一般狀態(tài)評估

1、一般狀態(tài)評估,主講：陳麗,張占霞,一般狀態(tài)評估,其內(nèi)容包括： 性別、年齡、體溫、脈搏、呼吸、血壓、發(fā)育與營養(yǎng)、意識狀態(tài)、面容表情、體位、步態(tài)等。 方法以視診為主，配合觸診。,一、性別 某些疾病對性征的影響 性染色體異常 性別與某些疾病發(fā)病率之間的關(guān)系,性 別,某些疾病或藥物對性征的影響 1、腎上腺糖皮質(zhì)激素或性激素； 2、性染色體異常會出現(xiàn)兩性畸形； 3 、腎上腺功能亢進(jìn)可引起女性患者男性化. 性別與疾病發(fā)病率之間的關(guān)系： 1、甲狀腺疾病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡多發(fā)生于女性； 2、消化道腫瘤則多見于男性。,二、年齡,注意年齡與某些疾病發(fā)生及預(yù)后的關(guān)系,年 齡,年齡(age) 同某些疾病發(fā)生與預(yù)后的關(guān)系

2、 佝僂病、麻疹多見于幼兒與兒童； 結(jié)核病多見于青、少年； 動脈硬化、冠心病多發(fā)生于老年人。 青年患病后易康復(fù)，老年人則相對較慢。,標(biāo)志生命活動存在與質(zhì)量的重要征象。,三、生命體征,生命體征,包括 體溫、 呼吸、 脈搏、 血壓。,體溫（T）,參考范圍： 口測法36.337.2 肛測法36.537.7 腋測法3637 臨床意義： 生理情況：24h內(nèi)波動幅度不超過1 發(fā)熱：見于感染、創(chuàng)傷、惡性腫瘤、腦血管意外及各種體腔內(nèi)出血等。 體溫過低：見于休克、嚴(yán)重營養(yǎng)不良、甲狀腺功能低下及過久暴露于低溫環(huán)境下,脈搏（P）,脈率 脈律 緊張度 動脈壁狀態(tài) 強(qiáng)弱 波形,常見異常脈搏波形,水沖脈：脈搏驟起驟落，急促

3、有力。提示脈壓增大，常見于甲狀腺功能亢進(jìn)癥、嚴(yán)重貧血、主動脈瓣關(guān)閉不全、先天性心臟病動脈導(dǎo)管未閉、動靜脈瘺等。 奇脈：吸氣時(shí)脈搏明顯減弱或消失，又稱吸停脈。見于大量心包積液、縮窄性心包炎等。 交替脈：指節(jié)律規(guī)則而強(qiáng)弱交替出現(xiàn)的脈搏。是早期左心功能不全的重要體征之一，常見于高血壓性心臟病、急性心肌梗死等。,呼吸（R）,呼吸運(yùn)動 呼吸頻率與深度 呼吸節(jié)律,呼吸運(yùn)動,呼吸運(yùn)動的類型：腹式呼吸、胸式呼吸 胸式呼吸減弱、腹式呼吸增強(qiáng)：肺炎、重癥肺結(jié)核和胸膜炎、肋間神經(jīng)痛、肋骨骨折。 胸式呼吸增強(qiáng)、腹式呼吸減弱：腹膜炎、大量腹水、肝脾極度腫大、腹腔內(nèi)巨大腫瘤及妊娠晚期。 呼吸困難： 吸氣性呼吸困難 呼氣性

4、呼吸困難 混合性呼吸困難,呼吸頻率與深度,正常呼吸 呼吸過緩 呼吸過速 呼吸深快 呼吸淺快,呼吸頻率與深度的變化,呼吸節(jié)律,正常成人呼吸節(jié)律均勻、整齊。 潮氏呼吸：呼吸由淺慢逐漸變?yōu)樯羁?，再由深快轉(zhuǎn)為淺慢，繼而出現(xiàn)一段呼吸暫停，周而復(fù)始。可見于藥物所致的呼吸抑制，腦損傷（腦皮質(zhì)水平），提示中樞性呼吸衰竭，偶見于腦動脈硬化的老年人深睡時(shí)。 間停呼吸：伴長周期呼吸暫停的不規(guī)則呼吸。可見于顱內(nèi)壓增高、藥物所致的呼吸抑制，腦損傷（延髓水平），常于臨終前發(fā)生。 嘆氣樣呼吸：在正常呼吸節(jié)律中出現(xiàn)一次深大呼吸，并常伴嘆息聲，多為功能性改變。見于神經(jīng)衰弱、精神緊張或抑郁癥。,血壓（Bp）,血壓標(biāo)準(zhǔn) 血壓變化的

5、臨床意義,正常成人血壓標(biāo)準(zhǔn)和高血壓分類,注：收縮壓與舒張壓水平不在一個(gè)級別時(shí)，按較高的級別分類,血壓變化的臨床意義,高血壓：在安靜、清醒的條件下用標(biāo)準(zhǔn)測量方法，至少3次非同日血壓的收縮壓達(dá)到或超過140mmHg和(或)舒張壓達(dá)到或超過90mmHg為高血壓；如果僅收縮壓達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)則稱為收縮期高血壓。 低血壓：血壓低于90/60mmHg者。多見于休克、急性心肌梗死、極度衰弱等。,血壓變化的臨床意義,血壓不對稱：兩上肢血壓相差大于10mmHg。見于血管閉塞性脈管炎、多發(fā)性大動脈炎、先天性動脈畸形等。 上下肢血壓差縮小：正常時(shí)下肢血壓高于上肢血壓2040mmHg，當(dāng)下肢血壓等于或低于上肢血壓時(shí)稱上下肢血

6、壓差縮小。常見于主動脈縮窄、胸腹主動脈型大動脈炎等。,血壓變化的臨床意義,脈壓增大：正常成人脈壓為3040mmHg，超過40mmHg稱為脈壓增大，見于主動脈瓣關(guān)閉不全、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、動脈導(dǎo)管未閉、動靜脈瘺、嚴(yán)重貧血等。 脈壓減?。好}壓低于30mmHg。常見于主動脈瓣狹窄、心包積液、縮窄性心包炎、嚴(yán)重心力衰竭病人。,發(fā)育：智力、體格成長狀態(tài) 體型：是發(fā)育的形體表現(xiàn)，包括骨骼、肌肉、脂肪分布狀態(tài)。 異常發(fā)育與內(nèi)分泌因素有關(guān):巨人癥、侏儒癥、呆小癥、男女性異化。,四、發(fā)育與體型,發(fā)育與體型,體型(habitus)是身體生長發(fā)育的外觀表現(xiàn)，根據(jù)個(gè) 體身高、體質(zhì)之間的比例不同，將體型分為3種。,發(fā)育

7、與體型,1正力型 身高與體重呈正常比例關(guān)系。 2無力型 身材細(xì)長、四肢較長、頸細(xì)肩窄，胸廓扁平狹長，腹上角呈銳角。 3超力型 身材較矮而粗壯、頸粗短、肩平、面紅、胸廓寬闊、腹上角呈鈍角。,發(fā)育與體型,發(fā)育不正常一般與營養(yǎng)及內(nèi)分泌功能障礙有關(guān)。 維生素D缺乏所致的佝僂病； 幼年甲狀腺功能減退的呆小癥； 垂體功能障礙性侏儒癥、巨人癥、肢端肥大癥等。,侏儒癥,巨人癥與侏儒癥,呆小癥,營養(yǎng)狀態(tài),營養(yǎng)狀態(tài)的評估 1、 一般資料 每日活動量；飲食情況；有無飲食限制；心理社會情況 2、 測量體重 理想體重=（身高厘米100）0.9（男）.（女） 正常標(biāo)準(zhǔn)體重,皮脂厚度測量 （ 1）上臂部：肩峰頂至鷹嘴突連線

8、的中點(diǎn)，肱三頭肌的肌腹上。 （ 2）背部：在肩胛下角的下方。 （ 3）腹部：鎖骨中線平臍的部位。,營養(yǎng)狀態(tài),意識狀態(tài),(4)判斷標(biāo)準(zhǔn) 拇指示指捏起時(shí)，兩指間的距離為3厘米，用皮脂卡測量，重復(fù)2次取平均值。 標(biāo)準(zhǔn)厚度男性為12.5毫米，女性為16.5毫米。,營養(yǎng)狀態(tài),根據(jù)皮膚、毛發(fā)、皮下脂肪、肌肉的發(fā)育情況綜合判斷，可分為營養(yǎng)良好、中等與不良三種。 1.營養(yǎng)良好 精神飽滿，皮膚有光澤，皮下脂肪豐滿而有彈性，粘膜紅潤，肌肉結(jié)實(shí)有力，毛發(fā)指甲有光澤，肋間隙及鎖骨上窩平坦。 2.營養(yǎng)不良 精神萎糜，皮膚干燥無光澤，皮下脂肪菲薄無彈性，粘膜蒼白，肌肉松馳無力毛發(fā)稀少、指甲粗糙而光澤，肋間隙及鎖骨上窩凹陷

9、。 3營養(yǎng)中等 介于上述兩者之間。,營養(yǎng)狀態(tài),消瘦,正常,肥胖,意識狀態(tài),異常營養(yǎng)狀態(tài) 體重減輕至正常的10%時(shí)稱為消瘦。極度消瘦稱惡病質(zhì)。 惡病質(zhì)多由于長期攝食或消化功能障礙或消耗性疾病如惡性腫瘤、結(jié)核病等。,營養(yǎng)狀態(tài),.體重超過正常的20%時(shí)稱為肥胖，分為單純型肥胖和繼發(fā)性肥胖。單純型肥胖無明顯原因，多與攝食過多或運(yùn)動減少及遺傳有關(guān)。繼發(fā)性肥胖的主要原因是某些內(nèi)分泌疾病，如下丘腦病變、腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)癥，其脂肪分布多有顯著的特征性。,營養(yǎng)狀態(tài),意識狀態(tài),意識(consciousness)是大腦功能活動的綜合表現(xiàn)，即對環(huán)境的反應(yīng)狀態(tài)。正常人意識清晰、反應(yīng)敏銳準(zhǔn)確、思維合理，語言清晰、表達(dá)能

10、力正常凡影響大腦功能活動的疾病會引起不同程度的意識改變，如興奮不安、思維紊亂、語言表達(dá)能力不佳或失常、情感活動異常、無意識動作增加等，此種狀態(tài)稱為意識障礙。,意識狀態(tài),1、嗜睡 為最輕的意識障礙，患者處于一種病理性睡眠狀態(tài)，可以被輕度刺激所喚醒，并能正確回答問題和作出各種反應(yīng)，但當(dāng)刺激去除后很快又入睡。 2、意識模糊 意識水平輕度下降，較嗜睡為深的一種意識障礙?；颊吣鼙３趾唵蔚木窕顒?，主要表現(xiàn)為定向力障礙，即定時(shí)、定點(diǎn)、定人能力的障礙。 3、昏睡 患者處于病理性熟睡狀態(tài)，不易喚醒，但在強(qiáng)烈刺激下如壓眶、搖動身體、大聲呼喊等可被喚醒，但很快又再入睡。醒時(shí)答語模糊或答非所問。,意識狀態(tài),4、昏迷

11、 是最嚴(yán)重的意識障礙，表現(xiàn)為意識持續(xù)的中斷或完全喪失。按程度不同分為以下三種。 （1）淺昏迷 意識大部分喪失，無自主運(yùn)動，對聲、光刺激無反應(yīng)，對疼痛刺激尚可作出反應(yīng)。眼球運(yùn)動，角膜反射、瞳孔對光反射、吞咽反射、腱反射等生理反射大部分存在，生命體征穩(wěn)定。 （2）中度昏迷 對各種刺激無反應(yīng)，對劇烈刺激可有防御反應(yīng)，但減弱。角膜反射、瞳孔對光反射遲鈍，眼球無轉(zhuǎn)動為其特征。 （3）深昏迷 意識完全喪失，對各種刺激均無反應(yīng)，所有深、淺反射都消失，生命體征不穩(wěn)定，肌肉松弛，大小便失禁。,昏迷,還有一種以興奮性增高為主的高級神經(jīng)中樞急性活動失調(diào)狀態(tài)，稱為譫妄(delirium)。 臨床上表現(xiàn)為意識模糊、定向

12、力喪失、思維與語言不連貫，可有錯覺、幻覺、躁動不安、胡言亂語或精神錯亂等。,健康人表情自然，神態(tài)安怡。病后常出現(xiàn)痛苦、憂慮、疲憊的面容，某些疾病發(fā)展到一定程度病人還可表現(xiàn)出特征性面容與表情。,七、面容與表情,急性病容：面色潮紅，興奮不安，鼻翼扇動，口唇皰疹，表情痛苦； 慢性病容：面容憔悴，面色晦暗或蒼白無華，目光黯淡； 貧血面容：面色蒼白，唇舌色淡，表情疲憊。,肝病面容：面色晦暗，額、鼻背、雙頰有色素沉著； 腎病面容：面色蒼白，眼瞼、顏面浮腫； 傷寒面容：表情淡漠，反應(yīng)遲鈍，呈無欲狀； 苦笑面容：牙關(guān)緊閉，面肌痙攣，呈苦笑狀；,甲亢面容： 粘液性水腫面容,二尖瓣面容,肢端肥大癥面容,滿月面容：

13、,面具面容,脫水面容,體位指個(gè)體身體在臥位時(shí)所處的狀態(tài)，疾病時(shí)?？墒贵w位發(fā)生改變。 常見的體位： 自動體位 被動體位 強(qiáng)迫體位,八、體位,（八）體位,1自動體位 身體活動自如不受限制，見于輕型患者或一般情況良好的患者， 2被動體位 不能自己隨意調(diào)整體位及移動肢體位置，見于極度衰弱或意識喪失的人。 3強(qiáng)迫體位 是由于某種疾病或?yàn)闇p輕痛苦，被迫采取一定的體位。,（八）體位,常見的強(qiáng)迫體位有： 強(qiáng)迫仰臥位、強(qiáng)迫側(cè)臥位、強(qiáng)迫俯臥位、強(qiáng)迫坐位、端坐呼吸、強(qiáng)迫蹲位、強(qiáng)迫停立位。 輾轉(zhuǎn)體位，因疼痛輾轉(zhuǎn)反側(cè)，見于膽絞痛，腸絞痛者； 角弓反張，見于破傷風(fēng)及小兒腦膜炎。,強(qiáng)迫停立位,常見典型異常步態(tài)： 蹣跚步態(tài)

14、共濟(jì)失調(diào)步態(tài) 環(huán)行步態(tài) 跨閾步態(tài) 慌張步態(tài) 剪刀步態(tài),九、步態(tài),（九）姿勢與步態(tài),健康人軀干端正，動作自如，步態(tài)穩(wěn)健。常見異常步態(tài)有： 1蹣跚步態(tài) 走路時(shí)身體左右搖擺似鴨狀步態(tài)，見于佝僂病、大骨節(jié)病、進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良及雙側(cè)先天性髖關(guān)節(jié)脫位等。 2醉酒步態(tài) 行走時(shí)軀干重心不穩(wěn)，步態(tài)紊亂呈醉酒狀，見于小腦疾患、酒精中毒者。,（九）姿勢與步態(tài),3慌張步態(tài) 起步后小步急速趨行，身體前傾的慌張步態(tài)見于震顫性麻痹患 4共濟(jì)失調(diào)步態(tài) 行走時(shí)將足高抬，驟然落下，雙目向下注視，兩腳間距較寬，閉目時(shí)搖晃不穩(wěn)，見于脊髓聯(lián)合病變患者。 5跨閾步態(tài) 行走時(shí)必須抬高下肢才能起步，是腓總神經(jīng)麻痹患者足下垂所至。 6剪刀式步

15、態(tài) 因雙下肢及張力增高，兩腿交叉前形成剪刀狀。見于腦癱與截癱病人。,常見的異常步態(tài),護(hù)理人員運(yùn)用基本的評估方法對病人一般狀態(tài)進(jìn)行評估，以獲得臨床護(hù)理資料。重點(diǎn)掌握的評估內(nèi)容有：發(fā)育與營養(yǎng)、體型、典型病容、體位、異常步態(tài)，要求同學(xué)們反復(fù)鞏固與強(qiáng)化，形成牢固的規(guī)范化習(xí)慣。,課后小結(jié),達(dá)標(biāo)測試 一、解釋： 強(qiáng)迫體位二尖瓣面容 二、填空： 1、某些疾病可呈現(xiàn)特征性的步態(tài)：佝僂病、肌營養(yǎng)不良常 見 步態(tài)；小腦疾病常見 步態(tài)；震顫性麻痹常見 步態(tài)；腓總神經(jīng)麻痹常見 步態(tài)；腦癱病人常見 步態(tài)。,三、選擇題 1、患者面容枯槁，面色灰白或紫紺，表情淡薄，目光無神，甚至大汗淋漓該病人為： A、傷寒面容 B、病危面容 C、慢性病容 D、急性病容 E、二尖瓣面容 2、癱瘓病人常見的體位： A、自動體位 B、被迫體位 C、被動體位 D、角弓反張位 E、輾轉(zhuǎn)體位 3、重癥左心功能不全的病人采取的體位