上消化道出血-護(hù)理教學(xué)查房

1、上消化道出血護(hù)理查房,急診科陳蓓蓓,上消化道出血護(hù)理查房,查房目標(biāo),熟悉上消化道出血的護(hù)理問題 掌握上消化道出血的護(hù)理措施 了解上消化道出血的定義 熟悉上消化道出血的常見病因 熟悉上消化道出血的臨床表現(xiàn) 掌握消化道出血的處理原則,6,病史回顧,1,2,4,健康教育 提問討論,護(hù)理診斷,護(hù)理措施,疾病相關(guān)知識(shí),5,6,治 療,病史回顧,患者，劉某某，男性， 32歲，因“嘔血、黑便2小時(shí)” 于2017-12-10 08:55急診平車入院?；颊呷朐呵?小時(shí)飲酒后出現(xiàn)嘔吐，為咖啡色樣物，排黑便2次，量共約100克，伴有頭暈，四肢乏力，無明顯腹痛，無胸悶心悸、無暈厥，送入我院急診。查血常規(guī)：白細(xì)胞13.

2、35109/L,紅細(xì)胞4.431012/L,血紅蛋白131g/L，凝血四項(xiàng)未見異常。大便隱血試驗(yàn)：4+，否認(rèn)既往史及藥物過敏史，育有一女，體健。家庭關(guān)系和睦，平素飲食不規(guī)律，有煙酒嗜好。,病史回顧,護(hù)理查體 生命體征：T：36.4 、 P：124次/分 、 R：18次/分 、 BP：120/82mmHg 一般情況：精神好，輕度貧血貌，口唇、甲床及結(jié)膜蒼白，皮膚、鞏膜無黃染，腹軟，腹無明顯壓痛反跳痛，無腹壁靜脈曲張、移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音每分鐘8次，肝脾腎未觸及，雙腎區(qū)無叩擊痛，四肢肌力正常。,2017-12-12 入室后患者無嘔血，排黑便100克，伴頭暈、乏力等不適。予以臥床休息、禁食、止血、

3、護(hù)胃、抑制腺體分泌、補(bǔ)液等對(duì)癥支持治療，心電監(jiān)護(hù)提示：竇性心律，心律80-100次/分。 2017-12-14 患者無嘔血、排黑便50克、伴有輕微頭暈、乏力、無腹痛、腹脹等不適。查體：腹軟，無壓痛，腸鳴音每分鐘4次，。血常規(guī)：白細(xì)胞13.79109/L，紅細(xì)胞3.681012/L，血紅蛋白109g/L，大便隱血試驗(yàn)：3+。胃鏡示：賁門撕裂伴出血，慢性淺表性胃炎，繼續(xù)禁食、止血、護(hù)胃、抑制腺體分泌、補(bǔ)液等對(duì)癥支持治療。其后未再出現(xiàn)嘔血、黑便。,病史回顧,2017-12-15 患者無嘔血、無頭暈、乏力、無腹痛、腹脹等不適。解黃色成形軟便一次，生命體征平穩(wěn)。予停心電監(jiān)護(hù)，給予全流飲食。血常規(guī)：白細(xì)胞

4、6.12109/L，紅細(xì)胞3.381012/L，血紅蛋白100g/L 2017-12-17 患者無頭昏及腹部不適，離院,病史回顧,護(hù) 理 問 題,有效血容量不足 活動(dòng)無耐力 焦慮與恐懼 知識(shí)缺乏 潛在的并發(fā)癥：窒息,護(hù)理措施,P1 、有效血容量不足：與嘔血，黑便引起體液丟失過多，液體攝入量不足有關(guān) I 1 、護(hù)理措施： 1、體位：大出血時(shí)病人取平臥位，頭偏向一側(cè)，下肢略抬高，保持呼吸道通暢。給予吸氧，床邊備負(fù)壓吸引器 2、治理護(hù)理：立即建立兩條留置針靜脈通道，遵醫(yī)囑給予快速補(bǔ)液，給予止血護(hù)胃補(bǔ)液等對(duì)癥支持治療，立即配血，做好輸血準(zhǔn)備。觀察用藥的反應(yīng)3、病情監(jiān)測(cè)：嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病人生命體征，必要時(shí)進(jìn)行

5、心電監(jiān)護(hù)，觀察神志變化，皮膚和甲床的色澤，肢體是否溫暖或濕冷。準(zhǔn)確記錄出入量，保持尿量大于30ml/h。觀察嘔吐物和糞便的性質(zhì)、顏色及量；定期復(fù)查血常規(guī)、大便隱血，以了解貧血的程度，出血是否停止 3、飲食護(hù)理：急性期應(yīng)禁食，病情穩(wěn)定后改全流飲食，出血停止后改營(yíng)養(yǎng)豐富易消化半流質(zhì)、軟食，少量多餐，逐漸過渡到正常飲食 4、做好?？谱o(hù)理及安全護(hù)理：如口腔護(hù)理及皮膚護(hù)理 O1、護(hù)理評(píng)價(jià)：12-13病人出血停止，病人主訴無心慌，口干，出冷汗，生命體征恢復(fù)正常生命體征恢復(fù)正常；,P2、活動(dòng)無耐力：與體液丟失過多 I 2 、護(hù)理措施： 1、休息與活動(dòng)：大出血要絕對(duì)臥床休息，定時(shí)變換體位 ，注意保暖，治療和護(hù)

6、理計(jì)劃集中進(jìn)行，保證充足的休息和睡眠，病情穩(wěn)定后，逐漸增加活動(dòng)量。 2、安全和護(hù)理：有活動(dòng)性出血時(shí)指導(dǎo)病人坐起、站起時(shí)有人陪伴，動(dòng)作要緩慢，出現(xiàn)頭暈、心慌、出汗時(shí)立即臥床休息并告知護(hù)士，指導(dǎo)床上大小便，多巡視病人，用床欄保護(hù)。 3、生活護(hù)理：協(xié)助病人日常生活活動(dòng)，重征病人注意預(yù)防壓瘡，嘔吐后及時(shí)漱口，排便次數(shù)多者注意肛周皮膚清潔和保護(hù) O 2、護(hù)理評(píng)價(jià)：休息和睡眠充足，活動(dòng)耐力增加或恢復(fù)到出血前的水平，病人主訴適當(dāng)活動(dòng)后無心慌，乏力等癥狀,P3 、 焦慮與恐懼：環(huán)境陌生，健康受到威脅，擔(dān)心疾病后果有關(guān) I 3 、護(hù)理措施 1、熱情主動(dòng)迎接病人做好入院宣教。 2、盡量主動(dòng)滿足病人生理、心理需求，

7、讓病人對(duì)醫(yī)護(hù)人員產(chǎn)生信任 感. 3、針對(duì)病人的顧慮確認(rèn)、解釋或指導(dǎo)； 4、介紹同室病友、互相交流，加強(qiáng)溝通。 5、耐心細(xì)致的講解病人的癥狀，體征和病情發(fā)展，治療過程。 6、做好解釋工作，減輕病人緊張、不安和恐懼心理。 O 2、護(hù)理評(píng)價(jià)：12-14，病人適應(yīng)環(huán)境，睡眠正常。病人能描述疾病發(fā)生，發(fā)展和治療過程。,P4 、知識(shí)缺乏：病人缺乏合理飲食，有規(guī)律生活等 知識(shí)有關(guān) I4 、護(hù)理措施： 指導(dǎo)病人生活要有規(guī)律，勞逸結(jié)合，不要熬夜， 避免過度勞累。 飲食要定時(shí)有節(jié)，切忌暴飲暴食，忌酒忌煙，不要飲用濃茶和咖啡。 用藥知識(shí)的宣教 O 4、護(hù)理評(píng)價(jià)： ：病人能描述疾病發(fā)生，發(fā)展和治療過程。,P5 潛在的

8、并發(fā)癥：窒息 I 5護(hù)理措施： 1.加強(qiáng)觀察生命體征和嘔吐情況。 2.保持身心兩方面的休息，減少交流時(shí)間。 3.指導(dǎo)病人在嘔血時(shí)，采取側(cè)臥位，或仰臥位臉側(cè)向一邊，使嘔吐物易于吐出，防止窒息。 O 5、護(hù)理評(píng)價(jià)：12-15無并發(fā)癥發(fā)生。,疾病相關(guān)知識(shí),概念：指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、二指腸、胰、膽道病變引起的出血，以及胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變的出血.,胃、十二指腸的生理功能,胃、十二指腸的生理功能 儲(chǔ)存、粉碎和攪拌食物 分泌：酸性液, 助消化和殺菌內(nèi)因子, 維生素B12 在回腸吸收 蠕動(dòng)和收縮: 將食糜推向幽門 十二指腸 分泌: 粘液、激素、電解質(zhì)和酶類、腸液,約3升，呈弱堿性 收縮

9、和蠕動(dòng):推進(jìn)腸內(nèi)容物,胃十二指腸潰瘍 急性糜爛出血性胃炎 門脈高壓癥致食管胃底靜脈曲張破裂 胃癌 其他原因：膽道出血、賁門黏膜撕裂綜合征、食管腫瘤、食管潰瘍、胰腺疾病及全身疾病如血液病、血管性疾病、尿毒癥引起的消化道出血，等等,病 因,臨床表現(xiàn),1、嘔血、黑便 2、失血性周圍循環(huán)衰竭 3、氮質(zhì)血癥 4、發(fā)熱 5、血象,1、是上消化道出血的特征性表現(xiàn) 2、均有黑糞，但不一定有嘔血。取決于出血部位、量及速度 3、嘔血多為咖啡色或棕褐色，量大可為鮮紅色或伴血凝塊 4、需與下消化道出血及其他原因引起的黑便相鑒別,注意： 出血后常有便意， 上廁所時(shí)常發(fā)生暈厥。,1、嘔血、黑便 2、失血性周圍循環(huán)衰竭 3

10、、氮質(zhì)血癥 4、發(fā)熱 5、血象,1、是上消化道大出血最重要的臨床表現(xiàn) 2、程度隨出血量多少而異 3、表現(xiàn)：頭暈、心悸、乏力、出汗、口渴、暈厥、脈搏細(xì)速、血壓下降，收縮壓在80mmHg以下，嚴(yán)重者呈休克狀態(tài) 4、老年人死亡率高,臨床表現(xiàn),1、嘔血、黑便 2、失血性周圍循環(huán)衰竭 3、氮質(zhì)血癥 4、發(fā)熱 5、血象,1、可分腸源性、腎前性、腎性氮質(zhì)血癥 2、出血后數(shù)小時(shí)血尿素氮開始上升，2448小時(shí)達(dá)高峰，34天后恢復(fù)正常。 3、在補(bǔ)足血容量的情況下，如血尿素氮持續(xù)升高，提示有繼續(xù)出血或出血未停止。,臨床表現(xiàn),1、嘔血、黑便 2、失血性周圍循環(huán)衰竭 3、氮質(zhì)血癥 4、發(fā)熱 5、血象,1、失血性貧血；

11、2、出血34小時(shí)以上才出現(xiàn)貧血； 3、出血24小時(shí)內(nèi)網(wǎng)織紅細(xì)胞即升高，如持續(xù)升高，提示出血未停止； 4、出血后25小時(shí)，白細(xì)胞可達(dá)1020109 /L，血止后23天恢復(fù)正常；,臨床表現(xiàn)：,1、嘔血、黑便 2、失血性周圍循環(huán)衰竭 3、氮質(zhì)血癥 4、發(fā)熱 5、血象,1、大量出血后，24小時(shí)內(nèi)常出現(xiàn)低熱，一般不超過38，可持續(xù)35天； 2、機(jī)制：循環(huán)血量減少、周圍循環(huán)衰竭，致體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙；貧血、基礎(chǔ)代謝增高； 3、若發(fā)熱超過39，持續(xù)7天以上，應(yīng)考慮有并發(fā)癥存在。,臨床表現(xiàn),輔助檢查,1、實(shí)驗(yàn)室檢查 血象變化有助于估計(jì)出血量及動(dòng)態(tài)觀察有無活動(dòng)性出血，判斷治療效果 2、內(nèi)鏡檢查 是目前上消化道

12、出血病因診斷的首選檢查方法，應(yīng)盡早在出血后24-48h內(nèi)進(jìn)行急診內(nèi)鏡檢查 3、X線鋇劑造影檢查 在出血停止且病情基本穩(wěn)定數(shù)天后進(jìn)行為宜,上消化道出血的確立診斷,根據(jù)嘔血、黑糞和失血性周圍循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn) 嘔吐物或黑糞隱血試驗(yàn)呈強(qiáng)陽性、血紅蛋白濃度、 紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及血細(xì)胞比容下降可作出診斷 排除消化道以外的出血因素，排除口、鼻、咽喉部出血 咯血與嘔血的鑒別診斷 排除進(jìn)食引起的黑糞動(dòng)物血、炭粉、含鐵劑的治療貧血、含鉍劑的治療胃病藥物等,治療：止血藥物,一一、常規(guī)止血藥 1、孟氏夜：為一堿性硫酸亞鐵Fe4(OH)2(SO4)5，常用5溶液作為收斂止血藥局部應(yīng)用，能迅速形成血痂。多內(nèi)鏡下注射，不能口服

13、。 2、去甲腎上腺素：血管收縮劑，常以48mg加入生理鹽水100ml中，口服、胃管或內(nèi)鏡下注入。 3、凝血酶：使纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白，促進(jìn)凝血過程，口服、靜脈注射、胃管或內(nèi)鏡下注入。 4、止血敏：降低毛細(xì)血管通透性，增強(qiáng)血小板凝聚性和黏附性，使血管收縮； 5、止血芳酸：抗纖溶作用，有血栓形成傾向者慎用； 6、維生素K1：為肝臟合成凝血因子、所必需的物質(zhì),止血藥物,二、抑酸藥 1、H2受體拮抗劑 西咪替丁、雷尼替丁、法莫替?。ǜ呤孢_(dá)） 2、質(zhì)子泵抑制劑（PPI），抑制胃酸分泌 奧美拉唑、蘭索拉唑、潘托拉唑、雷貝拉唑、埃索美拉唑 三、降門脈壓藥 1、血管收縮藥-垂體后葉素、加壓素 2、血管擴(kuò)張

14、藥-硝酸甘油、酚妥拉明、消心痛、心痛定 3、生長(zhǎng)抑素-善寧（人工合成八肽）、施它寧（天然十四肽）。通過收縮內(nèi)臟血管和減少內(nèi)臟血流量，來控制急性出血。 4、心得安（心率減慢25）,器械治療,三腔二囊管 鈦夾 內(nèi)鏡下治療 經(jīng)內(nèi)鏡藥物噴灑 電凝微波激光止血 內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎和硬化劑、組織黏合劑注入,失血量估計(jì),1.大便隱血試驗(yàn)陽性提示每天出血量5-10ml。 2.出現(xiàn)黑便表明出血量在50-70ml以上。 3.胃內(nèi)積血量達(dá)250-300ml時(shí)可出現(xiàn)嘔血。 4.一次出血量在400ml以下時(shí)可不出現(xiàn)全身癥狀。 5.出血量超過400-500ml，可出現(xiàn)頭暈、心悸、乏力等癥狀。 6.出血量超過1000ml，

15、即可出現(xiàn)急性周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)，嚴(yán)重者引起失血性休克。,失血量估計(jì),出血是否停止的判斷,1、反復(fù)嘔血，甚至嘔吐物由咖啡色轉(zhuǎn)為鮮紅色 2、黑便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄，色澤轉(zhuǎn)為暗紅色，伴有腸鳴音亢進(jìn) 3、外周循環(huán)衰竭經(jīng)補(bǔ)液及輸血后未見改善，血壓不穩(wěn)定 4、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積測(cè)定繼續(xù)下降；網(wǎng)織紅計(jì)數(shù)持續(xù)升高 5、在補(bǔ)液與尿量足夠時(shí)，血尿素氮仍持續(xù)升高 6、門脈高壓的病人原有脾腫大，在出血后應(yīng)暫時(shí)縮小，如不見脾恢復(fù)腫大亦提示出血未止,提示有繼續(xù)出血或出血尚未停止,健 康 教 育,應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下積極治療原發(fā)病，如消化性潰瘍等。 生活要有規(guī)律，勞逸結(jié)合，避免過度勞累。飲食要定時(shí)有節(jié)，切忌暴飲暴食，忌酒忌煙，不要飲用濃茶和咖啡。 注意藥物的使用，一定要遵醫(yī)囑用藥，應(yīng)盡量少用或不用對(duì)胃有刺激性的藥物，如必需使用時(shí)，應(yīng)加用保持胃粘膜藥物。,提問：患者用力打噴嚏后，出現(xiàn)面色發(fā)白，全身出汗，惡心嘔吐，為咖啡色，內(nèi)含血凝塊，量約1000ml，枕套上灑滿鮮紅色血液，患者主訴：“口渴、頭暈、乏力、心悸及上腹部不適感明顯，有便意感”。測(cè)脈搏102次/分，血壓90/50mmHg。請(qǐng)問：患者發(fā)生了什么病情變化，你該采取什么措施？,1、體位與保持呼吸道通暢：大出血時(shí)病人取平臥位頭偏一側(cè)，防止窒息或是誤吸。必要時(shí)用負(fù)壓吸引器清除氣道內(nèi)的分泌物、嘔吐物及血液，保持呼吸道通暢。給予吸氧。