急診科護理記錄書寫樣例

1、護理記錄書寫注意事項及樣例護理文書書寫對象：凡是診斷尚未明確的病人（如：腹痛查因）、高熱病人（如：高熱抽搐）、闌尾炎、腦血管意外、昏迷病人、頭部重度損傷有可能引起顱內(nèi)出息的病人、中毒病人、中重度輸液反應(yīng)等。護理文書書寫要求：一般病人每小時記錄“巡視病人”一次，生命體征正常的每四小時記錄一次生命體征，如有病情變化隨時記錄，危重病人使用監(jiān)護儀每小時記錄一次生命體征，有病情變化或特殊情況隨時記錄。護理記錄使用24小時制，具體按新的護理文書書寫要求執(zhí)行，吸氧病人請注明吸氧方式（鼻導(dǎo)管、面罩等）、吸氧流量及單位，退熱藥、止痛藥等用后要記錄效果。何時給病人做檢查、治療、護理等均應(yīng)寫清楚時間，重癥病人應(yīng)有生

2、命體征，（T P R BP SO2）如08：00 T P R BP SO2 ，護送患者行x線拍片或B超等檢查，08：30 T P R BP SO2 ， 患者返回搶救室，如生命體征異常或檢查科室報告危極值，應(yīng)及時向醫(yī)生匯報，同時在護理記錄內(nèi)記錄“匯報醫(yī)生，囑”護理文書書寫遇房顫病人時，需同時記錄P 、HR，經(jīng)處理后是否轉(zhuǎn)律（包括別的心律失常病人）都要交待處理后心律情況。頭部外傷病人：觀察神志、瞳孔、受傷史、頭部外傷病情記錄、相關(guān)檢查、相關(guān)治療及生命體征。腦血管意外、腦梗病人：記錄神志、瞳孔、面部表情、臨床表現(xiàn)、四肢肌力、肌張力、既往史、生命體征。肌力及肌張力的區(qū)別：肌力是指肌肉收縮的力量，是人的

3、機體或機體的某一部分肌肉工作（收縮或舒展）時克服內(nèi)外阻力的能力。 肌肉靜止松弛狀態(tài)下的緊張度稱為肌張力。肌張力是維持身本各種姿勢以及正常運動的基礎(chǔ)，并表現(xiàn)為多種形式。說的通俗點，肌張力高的時候肢體發(fā)僵，很緊，甚至肢體像一根棍。肌張力低的時候，肢體很松，你會覺得檢查的時候沒有任何抵抗。 肌力的分級： 0級 肌肉完全麻痹，觸診肌肉完全無收縮力 級 肌肉有主動收縮力，但不能帶動關(guān)節(jié)活動 【可見肌肉輕微收縮】 級 可以帶動關(guān)節(jié)水平活動，但不能對抗地心引力 【肢體能在床上平行移動】 級 能對抗地心引力做主動關(guān)節(jié)活動，但不能對抗阻力 肢體可以克服地心吸收力，能抬離床面 級 能對抗較大的阻力，但比正常者弱

4、【肢體能做對抗外界阻力的運動】 級 正常肌力 【肌力正常，運動自如】 留觀病人八知道：姓名 診斷 主要病情（癥狀、體征、目前主要陽性檢查結(jié)果、睡眠、排泄） 心理狀況 治療（手術(shù)名稱、主要用藥的名稱、目的、注意事項） 飲食 護理措施（護理要點、觀察要點、康復(fù)要點） 潛在危險及預(yù)防措施洗胃：洗胃的病人請記錄何時開始洗胃，何時結(jié)束洗胃，如：08：00遵醫(yī)囑給予洗胃，08： 30洗胃結(jié)束，洗胃過程順利，共用溫開水 ml+生理鹽水 ml 洗胃，洗出什么顏 色的液體 ml+澄清液體 ml，有無氣味，08：35遵醫(yī)囑予什么由胃管內(nèi)注入，08：37遵醫(yī)囑予拔胃管。急性腦血管意外：主訴：左側(cè)肢體乏力17小時 患

5、者神志清楚（神清），痛苦面容，面色紅潤，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光反射靈敏，口角歪斜，伸舌左偏，左側(cè)肢體乏力級，四肢肌張力正常，既往有高血壓病史，訴頭昏，立即雙側(cè)予鼻導(dǎo)管給氧，5升分，建立靜脈通道，心電監(jiān)護等處理。外傷：（前額部挫傷）主訴：車禍傷及頭部伴疼痛流血10分鐘 患者神志不清，呼之不應(yīng)，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2mm，對光反射存在，前額有一長約8cm的不規(guī)則傷口，有活動性出血，呼出氣味可聞及酒精味，立即予傷口包扎止血，雙側(cè)予鼻導(dǎo)管吸氧3升分，建立靜脈通道。顱腦外傷：主訴：騎摩托車摔傷頭部伴流血（量不祥）約30分鐘 患者神志清楚，右側(cè)瞳孔直徑3mm，對光反射靈敏，左側(cè)因受傷無法觀察

6、瞳孔，左前額處可見皮膚裂傷338cm3，,伴流血不止，左上眼瞼裂傷少許，后枕部可見皮膚裂傷少許，（因太少無法測量）立即予包扎止血，建立靜脈通道。慢性肺源性心臟病：主訴：反復(fù)咳嗽、咳痰再發(fā)加重 10 小時 患者神志清楚，痛苦面容，不能平臥，面色蒼白，口唇發(fā)紺，桶狀胸，胸廓左側(cè)較右側(cè)飽滿，心率快齊，律齊，兩肺可聞及干性啰音，即予半臥位，低流量雙側(cè)鼻導(dǎo)管吸氧2升分，遵醫(yī)囑予NS 100ml+氨茶堿0.25g靜滴，地塞米松10mg靜推，病情仍無緩解送內(nèi)科住院治療。急性左心衰、慢支、肺氣腫、肺心?。褐髟V：呼吸困難3小時 患者神志清楚，急性病容，口唇紫紺，呼吸氣促，雙肺聞及孝鳴音及濕啰音，律齊，既往有慢支

7、、肺氣腫病史，雙下肢浮腫，即予半臥位，雙側(cè)鼻導(dǎo)管吸氧2升分，心電監(jiān)護，建立靜脈通道等以上處理。冠心?。褐髟V：頭暈、胸悶五小時，無惡心、嘔吐、抽搐 患者神志清楚，面色口唇稍蒼白，脈搏細弱，稍活動后即感不適，既往有 病史，即予雙側(cè)鼻導(dǎo)管吸氧3升分，建立靜脈通道。慢性支氣管炎加重期： 患者神志清楚，呼吸氣促，口唇發(fā)紺，頸靜脈怒張，不能平臥，腹部稍膨隆，腹肌稍緊張，下肢水腫（輕、中、重），既往有 病史，即予雙側(cè)鼻導(dǎo)管吸氧2升分，建立靜脈通道。向家屬講解疾病的危重，家屬表示理解，并以簽字為證（一般拒絕住院或轉(zhuǎn)上級醫(yī)院時要簽字），生命體征匯報醫(yī)生，囑繼續(xù)觀察。高熱抽搐：主訴：家屬發(fā)現(xiàn)患兒發(fā)熱39約10分鐘

8、，抽搐35分鐘 患兒意識模糊，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2.5mm，對光反射存在，四肢抽搐，雙眼向上凝視，面色口唇輕度發(fā)紺，立即遵醫(yī)囑予面罩給氧6升分，建立靜脈通道，靜推地西泮5mg，地塞米松3mg，靜滴NS 100ml+賴氨匹林0.45g。1分鐘后患兒抽搐停止，意識轉(zhuǎn)清楚。上消化道大出血：患者神志清楚，體質(zhì)消瘦，重度貧血貌，口唇甲床蒼白，腹平軟，無壓痛、反跳痛（觀察有無腹膜刺激征），既往有胃病史5年，訴輕度頭暈，立即遵醫(yī)囑予予雙側(cè)鼻導(dǎo)管吸氧吸氧3升分，建立靜脈通道，心電監(jiān)護等以上處理，生命體征異常向醫(yī)生匯報，囑繼續(xù)觀察。冠心病、腦梗：主訴：右側(cè)肢體無力，氣促半天 患者神志清楚，呼吸氣促，不能平臥

9、，口唇肢端發(fā)紺，脈搏短絀，P80次分，HR108次分，右側(cè)上下肢體乏力0級，即予鼻導(dǎo)管吸氧3升分，建立靜脈通道，半臥位等處理。電擊傷致傷：主訴：患者電擊傷后呼之不應(yīng)約20分鐘 患者意識喪失，全身皮膚紫紺、濕冷，雙側(cè)瞳孔散大固定，心跳、呼吸停止，左側(cè)大魚際肌有一23cm2，的皮膚焦痂，即予心肺復(fù)蘇，報告醫(yī)生，建立靜脈通道，心電監(jiān)護，心電示波呈一直線。遵醫(yī)囑予 靜推，醫(yī)生向家屬口頭解釋病情后，予經(jīng)口氣管插管，插管深度22cm，聽診雙肺呼吸音對稱，接呼吸機輔助呼吸，模式為“機控”，設(shè)置潮氣量 450 ml，呼吸12次分，呼吸比 ，氧濃度 40%，幾點鐘遵醫(yī)囑予* * 靜推，幾點鐘遵醫(yī)囑予 靜推。幾點

10、鐘醫(yī)生予患者行床邊心電圖呈一直線。幾點鐘醫(yī)生醫(yī)生予患者行床邊心電圖呈一直線，持續(xù)心肺復(fù)蘇，心電監(jiān)護等搶救1小時10分鐘，患者心跳、呼吸仍未恢復(fù)，醫(yī)生宣布臨床死亡。猝死搶救記錄：患者處于昏迷狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔散大到邊緣，直徑5mm，對光反射消失，全身冰冷，大動脈搏動未觸及，無自主呼吸。就診后立即予胸外心臟按壓，吸氧，心電監(jiān)護，淺靜脈留置針輸液，經(jīng)口氣管插管，插管深度24cm，負壓吸痰，使用呼吸機sime輔助控制通氣，參數(shù)調(diào)節(jié)如下：T：0.4L F：14次/分 PEEP：5cmH2O PSV：13 cmH2O FiO2：85% SaO2波動在50%60%之間，遵醫(yī)囑予腎上腺素1mg靜推（一系列搶救藥品

11、的應(yīng)用）患者仍無自主呼吸，心跳未恢復(fù)，持續(xù)胸外心臟按壓及呼吸機輔助通氣，（搶救30分鐘），患者仍無自主呼吸及心跳，心電圖呈一直線，無大動脈搏動，醫(yī)生宣布臨床死亡。猝死查因：陪人代訴：呼喚患者不應(yīng)約20分鐘，送入我院 07：55生命體征（0、0、0、0）患者意識喪失，全身皮膚重度發(fā)紺，冰冷，顏面頸部有散在性丘疹，雙側(cè)瞳孔散大固定，對光反射消失，頸動脈搏動消失，心音消失，呼吸停止，即予報告醫(yī)生，心肺復(fù)蘇，吸痰，吸出黃色液體20ml，建立靜脈通道，心電監(jiān)護，心電示波一直線。 幾點鐘，遵醫(yī)囑予靜推，醫(yī)生口頭向陪人解釋病情后，即經(jīng)口氣管插管。 幾點鐘，電話請麻醉科值班醫(yī)生、院長會診，插管過程順利，插管深

12、度22cm，聽診雙肺呼吸音對稱，接呼吸機輔助呼吸，模式為“機控”，設(shè)置潮氣量 ml，呼吸 次分，呼吸比 ，氧濃度 %，幾點鐘，吸痰1次，吸出黃色洋液約20ml，幾點鐘醫(yī)生醫(yī)生予患者行床邊心電圖呈一直線。幾點鐘遵醫(yī)囑予 靜推，幾點鐘遵醫(yī)囑予 靜推。幾點鐘醫(yī)生醫(yī)生予患者行床邊心電圖呈一直線，持續(xù)心肺復(fù)蘇，心電監(jiān)護等搶救1小時，幾點鐘，患者心跳、呼吸仍未恢復(fù)，醫(yī)生宣布臨床死亡?；杳圆橐颍号匀舜V：患者昏倒在地約5分鐘 患者呈深昏迷狀態(tài)，做前額有皮膚擦傷痕跡，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光反射遲鈍，口唇全身皮膚重度發(fā)紺，四肢冰冷，心音弱，血壓測不到，小便失禁，匯報醫(yī)生，立即予吸氧，建立靜脈通道，心

13、電監(jiān)護，即予心肺復(fù)蘇等搶救昏迷查因：陪人代訴：頭痛5天，昏迷1小時 患者處于深昏迷狀，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2.5cm，對光反射遲鈍，臉色蒼白，全腹淤斑，呼吸微弱，既往有急性淋巴細胞性白血病，就診后遵醫(yī)囑予鼻導(dǎo)管吸氧3升分，淺靜脈留置針輸液，心電監(jiān)護等對癥治療。 幾點鐘，患者自主呼吸喪失，心音逐漸消失，即行心肺復(fù)蘇，予簡易呼吸氣囊接高流量氧氣輔助通氣，胸外心臟按壓，遵醫(yī)囑予 靜推，幾點鐘遵醫(yī)囑予 靜推。幾點鐘醫(yī)生予患者行床邊心電圖呈一直線，持續(xù)心肺復(fù)蘇，心電監(jiān)護、輸液等搶救1小時，幾點鐘，患者心跳、呼吸仍未恢復(fù)，予行床邊心電圖呈一直線，醫(yī)生宣布臨床死亡。全身多管道護理記錄樣例： 患者神清，雙側(cè)

14、瞳孔等大等圓，直徑2.5cm，對光反射存在，心電示竇性心律，律齊，經(jīng)口氣管插管固定好，通暢，深度23cm，持續(xù)氣道內(nèi)吸氧，無胸悶、氣促，深靜脈管固定好，通暢，持續(xù)輸液及微量泵，泵入0.9% NS 50ml+生長抑制素2mg,用量5mlh，胃管固定好，通暢，有棕色胃液引出，切口敷料包扎好，干燥，腹腔引流管、皮下引流管、盆腔引流管固定好，有少許血性液體引出，尿管有淡紅色尿液引出，惡露少量，呈血紅色，雙上肢皮膚青紫，雙下肢水腫。 2:20pm 患兒煩躁不安,無抽搐,體溫正常,BP118/74mmHg,雙側(cè)瞳孔等大,3.5m m,對光反射靈敏,給 予 6%水合氯醛 15ml 后稍緩解. 2:40pm

15、患兒出現(xiàn)打鼾,呼之不應(yīng),雙側(cè)瞳孔不等大左4mm,右 4.5mm 對光反射遲鈍,立即給予吸氧, 上心電監(jiān)護,20%Mannitol,lasix,Dexamethasone 等降顱內(nèi)壓治療后雙側(cè)瞳孔等大, 直徑 4mm 但光反射 仍然遲鈍. 4pm 雙側(cè)瞳孔不等大,左 2.5mm 右 4mm 對光反射消失,HR100180bpm 有抽動癥 狀,R30 次/分,持續(xù)吸氧 未出現(xiàn)發(fā)紺 5:30pm HR130bpm R15 次/分,持續(xù)吸氧未出現(xiàn)發(fā)紺,雙側(cè)瞳孔不等大,左 2.5mm 右 4mm 光反射消失,陣 發(fā)性顫動,抽搐,角弓反張狀,給予 6%6%水合氯醛灌腸. 6pm 患兒神志不清,抽泣樣呼吸,

16、HR120bpm,心音弱,雙瞳孔等大 4mm 光反射消失, 壓眶反射弱. 6:30pm 患兒心跳呼吸驟停,立即胸外按壓,腎上腺素 o.3mg 尼可剎米 0.1875 阿托 品 0.17mg Dexamethasone 5mg IV.心跳無改變,無自主呼吸. 6:35pm 腎上腺素 0.33mg 洛貝林 1.5mg 持續(xù)胸外按壓 仍然無自主呼吸和心跳. 6:40pm 腎上腺素 0.33mg 6:45pm 尼可剎米 0.1875 仍然無自主呼吸和心跳,雙側(cè)瞳孔等大 5mm 光反射及壓 眶反射無,無角膜反 射 6:46pm 腎上腺素 0.5mg 6:50pm 尼可剎米 0.1875 腎上腺素 0.5

17、mg 6:54pm 腎上腺素 0.5mg 異丙腎上腺素 0.5mg 胸外持續(xù)按壓至 7:05pm 仍然沒有 自主呼吸和心跳 征求 家長意見,終止搶救宣布臨床死亡.。 患者李 XX, 女, 歲, X 主因心悸,咳嗽, 咳痰半月于 年 月 日以肺部感染, 心律失常,房性早搏,室性早搏,老年性癡呆,褥瘡入院.入院后予抗感染,抗心律 失常,加強護理,平喘,吸痰,吸氧,心電血壓監(jiān)護等對癥支持治療,病情改善不明顯. 今晨痰多,反復(fù)多次吸痰.8:30AM 患者病情加重,出現(xiàn)呼吸困難,時測血壓 159/123mmHg,心率自 112 次/分降到 70 次/分,聽診雙肺滿布痰鳴音,急予吸痰,并 5%葡萄糖注射液

18、建立靜脈通路,心率漸減慢至 3040 次/分,速予胸外心臟按壓,靜推 腎上腺素 2mg 后,心電監(jiān)護示患者心率升至 6080 次/分,但聽診心音弱,未觸及頸動 脈搏動.3min 后,再次予腎上腺素 2mg,尼克剎米 0.375g,洛貝林 3mg 依次靜脈推注, 心率上升至 100120 次/分(心電監(jiān)護顯示) ,呼吸音消失,速請麻醉科予氣管插管,人 工輔助呼吸.9:02AM 心電監(jiān)護示心室顫動,及時予 300J 的電除顫 1 次,心律未見恢復(fù).家屬自動放棄搶救.整個搶救過程是在 XX 醫(yī)師的親自指導(dǎo)下完成的 患者于今日 9:08 分突發(fā)胸前區(qū)疼痛,呼吸氣促,喉中可聞及明顯哮鳴音,心電監(jiān)護提示心

19、 率波動在 55-60 次/分之間,II 導(dǎo)聯(lián)可見到病理 Q 波,ST 段明顯上抬,血壓測不到.查體: 雙肺呼吸音粗,可聞及明顯干濕羅音.心率:55 次/分,律不齊,心音低鈍.考慮可能存在 心梗再發(fā),立即給予中流量吸氧,硝酸甘油靜滴已擴冠,參麥針靜滴以益氣固脫,舒血寧活 血通絡(luò),經(jīng)患者家屬簽字同意后,立即給予嗎啡 5mg 皮下注射,急查床邊心電圖,血常規(guī), 急診生化,心酶五項,肌紅蛋白,肌鈣蛋白,10min 患者胸痛明顯緩解,心率波動在 55-60 次/分,血壓:105/60mmHg,病情危重，繼續(xù)觀察。 今日下午 15:40 分患者訴胸悶痛,面色紫紺,呼吸困難,床邊心電監(jiān)護示 40-60 次

20、/分,律 不齊,血壓測不到,頸動脈搏動微弱;立即予以床邊氣管插管,同時予以心肺復(fù)蘇術(shù),球囊 輔助通氣,高流量吸氧,停用硝酸甘油,并予以腎上腺素 1mg 靜推以興奮心臟,予以多巴 胺 20mg 升壓,并以多巴胺 200mg,多巴酚丁胺 200mg 加入生理鹽水 250ml 中靜滴維持升 壓; 16: 患者床邊心電機示心率波動在 50-65 次/分, 至 00 血壓仍測不到, 予以阿托品 0.5mg 靜推以興奮心臟,至 16:08 患者床邊心電監(jiān)測示室顫律,立即予以 200J 電除顫一次.并予 以腎上腺素 1mg 靜推,異丙腎上腺素 10mg 加入生理鹽水 100ml 中靜滴維持以興奮心臟, 阿托

21、品 0.5mg 靜推以興奮心臟,參附針 20ml 靜推以益氣回陽,并予以林格氏液 500ml 靜滴 以擴容,并予以呼吸機輔助通氣,至 16:40 患者床邊機示室顫心律,喉中痰鳴,血壓仍測 不到,予以腎上腺素 1mg 靜推,阿托品 0.5mg 靜推以興奮心臟,并予以 200J 電除顫一次, 并予以電動吸痰一次.間斷給予心臟心外按壓.現(xiàn)患者病情危重,已向患者家屬交待病情, 患者家屬表示理解,并要求積極搶救.囑下班醫(yī)生密切觀察患者病情變化。 心梗：主訴：患者上廁所時突然意識喪失約2分鐘 患者呈昏迷狀，無自主呼吸，與匯報醫(yī)生，遵醫(yī)囑轉(zhuǎn)搶救室?；颊唠p側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3.5mm，對光反射存在，P29次

22、分，血氧、血壓均測不到。遵醫(yī)囑予腎上腺素1mg靜推，阿托品1mg靜推，即予胸外心臟按壓，高流量氧氣接簡易呼吸器囊輔助通氣，幾分鐘后，患者雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑4mm，對光反射消失，無自主呼吸，肢端冰冷，遵醫(yī)囑予腎上腺素1mg靜推，阿托品1mg靜推，繼續(xù)予胸外心臟按壓，簡易呼吸器囊輔助通氣，幾分鐘后，患者心電示：異搏心律，繼續(xù)心肺復(fù)蘇，遵醫(yī)囑予5%NaHCO3125ml靜滴。幾點鐘，予行床邊心電圖一次，呈異搏心律，遵醫(yī)囑予0.9NS250ml+腎上腺素5mg靜滴，幾點鐘，遵醫(yī)囑予腎上腺素3mg靜推，阿托品1mg靜推，幾點鐘，予行床邊心電圖一次，呈異搏心律，患者出現(xiàn)室顫，既予除顫，胸外心臟按壓，呼

23、吸氣囊輔助通氣，幾點鐘，患者仍為室顫，予腎上腺素2mg靜推后二次除顫，幾點鐘，患者心電示：度房室傳導(dǎo)阻滯，幾點鐘，患者再次出現(xiàn)室顫，予胸前叩擊，腎上腺素2mg靜滴，持續(xù)心肺復(fù)蘇，幾點鐘，遵醫(yī)囑予腎上腺素5mg靜推，幾點鐘，繼續(xù)胸外按壓，腎上腺素5mg靜推，行床邊心電圖一次，仍為室顫心律，家屬拒絕繼續(xù)搶救，并以簽字為證，自動出院。（心梗病人必須要嚴格臥床休息，包括在床上洗漱、大小便等，以防意外?。?靜脈輸液反應(yīng)的預(yù)防及護理輸液反應(yīng)是輸液不良反應(yīng)之一，輕者可給患者帶來不必要的不適和痛苦，重者可置患者于死地。 輸液反應(yīng)是一種非治療效應(yīng)，它常表現(xiàn)為患者在輸液過程中出現(xiàn)發(fā)冷、寒戰(zhàn)、面部和四肢發(fā)紺，繼而發(fā)熱，體溫可達4142?？砂閻盒摹I吐、頭痛、頭昏、煩躁不安、譫妄等，嚴重者可有昏迷、血壓下降，出現(xiàn)休克和呼吸衰竭等癥狀而導(dǎo)致死亡。1、處理： 輸液反應(yīng)發(fā)生后，護士應(yīng)立即到場判斷反應(yīng)的輕重，對反應(yīng)輕者，先關(guān)閉輸液并測量生命體征，告知醫(yī)生做出處理，對反應(yīng)重者，應(yīng)立即通知醫(yī)生到現(xiàn)場搶救，將患者輸入中的液體及輸液器重新更換，保持靜脈通路并與醫(yī)生一起現(xiàn)場急救，待