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1、農(nóng)村留守兒童心理狀況調(diào)查問卷一、 性格:你認為自己是屬于那種性格:A 開朗 B 內(nèi)向 C 任性 D 暴躁E 柔弱 F 其他二、 情感溝通情況:1、父親的文化程度:A 文盲B 小學(xué)C 初中D 高中以上2、母親的文化程度:A 文盲B 小學(xué)C 初中D 高中以上3、父親在外務(wù)工時間:A 1 年以內(nèi)B1-3 年C 3-5 年D 5年以上4、母親在外務(wù)工時間:A 1 年以內(nèi)B 1-3 年C3-5 年D5年以上5、父母一般多長時間回來一次?A 一到三個月B 三個月至半年C 半年至一年D 一年以上6、和外出父母聯(lián)系方式:A 電話B 書信C 不聯(lián)系7、通常父母隔多久和你聯(lián)系一次?A 一周以內(nèi)B 一周到一個月C
2、不固定D 不聯(lián)系8、你多長時間沒有見到父母了?A 一個月B 近半年c一年多D 兩年以上10、你希望父母多久和你聯(lián)系一次?A 每天B 一周以內(nèi)C 一周到一個月D 無所謂11、是否想念外出打工的父母?A 經(jīng)常想念B 有時想念C 不想念12、愿意父母出去打工嗎?A 愿意B 愿意,但希望?;丶褻 不愿意13、你有心理話最想對誰說?A 父親B 母親C 臨時監(jiān)護人D 老師E 同學(xué)F 朋友14、與臨時監(jiān)護人說心里話嗎?A 常說B 有時說C 不愿說15、愿意和老師說心里話嗎?A 愿意B 說一點C 不愿意16、你最希望和誰住在一起?A 父母B 爺爺奶奶C 兄弟姐妹D 親戚E同學(xué)朋友17、父母外出打工期間,你有沒有受到過欺負或人身傷害?A 時常有B 有時有C沒有18、被別人欺負或被傷害的原因是:A 父母不在,缺乏保護B 自己膽小怕事C 別人故意挑釁D其他原因19、你喜歡班集體嗎?A 喜歡B 比較喜歡C 不喜歡20、你內(nèi)心有壓力嗎?A 比較大B 一般C沒有21、你喜歡交朋友嗎?A 喜歡B 一般C 不喜歡22、你喜歡與哪種人交往?A
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