神經(jīng)介入治療DSA概述及護理常規(guī)ppt課件.ppt

1、神經(jīng)介入治療概述及護理常規(guī),腦血管造影術(shù)簡史,術(shù)前準備,DSA技術(shù)原理,人員及儀器材料,DSA常用技術(shù),術(shù)中護理,術(shù)后護理,并發(fā)癥預(yù)防與護理,01,神經(jīng)介入治療概述,02,神經(jīng)介入 護理常規(guī),目錄,概述,神經(jīng)介入醫(yī)學(xué)是指利用血管內(nèi)導(dǎo)管操作技術(shù)，在計算機控制的數(shù)字減影血管造影（digtal subtraction angiography，DSA）系統(tǒng)的支持下，對累及人體神經(jīng)系統(tǒng)血管的病變進行診斷和治療，達到栓塞、溶解、擴張、成形和抗腫瘤等治療目的的一種臨床醫(yī)學(xué)科學(xué)。,也稱為： 介入神經(jīng)放射學(xué)（interventional neuroradiology） 神經(jīng)外科血管內(nèi)治療學(xué)（neurosurgi

2、cal endovascular therapeutics） 血管內(nèi)神經(jīng)外科學(xué)（endovascular neurosurgery）,X線血管成像的報道最先出現(xiàn)于1896年，在維也納完成。 1927年，世界上第一例活體的腦血管造影術(shù)完成，患者是一名有卒中和偏癱史的53歲男性。 1931年獲得了第一幅腦靜脈圖像，當(dāng)時是無意的延遲，使攝片時間處于靜脈期。 20世紀50年代，腦血管造影術(shù)得到廣泛的開展，并成為主要的顱內(nèi)成像的診斷方式。 60年代后期，開始由頸部血管直接穿刺過渡到股動脈穿刺，70年代股動脈穿刺得到普及。 70年代，隨著CT的引入，對于腦血管造影術(shù)的需求顯著減少，但改領(lǐng)域由于心臟介入及其

3、他介入領(lǐng)域的的發(fā)展仍在前進。Metrizamide引入非離子等滲的碘造影劑，顯著提高了造影術(shù)的安全性及患者術(shù)中的舒適度。 數(shù)字減影血管成像在20世紀80年代引入。 近些年的技術(shù)進步包括旋轉(zhuǎn)成像、3D成像、平板監(jiān)視器成像等。,腦血管造影術(shù)發(fā)展簡史,數(shù)字減影血管造影是影響增強技術(shù)、電視技術(shù)、和計算機技術(shù)相結(jié)合的產(chǎn)物，它是將造影前后獲得的數(shù)字圖像進行數(shù)字減影，在減影圖像中消除骨骼和軟組織結(jié)構(gòu)，使低濃度的造影劑所充盈的血管在減影中顯示出來，有較高的圖像對比度。,DSA圖像的形成,下圖為光學(xué)減影技術(shù)：,DSA圖像的形成,DSA圖像：顯示的消除其他組織的只含有造影劑的血管像。 DSA基本方法 1、時間減影

4、 （1）在造影劑進入欲顯示血管之前，采集一幀圖像。 （2）在造影劑充盈最佳時，再采集一幀圖像。 同一部位在不同時間獲得了兩幀圖像。將這兩幀圖像數(shù)字化后，相減即可消除其他組織的干擾，只顯示含造影劑的血管影像。 (如上DSA圖像所示),2、能量減影 在引入碘對比劑后，分別用兩種不同條件曝光；將所得影像相減，消除其他組織的影響（不同條件下，碘與其他結(jié)構(gòu)的衰減特征差別較大，可突出減影中碘的對比度)。特點：只能消除一種組織的影像。不能將軟組織和骨骼同時抵消。,3、混合減影 兩種物理變量的減影方法相結(jié)合的減影技術(shù)。混合減影對消除軟組織的移動偽影與標準不良很有效。,DSA圖像的形成,其基本過程為：X線發(fā)生器

5、產(chǎn)生的X線穿過人體，產(chǎn)生不同程度的衰減后，形成X線圖像，線圖像經(jīng)影像增強器轉(zhuǎn)換成可見的視頻圖像，然后由電子攝像機將可見的視頻圖像轉(zhuǎn)變?yōu)殡娮有盘?，再將電子信號送至模?shù)轉(zhuǎn)換器，變成數(shù)字信號，最后將數(shù)字信號送入電子計算機進行處理。處理后的所有圖像均可以數(shù)據(jù)形式存儲并隨時顯示出來。,DSA圖像的形成,DSA的臨床應(yīng)用,DSA的優(yōu)點 對比分辨率高 對比劑用量少 時時顯影 軌跡減影透視,DSA在介入放射學(xué)中的應(yīng)用 在頭頸部和中樞神經(jīng)系統(tǒng)中的應(yīng)用：主要用于腦血管疾病和顱內(nèi)腫瘤的診斷與鑒別診斷 在心臟大血管疾病中的應(yīng)用：功能性檢查、形態(tài)學(xué)檢查 在腹部的應(yīng)用：主要用于直接觀察腹主動脈及其主要分支的疾患 在外周血

6、管疾病中的應(yīng)用：可用于診治四肢大血管及其分支的病變,DSA分類 1.按系統(tǒng)分類:介入心臟學(xué)、神經(jīng)介入放射學(xué)、胃腸介入放射學(xué)等 2.按目的分類:診斷性介入放射技術(shù)、治療性介入放射技術(shù) 3.按操作方式分類:血管性介入治療、非血管介入治療,神經(jīng)介入治療,神經(jīng)介入治療對象主要包括腦、腦膜、頜面部、頸部、眼、耳鼻喉、脊柱及脊髓等部位的血管異常。治療疾病主要有動脈狹窄、動脈瘤、動靜脈畸形、動靜脈瘺、急性腦梗死及頭頸部腫瘤。,治療技術(shù)分為： 血管成形術(shù)（血管腔內(nèi)球囊擴張及支架植入） 血管栓塞術(shù)（固體材料栓塞術(shù)、液體材料栓塞術(shù)、可脫球囊栓塞術(shù)、彈簧圈栓塞術(shù)等） 血管內(nèi)藥物灌注（超選擇性溶栓、超選擇性化療、局部

7、止血）,禁忌癥： 病情嚴重，如顱內(nèi)高壓嚴重或腦疝，不能耐受介入治療者 有嚴重的心、感、腎等重要器官功能障礙者 碘過敏病人 高齡病人、血管硬化紆曲，導(dǎo)管難以到位者 穿刺部位存在感染、創(chuàng)面或腫物 病人及家屬不愿意接受介入治療 各種疾病不適宜血管內(nèi)介入治療的患者,神經(jīng)介入治療,適應(yīng)癥： 原發(fā)的神經(jīng)血管疾病的診斷（如顱內(nèi)動脈瘤、動靜脈血管畸形、硬腦膜動靜脈瘺、粥樣硬化性狹窄、血管病、腦血管痙攣、急性缺血性卒中） 神經(jīng)介入前 動脈瘤手術(shù)中的輔助造影 治療后的隨訪（如動脈瘤栓塞或夾閉后、動靜脈瘺治療后）,環(huán)境準備,手術(shù)室,控制室,數(shù)字減影血管造影機,操控臺,攝片臺,C型臂架,圖像監(jiān)視器,X線發(fā)生器與影像增

8、強器,落地式,懸吊式,機器人式,雙板式,C型臂可自由全角度旋轉(zhuǎn),高壓注射器,器械與敷料,手術(shù)室,放射安全防護,透明鉛玻璃屏,鉛圍裙、鉛帽、鉛頸套,放射安全防護,手術(shù)過程中，如需打開手術(shù)室門，請先確保放射安全！,藥品、消毒液與無菌耗材,呼吸機、吸氧、吸痰裝置,監(jiān)護儀、搶救車,手術(shù)室,高壓注射控制器,監(jiān)視器,控制室,控制室,各類導(dǎo)絲及穿刺針儲存柜,控制室,穿刺針（套管針） 血管擴張器（血管鞘） Y 閥（二相、三相） 三通 高壓輸液袋 延長管 導(dǎo)絲 造影導(dǎo)管,血管造影所需器材,血管造影各類導(dǎo)絲,血管內(nèi)介入治療其他器材,球囊導(dǎo)管系統(tǒng)（擴張，封堵） 血管遠端保護裝置（保護傘） 捕撈器 （Goose ne

9、ck snail) 支架導(dǎo)管系統(tǒng)（球擴式，自膨式，帶膜） 微導(dǎo)管（OTW， 漂?。?栓塞材料（Coil，Onyx，NBCA，PVA）),造影劑,1.常用造影劑 (1)離子型造影劑： 泛影葡胺 、碘化油 (2)非離子型造影劑 ： 阿米培克、 歐乃派克 、優(yōu)維顯 2.造影劑不良反應(yīng)的類型 (1)特異質(zhì)反應(yīng)：蕁麻疹、血管性水腫、呼吸困難 (2)物理、化學(xué)反應(yīng)：惡心、嘔吐、發(fā)熱等,核心人員 神經(jīng)介入醫(yī)生：要求全面掌握神經(jīng)血管病的詳細的病理生理知識、神經(jīng)血管解剖、神經(jīng)重癥監(jiān)護以及介入技術(shù)。 神經(jīng)介入技工：負責(zé)術(shù)中的設(shè)備設(shè)置及調(diào)試，處理圖像、診斷術(shù)中的設(shè)備問題、訂購及儲藏器材。 護理人員：有神經(jīng)監(jiān)護室的背

10、景。負責(zé)手術(shù)前患者的準備，建立靜脈通路，注射鎮(zhèn)靜藥、止痛藥，觀察患者的病情，維護沖洗管路。評價術(shù)前各項化驗檢查，觀察有無藥物過敏或藥物反應(yīng)。放置導(dǎo)尿管。術(shù)畢負責(zé)動脈穿刺部位的處理。,團隊中的個體：必須經(jīng)驗豐富、熱心、善于協(xié)作 團隊整體：團結(jié)、適應(yīng)性強，團隊規(guī)模足夠可 以提供24小時服務(wù),人員配備,Seldinger 技術(shù),穿刺部位備皮 股動脈位于腹股溝韌帶處 套管針的針頭傾斜平行進入到股動脈內(nèi),腹股溝穿刺點：股動脈位于股骨中心內(nèi)側(cè)約約1cm處。“X”指股骨頭的中心。,Seldinger 技術(shù),穿刺動脈 移動套管針將針頭回撤直到看到回血 移動套管 導(dǎo)絲插入 固定導(dǎo)絲，針頭撤出 擴張通道 導(dǎo)管通過

11、導(dǎo)絲進入,Seldinger 技術(shù),腦血管血管造影示意圖,腹主動脈主動脈弓右鎖骨下動脈頸總動脈,穿刺點,血管狹窄支架置入,預(yù)裝球擴式支架系統(tǒng),球囊擴張血管成形術(shù),急性腦梗死動脈溶栓,動脈瘤夾閉,動脈瘤栓塞術(shù),動靜脈畸形栓塞術(shù),CCF栓塞術(shù),并發(fā)癥,最常見：腹股溝血腫 出血 造影劑或藥物過敏反應(yīng) 動脈損傷 造影劑代謝引起的腎衰 感染 中風(fēng) 死亡,術(shù)前準備,密切注意患者病情變化。 術(shù)前4小時禁食以免術(shù)中因化療藥引起嘔吐導(dǎo)致窒息。 按醫(yī)囑做碘過敏試驗、抗生素試驗，并做記錄。 穿刺部位皮膚準備范圍為大腿內(nèi)側(cè)1/3至臍下，包括會陰部。 除常規(guī)術(shù)前準備外，另備敷料包、器械包、血壓計、CT片等。 環(huán)境準備:

12、導(dǎo)管室術(shù)前1h進行空氣消毒紫外線照射30min，地面用消毒液濕拖。 觀察并記錄病人的神志、瞳孔及生命體征的變化。記錄病人肢體活動及足背動脈搏動情況，以便作為術(shù)后觀察對照，能夠及時發(fā)現(xiàn)是否有股動脈血栓形成 指導(dǎo)病人術(shù)中如何配合醫(yī)生，術(shù)中穿刺側(cè)肢體嚴格制動，造影時聽從醫(yī)生要求保持頭位不動，以免影響拍片。告知患者造影劑進入體內(nèi)時，可能會有發(fā)熱的感覺，屬正常情況。訓(xùn)練病人在病床上解大小便，學(xué)會能伸直下肢、抬高腰臀部放入便盆。 心理護理。 保證病人有充足的睡眠，必要時可給予地西泮或苯巴比妥等鎮(zhèn)靜催眠藥。對顱內(nèi)壓增高、顱內(nèi)占位性病變者靜脈給予20甘露醇。,術(shù)中護理,做好術(shù)中解釋工作，交待注意事項(特別是向

13、動脈內(nèi)注射造影劑時會有一過性的頭面部發(fā)熱感，此時切勿亂動，以免照片模糊不清)，解除思想顧慮，爭取病人的良好配合。經(jīng)股動脈或肱動脈插管行全腦血管造影病人仰臥于攝片臺上即可。 建立靜脈通道，準備好局部麻醉藥及造影劑。 鋪置無菌器械臺.。 配合醫(yī)師連接輸液裝置，然后向加壓輸液袋注氣 。 協(xié)助醫(yī)師穿手術(shù)衣。 配合醫(yī)師做好麻醉。 醫(yī)師向動脈內(nèi)注入造影劑時，注意觀察病人的神志、面色、脈搏、呼吸有無異常，注射側(cè)的球結(jié)合膜有無充血，必要時測血壓。如出現(xiàn)意識、呼吸障礙或癲癇大發(fā)作，應(yīng)立即通知醫(yī)師停止噪作，及時處理。,穿刺處護理 術(shù)后6h（造影）或12h（治療）內(nèi)穿刺點加壓包扎，查看包扎處松緊情況（應(yīng)可插入2-3

14、指）在此期間穿刺下肢嚴格制動并不能翻身。 觀察記錄穿刺點有無出血、青紫、血腫，足背動脈搏動情況。觀察穿刺部位有無出血或腫脹、肢體遠側(cè)脈搏、皮膚顏色、溫度和功能情況，發(fā)現(xiàn)異常情況應(yīng)及時報告醫(yī)師處理。 防止腹壓增高動作：如咳嗽及用力排便。及時給予鎮(zhèn)靜劑，控制劇烈咳嗽，咳嗽時要用雙手加壓動脈穿刺部位，緩沖動脈壓力，防止血栓脫落。 病情觀察 根據(jù)病情測量患者血壓、脈搏、呼吸，注意病人有無頭暈、頭痛、嘔吐、失語、肌力下降、癲癇等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。全麻或病情較重患者，要嚴密觀察病情變化，如有異常，及時報告醫(yī)師。 飲食護理 鼓勵患者大量飲水以促進造影劑排出，4h內(nèi)飲水1000ml，總量約2500ml。術(shù)后可進食

15、普食，但避免食用甜湯、雞蛋，以防脹氣。 活動監(jiān)督 患者臥床24h，期間每2h按摩一次穿刺側(cè)肢體，防止靜脈血栓形成。24h后如無異常去除加壓后包扎，穿刺點常規(guī)消毒，紗布覆蓋，可下床行走。 疼痛護理 局部疼痛明顯者，觀察記錄疼痛的性質(zhì)、程度、時間、發(fā)作規(guī)律、伴隨癥狀，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥，并記錄用藥效果，調(diào)整舒適的體位。,術(shù)后護理,并發(fā)癥的觀察及護理,一、術(shù)中血管迷走神經(jīng)反射 1、可能的原因有：精神緊張、疼痛刺激、過度壓迫、牽拉、血容量不足、尿潴留等。 2、主要表現(xiàn)為：神情淡漠、打哈欠、面色蒼白、出汗、心率減慢、血壓下降。 3、 護理: （1）嚴密監(jiān)測生命體征 a.頸動脈狹窄支架置入術(shù)的患者， 由于擴

16、張的支架直接刺激頸動脈壓力感受器，可反射性出現(xiàn)心率減慢、血壓降低。 b.特別是在支架釋放、 球囊擴張過程中更加嚴密關(guān)注血壓和心率的變化，一旦心率減慢至50次/min， 及時告知手術(shù)醫(yī)生，迅速作出處理。,4.實施正確的拔管、按壓技術(shù) 過度壓迫可引起血管性迷走神經(jīng)反射。 表現(xiàn)：患者在手術(shù)結(jié)束、壓迫止血過程中，自覺乏力，繼而出現(xiàn)神情淡漠、出汗、血壓下降。 處理：立即減輕按壓力度，吸氧、去枕頭偏向一側(cè)、補液，應(yīng)用多巴胺、阿托品等藥物。 預(yù)防： （1）在手術(shù)結(jié)束、壓迫止血過程中，不能放松對生命體征的觀察，需隨時與患者交談，詢問有無不適感，一旦發(fā)現(xiàn)患者表情淡漠、打哈欠、出汗， 護士首先考慮由于過度按壓導(dǎo)致

17、的血管性迷走神經(jīng)反射，立即做相應(yīng)的處理 。 （2）為減少壓迫刺激，必須掌握正確的壓迫技巧，左手示指、中指在穿刺血管近心端壓迫， 壓迫力度以足背動脈能被觸摸到為宜，壓迫時間15- 20min.,并發(fā)癥的觀察及護理,二、穿刺相關(guān)并發(fā)癥的觀察及處理,穿刺引起的并發(fā)癥有:出血、血腫、假性動脈瘤、動靜脈瘺等。 發(fā)生原因：與反復(fù)多次穿刺，鞘管直徑大 （8F）， 拔鞘時壓迫點位置不準，時間過短，或穿刺側(cè)肢體制動時間不足，抗凝治療，各種原因引起的腹壓增高等有關(guān) 。,并發(fā)癥的觀察及護理,1、血腫 ：患者回病房后即發(fā)現(xiàn)股動脈壓迫包扎處敷料有滲血，局部腫脹，淤斑 。 處理： 重新壓迫20min以上，止血后再用優(yōu)力舒

18、繃帶8字型加壓包扎24h。 對局部血腫及淤血者，24h后采用50 硫酸鎂濕熱敷，5 7d后血腫及淤斑消退。,2.假性動脈瘤 ：術(shù)后股動脈處觸到雜音，B超檢查提示假性動脈瘤。 處理： 采用上述方法加壓包扎， 下肢繼續(xù)制動， 48h后血管雜音未見消失 ，最后予外科手術(shù)修補。 3.后腹膜出血 ：表情淡漠、煩躁、血壓下降， 腹部稍膨隆，床旁超聲顯示后腹膜大量液性暗區(qū)。 處理： 立即配血、快速輸液、輸血、穿刺部位徒手按壓，待血壓回升后，改用1kg沙包加壓包扎，下肢用繃帶固定在床尾制動 。,并發(fā)癥的觀察及護理,穿刺相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防,在搬動患者、轉(zhuǎn)送患者回病房途中需特別注意包扎部位有無移動錯位 ，運送途中需

19、一手扶住沙袋，以防滑落； 發(fā)現(xiàn)有出血情況，必須徒手按壓直到止血； 術(shù)后加壓包扎及下肢制動很重要，穿刺部位加壓包扎6h， 制動24h ，1周內(nèi)避免劇烈運動； 耐心告知患者穿刺側(cè)肢體嚴格制動的必要性及可能發(fā)生的嚴重后果,使患者自覺遵醫(yī)囑; 做好生活護理協(xié)助患者大小便 ，積極預(yù)防和治療可能引起腹壓增高的便秘、咳嗽等癥狀。,并發(fā)癥的觀察及護理,三、顱內(nèi)動脈瘤破裂的觀察及處理,1、發(fā)生原因：多因血壓波動,介入材料的機械刺激，凝血機制改變引起,與手術(shù)者操作技術(shù)的熟練程度也有關(guān)系。 2、表現(xiàn)：血壓突然升高，呼吸節(jié)律改變，造影顯示造影劑自瘤體漏出。 3、處理：護士立即遞送彈簧圈，配合醫(yī)生快速對破裂的動脈瘤進行

20、栓塞， 同時加快降壓藥的滴速。 彈簧圈填塞無效，立即做術(shù)前準備，備血，剃頭，通知手術(shù)室，緊急運送患者到手術(shù)室，行開顱血腫清除、去骨瓣減壓、同時夾閉動脈瘤。 高血壓是顱內(nèi)動脈瘤形成發(fā)展及破裂的高危因素,當(dāng)血壓達到一定閾值, 突破動脈瘤壁的承受壓力, 便會破裂出血，發(fā)生率為2.0%- 3.3%。 動脈瘤介入術(shù)中破裂是介入治療中最危險的情況之一 。,并發(fā)癥的觀察及護理,4、預(yù)防 （1）清醒患者要做好解釋工作，消除其恐懼心理，緩解因緊張而導(dǎo)致的血壓升高； （2）觀察患者瞳孔是否等大、對光反射是否存在；意識不清或全麻患者，術(shù)中的嚴密觀察尤為重要； （3）顱內(nèi)動脈瘤栓塞治療術(shù)患者接有創(chuàng)動脈壓監(jiān)護，動態(tài)觀察血壓、心率的變化，為防止動脈穿刺部位堵塞，同時接無創(chuàng)監(jiān)護測量時間為每10min 1次; （4）術(shù)中護士始終保持高度的警惕,發(fā)現(xiàn)血壓升高,迅速準備好造影劑，一旦動脈瘤破裂，及時準確地遞送各種型號規(guī)格的填栓塞材料，為搶救贏得時間。,并發(fā)癥的觀察及護理,四、急性腦梗死的觀察及處理,1、發(fā)生原因：與導(dǎo)管刺激使原有斑塊脫落、導(dǎo)管內(nèi)肝素滴注