二甲醫(yī)院季度護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)(模板)

1、.第三季度全院護(hù)理質(zhì)量分析及持續(xù)改進(jìn)（模板） 落實(shí)護(hù)理部質(zhì)量檢查計(jì)劃，護(hù)理質(zhì)量委員會(huì)成員于9月完成了全院護(hù)理質(zhì)量大查。10月及11月有科護(hù)士長進(jìn)行了本片區(qū)存在問題的質(zhì)量督導(dǎo)追蹤。本季度組織進(jìn)行了46次環(huán)節(jié)質(zhì)控檢查，其中30次中班查房，8次夜班查房，8次節(jié)假日查房。主要存在問題反饋如下：檢查項(xiàng)目樣本量存在主要問題原因分析及整改成效追蹤分析病區(qū)管理與護(hù)理安全管理質(zhì)量共抽查了45個(gè)臨床科室、一個(gè)分院、三個(gè)社區(qū)門診輸液室。共抽查治療室49個(gè)、換藥室24個(gè)、處置間49個(gè)、值班室49個(gè)、共抽查220名患者的安全管理，抽查38名護(hù)士操作查對，提問了107名護(hù)士職責(zé)、制度及各項(xiàng)知曉率。1、本季度病房管理8個(gè)科

2、室不達(dá)標(biāo)，病區(qū)環(huán)境衛(wèi)生較差。2、病房安全管理: 1）4名護(hù)士對身份識(shí)別、查對制度落實(shí)不到位；2）科室有新護(hù)士、實(shí)習(xí)生單獨(dú)操作現(xiàn)象（血液科、消化科、呼吸一科）；3）病人外出檢查無防護(hù)措施（頜面外、消化科、神經(jīng)內(nèi)一科）；4）輸血時(shí)無護(hù)士雙簽名及雙時(shí)間，11位護(hù)士長質(zhì)控表中未體現(xiàn)對輸血質(zhì)控內(nèi)容。 3、本季度抽查護(hù)士對各項(xiàng)制度、護(hù)理常規(guī)等知曉率，婦二科、腫瘤內(nèi)科助理護(hù)士、腫瘤外二科初責(zé)、助理掌握不全。4、儀器設(shè)備物資管理：常用儀器無使用流程。（產(chǎn)科、骨一、腫瘤內(nèi)、腫瘤二、婦一、呼吸二心電監(jiān)護(hù)儀無操作流程；產(chǎn)科、呼吸二、急診內(nèi)科注射泵無操作流程）原因：1、科室衛(wèi)生員配置不足，因科室衛(wèi)生質(zhì)量未于質(zhì)控分掛鉤

3、，所以護(hù)士長一直沒重視衛(wèi)生管理。本季度將科室衛(wèi)生質(zhì)量加入質(zhì)控分里扣除后，病房管理不達(dá)標(biāo)科室增多。不達(dá)標(biāo)的另一原因護(hù)士長風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)不足，對護(hù)士的教育不到位，核心制度落實(shí)及安全督查不到位，2、科護(hù)士長對護(hù)士長監(jiān)督力度不夠，護(hù)士長不巡視病房，不能發(fā)現(xiàn)護(hù)士的不良習(xí)慣。多功能護(hù)理車使用不好，雖放在了病區(qū)，但護(hù)士經(jīng)常在護(hù)辦扎堆，護(hù)理核心制度落實(shí)欠缺。3、部分護(hù)士長不重視平時(shí)科室培訓(xùn)考核，部分護(hù)士素質(zhì)較，主動(dòng)學(xué)習(xí)意識(shí)差，致知曉率低。4、科室儀器設(shè)備專人管理及交接不到位，護(hù)士長每周抽查2次未落實(shí)。致使儀器使用流程丟失未及時(shí)補(bǔ)充。 整改：1、召開了協(xié)調(diào)會(huì)議，院領(lǐng)導(dǎo)責(zé)成總務(wù)科及護(hù)理部雙向質(zhì)控病區(qū)衛(wèi)生，嚴(yán)格懲罰保

4、潔公司。護(hù)理部將各科室衛(wèi)生與科室護(hù)理質(zhì)量掛鉤，護(hù)理部統(tǒng)一設(shè)立科室衛(wèi)生每日督導(dǎo)記錄，月底上交護(hù)理部，衛(wèi)生好的科室獎(jiǎng)勵(lì)護(hù)士長。保潔人員不足時(shí)及時(shí)反映扣除保潔公司款。2、科護(hù)士長要帶領(lǐng)護(hù)士長對科室安全質(zhì)量經(jīng)常跟班督導(dǎo)。如護(hù)士操作時(shí)的身份識(shí)別、輸血制度及查對制度的落實(shí)。3、每日護(hù)士長對轉(zhuǎn)運(yùn)病人常規(guī)質(zhì)控一人次。4、儀器設(shè)備完好率未達(dá)到100%有缺陷的科室直接責(zé)任護(hù)士長，扣相應(yīng)質(zhì)控分。5、對科室各層級(jí)護(hù)士知曉率均不達(dá)標(biāo)的科室責(zé)成護(hù)士長加大培訓(xùn)考核力度。6、10月及11月有科護(hù)士長重點(diǎn)對本次自查存在的問題跟蹤整改。1、本季度病房管理達(dá)標(biāo)率87.75 %；比上季度下降2.35%。2、護(hù)士對身份識(shí)別、查對制度落

5、實(shí)率比上季度提升10.53%3、護(hù)士對各項(xiàng)制度、護(hù)理常規(guī)等知曉率93.16%，比上季度明顯提高19.02%。4、通過護(hù)理部三位主任抽查科護(hù)士長二級(jí)督導(dǎo)工作，每月召開兩次護(hù)理部例會(huì)討論護(hù)理安全問題等舉措的實(shí)施，護(hù)理質(zhì)量督導(dǎo)力度及質(zhì)控內(nèi)涵有顯著提高。5、總務(wù)科及護(hù)理部雙向?qū)πl(wèi)生質(zhì)量在跟進(jìn)，加強(qiáng)了對專管人員的監(jiān)督，但衛(wèi)生清潔度任教較差。需持續(xù)追蹤整改。6、護(hù)士長二級(jí)庫房管理系統(tǒng)已開通，督導(dǎo)運(yùn)行良好。7、護(hù)理移動(dòng)PDA開通運(yùn)行，已全院推廣。運(yùn)行質(zhì)量需護(hù)理部、科護(hù)士長、病區(qū)護(hù)士長持續(xù)督導(dǎo)。8、手術(shù)病人交接流程整改到位。危重、一級(jí)護(hù)理病人護(hù)理基礎(chǔ)護(hù)理對43個(gè)臨床護(hù)理單元檢查中共抽查25名患者的特級(jí)護(hù)理，1

6、84名患者的基礎(chǔ)護(hù)理，180名危重一級(jí)護(hù)理質(zhì)量，抽查31名護(hù)士現(xiàn)場對跌倒評(píng)估，準(zhǔn)確率較低。查到30名轉(zhuǎn)運(yùn)病人皮膚記錄與皮膚破損登記記錄。提問15名新護(hù)士八知道。抽查87名患者的圍手術(shù)前后護(hù)理。1、護(hù)士對跌倒評(píng)估準(zhǔn)確率較低。5名高風(fēng)險(xiǎn)病人未進(jìn)行評(píng)估，防范跌倒護(hù)理干預(yù)效果差。2、轉(zhuǎn)運(yùn)病人皮膚記錄與皮膚破損登記記錄不一致。對高危病人皮膚評(píng)估不全。3、病人安全管理：心電監(jiān)護(hù)無回顧性記錄，注射泵管道堵塞，注射泵管使用完畢未及時(shí)更換，呼吸機(jī)無蒸餾水；管道無監(jiān)管記錄或記錄不符合要求，護(hù)士對管道作用不知曉。4、優(yōu)質(zhì)護(hù)理科室特色服務(wù)未落實(shí)，登記不全，護(hù)士代家屬簽名。5、抽查新護(hù)士對八知道的掌握，掌握不全，新護(hù)士

7、不知道匯報(bào)重點(diǎn)及流程。原因分析1、部分年輕護(hù)士長對危重病人的安全監(jiān)管重點(diǎn)不知曉，質(zhì)量缺陷發(fā)現(xiàn)不了，護(hù)士長不參加掃床。對危重病人及高危病人不去巡查，不能掌握第一手資料，不指導(dǎo)護(hù)士，所以整改措施不能較好的落實(shí)。2、各科優(yōu)質(zhì)護(hù)理特色服務(wù)項(xiàng)目實(shí)施效果每季度有護(hù)理質(zhì)量委員會(huì)人員檢查，平時(shí)科護(hù)士長不做督查，護(hù)士長不重視，護(hù)士不按時(shí)完成。3、科室未落實(shí)新護(hù)士培訓(xùn)計(jì)劃，基礎(chǔ)知識(shí)及基礎(chǔ)技能培訓(xùn)不到位，因此新護(hù)士匯報(bào)病情重點(diǎn)及流程不熟悉。整改措施1、加強(qiáng)對跌倒防范、壓瘡、管道風(fēng)險(xiǎn)及靜脈防止外滲三級(jí)管理路徑的監(jiān)管力度，護(hù)理部再次對護(hù)士長及科室聯(lián)絡(luò)員進(jìn)行個(gè)案追蹤情景模擬演練培訓(xùn)?？谱o(hù)士長10月及11月份重點(diǎn)對培訓(xùn)效果

8、進(jìn)行抽查指導(dǎo)。老年護(hù)理?？菩〗M每月抽查每科2名病人的防跌倒管理路徑實(shí)施效果。2、科護(hù)士長每月至少抽查護(hù)士長考勤2次。重點(diǎn)對護(hù)士長每日工作重點(diǎn)的落實(shí)進(jìn)行督查，以提高護(hù)士長及護(hù)士的安全意識(shí)。3、科護(hù)士長第四季度重點(diǎn)對護(hù)理計(jì)劃的制定、實(shí)施及風(fēng)險(xiǎn)防范工作再跟進(jìn)。第四季度檢查不合格科室扣護(hù)士長績效分。1、本季度危重一級(jí)護(hù)理病人護(hù)理質(zhì)量及基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量合格率100%，平均分97.9分。比上季度提高3分。2、大部分科室能按照病情做個(gè)性化護(hù)理計(jì)劃，護(hù)理措施在護(hù)理記錄單里能夠體現(xiàn)。但還有個(gè)別科室的護(hù)理計(jì)劃單不能隨病情的變化進(jìn)行修改。需科護(hù)士長持續(xù)督導(dǎo)。3、提問名護(hù)士八知道，15名護(hù)士掌握不全。知曉率下降20.64%4、通過夜間、節(jié)假日的強(qiáng)化抽查圍手術(shù)期護(hù)理質(zhì)量達(dá)標(biāo)。圍手術(shù)前后護(hù)理，合格率提升19.55%5、護(hù)理部組織了3次專項(xiàng)對全院護(hù)士長、各科聯(lián)絡(luò)員風(fēng)