急診與災難醫(yī)學：第三章意識障礙與抽搐

1、第三章 意識障礙與抽搐,急診與災難醫(yī)學,第一節(jié) 暈厥與昏迷,定 義,暈厥又稱昏厥，是一過性全腦低灌注導致的短暫性意識喪失，其特點是突然、短暫和自行完全恢復。典型暈厥發(fā)作持續(xù)時間一般不超過20秒鐘，少數(shù)可持續(xù)數(shù)分鐘,主要教學內(nèi)容,急診評估與鑒別診斷,暈厥應與眩暈、癲癇發(fā)作和昏迷等癥狀進行鑒別,輔助檢查,1.血糖、血紅蛋白,冠脈造影,心電圖、心電監(jiān)護,超聲心動圖,腦電圖、CT、MRI,電生理檢查,其他檢查,常見暈厥,急診處理,現(xiàn)場處理 體位：平臥，雙足稍抬高 呼吸：保持呼吸道道通暢，吸氧 心律失常與低血壓：心率40次/分鐘者立即給予阿托品1mg靜脈注射 心源性暈厥：如發(fā)生心跳、呼吸驟停，立即心肺復

2、蘇 藥源性暈厥：停用藥物，給予拮抗劑 病因治療,定 義,昏迷是指人體對內(nèi)外環(huán)境不能夠認識，由于腦功能受到高度抑制而產(chǎn)生的意識喪失和隨意運動消失，并對刺激反應異?；蚍瓷浠顒赢惓５囊环N病理狀態(tài),主要教學內(nèi)容,昏迷原因,上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)、丘腦、丘腦下部激活系統(tǒng)及大腦皮層發(fā)生器質(zhì)性或可逆性病變時,覺醒程度分類,嗜 睡,昏 睡,淺昏迷,深昏迷,意識障礙,覺醒程度的臨床表現(xiàn)(1),覺醒程度的臨床表現(xiàn)(2),診斷與鑒別診斷,急診處理,危及生命的昏迷患者處理 建立靜脈通道和連續(xù)呼吸、心率、血壓和體溫監(jiān)測 急診行血、尿常規(guī)、肝腎功能、離子、血氣分析等檢查 有顱壓增高表現(xiàn)者降顱壓治療，必要時行側(cè)腦室穿刺引流 控制

3、癲癇發(fā)作、高血壓及高熱，預防或抗感染治療 對癥治療 病因治療 其他治療,第二節(jié) 腦卒中,一、腦 出 血,概 述,是指由腦部動脈、靜脈或毛細血管破裂引起的腦實質(zhì)內(nèi)和腦室內(nèi)出血，其中動脈破裂出血最為常見,腦 出 血,1,起病急、病情重、病死率高,多在慢性動脈病變的基礎上發(fā)生,2,3,多數(shù)發(fā)生在大腦半球內(nèi),4,概 述,高血壓腦出血直接來自較大的腦底動脈,臨 床 表 現(xiàn),出血的原發(fā)動脈,血腫擴展的方向,腦實質(zhì)破壞的程度,是否破入腦室,出血量,臨床表現(xiàn)相關(guān)因素,臨床表現(xiàn)（1）,前驅(qū)期 一般病前無預感，少數(shù)患者在出血前數(shù)小時可有頭暈、頭痛等,發(fā)病期 與出血的部位、速度、出血量有關(guān)。起病急驟，常在數(shù)分鐘或數(shù)

4、小時內(nèi)病情即可發(fā)展到高峰，也可在數(shù)分鐘內(nèi)陷入昏迷,臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn)（2）,腦室出血,殼核-內(nèi)囊出血,原發(fā)性腦干出血,小腦出血,丘腦出血,腦葉出血,出 血 部 位,臨床表現(xiàn)（3）,1. 殼核-內(nèi)囊出血 最常見，約占腦出血的60% 出血病灶對側(cè)常出現(xiàn)偏癱、偏身感覺障礙與偏盲等的 “三偏綜合征”,臨床表現(xiàn)（4）,2丘腦出血 約占腦出血的20%25% 幾乎都有眼球運動障礙 丘腦內(nèi)側(cè)或下部出血，出現(xiàn)雙眼內(nèi)收下視鼻尖，上視障礙的典型體征,臨床表現(xiàn)（5）,3腦葉出血 約占腦出血的13%18%，絕大多數(shù)呈急性起病，多先有頭痛、嘔吐或抽搐等臨床表現(xiàn) 意識障礙少而輕,臨床表現(xiàn)（6）,4小腦出血 約占10%，好發(fā)

5、于一側(cè)小腦半球齒狀核部位 多表現(xiàn)為突然發(fā)作的枕部頭痛、眩暈、嘔吐、肢體或軀干共濟失調(diào)及眼球震顫等,臨床表現(xiàn)（7）,5原發(fā)性腦干出血 90%以上高血壓所致的原發(fā)性腦干出血發(fā)生在腦橋，少數(shù)發(fā)生在中腦,臨床表現(xiàn)（8）,6 腦室出血 原發(fā)性腦室出血表現(xiàn)為腦膜刺激征和顱內(nèi)壓增高癥狀 繼發(fā)性腦室出血除了具有上述特征外，還同時伴有原發(fā)性出血灶導致的神經(jīng)功能障礙,輔 助 檢 查,輔 助 檢 查,顱 腦 MRI,腰 椎 穿 刺,顱腦CT掃描,腦血管造影,診斷要點（1）,多在情緒激動或體力勞動中發(fā)病,起病突然，發(fā)病后出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐，半數(shù)患者有意識障礙或出現(xiàn)抽搐、尿失禁,診斷要點（2）,應用CT檢查可直接明確

6、有無腦出血,病程長，增強的頭顱CT和MRI對腫瘤出血具有診斷價值,鑒別診斷,腦梗死,蛛網(wǎng)膜 下腔出血,顱內(nèi)腫 瘤出血,腦出血的鑒別診斷,急救處理,及時清除口腔 呼吸道分泌物,必要時 氣管切開 人工通氣,急 救 處 理,內(nèi)科治療,特 殊 治 療,急性期血壓的處理,控制腦水腫、降低顱內(nèi)壓,止血藥物的應用,腦保護劑與低溫療法,特殊治療,急診手術(shù)相關(guān)因素,殼核出血30ml、丘腦出血14ml、小腦半球出血15ml,出血量、部位、手術(shù)距離出血的時間、患者年齡和全身情況,術(shù)者的經(jīng)驗,急診手術(shù),手 術(shù) 方 法,神經(jīng)內(nèi)鏡,立體定向 抽吸術(shù),微創(chuàng)置管 引流術(shù),開顱血腫 清除術(shù),神經(jīng)內(nèi)鏡,微創(chuàng)置管引流術(shù),開顱血腫清

7、除術(shù),并 發(fā) 癥,消化道出血,肺部感染,泌尿道感染,褥 瘡,腎功能衰竭,常 見 并 發(fā) 癥,二、 腦梗死,概 念,腦血栓形成,腔隙性梗死,腦栓塞,腦梗死 （cerebral infarction）又稱缺血性卒中 是由于腦血液供應障礙引起缺血、缺氧所致局限性腦組織壞死或軟化,一、腦血栓形成,腦血栓形成是指由于腦動脈粥樣硬化導致的血管腔狹窄、閉塞，或在狹窄基礎上形成血栓，造成局部腦組織急性血液供應中斷，致缺血缺氧性壞死，出現(xiàn)局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征,病理生理機制,臨床特點,起病方式 多在安靜狀態(tài)或睡眠中，急性發(fā)病，逐漸加重，常于發(fā)病后10余小時或12日達高峰,臨床表現(xiàn),病灶對側(cè)出現(xiàn)偏癱,偏身包括面

8、部痛覺減退,同向偏盲,雙眼向病灶側(cè)凝視,頸內(nèi)動脈 系 統(tǒng),臨床表現(xiàn),出血的原發(fā)動脈,血腫擴展的方向,腦實質(zhì)破壞的程度,有否破入腦室,出血量,頸內(nèi)動脈 系 統(tǒng),臨床表現(xiàn),椎-基底動脈系統(tǒng),延髓背外側(cè)綜合征,基底動脈尖綜合征,腦 橋 梗 死,各種類型的交叉癱,神經(jīng)系統(tǒng)及影像檢查,發(fā)病 1小時后可發(fā)現(xiàn)新發(fā)病灶,神經(jīng)系統(tǒng)查體局灶性神經(jīng)受損體征,發(fā)病24小時內(nèi)不能顯示梗死灶但可以除外腦出血及顱內(nèi)腫瘤,查 體,MRI,CT,鑒別診斷,鑒,別,診,斷,腦出血 有高血壓病史，活動中有一過性血壓升高誘因，顱腦CT可見腦出血病灶,低血糖癥 有糖尿病史，伴有大汗、疲乏無力等表現(xiàn)，血糖2.8mmol/L，經(jīng)高濃度葡萄

9、糖治療后，癥狀好轉(zhuǎn),占位病變 經(jīng)CT或MRI檢查可以確診,治 療,神經(jīng)保護治療,急性期血壓的控制,中藥,降纖,早期溶栓,抗凝,抗血小板,腦栓塞,腦栓塞（cerebral embolism） 系指血液循環(huán)中的固體、液體或氣體等各種栓子隨血流進入顱內(nèi)動脈，使管腔急性閉塞，造成供血區(qū)腦組織缺血缺氧性壞死而出現(xiàn)的急性腦功能障礙,我國腦栓塞發(fā)病率約占腦梗死的20%,病 因,腦 栓 塞,心源性,非心源性,來源不明,臨床表現(xiàn),腦 栓 塞,少數(shù)患者起病時可伴有一過性意識障礙，當頸內(nèi)動脈系統(tǒng)主干或椎基底動脈栓塞時可發(fā)生昏迷,診 斷,表現(xiàn)為偏癱、偏身感覺障礙和偏盲,起病急驟 有栓子來源,栓子多來源于心臟,其他部位

10、栓塞的癥狀、體征,鑒別診斷,輔助檢查,診斷,CT 、MRI DSA、腰穿,腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦血栓形成,治 療,腦栓塞治療 改善腦血液循環(huán) 減輕腦水腫 減小梗死范圍,治 療,三、蛛網(wǎng)膜下腔出血,（一）,病 因,（二）,病理生理機制,（三）,臨床表現(xiàn),（四）,診斷與鑒別診斷,（五）,治 療,病 因,Text2,先天性動脈瘤和動靜脈畸形破裂 約占57%,高血壓腦出血 約15%,顱內(nèi)腫瘤卒中 血液病、中毒 抗凝治療并發(fā)癥,病理生理機制,出血的部位、出血量,腦內(nèi)血腫、血管痙攣,腦組織移位或腦疝,腦血管痙攣的發(fā)生率約為30,病理生理機 制,再出血的發(fā)生率約為11%,主要臨床表現(xiàn),診 斷,蛛網(wǎng)膜下腔

11、 出 血,發(fā)病誘因,輔助檢查,1）腦脊液檢查 2）腦血管造影 3）頭顱腦CT 4）磁共振成像 5）眼底檢查,繼發(fā)腦出血或腦梗死,腦出血,癲癇性頭痛,腦膜炎,偏頭痛,高血壓腦病,鑒 別 診 斷,蛛網(wǎng)膜 下腔出血,絕對臥床休息 止血 適當降低血壓 降低顱內(nèi)壓,外科 治療,腦血管痙攣 防 治,腦積水 防治,治 療,搶救流程,第三節(jié) 低血糖癥,概 述,低 血 糖 癥,低血糖癥（hypoglycemia)是指血漿葡萄糖濃度降低至2.8mmol/L，中樞神經(jīng)系統(tǒng)因葡萄糖缺乏所致的臨床綜合征,低血糖 昏 迷,低血糖表現(xiàn)（neuroglycopenic symptom）是首先出現(xiàn)自主神經(jīng)興奮的癥狀 低血糖昏迷

12、（hypoglycemic coma)可造成永久性腦損傷，甚至死亡,低血糖癥分類,低血糖癥分類,一、病因與分類,臨床特點,自主神經(jīng)反應癥狀 饑餓感 乏力 出汗 面色蒼白 皮膚濕冷 心動過速等,實驗室檢查,血 糖,輕度低血糖癥 2.8mmol/L 中度低血糖癥 2.2mmol/L 重度低血糖癥 1.11mmol/L,C 肽,C肽超過正常，可認為是胰島素分泌過多所致 C肽低于正常，則為其他原因所致,實驗室檢查,鑒別低血糖的原因，對診斷胰島細胞瘤很有臨床價值,Whipple三聯(lián)征,低血糖癥狀,發(fā)作時血糖 2.8mmol/L,靜脈補糖癥狀迅速緩解,診 斷,鑒別診斷,腦血管疾病 病史、體格檢查和血糖測定

13、等全面分析,急診處理,補充葡萄糖,立即檢測血糖和血胰島素,病因治療,靜滴葡萄糖同時，如血糖不升，可給地塞米松10mg，注射腎上腺素0.250.5mg、胰高血糖素0.51mg,低血糖后昏迷治療,每2小時檢測血糖1次,急 診 處 理,第四節(jié) 糖尿病急癥,一、糖尿病酮癥酸中毒,感 染,飲食不當,糖尿病酮癥酸中毒（DKA）是體內(nèi)胰島素缺乏，升血糖激素增多等多種原因共同作用的結(jié)果，導致糖和脂肪代謝紊亂，臨床上以嚴重脫水、高血糖、高酮血癥、酮尿、水電解質(zhì)紊亂和代謝性酸中毒為主要特征,藥物使用不當,應激狀態(tài),內(nèi)分泌疾病,其 他,誘發(fā)因素,臨床特點,原有糖尿病癥狀加重,出現(xiàn)煩渴、尿量增多,疲倦、乏力、精神萎靡

14、,早期可有頭暈，頭痛,食欲不振、惡心、嘔吐,癥 狀,體 征,表現(xiàn)為皮膚干燥、彈性差、眼球下陷、脈搏加快等,出現(xiàn)循環(huán)衰竭，表現(xiàn)為心率加快、四肢濕冷、血壓下降，甚至休克,因腦細胞脫水出現(xiàn)意識障礙甚至昏迷，各種反射遲鈍或消失,輕 癥,嚴 重,加 重,輔助檢查,中重度患者 血糖16.7mmolL,尿糖(+)，尿中可出現(xiàn)蛋白及管型,尿酮體陽性 血酮體5mmolL,血氣分析,其他檢查,腎前性氮質(zhì)血癥，血肌酐升高，尿素氮輕、中度升高,輔 助 檢 查,鑒別診斷,臨床凡疑為糖尿病酮癥酸中毒的患者，應立即查尿糖和酮體，如尿糖和酮體陽性，同時血糖增高，血pH降低者，無論有無糖尿病史均可診斷DKA,糖尿病昏迷相關(guān)急癥

15、的鑒別診斷,并發(fā)癥,1,疾病過程中可能發(fā)生的并發(fā)癥,2,治療過程中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥,3,危重程度評估,提高循環(huán)血容量和組織灌注,控制血糖和血漿滲透壓至正常水平,以平穩(wěn)速度清除血清和尿中酮體,糾正水電解質(zhì)紊亂,治療發(fā)病誘因,治療原則,急診處理,胰島素應用,糾正電解質(zhì)紊亂,糾正酸中毒,誘因和并發(fā)癥防治,急診處理,補 液,二、高滲性高血糖狀態(tài),高滲性高血糖狀態(tài) (hyperosmolar hyperglycemic state，HHS)是糖尿病急性失代償?shù)膰乐夭l(fā)癥，臨床以嚴重高血糖、血漿高滲、嚴重脫水和進行性意識障礙為特征，與糖尿病酮癥酸中毒的區(qū)別在于沒有明顯的酮癥酸中毒,HHS的常見誘因,臨床特

16、點,典型期,前驅(qū)期,多飲多尿 倦怠無力 反應遲鈍 表情淡漠 心跳加速 直立性低血壓,主要特點 嚴重脫水 血液高滲 血容量不足 神經(jīng)系統(tǒng)異常,實驗室檢查,實,室,血糖33.3mmolL 尿糖 強陽性 尿酮體 陰性/弱陽性 尿蛋白 陽性,血漿滲透壓 340mOsmL血鈉 155mmol/L,血常規(guī) 血液濃縮 血紅蛋白增高 白細胞計數(shù)10109L,血肌酐/尿素氮 多有增高，平均為393 molL和18mmolL，pH正?；蜉p度下降,實驗室檢查,診 斷,1. 血糖33mmolL,2. 血鈉155mmolL,3. 血漿滲透壓340mOsmL,4. 尿糖強陽性，尿比重高，酮體弱陽性,5. 血肌酐和尿素氮增

17、高,鑒別診斷,對昏迷老年人，脫水伴有糖尿或高血糖者，應高度警惕患有高滲性高血糖狀態(tài)的可能,糖尿病酮癥酸中毒與高滲性高血糖狀態(tài)的鑒別,危重程度評估,血漿高滲透狀態(tài)于 48小時內(nèi)未能糾正,昏迷持續(xù)48小時尚未恢復,出現(xiàn)橫紋肌溶解或肌酸激酶升高,血肌酐和尿素氮持續(xù)增高不降低,合并革蘭陰性菌感染,昏迷伴癲癇樣抽搐和病理反射征陽性,預 后 不 良,急診處理,一般處理,急診處理,第五節(jié) 常見抽搐急癥,主要內(nèi)容,概 念,抽搐（tic）是指骨骼肌痙攣性癇性發(fā)作及其它不自主的骨骼肌發(fā)作性痙攣,癇 性 抽 搐,高 熱 性 抽 搐,低 鈣 性 抽 搐,其 他 原 因,假 性 抽 搐,抽 搐,病因分類,臨床特點,突

18、然 發(fā) 作,典型發(fā)作無任何先兆,持 續(xù) 短 暫,持續(xù)時間120s,不 被 喚 醒,情緒刺激不能喚醒 兒童高熱，成人停藥戒斷不在此列,1. 抽搐發(fā)作特征,意 識改 變,除輕微部分性發(fā)作，均伴意識狀態(tài)改變,無目的 性活動,如：自主性、無方向性強直-陣攣性發(fā)作,發(fā)作后 狀 態(tài),除部分/失神發(fā)作，幾乎均有急性意識狀態(tài)改變 不典型表現(xiàn)：神經(jīng)源性肺水腫、Todds麻痹,強直-陣攣性抽搐,局限陣攣性抽搐,抽搐持續(xù)狀態(tài),意識喪失，頭后仰，眼球上翻，四肢強直，持續(xù)1020s 尖叫、呼吸暫停、面唇發(fā)紺、瞳孔散大、尿便失禁 發(fā)作后轉(zhuǎn)入昏迷狀態(tài),一般無意識障礙 局部陣攣性抽搐 口角、眼瞼、手指、足部多見 持續(xù)時間多短

19、暫 也可達數(shù)小時、數(shù)日,發(fā)作期間有意識障礙 2. 發(fā)作間隙越來越短 3. 體溫升高 4. 2h內(nèi)控制,否則易亡,2. 臨床表現(xiàn),3. 診 斷,病史 發(fā)病年齡、家族史、服藥史、頭部外傷史、生育史，對25歲以上初發(fā)患者應著重排除繼發(fā)性抽搐 系統(tǒng)查體 1）生命體征：心率、脈搏、呼吸、血壓和血氧飽和度 2）體格檢查：神志、運動系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)定位征等 實驗室及輔助檢查 1）一般檢查：血常規(guī)、生化、肝腎功能、腦脊液等 2）顱腦CT及MRI、腦電圖,反常軀體運動/意識障礙 EEG一般無異常 無神經(jīng)定位體征 鑒別主要靠EEG,鑒別診斷:假性抽搐,三、急 診 處 理,呼吸道通暢 吸 氧,平臥于空氣流通處 頭偏一

20、側(cè)防誤吸 解開衣扣,上、下臼齒間置物 防舌、頰咬傷,長期服用抗癇藥,治 療,強直陣攣性抽搐,立即肌注抗癇藥 地西泮10mg 苯巴比妥鈉0.1g,苯妥英鈉0.1g,Tid 丙戊酸鈉0.2g,Tid 卡馬西平0.1g,Tid,治療：強直-陣攣性,立即肌注 地西泮10mg 苯巴比妥鈉0.1g,必要時: 24小時重復,控制發(fā)作后 長期用抗癇藥 (同強直-陣攣性),治療：局限陣攣性,靜注射抗癇藥 迅速控制發(fā)作,處理腦水腫,全麻藥:硫噴妥鈉,保持氣道通暢、吸氧,鼻飼/喂服抗癇藥,糾正代謝障礙 水電解質(zhì)紊亂,持 續(xù) 狀 態(tài),治療：持續(xù)狀態(tài),安定 苯巴比妥鈉 異戊巴比妥鈉,四、常見抽搐急癥,隨呼吸道或消化道感

21、染，體溫38 出現(xiàn)全身抽搐發(fā)作,持續(xù)數(shù)分鐘,發(fā)作后無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征 排除CNS感染及其他腦損傷,好發(fā)4個月-4歲小兒 約占小兒抽搐病因的5%，成年人少見,高熱抽搐,1.高熱抽搐,診 斷 標 準,1.初期39或急驟高熱開始后12h內(nèi),2.過去有高熱抽搐史或有家族史,3.無明顯中毒癥狀,4.抽搐停止后神經(jīng)系統(tǒng)無異常,5.退熱后不再發(fā)作,即可診斷,迅控制抽搐 降低體溫 防止腦損傷 減少后遺癥,抗抽搐藥物 首選安定 6月嬰兒慎用,控制感染 穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境,高熱抽搐:治療,急診處理 側(cè)臥/仰臥，頭偏 呼吸道通暢 減少不必要刺激 防舌咬傷, 監(jiān)護,血鈣降低所致神經(jīng)肌肉興奮性增高 雙側(cè)肢體強直性痙攣,腱反射功能亢進，發(fā)作時意識清醒 Ca2.2mmol/L：P1.29mmol/L,手足搐搦癥：間歇性雙上肢肌肉痙攣 典型者“助產(chǎn)士手”,低鈣性抽搐,