脾胃病治療經(jīng)驗(yàn)分享

1、1,華夏書院,中醫(yī)藥管理委員會(huì)認(rèn)可提供進(jìn)修項(xiàng)目機(jī)構(gòu)CME-PP0022,2,脾胃病臨床治療經(jīng) 驗(yàn)分享,高金亮教授主講,3,高金亮教授,天津市脾胃病中醫(yī)研究所所長 前天津市中醫(yī)藥研究院院長,4,香港特別行政區(qū)政府 工商科技局 資助 在此活動(dòng)內(nèi)表達(dá)的任何意見、研究成果、結(jié)論或建議，並不代表香港特別行政區(qū)政府及專業(yè)服務(wù)發(fā)展資助計(jì)劃評審委員會(huì)的觀點(diǎn)。,本工作坊獲,5,概説 胃脘痛（消化性潰瘍）証治示要 胃痞（慢性胃炎）証治示要 嘈雜，反酸（胃食管返流病）証治示要 泄瀉（多種腹瀉）証治示要,6,概 説,引言： “為往賢繼絕學(xué)” 宋張載 “為混沌開七竅” 莊子,7,引用張載這句話是想説明，當(dāng)代中醫(yī)學(xué)不能丟

2、掉傳統(tǒng)，要學(xué)習(xí)、繼承、發(fā)揚(yáng)前賢諸毉家絕妙廣博之學(xué)術(shù)瑰寶，使之光大。,8,引用莊子這句話是將脾胃病証診療體系比喻為一個(gè)“混沌”的複雜系統(tǒng)，而這次學(xué)術(shù)交流的初衷，就是想講述該病癥的用方遣藥，為進(jìn)入這個(gè)複雜系統(tǒng)開啟一個(gè)小小的竅道和門徑。,9,一、脾胃主要生理功能 “運(yùn)納、升降、燥溼”。 “脾胃為氣血生化之源”。 “脾為後天之本”。 “胃為五臟六腑之大主”。 “脾主運(yùn)化”、“脾主四肢肌肉”、“脾主輸精”、“脾統(tǒng)血”、“脾主思”等等。,10,二、脾胃病証內(nèi)涵外延三個(gè)層面： 1、脾胃本病胃腸病爲(wèi)主 2、脾胃相關(guān)病消化系統(tǒng)疾病 3、脾胃外延病用調(diào)和脾胃法治療的有關(guān)內(nèi)、婦、兒、外、眼、皮科等病癥。,11,三、

3、脾胃病學(xué)説發(fā)展三個(gè)里程碑： 傷寒雜病論：初創(chuàng)脾胃病辯証體系 脾胃論：開創(chuàng)脾胃病學(xué)派（重脾陽） 臨証指南毉案：增補(bǔ)胃陰論（重胃陰）,12,四、脾胃病治療路徑 1、治療方案：全面。 2、辯証論治：規(guī)範(fàn)。 3、主方加減： 4、效葯運(yùn)用： 實(shí)用。 5、診治思路：,14,六、證候的通約性（共有性）：異病同證。 例：胃脹：功能性消化不良，慢性胃炎，胃動(dòng)力緩慢，胃輕癱等。 七、方藥的普適性（共用性）：異病同方。 例：參苓白術(shù)散：脾虛型之泄瀉，咳嗽，水腫，胃痞等。,15,第一章 胃脘痛（消化性潰瘍）証治示要,【概述】 消化性潰瘍是指胃粘膜被酸性胃液消化所形成的潰瘍。主要發(fā)生在胃和十二指腸部位，我國各地潰瘍病的

4、發(fā)病率不一致，縂發(fā)病率約佔(zhàn)人口的10-20%；十二指腸潰瘍與胃潰瘍之比約為3.1：1，男女之比為3.9-8.5：1。本病主要癥狀是上腹部疼痛長期週期性發(fā)作，多為灼痛，伴有噁心、噯氣、泛酸、燒心、嘔吐、或脹滿、食欲不振、失眠等癥狀。治療后預(yù)後較好，但復(fù)發(fā)率較高。,16,消化性潰瘍根據(jù)其發(fā)病特點(diǎn)，屬於祖國醫(yī)學(xué)的胃脘痛範(fàn)疇。內(nèi)經(jīng)始載本病，謂“胃脘當(dāng)心痛”。 近年來，應(yīng)用中醫(yī)藥對消化性潰瘍進(jìn)行了臨床研究、實(shí)驗(yàn)研究和藥學(xué)研究，創(chuàng)出高效、安全的多種治療方法。,17,【病因病機(jī)】,一、鬱怒傷肝： 二、飲食不節(jié)： 1、食積犯胃 2、毒物傷胃 （1）食物中毒 （2）藥物傷胃 （3）煙毒損胃 三、邪氣阻絡(luò)： 1、

5、氣滯血瘀 2、氣虛血瘀,18,四、六淫所傷： 1、寒邪凝滯。 2、濕阻中焦。 3、暑濕阻胃。 五、脾胃虛弱 胃脘痛常因本臟自虛而患病或復(fù)發(fā)。歸納為以下二個(gè)方面： 1、脾胃虛寒 2、胃陰不足 總之，不外乎脾胃氣機(jī)壅滯，升降失常，即所謂“不通則痛”。,19,【中醫(yī)診斷與類病鑒別】,一、診斷（略） 二、類病鑒別： 1、真心痛 2、脅痛 3、腹痛 4、腸癰,20,【西醫(yī)診斷與鑒別】,一、消化性潰瘍的診斷依據(jù)： 最主要是依靠胃鏡檢查確診。 內(nèi)鏡下的潰瘍大多呈圓形或橢圓形，少數(shù)呈綫性，底部平整，周圍粘膜常見輕度水腫，有時(shí)見皺襞向潰瘍集中。三分之二潰瘍直徑在1cm以上，胃潰瘍直徑達(dá)5cm，十二指腸潰瘍直徑達(dá)

6、2cm的大潰瘍亦不罕見。,21,二、鑒別 1、胃癌 2、慢性胃炎 3、胃腸神經(jīng)官能癥 4、膽囊炎與膽結(jié)石,22,【辯証要點(diǎn)】,1、詳問診：“問不厭詳”。 2、審病因。 3、辨虛實(shí)。 4、明兼雜。 5、察危候。 6、以“不通則痛”和“不榮則痛”為辨証綱領(lǐng)，區(qū)分虛實(shí)，施以不同論治方藥。,23,二、辨証論治 1、寒凝氣滯 証候：胃痛暴作，遇冷痛甚，脘腹得溫痛減，脘冷拒按，口和不渴，喜熱飲，舌淡苔白，脈弦緊。 治法：溫胃散寒，行氣止痛。 方藥運(yùn)用：良附丸加味。香櫞9克、甘松9克、良姜9克、香附9克、砂仁6克、木香9克。 臨証事宜：本癥治療關(guān)鍵在於驅(qū)散寒邪，除內(nèi)服藥物的同時(shí)，可配合外部熱敷理療。,24,

7、2、飲食停滯 証候：胃脘疼痛脹滿，噯腐吞酸，舌苔厚膩，脈滑。 方葯運(yùn)用：保和丸加減。神曲9克、半夏9克、山楂9克、茯苓15克、陳皮9克、連翹9克、炒萊菔子12克、炒麥芽15克、白蔻仁9克、砂仁9克。 臨証事宜：如需應(yīng)用攻下劑時(shí)，應(yīng)視患者體質(zhì)強(qiáng)弱，嚴(yán)格掌握劑量，不宜久服，以免苦寒?dāng)∥浮?25,3、肝鬱氣滯 証候：胃脘脹滿，脘痛連脅，舌苔薄白，脈弦。 治法：疏肝解鬱，理氣和胃。 方葯運(yùn)用：柴胡疏肝散加減。柴胡12克、白芍15克、川芎9克、香附9克、陳皮9克、枳殼9克、青皮9克、木香9克、甘草6克、郁金6克。 臨証事宜：理氣葯多辛燥，劑量不宜過大，不可久服，常服可耗氣傷陰。,26,4、瘀血停滯 証候

8、：胃脘痛如針刺或刀割，痛處固定不移，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，脈澀。 治法：活血化瘀，理氣止痛。 方葯運(yùn)用：失笑散合丹參飲加減。蒲黃9克、五靈脂9克、丹參15克、檀香6克、砂仁6克、佛手9克、川芎9克、香附9克、甘草6克。 臨証事宜：本証型若見出血証候，應(yīng)辨清寒、熱、虛、實(shí)，對証施治，分別與清熱、溫中、益氣、滋陰等法。,27,5、脾胃虛寒 証候：胃脘隱隱作痛，喜暖喜按，大便溏薄，舌淡苔白，脈虛弱。 治法：益氣健脾，溫中散寒。 方葯運(yùn)用：黃芪建中湯加減。炙黃芪30克、桂枝9克、白芍15克、炙甘草9克、生薑6克、大棗5枚、黨參9克、蓽澄茄9克、茯苓15克、陳皮9克。 臨証事宜：脾虛多易生濕，故在本証中多選

9、用健脾化濕之品，用藥宜炙宜炒。,28,6、胃陰虧虛 証候：胃脘灼痛，口燥咽干，舌紅少津，脈細(xì)數(shù)。 治法：滋陰養(yǎng)胃 方藥運(yùn)用：益胃湯合芍藥甘草湯加減。沙參15克、麥冬15克、生地黃15克、玉竹12克、白芍15克、甘草6克、花粉9克、知母9克、當(dāng)歸9克、川楝子6克、石斛9克。 臨証事宜：陰虛津傷之人，要慎用香燥理氣之品。,29,【筆者體會(huì)】 治療消化性潰瘍五環(huán)節(jié),1、重用健脾益氣生肌法： 胃脘痛患者中70-80%屬脾胃氣虛型。 治胃不如治脾，方選黃芪建中湯出入，重用參、朮、芪。 宜用太子參，本葯不溫不燥，能健脾益氣； 宜用蒼朮，為運(yùn)脾要葯； 黃芪可用至45-60克，能改善脾虛癥狀，加速潰瘍愈合。

10、對於舌苔厚膩患者，上方可使?jié)窕瘽衢_，舌苔轉(zhuǎn)薄白不膩。,30,2、善用理氣舒肝和胃葯： 約30%患者為肝鬱胃弱或肝鬱脾虛氣損之証，治宜舒肝和胃健脾。 重在疏肝，方以四逆散加味。 健脾與疏肝並用，方以小柴胡湯合黃芪建中湯加減， 柴胡用量宜12-20克 本葯為疏肝運(yùn)轉(zhuǎn)氣機(jī)要葯，具有縱向升降和橫向調(diào)節(jié)作用，舉凡胃失和降或肝胃不和証，可借此葯疏解。,31,3、注意提高潰瘍愈合質(zhì)量： 當(dāng)前治療要點(diǎn)，也是防止?jié)儚?fù)發(fā)的要害。 重用益氣、養(yǎng)血葯，以扶正葯改善病人體質(zhì)，進(jìn)而提高潰瘍愈合質(zhì)量。 返酸明顯者，用一般制酸葯無效時(shí)，可試用酸性藥物。 如石榴皮、山楂、木瓜等，常常有制酸作用。 制酸和胃也是提高潰瘍愈合質(zhì)量

11、的途徑之一。,32,4、高度重視抗復(fù)發(fā)治療： 在潰瘍病高發(fā)季節(jié)，初春及秋末兩季及時(shí)進(jìn)行治療，多為三個(gè)月至半年。 平素可用黃芪建中湯合小柴胡湯爲(wèi)主，加白芨、沒藥、珍珠母配成丸劑，每日服用二至三丸連續(xù)服用3-6個(gè)月，以鞏固療效?；颊邚?fù)發(fā)間隔時(shí)間越長，徹底治愈的可能性就越大。,33,5、殺滅幽門螺桿菌（HP）： HP感染與消化性潰瘍的頑固不愈、早期復(fù)發(fā)及癌變都密切相關(guān)，因此殺滅HP在潰瘍的治療中顯得非常重要。 具有清熱、化濁、溫中等中藥，對HP抑殺作用明顯，關(guān)鍵是： 辨菌選葯，辨証組方。 基本方：左金三黃湯。組成：黃連、吳茱萸、黃芪、黃芩、大黃。 如理氣止痛、溫散止痛、柔養(yǎng)止痛藥物止痛無效時(shí)，可選用

12、刺蝟皮、九香蟲、全蟲等蟲類藥物止痛。,34,要借鑒、應(yīng)用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，現(xiàn)代科學(xué)成果為中醫(yī)藥發(fā)展服務(wù)，但中醫(yī)理論體系核心地位不能變。 比喻： “洋裝穿在身，心是中醫(yī)心； 導(dǎo)彈換步槍，還是八路軍。”,35,第二章 胃痞（慢性胃炎）辨治示要,【概述】 慢性胃炎是由不同病因所致的一種胃粘膜慢性炎癥。其主要表現(xiàn)為上腹飽脹、隱痛，伴有食欲減退、噁心、噯氣、反酸等。合併胃粘膜糜爛的可見消化道出血。 慢性胃炎有多種分類。按病因可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。根據(jù)壁細(xì)胞抗體的陰性或陽性將慢性萎縮性胃炎分為A（胃體）、B（胃竇）兩型。按組織病理學(xué)的發(fā)現(xiàn)，可分為慢性淺表性胃炎、慢性萎縮性胃炎和胃的萎縮、慢性肥厚性胃炎、慢性糜

13、爛性胃炎。臨床常多見慢性淺表性胃炎及慢性萎縮性胃炎。,36,慢性胃炎屬中醫(yī)痞滿範(fàn)疇，若兼見胃痛、嘈雜等癥，可參考中醫(yī)學(xué)相應(yīng)病癥辨治。 素問異法方宜論曰：“臟寒生滿病”。傷寒論明確指出“滿而不痛者，此為痞”的概念。所著諸瀉心湯，辨証明確，立法精當(dāng)，一直為後世醫(yī)家所推崇。李東垣大倡脾胃內(nèi)傷學(xué)說其所論脾胃病的致病原因，都與脾胃內(nèi)傷有關(guān)。 中醫(yī)治療慢性胃炎療效確切，尤其是近年來對萎縮性胃炎及伴有腸上皮化生、異型增生的研究及治療都取得了很大進(jìn)展。,37,【病因病機(jī)】（略）,本病的病理定位在胃，主要與肝、脾關(guān)係密切。胃痞病變臟腑關(guān)鍵在脾胃，以中焦氣機(jī)不利，升降失職為基本病機(jī)。,38,【胃鏡檢查和組織病理學(xué)

14、改變 】,1、慢性淺表性胃炎： 胃鏡下見粘膜充血、水腫，可伴有糜爛或斑點(diǎn)狀出血，粘稠性粘液?；顧z組織發(fā)現(xiàn)病變淺表、淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞的浸潤大多僅限胃小彎水準(zhǔn)以上的淺層固有膜，腺體一般正常，粘膜厚度正常。,39,2、慢性萎縮性胃炎和胃的萎縮： 胃鏡下見粘膜呈黯灰色，且色調(diào)不均勻，粘膜變薄。粘膜下血管顯露，有時(shí)可見散在不規(guī)則的顆?；蚪Y(jié)節(jié)，為增生性改變。活檢組織可見粘膜層有炎癥及纖維化，腺體萎縮、減少甚至消失?？沙霈F(xiàn)腸上皮化生，有時(shí)伴有局部腺窩增生而肥厚，稱為“過形成”，當(dāng)腺體明顯萎縮，甚至消失而無炎癥表現(xiàn)時(shí)，稱胃萎縮。,40,3、慢性肥厚性胃炎： 胃鏡下見粘膜皺襞粗大，呈鋪路石狀、常不能為組織學(xué)檢查

15、所証實(shí)。 4、慢性糜爛型胃炎： 胃鏡下可見兩型。持續(xù)型呈乳頭狀隆起，為慢性增生性病變，可三五年內(nèi)不消退，或發(fā)展成有蒂息肉，又稱疣狀胃炎。消失型為炎癥滲出性病變，一般數(shù)月內(nèi)消退，以上病變多分佈于胃竇部。,41,【証候演變】,本病發(fā)病在於內(nèi)因外邪所致脾胃的功能失調(diào)，中焦氣機(jī)不暢，痞塞不通。脾胃有病，兼及肝、腎（膽、心），多臟受損。正虛與邪實(shí)相互關(guān)聯(lián)，互為因果，變化多端，而出現(xiàn)實(shí)証、虛証、虛實(shí)寒熱錯(cuò)雜之証。正氣不復(fù)，氣血瘀阻，產(chǎn)生腸上皮化生及異型增生等類似癥積病變，甚者可惡變成胃癌。,42,【治療】,一、治療原則 本病治療以升降氣機(jī)為大法，清升濁降，痞滿自除。實(shí)者瀉之，虛則補(bǔ)之，常見清補(bǔ)兼施之法。,

16、43,二、辨証論治 實(shí)痞 1、邪熱內(nèi)陷 証候：胃脘痞滿，灼熱急迫，便幹，舌紅苔黃，脈滑數(shù)。 治法：瀉熱消痞，和胃開結(jié)。 方藥運(yùn)用：大黃黃連瀉心湯加味。大黃6克（后下）、黃連12克、黃芩12克、枳實(shí)9克、瓜蔞30克。 臨証事宜：本藥不可用之時(shí)間過長，中病即止，以免苦寒傷胃之弊。,44,2、飲食停滯 証候：心下痞滿壅塞，噯腐吞酸，舌胎厚膩，脈弦滑。 治法：消食導(dǎo)滯，行氣除滿。 方藥運(yùn)用：保和丸加減（茯苓15克、陳皮9克、山楂9克、清半夏9克、神曲9克、炒萊服子9克、連翹9克、厚樸9克、檳榔6克）。 臨証事宜：本証若見虛中夾實(shí)者要消補(bǔ)兼施，寓消於補(bǔ)，使消導(dǎo)不致清氣下陷，補(bǔ)益不致氣機(jī)壅塞。,45,3、

17、痰濕內(nèi)阻 証候：脘腹痞滿，身重，痰多，苔白厚膩，脈滑。 治法：祛濕化痰，理氣寬中。 方藥運(yùn)用：二陳湯加減（陳皮9克、清半夏9克、茯苓15克、生甘草9克、枳殼9克、蒼術(shù)12克、厚樸12克、甘松9克）。 臨証事宜：痰濕阻滯，頑痰不化常有鬱久化熱傾向，因此治療時(shí)用藥不可過於辛燥，以防痰鬱化熱，必要時(shí)，按濕熱型胃痞論治。,46,4、肝鬱氣滯 証候：脘腹痞悶，胸脅脹滿，舌苔薄白，脈弦。 治法：疏肝解鬱，理氣消痞。 方藥運(yùn)用：越鞠丸加減（川芎9克 蒼術(shù)12克 香附9克 炒梔子9克 神曲9克 枳殼9克 木香9克）。 臨証事宜：氣滯日久可致瘀血內(nèi)停，在理氣藥應(yīng)用的同時(shí)可酌加活血化瘀之品。,47,虛痞,1、脾胃

18、氣虛 証候：脘痞，多食則甚，神倦無力，舌淡苔白，脈細(xì)軟。 治法：補(bǔ)氣健脾，升清降濁。 方藥運(yùn)用：補(bǔ)中益氣湯加減（黨參9克 黃芪18克 白術(shù)12克 當(dāng)歸9克 陳皮9克 升麻3克 柴胡6克 枳殼9克 甘草6克 茯苓12克 杭白芍15克）。 臨証事宜：運(yùn)用本法必須補(bǔ)中為主，行氣為輔，切不可見其痞滿而妄用辛通。,48,2、脾胃陰虛 証候：脘痞，灼熱，咽幹口燥，舌紅少苔，脈細(xì)。 方藥運(yùn)用：沙參麥冬湯合一貫煎加減（沙參15克 麥冬15克 石斛9克 百合9克 白芍9克 當(dāng)歸9克 太子參10克 川楝子6克 陳皮9克 佛手花9克 綠萼梅9克）。 臨証事宜：本証不宜用滋膩之品，防止傷脾礙胃，反滋痞滿。,49,3、

19、寒熱錯(cuò)雜 証候：心下痞滿，口苦，胃脘灼熱，腹脹腸鳴，舌苔白黃，脈弦數(shù)。 治法：辛開苦降，斡旋中焦。 方藥運(yùn)用：半夏瀉心湯加減（半夏9克 黃連9克 黃芩9克 幹薑6克 黨參9克 炙甘草6克 紫蘇9克 蒲公英15克 大棗5枚）。 臨証事宜：寒熱並用、補(bǔ)瀉兼施的配伍，既消除了治病之因，又恢復(fù)了脾胃功能，則痞滿自除。,50,筆者體會(huì) CAG用藥六辨,慢性萎縮性胃炎（下稱CAG）癥狀多不典型，且病程長，有癌變傾向，臨床以胃粘膜活檢確診。經(jīng)對該病長期的臨床及實(shí)驗(yàn)研究，逾加體會(huì)到提高其治療水準(zhǔn)的關(guān)鍵是辯證準(zhǔn)確精詳。現(xiàn)僅就個(gè)人管見，撮一大致辯證提要如下，並祈指正。 主方：參芪丹百湯。健脾活血理氣。組成：太子參

20、1520克 丹參1520克 生炙芪各1520克 檀香8克 砂仁6克 百合20克 木香10克 蒲公英1030克 苡米2060克。,51,1、辨脹痛 主癥：上脘脹痛。 脹、痛相較，脹更常見。（脹者十之過九，痛者近半而已） 辨脹比辨痛更重要。 上脘脹滿、痞悶、塞滯者，分為虛脹、氣脹亦或食脹。 虛脹痞滿屬虛證或虛兼寒證，經(jīng)用甘溫、甘平諸法，重在培補(bǔ)中氣。 屬氣脹或食脹者，於行氣消食品中佐用扶中藥，不宜過分破氣傷正，慎用大黃等通瀉峻劑。,52,辨疼痛之新久與竄痛的部位。 初病在經(jīng)，久痛入絡(luò)，宜分別運(yùn)用草類通經(jīng)藥與蟲類剔絡(luò)藥?；虍?dāng)歸、路路通，王不留行，或山甲、祁蛇等。 根據(jù)脘痛攻竄脅肋、胸膺，背部等不同證

21、情，可在行滯和中方中分別加用肝經(jīng)，肺經(jīng)或督脈主治藥物，如郁金、葶藶，鹿角膠等。 脹病多虛，痛病多實(shí)，所以由脹轉(zhuǎn)痛者，應(yīng)祛邪為主；由痛轉(zhuǎn)脹者，應(yīng)扶正為先。脹痛並見者，邪正兼治。,53,2、辨燥濕 CAG診治，脾胃同理。 胃為燥土，脾為陰主，一惡燥，一惡濕，故宜辨證時(shí)細(xì)察其病燥盛濕盛、在脾在胃，選用不同方藥治療。 病在胃燥盛者，主用潤胃和胃藥物，如石斛、百合、沙參、麥冬等； 病在脾濕盛者，主用辛燥健脾藥物。如砂仁、豆叩、蒼術(shù)、黃芪等。 辨燥濕，亦既辨脾胃，辯證精詳，方可提高療效。,54,3、辨升降 CAG癥狀，常常與升降失司有關(guān)。 “濁氣在上，則生月真脹”，脾運(yùn)不及則乏力消瘦，胃氣上逆則噯氣嘔惡，

22、凡此種種當(dāng)從斡旋升降中求治。 治療CAG的主方之一半夏瀉心湯，為辛開苦降法的代表方劑。 中脘痞塞嘔惡食少等證，投用此方效果甚佳。 如夾有熱郁者，筆者採用紫蘇之辛和公英之苦，合為升降開瀉劑，療效亦好。,55,若慮升降之劑力緩，可酌增出入之劑襄助，為仿東垣法，理中方中參用羌防等一、二位風(fēng)藥，冀其輕清升陽，常能增強(qiáng)全方效用。 柴胡與枳殼，升麻與黃芩為升降法慣用藥。 脾胃虛損，肺氣易傷，CAG患者津虧氣少，懶言，舌燥，易患感冒，為中土不能上奉肺金，宜大劑芪術(shù)，重在升舉脾胃清陽之氣。,56,倡導(dǎo)：“學(xué)醫(yī)技，做學(xué)問”。 宋黃廷堅(jiān)曰： “三日不讀書，面目可憎?！?吾曰： “三日不讀經(jīng)典，處方可憎?！?57,

23、4、辨氣血 CAG發(fā)病過程中，常現(xiàn)“因滯而虛,因虛夾瘀”的特點(diǎn)。初病多氣滯,病久多血瘀。 對病程較短，病情較輕的患者，應(yīng)以行氣疏化為主法。 對病程較長，病情較重的患者，則主用活血化瘀劑。 氣血交病多見，治需兩兼。 氣滯血瘀者，首選丹參飲合百合烏藥湯，氣虛血瘀者則黃芪、莪術(shù)並同。周學(xué)海說：病後調(diào)補(bǔ)須兼散氣破血，這一治療觀點(diǎn)，對於治療CAG這種久病難愈，正氣被傷的疾病，具有重要指導(dǎo)意義。一味甘溫辛燥或一派滋膩呆補(bǔ)，反而倍傷中氣?？傄嘶瘻醒獏⒂闷溟g。,58,5、辨寒熱 中陽日衰，陰寒內(nèi)生。陰寒內(nèi)盛者，多用肉桂、炮姜，畢撥等振奮中陽。 氣郁日久，每易化熱。鬱熱內(nèi)生者，可選黃連、紅藤、地榆等苦味清解，

24、厚胃腸諸品。 從臨床見證分析，熱癥多於寒癥，並有熱盛，濕熱盛，血分熱盛的區(qū)別，需用不同藥物。 如上述治鬱熱內(nèi)生諸品；或土茯苓，大豆黃卷；或丹皮、赤芍等藥。 不可拘泥於該病以久病正虛為主而不敢使用各種清熱藥物。,59,6、辨病癥 診斷和治療CAG要從中醫(yī)辨證和病理學(xué)改變兩個(gè)方面入手。 診治效果既要消除癥狀，又要改善病理。重視病與癥兩個(gè)方面。 從辨病，從病理變化角度論治，一般可健脾疏肝，如屬於重度腺體萎縮，或伴有腸上皮化生，不典型增生，息肉者，可于上法中酌入活血化瘀。,60,用藥： 茜草、丹參、赤芍、紅花等活血藥； 三棱、莪術(shù)等化瘀藥和土別蟲、水蛭等破血藥。 由於該病有癌變傾向，伴有大腸腸化，不典

25、型增生的屬癌前期病變，需解毒消癥，可在符合中醫(yī)辯證用藥原則指導(dǎo)下，加用白花蛇舌草，腫節(jié)風(fēng)、籐梨根、龍葵、半枝蓮、女貞子、薏米等具有抗癌消癥作用的藥物。其中藥性平和之品，如女貞子，薏米可較長時(shí)間應(yīng)用。,61,本文所述幾種辯證方法，是為提高對該病辨治水平提供較多思路，意在示舉辯證治法，以備臨證時(shí)知常達(dá)變，隨機(jī)綜合而用。,62,第三章 吐酸、嘈雜（胃食管反流?。┰^治示要,【概述】 胃食管反流?。℅ERD）是指過多的胃、十二指腸內(nèi)容物反流入食管，引起燒心反酸、噁心嘔吐、胸骨後痛等反流癥狀，甚至有食管粘膜的病理性損害反流性食管炎（RE）。但GERD患者不一定均伴有RE。目前已逐漸認(rèn)識(shí)到，本証還可以引起口

26、咽、喉、氣道等食管外的組織損害，但這些癥狀還不大為人們所熟悉。,63,本病在西方人中十分常見，10餘年來，外國對本病進(jìn)行大量的研究，於1998年秋羅馬國際會(huì)議及1990年秋悉尼世界消化病大會(huì)為例，GERD均為會(huì)議的重點(diǎn)課題。自從纖維胃鏡開展以來，我國已檢出大量食管炎的病例，在1000萬人口中，可能有10萬多人在一年的某個(gè)時(shí)間中，存在著一定程度的胃食管反流的癥狀。這應(yīng)該引起足夠的重視。,64,胃食管反流病一般認(rèn)為屬於中醫(yī)吐酸、嘈雜範(fàn)疇，可兼見胃痛、噎嗝等証，胸痹中的某些癥狀也有與之相似之處，故對胃食管反流病可參照以上諸病辨証施治。歷代醫(yī)家對本病有所論述。 吐酸與嘈雜兩者病因病機(jī)相似，但臨床癥狀不

27、一。凡酸水由胃中吐出，稱為吐酸，輕者稱泛酸；若酸水由胃中上泛，則隨即咽下者，稱為吞酸。本証也是根據(jù)主要癥狀命名的疾病。嘈雜又名心嘈。系指脘中饑嘈，胃中空虛，似饑非饑，似辣非辣，似痛非痛，胸膈懊憹，莫可名狀的一種病証。也是以主要癥狀命名的疾病。下面將分別論述。,65,【吐酸証】,本証多由肝火內(nèi)鬱，胃氣不和而發(fā)，謂“曲直作酸”；也可因脾胃虛寒，脾不能運(yùn)化而成。常與胃痛並見。 【與西醫(yī)相關(guān)疾病】本証與西醫(yī)之胃酸過多所產(chǎn)生的吐酸、泛酸、吞酸含義大體相同。包括十二指腸潰瘍及炎癥，反流性食管炎，多酸性淺表性胃炎及消化不良等疾病，以吐酸為主要癥狀或癥狀之一者。,67,【辨証論治】 一、辨証要點(diǎn) 主要為辨清屬

28、寒屬熱。熱証吐酸多見肝氣鬱滯，煩燥易怒，舌紅苔黃膩，脈弦數(shù)或滑數(shù)；寒証吐酸多見中陽不振，四肢不溫，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細(xì)或沉遲。 二、治療原則： 熱証吐酸宜泄肝和胃，苦辛通降。寒証吐酸宜溫中散寒，和胃止酸。酌入消導(dǎo)、降痰、制酸（烏賊骨、浙貝母、煆?fù)呃恪從迪?、雞蛋殼）等藥物。,68,三、分型與治療 （一）熱証 1、癥狀：吐酸，口苦，大便臭穢，舌質(zhì)紅，苔黃，脈弦或弦滑。 2、病機(jī)分析 （略）,69,3、治法：泄肝和胃，苦辛通降 4、方藥：左金丸加味。 黃連配吳萸，黃連瀉心，而使金能制木，故重用之，重用為主藥，清肝泄火，吳萸為輔藥，辛通下達(dá)以開鬱結(jié)。對肝鬱化火，胃失和降所致噯氣吐酸，口幹口苦等癥，

29、均有良好的療效?？勺眉訛踬\骨，瓦楞子等以增和胃止酸之功。兼夾食滯者，加生內(nèi)金、神曲等，亦可加少許萊服子、檳榔以寬腸下氣，導(dǎo)滯下行。若胸背痛明顯，為胃酸酌傷食管，損傷胸膈，酌加開胸理氣、護(hù)胃之品。以小陷胸湯、梔子豆湯加白及、元胡。,70,（二）寒証 1、癥狀：吐酸，喜溫喜按，四肢不溫，舌淡苔白，脈沉遲。 2、病機(jī)分析（略） 3、治法：溫中散寒，和胃制酸。 4、方藥：以香砂六君子湯為主方，加吳萸以溫散肝鬱。倘發(fā)于食後，苔厚者，加神曲、穀麥芽等以消滯和胃。濕濁留戀，舌苔白膩不化者可加蒼朮、藿香、佩蘭之屬，以化濕醒脾。,71,【嘈雜証】,本証可單獨(dú)出現(xiàn)，或與胃痛、吐酸、噯氣等兼見。 一、熱嘈 1、癥狀

30、：胃中饑嘈、噁心吐酸、口渴喜冷，舌苔幹黃，脈多滑數(shù)。 2、病機(jī)分析： 飲食傷胃，濕濁內(nèi)留，積滯不化；或肝氣失暢，鬱而不化，痰熱內(nèi)擾，故出現(xiàn)心煩易怒、口渴、胸悶、吞酸等；舌紅苔黃為熱邪犯胃之象。,72,3、治法：清胃降火，和胃除痰。 4、方藥：溫膽湯。 溫膽湯為清膽和胃方劑。功能清解和胃，降逆除痰。適用於痰火鬱結(jié)，胃失和降之胃熱嘈雜。熱盛者加黃連、山梔。所謂“嘈雜宜和”，用本方治嘈雜，為和法應(yīng)用之一。,73,二、虛嘈 1、癥狀：嘈雜，口淡、乏力，舌淡脈虛，或嘈雜兼口乾舌燥，大便幹結(jié)，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。 2、病機(jī)分析： 胃虛氣逆，擾亂中宮，可發(fā)嘈雜； 胃氣虛損則體倦乏力、口淡脘脹； 胃陰不足則口舌

31、乾燥，大便幹結(jié)，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。 3、治法：胃氣虛損宜補(bǔ)益胃氣，胃陰不足則宜濡養(yǎng)胃陰。 4、方藥：四君子湯或益胃湯（方解略）。,74,【GERD的治療】,（一）內(nèi)科治療： 內(nèi)科治療能夠大致分為兩個(gè)方面： 生活方式的改善。 藥物治療。,75,1、生活方式的改善： 具體措施如下： 抬高床頭，將床頭抬高1020cm； 注意進(jìn)食的方法和選用的食品，不要選用降低LES壓力的食品，包括高脂的飲食、巧克力、咖啡、可口可樂、煙酒、辛辣食品及酸性飲料。注意晚餐和入睡的間距拉長。每餐後病人處於直立或餐後散步，借重力促進(jìn)食物排空； 避免應(yīng)用降低LES張力的藥物，包括腎上腺素能激動(dòng)劑（異丙基腎上腺素）、腎上腺素能拮

32、抗劑（酚妥拉明）、抗膽鹼能製劑、多巴胺受體興奮劑、鈣通道拮抗劑、茶鹼、咖啡因和前列腺素（PGE1.2.A）等。,76,2、藥物治療（參考） 服用抗酸劑和藻酸類製劑,抗酸劑起到中和胃酸,增加LES張力.藻酸劑(Gaviscon,胃素樂)是利用它與唾液和胃酸起作用，產(chǎn)生浮游的粘性凝膠，形成一道阻止反流的物理性屏障。 組胺H2受體拮抗劑和胃酸泵抑制劑，H2受體拮抗劑能與H2受體的競爭性結(jié)合，作用泌酸的第一步，因此對治療返流性食管炎有效。胃酸泵抑制劑奧美拉唑（洛賽克）控制胃酸分泌之最終環(huán)節(jié)。通過選擇性抑制壁細(xì)胞膜中的質(zhì)子泵H，K ATP酶，從而阻斷了酸分泌的最後通道，產(chǎn)生了強(qiáng)力的抑制胃酸分泌的作用。適

33、用於重癥者。,77,選用提高LES張力，加強(qiáng)食管蠕動(dòng)，增加食管酸廓清能力的藥物，包括胃複安、多潘立酮、西沙比林及膽鹼能製劑（氨甲醯膽鹼）均可減少返流，促進(jìn)食管炎癥癒合。 粘膜保護(hù)劑如硫糖鋁、PGE2，均可採取吞飲法服用使食管腔內(nèi)藥量增加。,78,（二）診斷及治療存在的問題 首先，GERD不一定有食管炎，所以，歐美作者近年來提出“癥狀性胃食管返流”（symptomatic GER）的概念和診斷性治療的建議。但新近香港學(xué)者的一項(xiàng)多中心研究表明，即使按歐美學(xué)者有關(guān)診斷性治療的排除標(biāo)準(zhǔn)來挑選患者，在進(jìn)入治療組的478例中仍有4例為胃、食管癌，占0.8；故認(rèn)為在胃癌、食管癌高發(fā)地區(qū)，西方的這種不作檢查即

34、進(jìn)入診斷性治療程式的做法是不安全的。,79,近年來，也有人提出對重癥較年輕的患者在腹腔鏡下行胃底折疊術(shù)的效果，要優(yōu)於長期用質(zhì)子泵抑制劑維持治療。對於國人藥物維持治療應(yīng)採用的方案和劑量，以及外科治療是否優(yōu)於藥物治療，應(yīng)進(jìn)行更多的觀察。,80,筆者體會(huì) 胃食管返流病治療五法,1、膽胃並治: 本病總的病機(jī)是膽隨胃逆，挾熱化痰隨胃上升。 高度重視膽經(jīng)疾患在消化病的作用。 重用寧膽、和膽法，寧膽和胃降逆，不是溫養(yǎng)膽經(jīng)，安寧使膽之雷火不妄動(dòng)。 方用加減溫膽湯； 竹茹 陳皮 半夏 甘草 香附 黃芩 膽南星等。,81,2、化痰清膽: 中醫(yī)認(rèn)為返流性膽汁為苦濁之痰。 用清痰、化痰、和膽、疏利三焦之法。 代表方劑

35、蒿芩清膽湯。 青蒿用量為3040克。,82,3、嘈雜宜和: 膽胃不和、肝胃不和、肝脾不和、寒熱不和等証，均可致嘈雜。 和解肝胃，方以四逆散加減； 和解膽胃，方以溫膽湯加減； 和解肝脾，方以逍遙散加減； 和解寒熱，方以半夏瀉心湯和梔子豉湯加減。,83,4、肺胃同降: 該病常引起咽肺不利，咳痰不適，屬肺胃不降。 宜在清膽降逆方中加：蘆茅根、杏仁、蘇子、浙貝、清夏等肅降肺氣。,84,5、借鑒用藥: 久治難愈，甚至經(jīng)胃底折疊術(shù)後效鮮者，可借鑒該病胃賁門或食管下段括約肌鬆馳的機(jī)理，試用天花粉、益母草等藥物。 另，可用白芨、藕粉、天花粉、苡米粉製成粥狀劑，分不同體位服用，治療本病及食管白斑患者。,85,第

36、四章 泄瀉（多種腹瀉）証治示要,【概述】 泄瀉是指排便次數(shù)增多，糞便稀薄，甚至泄下如水樣而言。古稱大便溏薄而勢緩者為泄，大便清稀如水而直下者為瀉，現(xiàn)統(tǒng)稱泄瀉。 本證與西醫(yī)腹瀉的含義相同，可見於多種疾病，如急慢性腸炎、克隆病、腸結(jié)核、腸道易激綜合癥、腸道菌群失調(diào)、小腹吸收不良綜合癥等，因消化器官發(fā)生功能性或器質(zhì)性病變而導(dǎo)致的腹瀉，均可參考本病辨證治療。,86,本證在內(nèi)經(jīng)稱為泄，認(rèn)為風(fēng)、濕、寒、熱等皆能令人泄；有“濡泄”、“洞泄”、“飧泄”、“注泄”等不同證名。難經(jīng)則根據(jù)其病位的不同分為“胃泄”、“脾泄”、“大腸泄”、“小腸泄”等。 難經(jīng)還認(rèn)識(shí)到濕邪在該病證發(fā)病中的關(guān)鍵作用，指出“濕多成五泄?！钡?/p>

37、了宋代，陳言在三因極病證方論中第一次將“泄瀉”列為篇名，從而結(jié)束了名稱的繁雜混亂狀況。李中梓在醫(yī)宗必讀中提出治泄九法：淡滲、升提、清涼、疏利、甘緩、酸收、燥脾、溫腎、固瀝、對後世醫(yī)家選方用藥產(chǎn)生極大的影響。,88,【辯證要點(diǎn)】 辨瀉下之物。大便清稀為水樣，氣腥者，多為寒濕瀉；大便稀溏，色褐而臭，肛門灼熱者，多為濕熱瀉；大便溏垢，臭如敗卵，挾有不消化之殘?jiān)?，多屬傷食瀉。 辨泄瀉與腹痛關(guān)係。腹痛腸鳴即瀉，瀉後痛不減或反加重者，多為肝鬱乘脾；脘腹脹滿疼痛，腸鳴而喜溫喜按者，多屬虛寒之證。,89,【辯證施治】 一、治則 1、李中梓治瀉九法：一曰淡滲；二曰升提；三曰清涼；四曰疏利；五曰甘緩；六曰酸斂；

38、七曰燥脾；八曰溫腎；九曰固瀝。 2、運(yùn)脾化濕為大法。暴瀉多濕勝，化濕兼以分利，不宜驟用補(bǔ)澀。久瀉多脾虛，健脾兼以益腎，不宜漫投分利。,90,二、常見癥型與治療 （一）暴瀉 寒濕或風(fēng)寒 主證：泄瀉清稀，甚至泄下如水，腹痛腸鳴，苔薄白或白膩，脈濡緩。 病機(jī)分析（略）,91,治法：疏表散寒，芳化濕濁。 方藥：藿香正氣散加減。藥物：藿香、蒼朮、茯苓、厚樸、大腹皮、紫蘇、白芷。 藿香辛溫散寒，芳香化濁為主； 蒼朮、茯苓健脾除濕； 厚樸、大腹皮理氣消滿，疏利氣機(jī)； 紫蘇、白芷解表散寒。 本方既能疏風(fēng)散寒，又能化濕除滿，健脾寬中，調(diào)理腸胃，使?jié)駶岬没?，風(fēng)寒外解，脾胃功能得以恢復(fù)，而泄瀉自止。,92,濕熱或暑

39、熱 主證：泄瀉腹痛，瀉下急迫，糞色黃褐而臭，舌苔黃膩，脈濡數(shù)或滑數(shù)。 病機(jī)分析（略） 治法：清熱利濕。 方藥：葛根黃芩黃連湯加味。藥物：葛根、黃芩、黃蓮、銀花、茯苓、馬齒莧、六一散等。 葛根解肌清熱，升清止瀉； 黃芩、黃連苦寒，清熱燥濕； 銀花、馬齒莧清熱解毒，利濕涼血； 加茯苓、六一散以增強(qiáng)清熱利濕之效，使其濕熱分消，泄瀉可止。,93,傷食證 主證：腹痛腸鳴，瀉下糞便臭如敗卵，噯腐酸臭，舌苔垢濁或厚膩，脈滑。 病機(jī)分析 （略） 治法：消食導(dǎo)滯。 方藥：保和丸加減。藥物：六曲、山楂、穀麥芽、萊菔子、雞內(nèi)金、茯苓、陳皮、連翹等，方中山楂、六曲、萊菔子、穀麥芽、雞內(nèi)金消導(dǎo)食滯，寬中除滿為主藥。佐以

40、陳皮、茯苓和胃祛濕，連翹以消食滯之鬱熱。 如腹痛脹甚，大便瀉下不暢者，可加大黃、枳實(shí)、檳榔等通腑導(dǎo)滯。積滯化熱加黃連。嘔吐加法半夏、蔻仁。,94,（二）久瀉 脾胃虛弱 主證：大便時(shí)溏時(shí)瀉，肢體乏力，舌淡苔白，脈細(xì)弱。 病機(jī)分析 （略） 治法：補(bǔ)脾運(yùn)中。 方藥：參苓白朮散加減。藥物：黨參、白朮、山藥、扁豆、苡米、蓮子肉、砂仁、甘草、陳皮、茯苓等。本方用“四君”益氣健脾，加山藥、蓮子肉、苡米、扁豆補(bǔ)脾滲濕止瀉，陳皮、砂仁行氣化濕和胃。,95,肝氣犯胃 主證：泄瀉發(fā)作常與情志因素有關(guān)，胸肋脹悶，舌淡紅，脈弦。 病機(jī)分析：（略） 治法：抑肝扶脾。 方藥：痛瀉要方加味。藥物：白芍、防風(fēng)、白術(shù)、陳皮、木香、烏藥、玫瑰花等。方中白芍養(yǎng)血柔肝，防風(fēng)升清止瀉，白術(shù)健脾補(bǔ)虛，陳皮理氣醒脾，加玫瑰花、木香、烏藥有舒肝理氣、行氣止痛之效。,96,腎陽虛衰 主證：病程已久，每在黎明之前，腸鳴而瀉，腰酸膝軟，形寒肢冷，舌苔淡白，脈沉細(xì)。 病機(jī)分析 （略） 治法：溫腎運(yùn)脾，助陽止瀉。 方藥：四神丸加昧。藥物：補(bǔ)骨脂、肉豆蔻、五味子、昊茱萸、附子、炮薑、黨參、白朮、紅棗等。方中補(bǔ)骨脂補(bǔ)腎陽，吳萸、肉蔻溫中散寒，五味子酸澀止瀉