肺部感染性疾病

1、肺部感染性疾病,第一節(jié) 肺炎概述,目的要求: 1.熟悉分類(lèi)、臨床表現(xiàn) 2.熟悉診斷、鑒別診斷、治療 3.了解病因、發(fā)病機(jī)制和預(yù)防,肺炎(pneumonia)是指終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)的炎癥，可由病原微生物、理化因素、免疫損傷、過(guò)敏及藥物所致。細(xì)菌性肺炎是最常見(jiàn)的肺炎。 肺炎是常見(jiàn)病、多發(fā)病。,呼吸系統(tǒng)解剖,一、流行病學(xué),20世紀(jì)90年代歐美國(guó)家肺炎 發(fā)病率： 社區(qū)獲得性肺炎12/1000，醫(yī)院獲得性肺炎5-10/1000， 死亡率：門(mén)診1-5 ，住院12 ， 發(fā)病率、死亡率高與社會(huì)人口老齡化、吸煙、伴有基礎(chǔ)疾病和免疫功能低下有關(guān)，也與病原體變遷、新病原體出現(xiàn)、醫(yī)院獲得性肺炎發(fā)病率增加、不合理使

2、用抗生素導(dǎo)致細(xì)菌耐藥性增加有關(guān)。,二、病因、發(fā)病機(jī)制和病理,病因：病原體可通過(guò)下列途徑入肺：1、空氣吸入2、血行播散3、臨近感染部位蔓延4、上呼吸道定植菌的誤吸5、誤吸消化道定植菌6、人工氣道吸入。 發(fā)病機(jī)制：是否發(fā)病處決于病原體和宿主兩個(gè)因素，如果病原體進(jìn)入，量多、毒力強(qiáng)，機(jī)體呼吸道局部和全身免疫防御系統(tǒng)損害，即可發(fā)生肺炎。 病理：肺泡毛細(xì)血管充血、水腫，肺泡內(nèi)纖維蛋白滲出及細(xì)胞浸潤(rùn)，除金葡菌、綠膿桿菌、克雷伯桿菌引起肺組織壞死性病變外，肺炎治愈后肺結(jié)構(gòu)、功能均可恢復(fù)。,三、 分類(lèi),1、按解剖分類(lèi) 2、按病因分類(lèi) 3、按患病環(huán)境分類(lèi),1、按解剖分類(lèi):,大葉性（肺泡性）肺炎：病原菌先在肺泡引起

3、炎癥，然后通過(guò)肺泡間孔（Cohn氏孔）向其他肺泡蔓延，以致肺段的一部分或整個(gè)肺段、肺葉發(fā)生炎變。典型病例表現(xiàn)為肺實(shí)變，而支氣管一般未被累及。致病菌多為肺炎球菌，但葡萄球菌以及一些革蘭陰性桿菌亦能引起肺段或肺葉的整片炎癥。由金黃色葡萄球菌和克雷白桿菌所致肺炎常呈壞死性改變，容易形成空洞。X線示肺葉或肺段的實(shí)變陰影。,右中葉肺炎 正位片,小葉性(支氣管性)肺炎：病原體通過(guò)支氣管侵入，引起細(xì)支氣管、終末細(xì)支氣管和肺泡的炎癥，常繼發(fā)于其他疾病，如支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、上呼吸道病毒感染，以及長(zhǎng)期臥床的重危病人。病原體有肺炎球菌、葡萄球菌、腺病毒、流感病毒以及肺炎支原體等。支氣管腔內(nèi)有分泌物，故常聞及濕啰

4、音，無(wú)實(shí)變的體征和X線征象。下葉常受累，X線顯示為沿著肺紋理分布的不規(guī)則斑片狀陰影，邊緣密度淺而模糊 。,小葉性肺炎正位片,間質(zhì)性肺炎：以肺間質(zhì)為主的炎癥，可由細(xì)菌、支原體或病毒等引起，支氣管壁和支氣管周?chē)芾?，有肺泡壁增生和間質(zhì)水腫。由于病變?cè)诜蔚拈g質(zhì)，故呼吸道癥狀輕，異常體征較少。X線表現(xiàn)為一側(cè)或雙側(cè)肺下部的不規(guī)則條索狀陰影，從肺門(mén)向外伸展，可呈磨玻璃狀、網(wǎng)格狀，其間有許多小片肺不張陰影。,間質(zhì)性肺炎,間質(zhì)性肺炎,2、按病因分類(lèi),細(xì)菌性肺炎:（1）需氧革蘭染色陽(yáng)性球菌：如肺炎鏈球菌（即肺炎球菌）、金黃色葡萄球菌、甲型溶血性鏈球菌等。（2）需氧革蘭染色陰性菌：如肺炎克雷白桿菌、流感嗜血桿菌、

5、埃希大腸桿菌、綠膿桿菌等。（3）厭氧桿菌：如棒狀桿菌、梭形桿菌等。 病毒性肺炎：如腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、麻疹病毒、巨細(xì)胞病毒、單純皰疹病毒等。,肺真菌?。喝绨咨钪榫?、曲霉菌、隱球菌、肺孢子菌等。 非典型病原體所致肺炎：支原體、衣原體、軍團(tuán)菌等。 其他病原體所致肺炎：如Q熱立克次體、弓形蟲(chóng)、寄生蟲(chóng)（如肺包蟲(chóng)、肺吸蟲(chóng)、肺血吸蟲(chóng)）等。 理化因素所致的肺炎：放射性肺炎、化學(xué)性肺炎、類(lèi)脂性肺炎等。,3、按患病環(huán)境分類(lèi),1）社區(qū)獲得性肺炎(CAP)： 在醫(yī)院外獲得的感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥，包 括具有明顯潛伏期的病原體感染而在入院后 平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。,臨床診斷依據(jù)：,（1）新近出現(xiàn)的咳嗽、咳

6、痰，或原有呼吸道疾病癥狀 加重，并出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴胸痛。 （2）發(fā)熱。 （3）肺實(shí)變體征或濕性羅音。 （4）wbc10109 /L或4109 /L,伴或不伴核左 移。 （5）胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤(rùn)性陰影或間質(zhì)性 改變，伴或不伴胸腔積液。 以上14項(xiàng)中任何一項(xiàng)加第5項(xiàng)，并除外肺結(jié)核、肺部 腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、 肺嗜酸性粒細(xì)胞侵潤(rùn)癥、肺血管炎等。,2）醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)： 患者入院時(shí)不存在、也不處于感染潛伏期，而于入院48h后在醫(yī)院（老年護(hù)理院、康復(fù)院）內(nèi)發(fā)生的肺炎。國(guó)際上HAP發(fā)病率為0.5-1.0%，我國(guó)HAP發(fā)病率1.3-3.4%。HAP包

7、括呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP)和衛(wèi)生保健相關(guān)性肺炎(HCAP)。 臨床診斷依據(jù) X線 檢查出現(xiàn)新的或進(jìn)展的肺部浸潤(rùn)影+下列三個(gè)中的兩個(gè)或以上：發(fā)熱38，WBC增多或減少，膿性氣道分泌物。排除肺不張、心衰、肺水腫、基礎(chǔ)疾病肺侵犯、藥物性肺損傷、肺栓塞、ARDS。,四、臨床表現(xiàn),1、癥狀變化大，可輕可重，取決于病原體和宿主的狀態(tài)。 2、常見(jiàn)癥狀：咳嗽、咳痰，或呼吸道癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰或血痰，伴或不伴胸痛，發(fā)熱。病變范圍大者有呼吸困難、呼吸窘迫。 3、體征：早期無(wú)異常，重癥有發(fā)紺、呼吸增快、肺實(shí)變時(shí)和積液時(shí)有相應(yīng)體征。,五、診斷與鑒別診斷,肺炎的診斷程序： 1、確定肺炎診斷 2、評(píng)估嚴(yán)重程度 3、確

8、定病原體,一、確定肺炎診斷 區(qū)別肺炎與上呼吸道感染及下呼吸道感染，呼吸道感染無(wú)肺實(shí)質(zhì)浸潤(rùn)，胸片無(wú)肺實(shí)質(zhì)病變。 鑒別診斷 肺結(jié)核：多有全身中毒癥狀，如低熱、盜汗、疲乏無(wú)力、體重減輕等，胸片見(jiàn)病變多在肺尖或鎖骨上下、密度不均、消散緩慢、可有空洞或肺內(nèi)播散，痰中可找到結(jié)核分枝桿菌，一般抗菌治療無(wú)效。,肺癌：吸煙史，無(wú)急性感染癥狀，白細(xì)胞計(jì)數(shù)不高，X線示有腫塊、肺門(mén)淋巴結(jié)腫大，痰中找到癌細(xì)胞可確診。 伴發(fā)阻塞性肺炎時(shí)抗炎后腫瘤陰影明顯。注意：經(jīng)抗炎后肺部 炎癥不消退或同一部位再出現(xiàn)肺炎應(yīng)密切隨訪。必要時(shí)CT、MRI、纖支鏡等檢查。 急性肺膿腫：早期臨床表現(xiàn)與肺炎鏈球菌肺炎相似，隨病程進(jìn)展，咳大量膿臭痰

9、，胸片有膿腔及液平面。,中央型肺癌,周?chē)头伟?左下肺斑片狀陰影，大部分融合成團(tuán)，背段肺膿腫形成，可見(jiàn)液氣平面。,肺血栓栓塞癥：多有靜脈血栓危險(xiǎn)因素，如血栓性靜脈炎、創(chuàng)傷、手術(shù)、腫瘤等，咯血、呼吸困難、暈厥，頸靜脈充盈。胸片有區(qū)域性肺血管紋理減少，尖端指向肺門(mén)的楔形影，低氧血癥、低碳酸血癥，D-二聚體增高、CT肺動(dòng)脈造影、放射性核素肺通氣/灌注掃描和MRI 非感染性肺浸潤(rùn)：肺水腫、肺不張、肺嗜酸性粒細(xì)胞增多癥、肺血管炎等。,二、評(píng)估嚴(yán)重程度 如果肺炎的診斷成立，評(píng)價(jià)病情的嚴(yán)重程度對(duì)于決定在門(mén)診或入院治療甚或ICU治療至關(guān)重要。 取決于三個(gè)主要因素：局部炎癥程度、肺部炎癥的播散和全身炎癥反應(yīng)程度

10、。 重癥肺炎：目前還沒(méi)有普遍認(rèn)同的標(biāo)準(zhǔn)，如果肺炎患者需要通氣支持（急性呼吸衰竭）、循環(huán)支持（血流動(dòng)力學(xué)障礙、外周灌注不足）和需要加強(qiáng)監(jiān)護(hù)和治療可認(rèn)為是重癥肺炎。,美國(guó)感染疾病學(xué)會(huì)/美國(guó)胸科學(xué)會(huì)（IDSA/ATS）2007年指南，重癥肺炎標(biāo)準(zhǔn)： 主要標(biāo)準(zhǔn)：1、需要有創(chuàng)機(jī)械通氣2、感染性休克需要血管收縮劑治療。 次要標(biāo)準(zhǔn)：1、R30次/分， 2、氧合指數(shù)250， 3、多肺葉浸潤(rùn)，4、意識(shí)障礙/定向障礙，5、氮質(zhì)血癥（BUN7mmol/L),6、WBC4.0109/L，7、Pt 10109/L，8、T 36,9、低血壓，需要強(qiáng)力液體復(fù)蘇。符合1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)或3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)以上者為重癥肺炎。,三、確定病原

11、體 常用方法： 痰培養(yǎng)：注意標(biāo)本合格 經(jīng)支氣管鏡或人工氣道吸引 防污染樣本毛刷 支氣管肺泡灌洗 經(jīng)皮細(xì)針吸檢和開(kāi)胸肺活檢 血、胸腔積液培養(yǎng) 尿抗原試驗(yàn) 血清學(xué)檢查,1.痰 是最常用下呼吸道病原學(xué)標(biāo)本，室溫下2小時(shí)送檢。合格的痰標(biāo)準(zhǔn)為低倍鏡視野鱗狀上皮細(xì)胞10個(gè)， WBC25個(gè)或兩者的比例1：2.5，然后接種培養(yǎng)。分離的細(xì)菌107cfu/ml可認(rèn)為是致病菌； 104/cfu/ml為污染菌。 105cfu/ml 106cfu/ml連續(xù)兩次以上也認(rèn)為是致病菌 2.經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引。吸引物細(xì)菌培養(yǎng) 105cfu/ml為致病菌。 3.防污染樣本毛刷（protected specimen br

12、ush,PSB) 103cfu/ml為致病菌。,4.支氣管肺泡灌洗（bronchial alveolar lavage,BAL) 細(xì)菌濃度104cfu/ml ， 防污染細(xì)菌濃度103cfu/ml 為致病菌。 5.經(jīng)皮細(xì)針吸檢和開(kāi)胸肺活檢。 6.血及胸腔積液培養(yǎng)。血與痰同時(shí)培養(yǎng)出 一種細(xì)菌為肺炎的致病菌；如肺炎患者血培養(yǎng)陽(yáng)性痰培養(yǎng)陰性，排除其他部位感染所致也可認(rèn)為是致病菌；胸水培養(yǎng)陽(yáng)性則為致病菌。由于血和胸腔積液標(biāo)本的采集均經(jīng)過(guò)皮膚，故其結(jié)果須排除操作過(guò)程中皮膚細(xì)菌的污染。,7.尿抗原試驗(yàn) ：軍團(tuán)菌、肺炎球菌 8.血清學(xué)檢查：測(cè)定特異性IgM抗體滴度，如急性期和恢復(fù)期抗體滴度有4倍增高可確診，如

13、支原體、衣原體等，多為回顧性診斷。 雖然目前有很多病原體檢測(cè)方法，仍有40-50的肺炎不能明確病原體。也沒(méi)有一種方法能夠確定所有的病原體。 標(biāo)本污染、病原體低檢出率、病原學(xué)診斷的滯后性致使所有的初始治療都是經(jīng)驗(yàn)治療。,六 、治療 抗感染治療是關(guān)鍵，包括經(jīng)驗(yàn)性治療和針對(duì)病原體治療。經(jīng)驗(yàn)性治療根據(jù)本地區(qū)、本單位的肺炎病原體資料選擇可能覆蓋病原體的抗菌藥物，針對(duì)性治療根據(jù)培養(yǎng)和藥敏結(jié)果選敏感抗菌藥物。 給藥途徑及藥品的品種的選擇根據(jù)年齡、基礎(chǔ)疾病、是否有誤吸、住院時(shí)間長(zhǎng)短、住普通病房還是重癥監(jiān)護(hù)病房及肺炎的嚴(yán)重情況決定。,37,抗菌藥物選擇 大環(huán)內(nèi)酯類(lèi) 青霉素 復(fù)方磺胺 多西環(huán)素 一代頭孢 新喹諾酮

14、類(lèi) （如左氧沙星、司帕沙星）,常見(jiàn)病原體 肺炎鏈球菌 肺炎支原體 肺炎衣原體 流感嗜血桿菌等,青壯年、無(wú)基礎(chǔ)疾病之CAP 初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療,老年人、有基礎(chǔ)疾病之CAP 初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療,常見(jiàn)病原體 肺炎鏈球菌 流感嗜血桿菌 需氧革蘭陰性桿菌 金黃色葡萄球菌 卡他莫拉菌等,抗菌藥物選擇 第二、三代頭孢 -內(nèi)酰胺類(lèi)/酶抑制劑 或聯(lián)合 大環(huán)內(nèi)酯類(lèi) 新喹諾酮類(lèi),常見(jiàn)病原體 肺炎鏈球菌 流感嗜血桿菌 復(fù)合菌（包括厭氧菌） 需氧革蘭陰性桿菌 金黃色葡萄球菌 肺炎衣原體 呼吸道病毒等,抗菌藥物選擇 二代頭孢單用，或聯(lián)合 大環(huán)內(nèi)酯類(lèi) 頭孢噻肟或頭孢曲松單 用，或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類(lèi) 新喹諾酮類(lèi) -內(nèi)酰胺類(lèi)/酶抑

15、制劑,需住院（不需ICU）之CAP 初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療,常見(jiàn)病原體 肺炎鏈球菌 需氧革蘭陰性桿菌 嗜肺軍團(tuán)菌 肺炎支原體 流感嗜血桿菌等,抗菌藥物選擇 頭孢噻肟或頭孢曲松聯(lián) 合大環(huán)內(nèi)酯類(lèi) 具有抗假單胞菌活性的 廣譜青霉素/酶抑制劑或 頭孢菌素類(lèi)，或二者 之一聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類(lèi) 碳青霉烯類(lèi) 新喹諾酮聯(lián)合氨基糖苷 類(lèi)（青霉素過(guò)敏）,重癥CAP初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療,重癥肺炎選藥原則：廣譜 、強(qiáng)效、足量、 聯(lián)合。 一旦懷疑為肺炎，應(yīng)盡早使用抗菌藥物，抗生素治療4872小時(shí)要評(píng)估，有效表現(xiàn)為體溫下降、癥狀改善、 WBC、C-反應(yīng)蛋白、降鈣素原下降或恢復(fù)正常。胸片恢復(fù)較遲。 抗菌藥物使用療程7-10天或更長(zhǎng)，如

16、果體溫正常48-72小時(shí)，無(wú)任何一項(xiàng)臨床不穩(wěn)定征象，可停抗生素。肺炎臨床穩(wěn)定標(biāo)準(zhǔn)：1.T 37.8，2.心率100次/分，3.R 24次/分，4.收縮壓90mmHg，5.呼吸室內(nèi)空氣動(dòng)脈血氧飽和度90%或PaO2 60mmHg，6.能夠口服進(jìn)食，7.精神狀態(tài)正常。,用藥72小時(shí)后癥狀無(wú)改善的原因： 1 藥物未能覆蓋致病菌，或細(xì)菌耐藥。 2 特殊病原體感染如結(jié)核分枝桿菌、真菌、 病毒等引起。 3 出現(xiàn)并發(fā)癥或存在影響療效的宿主因素 （免疫抑制）。 4 非感染性疾病誤診為肺炎。 5 藥物熱,七、預(yù)防,加強(qiáng)體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)。減少危險(xiǎn)因素如吸煙、酗酒。年齡大于65歲者可注射流感疫苗，年齡大于65歲或

17、不足65歲，但有心血管疾病、肺疾病、糖尿病、酗酒、肝硬化、免疫抑制者可注射肺炎疫苗。,第二節(jié) 細(xì)菌性肺炎,目的要求: 1.掌握肺炎球菌肺炎的病理、臨床表現(xiàn)、診斷和治療。 2.了解葡萄球菌肺炎病理、臨床特點(diǎn)、診斷和治療。 3.了解兩病的病因和發(fā)病機(jī)制。,肺炎球菌肺炎（streptococcus pneumonia),概述： 是指由肺炎球菌或稱(chēng)肺炎鏈球菌所引起的肺炎。約占社區(qū)獲得性肺炎的半數(shù)，典型的起病方式： 起病急驟、高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、血痰及胸痛。胸片呈肺段或肺葉急性炎性實(shí)變，近年來(lái)，因抗菌藥物廣泛使用，本病的起病方式、癥狀及X線改變均不典型。,病因和發(fā)病機(jī)制 病原體特點(diǎn)：肺炎球菌為革蘭染色陽(yáng)性

18、球菌，多成雙排列，偶爾呈鏈形，有莢膜，毒力大小與莢膜中的多糖結(jié)構(gòu)及含量有關(guān)，有86個(gè)血清型。第3型毒力最強(qiáng)。干燥痰中存活數(shù)月，陽(yáng)光直射下1h，5210分鐘可殺滅。對(duì)消毒劑敏感。,肺炎鏈球菌電鏡圖片,肺炎鏈球菌顯微鏡圖片,發(fā)病機(jī)制： 機(jī)體免疫功能正常時(shí)，肺炎球菌是寄居 在口腔及鼻咽部的一種正常菌群。帶菌 率隨年齡、季節(jié)及免疫狀態(tài)變化而變化。 機(jī)體免疫功能受損時(shí)，有毒力的肺炎鏈 球菌入侵人體而發(fā)病。嚴(yán)重者可發(fā)生菌 血癥和感染性休克。,它不產(chǎn)生毒素，不引起原發(fā)性組織壞死或形成空洞。致病力：多糖體莢膜對(duì)組織的侵襲作用，先引起肺泡壁水腫，繼之白細(xì)胞紅細(xì)胞滲出，經(jīng)Cohn孔擴(kuò)展引起幾個(gè)肺段或整個(gè)肺葉的病變

19、。 病變始于肺的外周，所以葉間分界清 楚，容易累及胸膜，引起滲出性胸膜炎。,病理改變與臨床病理聯(lián)系,典型 病理改變分四期，早期應(yīng)用抗生素病程縮短，四期不典型。肺炎大多完全消散，極個(gè)別形成機(jī)化性肺炎。也有并發(fā)膿胸，腦膜炎，心包炎，心內(nèi)膜炎，關(guān)節(jié)炎和中耳炎等肺外感染。 四期見(jiàn)下表：,臨床表現(xiàn),誘發(fā)因素：受涼、淋雨、疲勞、醉酒、病毒感染等。 癥狀：起病往往急驟，高熱（稽留熱） 、寒戰(zhàn)、咳嗽、胸痛（放射到肩和腹部，咳嗽、深呼吸時(shí)加重），體溫通常在數(shù)小時(shí)內(nèi)升至3940C，呈稽留熱，部分患者可有典型的鐵銹色痰，也可有消化系統(tǒng)癥狀（納差、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉）。,體征： 急性熱病容，鼻翼扇動(dòng)，皮膚灼熱，干

20、燥，口角及鼻周有單純皰疹，病變廣泛可出現(xiàn)發(fā)紺。膿毒癥者，可出現(xiàn)皮膚、粘膜出血點(diǎn)，鞏膜黃染。 早期無(wú)明顯肺部體征。 肺實(shí)變時(shí)叩診濁音、語(yǔ)顫增強(qiáng)、支氣管呼吸音。 消散期濕羅音。 累及腦膜時(shí)腦膜炎的體征。 累及隔胸膜時(shí)腹部體征等。 重癥感染有休克、 ARDS 、神經(jīng)精神癥狀 。 自然病程12周，發(fā)病510天體溫可自行驟降或逐漸消退，有效抗生素治療體溫在13天內(nèi)恢復(fù)正常。,1、胸腔積液：最常見(jiàn)的并發(fā)癥，胸液為漿液纖維蛋白性滲出液，但革蘭染色和細(xì)菌培養(yǎng)均陰性，不作特殊處理可自行吸收，在青霉素應(yīng)用以前時(shí)代，還有并發(fā)膿胸的報(bào)道。 2、感染性休克：嚴(yán)重膿毒癥或毒血癥患者可并發(fā)，有高熱，但也有體溫不升，血壓下降

21、，四肢厥冷，多汗，口唇青紫。 3、中毒性心肌炎：心動(dòng)過(guò)速，可出現(xiàn)心律紊亂，如早搏、陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速或心房纖顫。 4、其他腦膜炎、關(guān)節(jié)炎、中耳炎,并發(fā)癥:,實(shí)驗(yàn)室檢查 1WBC計(jì)數(shù)增高、中性粒細(xì)胞多在80%以上，核左移，中毒顆粒。年老體弱、酗酒、免疫功能低下者WBC不高，中性粒細(xì)胞仍高。 2痰涂片和痰培養(yǎng)，痰標(biāo)本要及時(shí)送檢，在抗生素應(yīng)用之前嗽口采集，取深部咳出的膿性或鐵銹色痰。聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）及熒光標(biāo)記抗體檢測(cè)可提高病原學(xué)診斷率。 3重癥者做血培養(yǎng)，有積液者做胸水培養(yǎng)。,Xray 早期：肺紋理增粗，增多。 實(shí)變期：肺葉或肺段密度均勻陰影，有 支氣管充氣征。可以有胸腔積液的表現(xiàn)。 消散期：片狀

22、區(qū)域吸收快，呈現(xiàn)假空洞征。 多數(shù)3-4周才完全消散。 老年患者吸收慢，易機(jī)化。,右中葉肺炎 正位片,X線檢查,右中葉肺炎 右側(cè)位片,診斷 癥狀+體征+胸部X線檢查,易作出初步診斷。病原菌檢測(cè)是確診的主要依據(jù)。,鑒別診斷 1干酪樣肺炎 2其他病原菌引起的肺炎 3急性肺膿腫 4肺癌 5其他：胸膜炎、肺梗死、膽囊炎等。,首選：青霉素，鑒于目前SP對(duì)青霉素不敏感率升高及對(duì)青霉素MIC敏感閾值的提高，歐洲下呼吸道處理指南建議大劑量青霉素治療，可預(yù)防廣譜抗生素引起的耐藥SP、MRSA、艱難梭菌的傳播。 對(duì)青霉素過(guò)敏者：氟喹諾酮 對(duì)青霉素過(guò)敏、耐青霉素或多重耐藥菌株感染者選用喹諾酮類(lèi)、三代頭孢、萬(wàn)古霉素等

23、療程：通常為10-14天或在退熱后3天停藥或改為口服，維持?jǐn)?shù)日,治療： （一）抗菌藥物治療,（二）支持療法 1臥床休息、補(bǔ)充足夠的蛋白質(zhì)、熱量、 維生素。少用解熱鎮(zhèn)痛劑，以免過(guò)度出 汗而致脫水。 2.止咳化痰、止痛， 劇烈胸痛可酌情用少量鎮(zhèn)痛藥，如可待因。 3鼓勵(lì)飲水1-2升/日，嚴(yán)重補(bǔ)液2500- 3000毫升/日，胃腸道反應(yīng)明顯時(shí)禁食減壓。,4氧分壓60mmHg吸氧。 5煩躁不安、失眠的患者可以予鎮(zhèn)靜劑，禁用抑制呼吸的鎮(zhèn)靜藥物。 6.麻痹性腸梗阻：禁食禁飲，胃腸減壓。,（三）并發(fā)癥的處理 體溫降而復(fù)升：肺外感染如膿胸、心包炎、關(guān)節(jié)炎。 持續(xù)發(fā)熱：耐藥、混合菌感染、藥物熱、并存其他疾病。 膿

24、胸：抗感染、引流、支持。,葡萄球菌肺炎 (Staphylococcus pneumonia),概述：由葡萄球菌引起的急性化膿性炎癥。 常發(fā)生于有基礎(chǔ)疾病者，如糖尿病、血液病、艾滋病、肝病、營(yíng)養(yǎng)不良、酒精中毒、靜脈吸毒或原有支氣管肺疾病。 特點(diǎn)：急性起病，高熱、寒戰(zhàn)、胸痛、膿性痰，可早期出現(xiàn)循環(huán)衰竭。胸片表現(xiàn)為壞死性肺炎，如肺膿腫、肺氣囊腫、膿胸，病死率高。,葡萄球菌肺炎 (Staphylococcus pneumonia),病因及發(fā)病機(jī)制： 葡萄球菌為G+球菌，分為凝固酶陽(yáng)性（金葡菌）和凝固酶陰性（表皮和腐生葡萄球菌等）葡萄球菌，致病物質(zhì)主要是毒素與酶，如：溶血毒素、殺白細(xì)胞素、腸毒素等，具有

25、溶血、壞死、殺白細(xì)胞及血管痙攣的作用。葡萄球菌的致病力可用血漿凝固酶來(lái)測(cè)定，陽(yáng)性者致病力強(qiáng)。是化膿性感染的主要原因，凝固酶可以使細(xì)菌周?chē)a(chǎn)生纖維蛋白，有保護(hù)細(xì)菌的作用。HAP中占11-25,人體是葡萄球菌最主要的宿主，常定植于鼻前庭黏膜、皮膚破損處以及會(huì)陰部等，社區(qū)人群帶菌率30-50，醫(yī)護(hù)人員50-70。 傳染方式：接觸傳播、空氣傳播、醫(yī)護(hù)人員的手、診療器械、患者生活用品等。,病理： 經(jīng)呼吸道吸入引起：大葉性分布或廣泛的、融合性的支氣管肺炎。支氣管及肺泡破潰，氣體進(jìn)入肺間質(zhì)。當(dāng)壞死組織堵塞氣道，形成單向活瓣作用，產(chǎn)生張力性肺氣囊腫，肺氣囊腫破潰形成氣胸或膿氣胸、支氣管胸膜瘺。 皮膚感染灶(癤

26、、癰、毛囊炎、蜂窩織炎、傷口感染)引起：多處肺實(shí)變、化膿性及組織破壞，形成單個(gè)或多個(gè)肺膿腫。,臨床表現(xiàn) 1、癥狀：起病急，高熱、寒戰(zhàn)、胸痛、膿性痰，痰量多，痰帶血絲或呈粉紅色乳狀，毒血癥狀明顯，全身肌肉、關(guān)節(jié)酸痛，體質(zhì)衰弱，精神萎靡。嚴(yán)重者早期周?chē)h(huán)衰竭，院內(nèi)感染者，起病隱匿。老年人癥狀不典型。血源性葡萄球菌肺炎常有皮膚傷口、癤癰和中心靜脈導(dǎo)管植入或靜脈吸毒史。,2、體征： 早期無(wú)體征，與嚴(yán)重的中毒血癥和呼吸道癥狀不平行，可有散在濕啰音，病變大時(shí)出現(xiàn)肺實(shí)變征，有氣胸、膿氣胸時(shí)出現(xiàn)相應(yīng)體征。,實(shí)驗(yàn)室及其他檢查： 實(shí)驗(yàn)室檢查 血常規(guī)：WBC明顯增高，N增高，核左移。 痰培養(yǎng)出葡萄球菌。,胸部X-

27、ray的特點(diǎn)： 1肺段或肺葉實(shí)變影，可形成空洞， 2數(shù)日或一周后很快可見(jiàn)到單發(fā)或多發(fā)的液氣囊腔。 3X-ray陰影易變性，一處消失，另一處又出現(xiàn)。 4治療有效時(shí)2-4周病變消失，痊愈后偶可遺留少許條索狀陰影。,74,金葡菌肺炎,臨床診斷 全身毒血癥狀，咳嗽、膿血痰、白細(xì)胞增高，N增高、核左移、中毒顆粒和X線表現(xiàn)。 細(xì)菌學(xué)檢查是確診依據(jù)。,治療 1早期清除和引流原發(fā)病灶。 2抗生素的應(yīng)用：青霉素耐藥率達(dá)90%，選耐青霉素酶的半合成青霉素及頭孢菌素，可聯(lián)合氨基糖苷類(lèi)。對(duì)耐甲氧西林金葡菌（MRSA)可選用萬(wàn)古霉素及替考拉寧，利奈唑胺。,葡萄球菌肺炎正位片,葡萄球菌肺炎側(cè)位片,肺炎克雷白桿菌肺炎 （K

28、lebsiella Pneumonia）,細(xì)菌特點(diǎn)：G-桿菌，有莢膜，產(chǎn)超廣譜酶。近年為院內(nèi)感染主要致病菌。 疾病生理：常引起組織壞死、液化；形成單個(gè)或多個(gè)膿腫，多見(jiàn)于上葉。因病灶滲出液粘稠而重，常致葉間隙下墜。常伴發(fā)胸膜粘連。,臨床特點(diǎn)：中年男性多見(jiàn)，起病急，高熱、 咳嗽、痰多、胸痛、呼吸困難、 紫紺、寒戰(zhàn)、心悸、少數(shù)有大 咯血。 痰的特點(diǎn)：粘稠膿性、痰多帶血、痰呈灰 綠色或磚紅色、膠凍樣。 X-ray表現(xiàn)：實(shí)變多見(jiàn)于右上葉或雙肺下 葉，葉間隙下墜，蜂窩狀膿腫或 空洞。,其他常見(jiàn)G-桿菌肺炎,多為醫(yī)院獲得性肺炎的致病菌。 共同點(diǎn)：肺實(shí)變或病變?nèi)诤希M織壞死, 易形成多發(fā)性膿腫及引起胸膜炎。

29、確診：需依靠細(xì)菌學(xué)檢查（痰或血）。 治療：應(yīng)根據(jù)藥敏試驗(yàn)選擇抗生素。綠膿 桿菌是院內(nèi)感染常見(jiàn)的致病菌，死 亡率高。,治療革蘭陰性桿菌肺炎的原則： 大劑量 療程長(zhǎng) 聯(lián)合用藥,厭氧菌肺炎,(Anaerobe pneumonia) 正常人的咽喉部每毫升分泌物存在107個(gè)需氧菌及108個(gè)厭氧菌。 入侵途徑： 1.當(dāng)人體熟睡、昏迷、醉酒、麻醉的情況下，這些細(xì)菌可被吸入下呼吸道從而引起肺炎。 2.經(jīng)血傳播亦可引起，如：扁桃體炎、生殖道的炎癥、腸道的炎癥等。,共同點(diǎn) 1.有誘因及原發(fā)病 2.痰液及胸液有惡臭 3.病灶有壞死傾向 4.標(biāo)本涂片可見(jiàn)多量細(xì)菌,但普通 培養(yǎng)為陰性,臨床特點(diǎn)：痰奇臭似臭蛋味，感染多形

30、 成膿腫、膿胸。表現(xiàn)為：高熱、消瘦、貧 血、杵狀指、乏力等。 診斷：依靠培養(yǎng)。 治療： 1.青霉素G對(duì)G+厭氧菌有效，劑量6001000 萬(wàn)單位/每日，分4次靜脈注入。 2.克林霉素600900mg Q8H，肌注或靜脈。 3.硝咪唑類(lèi)：甲硝唑、替硝唑。,第三節(jié) 其他病原體所致肺炎,目的要求： 1.熟悉肺炎支原體和病毒性肺炎的病理、臨床特點(diǎn)、診斷和治療。 2.了解各病發(fā)生的病因和發(fā)病機(jī)制，實(shí)驗(yàn)室檢查。,肺炎支原體肺炎 （Mycoplasmal pneumonia）,一、概述： 肺炎支原體肺炎是由肺炎支原體引起的 呼吸道和肺的急性炎癥改變，常同時(shí)有咽 炎、支氣管炎、和肺炎。占非細(xì)菌性肺炎 的1/3

31、以上，或各種原因引起肺炎的10。,二、病因和發(fā)病機(jī)制,肺炎支原體是介于細(xì)菌與病毒之間，兼性厭氧、能獨(dú)立生活的最小微生物。主要通過(guò)呼吸道傳播，以?xún)和扒嗄耆司佣唷２≡w通常存在于纖毛上皮之間，不侵入肺組織，抑制纖毛活動(dòng)并破壞上皮細(xì)胞，致病性與對(duì)病原體或其代謝產(chǎn)物的過(guò)敏反應(yīng)有關(guān)。,三、病理,呈片狀或融合成 細(xì)支氣管炎、支氣管肺炎、間質(zhì)性肺炎改變，肺泡壁與間隔有中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)。,四、 臨床表現(xiàn),潛伏期2-3周，起病緩慢。 全身癥狀：乏力、咽痛、頭痛、發(fā)熱、納差、腹瀉、肌痛、耳痛等。 呼吸系統(tǒng)癥狀：頑固性陣發(fā)性刺激性嗆咳或干性嗆咳，夜間咳嗽明顯。嬰幼兒表現(xiàn)為喘憋和呼吸困難、少許粘液。

32、熱退后咳嗽可持續(xù)數(shù)周，偶伴胸骨下疼痛。 肺外表現(xiàn)：皮炎 （斑丘疹、多形紅斑）。,體征：咽部充血，兒童可并發(fā)鼓膜炎或中耳炎，頸部淋巴結(jié)腫大。,五、實(shí)驗(yàn)室檢查：,1、WBC計(jì)數(shù)正常或增加，以中性粒細(xì)胞為主。 2、X線：多種形態(tài)浸潤(rùn)影，節(jié)段性分布，肺下野多見(jiàn)。3-4周自行消散。部分可有少量積液。 3、冷凝集試驗(yàn)2/3陽(yáng)性，滴度1：32，（傳統(tǒng)方法）。 4、血清支原體lgM抗體測(cè)定：滴度1:64或恢復(fù)期滴度4倍升高可確診 5、直接檢測(cè)標(biāo)本的支原體抗原：早期診斷 6、聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng) （PCR）等：高效、特異、敏感。,六、診斷和鑒別診斷,培養(yǎng)陽(yáng)性：確診 綜合臨床表現(xiàn)+X線+血清學(xué)結(jié)果，即可診斷， 除病毒性

33、肺炎、軍團(tuán)菌肺炎、嗜中性粒細(xì)胞增多性肺浸潤(rùn)。,七、治療：,早期使用抗菌藥物可減輕癥狀、縮短病程。有自限性，多數(shù)可不治而愈。 抗菌治療：大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗菌藥物為首選，可選氟喹諾酮類(lèi)、四環(huán)素，療程2-3周。 青霉素頭孢菌素類(lèi)無(wú)效。 對(duì)癥治療：止咳化痰。,肺炎衣原體肺炎,概述： 由肺炎衣原體引起的急性肺部炎癥，常累及上下呼吸道，引起咽炎、喉炎、扁桃體炎、鼻竇炎、支氣管炎和肺炎。 常在集居場(chǎng)所的人群流行，通常感染所有的家庭成員。 3歲以下兒童少見(jiàn)。,病因和發(fā)病機(jī)制,肺炎衣原體是專(zhuān)性細(xì)胞內(nèi)細(xì)菌樣寄生物，引起人類(lèi)肺炎的還有鸚鵡熱衣原體。肺炎衣原體是一種人類(lèi)致病原，屬于人-人傳播，通過(guò)飛沫傳染、污染物傳染。 易

34、感人群：年老體弱、營(yíng)養(yǎng)不良、COPD、免疫功能低下者。,臨床表現(xiàn)：,起病隱襲，早期為上呼吸道癥狀。臨床上與支原體肺炎相似。但癥狀較輕， 雙階段病程：開(kāi)始為咽炎，治療好轉(zhuǎn)，1-3周后又發(fā)生肺炎或支氣管炎，咳嗽加重。 肺外表現(xiàn)（重）：中耳炎、關(guān)節(jié)炎、甲狀腺炎、腦炎。 體征：肺部偶聞濕羅音，病變加重，羅音明顯。一過(guò)性玫瑰疹(Horder斑)。,并發(fā)癥,心肌炎、貧血、反應(yīng)性肝炎、肝脾腫大、蛋白尿,實(shí)驗(yàn)室：,WBC正常或稍高，EsR增快， 直接分離肺炎衣原體 或PCR 標(biāo)本：痰、咽拭子、支氣管肺泡灌洗液。 原發(fā)感染：血清lgM：1：32或4倍以上增高。再感染者：lgG1:512或4倍以上增高。,X線：

35、單側(cè)、下葉滲出病變?yōu)橹鳎捎行厍环e液，早期即可出現(xiàn)。原發(fā)感染者：肺泡滲出陰影。再感染者：肺泡滲出和間質(zhì)病變陰影。,診斷和鑒別診斷,缺乏特異性臨床表現(xiàn)，確診主要依據(jù)特有的實(shí)驗(yàn)室檢查，如病原體分離和血清學(xué)檢測(cè)。咽拭子分離出肺炎衣原體為金標(biāo)準(zhǔn)。 肺炎患者內(nèi)酰胺類(lèi)治療無(wú)效，仍干咳時(shí)應(yīng)警惕肺炎衣原體肺炎,治療：,抗菌治療：因是胞內(nèi)菌，所以-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素治療無(wú)效。應(yīng)首先選用紅霉素，2.0g/天，分4次服用，療程14-21天。此外還可以選用克拉霉素、阿奇霉素及氟喹諾酮類(lèi)藥物。 對(duì)癥治療：退熱、止痛、止咳化痰等。,病毒性肺炎,概述： 是由上呼吸道病毒感染，向下蔓延所至 的肺部炎癥。多見(jiàn)于冬春季。密切接觸的

36、人群或有心肺疾病者易患，社區(qū)獲得性肺 炎住院患者約8為病毒性肺炎。,病因：,常見(jiàn)病毒：甲、乙型流感病毒、腺病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、冠狀病毒。 免疫抑制宿主易感皰疹病毒、麻疹病毒。骨髓移植和器官移植易感皰疹病毒、巨細(xì)胞病毒?；颊呖赏瑫r(shí)受一種以上病毒感染，常合并細(xì)菌、真菌感染。 傳播途徑:飛沫與直接接觸。傳播快，面廣。 為吸入性感染。,病理：,先引起細(xì)支氣管炎，然后波及肺間質(zhì)與肺泡 。氣道粘膜受損易招致細(xì)菌感染。 單純病毒性肺炎多為間質(zhì)性肺炎。肺泡水腫，有蛋白及纖維蛋白形成的透明膜被覆。使肺泡彌散距離增寬。炎性介質(zhì)釋放，支氣管痙攣。 病變吸收后可留有纖維化。,臨床表現(xiàn)：,好發(fā)于病毒疾病流

37、行季節(jié)，癥狀通常較 輕，與支原體肺炎相似。 起病急，發(fā)熱、頭痛、全身酸痛、倦怠等流感表現(xiàn)。 隨后出現(xiàn)咳嗽、少許白痰、咽痛等呼吸道癥狀。 重癥時(shí)可出現(xiàn) 呼吸困難、發(fā)紺、嗜睡、休克、ARDS及心力衰竭。 胸部體征不顯著，輕重不同表現(xiàn)不同。,輔助檢查：,實(shí)驗(yàn)室檢查： WBC計(jì)數(shù)正常、稍高或偏低。 痰涂片單核細(xì)胞為主 痰培養(yǎng)無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)。 ESR正常,胸片： 肺紋理增多，小片狀或廣泛浸潤(rùn)，病情 嚴(yán)重者雙肺彌漫性結(jié)節(jié)性浸潤(rùn)，致病原不 同，X線征象不同。但大葉性改變及胸水少見(jiàn)。,診斷：,臨床癥狀及胸片改變，排除其他病原體肺炎。 確診需進(jìn)行病毒分離（下呼吸道分泌物、肺活檢標(biāo)本）、血清學(xué)檢查（特異性lgG抗體、

38、回顧性診斷）及病毒抗原的檢測(cè)。,治療：,對(duì)癥治療為主，臥床休息、通氣、隔離、預(yù)防交叉感染，保持呼吸道通暢。 原則上不應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防細(xì)菌感染，一旦合并細(xì)菌感染應(yīng)選敏感抗菌藥物。,常用抗病毒藥物： 1.利巴韋林（廣譜）。 2.阿昔洛韋 （廣譜、強(qiáng)效、起效快）。 3.更昔洛韋 （巨細(xì)胞病毒）。 4.奧司他韋（甲、乙型流感病毒）。 5.阿糖腺苷（廣譜、用于免疫缺陷患者的皰疹病毒、水痘病毒感染）。 6.金剛烷胺（流感病毒）。,122,123,肺部真菌感染,概述： 肺真菌病是最常見(jiàn)的深部真菌病。 誘發(fā)因素：廣譜抗菌藥物、糖皮質(zhì)激素、細(xì)胞毒藥物及免疫抑制劑的廣泛使用，器官移植的開(kāi)展，免疫缺陷病。,感染途徑

39、：,1、外源性：真菌于土壤中生長(zhǎng)，孢子飛揚(yáng)于空氣中，吸入到肺可引起肺真菌病 2、內(nèi)源性：寄生在人體，免疫力下降時(shí)引起感染 3、 其他部位真菌感染經(jīng)淋巴、血液到肺引起繼發(fā)性肺真菌病,病理改變：過(guò)敏、化膿性炎癥反應(yīng)、慢性肉芽腫。 X線表現(xiàn)：支氣管炎、大葉性肺炎、單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)、腫塊影及空洞。,肺真菌病臨床表現(xiàn)、X線表現(xiàn)均無(wú)特異性， 診斷必須綜合考慮宿主因素、臨床特性、微生物學(xué)檢查和組織病理學(xué)資料，病理學(xué)診斷是金標(biāo)準(zhǔn)。,肺念珠菌病,概述： 肺念珠菌病是由白色念珠菌或其他念珠菌所引起的急性、亞急性或慢性肺炎。 念珠菌有黏附粘膜組織的特性，白念球菌更強(qiáng)。念珠菌被吞噬后，在巨噬細(xì)胞內(nèi)仍可長(zhǎng)出牙管，穿破細(xì)胞

40、膜并損傷巨噬細(xì)胞。還可產(chǎn)生致病性強(qiáng)的水溶性毒素，引起休克。,念珠菌支氣管炎,臨床表現(xiàn)：陣發(fā)性刺激性咳嗽，咳多量似白泡沫塑料狀稀痰，偶帶血絲。隨病情進(jìn)展，痰變稠如干漿糊狀。胸悶、氣短、乏力、盜汗，多不發(fā)熱。 X線 兩肺中下野紋理增粗。,念珠菌肺炎,臨床表現(xiàn) 畏寒、高熱，咳白色泡沫粘痰，酵臭味，或膠凍狀，可咯血，臨床酷似細(xì)菌性肺炎。 X線 兩下肺紋理增多，纖維條索影伴散在大小不等、形態(tài)不一的結(jié)節(jié)影，呈支氣管肺炎表現(xiàn)，或融合成片，自肺門(mén)向周邊擴(kuò)展，形成空洞。肺尖較少受累。,注意：,診斷肺念珠菌病，要求連續(xù)2次以上痰培養(yǎng)有白色念珠菌生長(zhǎng)，且2次培養(yǎng)為同一菌種，涂片見(jiàn)菌絲。 為排除污染念珠菌，采集標(biāo)本時(shí)

41、注意事項(xiàng)：3%雙氧水、棄去前兩口痰。 應(yīng)注意痰液不宜在室溫存放太久，否則可能有菌絲生長(zhǎng)。 血清念珠菌特異性IgE抗體測(cè)定有助于診斷。,診斷：,臨床表現(xiàn)+X線+痰培養(yǎng)+組織病理學(xué),治療：,輕癥去除病因 重癥及時(shí)應(yīng)用抗真菌藥物。 氟康唑，劑量為每日200400mg。 兩性霉素B，但副作用較大。,肺曲霉菌病,主要為煙曲霉菌引起，該真菌常寄生在上呼吸道，慢性病患者免疫力低下時(shí)出現(xiàn)曲霉菌病。曲霉菌廣泛存在于自然界，空氣中到處有其孢子，秋季及陰雨季，儲(chǔ)存的谷草發(fā)熱霉變時(shí)更多。吸入曲霉孢子不一定發(fā)病，大量吸入可引起急性氣管-支氣管炎或肺炎。曲霉的內(nèi)毒素使組織壞死，病灶可為浸潤(rùn)性、實(shí)變、空洞、支氣管周?chē)谆蛩?/p>

42、粒狀彌漫性病變。,臨床類(lèi)型：1.侵襲性曲霉病，2.氣管支氣管曲霉病，3.慢性壞死性曲霉病(CNPA)4.曲霉腫，5.變應(yīng)性支氣管肺曲霉?。ˋBPA）,1.侵襲性曲霉?。?最常見(jiàn)類(lèi)型，多為局限性肉芽腫或廣泛 化膿性肺炎，伴膿腫形成。病灶呈急性凝 固性壞死，伴壞死性血管炎、血栓及菌栓 甚至累及胸膜。,癥狀：,干咳、胸痛、咯血、呼吸困難、呼吸衰竭。 X線以胸膜為基底的多發(fā)的楔形影或空洞、CT早期暈輪征（肺結(jié)節(jié)影周?chē)h(huán)繞低密度影），后期為新月征。,暈輪征,暈輪征,新月征,2.氣管支氣管曲霉?。?病變主要局限于大氣道，支氣管鏡檢可見(jiàn)：氣道壁假膜、潰瘍、結(jié)節(jié)等，常見(jiàn)癥狀：頻繁咳嗽，胸痛，發(fā)熱和咯血。,3.

43、慢性壞死性曲霉病(CNPA)：亦稱(chēng)半侵襲性曲霉病，曲霉直接侵襲肺實(shí)質(zhì)，是一種亞急性或非血管侵襲性病變，患者為肺部空洞性病變，長(zhǎng)期呼吸道癥狀和血清曲霉屬抗體陽(yáng)性，未治療患者1年生存率僅50%。,治療,首選伏立康唑，先靜滴，病情好轉(zhuǎn)后改為口服，療程至少6-12周，可選用兩性霉素B，價(jià)格低廉，療效好，根據(jù)病情程度、對(duì)治療的反應(yīng)、基礎(chǔ)疾病或免疫狀態(tài)個(gè)體化給藥。,147,曲菌球,4.曲霉腫： 又稱(chēng)曲菌球。多繼發(fā)支氣管囊腫、支氣管擴(kuò)張、肺膿腫和肺結(jié)核空洞，霉菌在原有的空腔內(nèi)繁殖、蓄積，與纖維蛋白、粘液及細(xì)胞碎屑凝集成曲霉腫。曲霉腫不侵犯組織，但可發(fā)展成侵襲性曲霉病。,癥狀：刺激性咳嗽、反復(fù)咯血甚至大咯血。 X線在原有的慢性空洞內(nèi)看到內(nèi)有一團(tuán)球影，隨體位改變。 治療：曲霉腫的治療主要預(yù)防威脅生命的大咯血，如條件許可應(yīng)行手術(shù)治療。