胰島素泵劑量調整重要ppt課件

1、胰島素泵計量精細調節(jié),世界首選泵,美敦力胰島素泵,2,內容提綱,用泵前的準備和血糖控制目標 確定用泵的起始劑量 胰島素泵劑量調節(jié)原則 如何調回多點注射 方波/雙波的應用,3,胰島素泵工作原理,工作原理：胰島素泵能模擬正常胰腺的胰島素分泌模式，持續(xù)24小時向患者體內輸入微量胰島素,基礎率：控制兩餐間和夜間血糖的基礎胰島素 大劑量：控制餐后血糖和高血糖校正所需的胰島素量,4,胰島素泵使用的胰島素介紹,類型： 速效胰島素：諾和銳、優(yōu)泌樂 短效胰島素：諾和靈、優(yōu)泌林等 濃度：U-100 （100U/ml） 儲存：未開封的胰島素儲存溫度為28，建議放置于冰箱冷藏門處。已開封的胰島素在室溫條件下保質期為2

2、8天 胰島素的作用時間如下：,注意：泵治療嚴禁使用中效、長效、超長效或預混胰島素,5,胰島素泵的調節(jié)方法,全自動調節(jié)： 基礎量及餐前量均事先設置好，目前多不采用 半自動調節(jié)： 先設置好不同時段的基礎量，使其自動輸入，而每日餐前量根據具體時間及進餐量臨時設置,6,用泵前的準備工作：,醫(yī)生或醫(yī)療小組提供24小時的咨詢服務 家庭成員或其他親屬接受有關糖尿病知識的教育 多次的血糖自我監(jiān)測（三餐前后、睡前、0Am、3Am，以及有低血糖或高血糖癥狀時） 固定的飲食計劃（在基礎率調整結束前，不要食用含脂肪過多的食物，不要在睡前吃零食） 中、長效胰島素的洗脫期： 中效：1820小時 長效：至少24小時,7,要

3、求監(jiān)測八次血糖,早餐前BG 中餐前BG 晚餐前BG 睡前BG,早餐后2小時BG 中餐后2小時BG 晚餐后2小時BG 凌晨3點BG,8,根據CSII控制血糖的目標范圍，制定個性化的目標,成年病人的控制目標： 空腹：4.4-6.1mmol/L 老年人5mmol/L 合并低血糖反復發(fā)作或無感知性低血糖： 餐前：5.6-8.9mmol/L 懷孕時： 餐前：3.3-5mmol/L 餐后2小時：6.7mmol/L,9,內容提綱,用泵前的準備和血糖控制目標 確定用泵的起始劑量 胰島素泵劑量調節(jié)原則 如何調回多點注射 方波/雙波的應用,10,根據用泵前的用量計算（血糖控制尚可） 一日總量用泵前胰島素用量(80

4、%-100%),根據用泵前的用量計算（血糖控制不佳） 一日總量用泵前胰島素用量或適當增加,CSII初始每日胰島素總量計算,根據體重計算（尚未使用胰島素） 1DM:一日總量體重kg0.44 2DM:一日總量體重kg0.6-0.8,11,臨床實踐應用,根據患者具體血糖情況而定： 如血糖正?；蚪咏＃梢园凑粘Ｒ?guī) 如血糖過高，應從略少于或相當于原劑量開始 臨床實際情況：往往為過高血糖，起始需要劑量等于或大于原劑量，穩(wěn)定后可以逐漸減量,12,胰島素泵用量計算方法,注：青春期的兒童，因為生長發(fā)育，需要攝入更多熱量， 60%用于餐前量，40%用于基礎率。,13,用泵前總量：40u,用泵的起始劑量：36u

5、,總基礎量：18u,總餐前量：18u,每小時基礎率：0.75u/h,早：7.2u,中：5.4u,晚：5.4u,90,50%,50%,1/24,40%,30%,30%,舉 例,14,如何設置初始基礎率？,一段法 多段法,15,一段法,16,17,多段法兩段,18,降低半夜低血糖時基礎率,多段法兩段,19,多段法兩段,20,多段法三段,21,多段法-多段,22,多段-六段法（系數法）,短效胰島素：X是每小時平均基礎率 0.6X 1.2X X X0.1 1.1X 0.8X 0:00-3:00-8:00-12:00-16:00-20:00-24:00 速效胰島素： 0.6X 1.2X X X0.1 1

6、.1X 0.8X 0:00-4:00-9:00-12:00-17:00-21:00-24:00,23,六段法舉例,患者孟某，體重72KG，用泵短效胰島素總量44u/d 基礎率總量22，每小時基礎率0.9u 分段如下：,0.6X 1.2X X X0.1 1.1X 0.8X 0.5 1.1 0.9 0.9 1.0 0.7 0:00 3:00 8:00 12:00 16:00 20:00 24:00 實際基礎率總量為21u,24,影響初始基礎率設定的因素,胰島素制劑（中效、長效、預混） 口服藥OHA 活動量 精神和心理狀態(tài) 年齡,MiniMed,25,內容提綱,用泵前的準備和血糖控制目標 確定用泵的

7、起始劑量 胰島素泵劑量調節(jié)原則 如何調回多點注射 方波/雙波的應用,26,血糖精細調整原則- 先調基礎率，再調大劑量,第一步：先看整體，調整基礎率 - 與控制目標相比，高則增加基礎率，低就減少基礎率 第二步：先調基礎率（30原則） - 餐前/睡前與前一餐后相比(也適用于空腹與3點、3點與睡前相比）， 血糖升高超過30mg/dl(1.7mmol/L)則增加基礎率，降低超過30mg/dl (1.7mmol/L)則減少基礎率 第三步：再調大劑量（50原則） - 同一餐前后相比，餐后血糖升高超過50mg/dl(2.8mmol/L)增加 餐前大劑量，降低超過50mg/dl(2.8mmol/L)則減少餐前

8、大劑量 注：如果有低血糖發(fā)生，則先糾正低血糖,27,基礎率從一段到多段的原則,開始可只設一段基礎率，根據次日一天的血糖監(jiān)測結果判斷是否需要增加第二段或多段基礎率。 基礎率的調整應在血糖波動之前2-3小時（短效胰島素）或1小時（超短效胰島素）。,28,基礎率調整舉例,某患者午餐前血糖是5.0mmol/l，早餐后2h血糖是10mmol/l,(本)餐前目標血糖 4.4-7.0mmol/l (前)餐后2h目標血糖 10mmol/l,血糖差 10-5=5 1.7mmol/l,調整基礎率減少0.1u/h,29,血糖上升， 應增加基礎率,基礎率: 0:00 0.6 u/h,23:00,6.7,3:00,6.

9、9,7:00,10.4,基礎率： 1. 0:00 0.6 u/h 2. 3:00 1.2 u/h 3. 7:00 0.6 u/h,23:00,6.7,3:00,6.9,7:00,4.6,-,血糖增幅2mmol/l，基礎率可增加1倍,良好而穩(wěn)定 的基礎率,黎明現象,在血糖開始升高或降低的23個小時前就開始調整基礎率,30,如果餐前BG很低，應考慮降低白天基礎率,基礎率： 1. 0:00 0.5 u/h 2. 3:00 0.7 u/h 3. 9:00 0.5 u/h,6.7,60 g,6.0 u,7.5,4.5,45 g,4.5u,7,4.3,75 g,7.5 u,6.9,Note:可能需要調整白

10、天基礎率的起始時間,5.5,調整后要測試血糖,基礎率： 1. 0:00 0.5 u/h 2. 3:00 0.7 u/h 3. 7:00 0.6 u/h,31,某患者午餐前血糖是5.5mmol/l，午餐后2h血糖是10mmol/l,餐前目標血糖 4.4-7.0mmol/l 餐后2h目標血糖 10mmol/l,血糖差 10-5.5= 4.5 （2.8mmol/L）,增加餐前大劑量-增加多少？,餐前大劑量舉例,32,胰島素矯正劑量計算,（實際血糖目標血糖） 計算公式：矯正量 = 胰島素敏感系數（ISF） 胰島素敏感系數（1500/1800法則）,ISF = 1500（1800）/ 每日總量 / 18

11、 定義：注射1單位胰島素2-5小時后血糖降低的數值（mmol/L) 根據病人每日胰島素需要量的不同，ISF也相應變化,Skyler JS et，Diabetes Care 1982,作用：解決任意時間發(fā)生的高血糖,33,胰島素敏感系數1800/1500法則,34,矯正劑量要注意,餐前測得高血糖 可將該糾正劑量100%加入加餐前量 餐后測得高血糖 可80%給予扣除“活性胰島素” 睡前測得高血糖 可50%-80%給予,防止“矯枉過正”！,35,舉 例,患者45歲，一日胰島素總量42U，某點血糖12mmol/L， 要求控制在6mmol/L。 ISF = 1500 / 42 / 18 = 2 補充量

12、= (12 6) / 2 = 3 餐前 3U 餐后 2.4U 睡前 1.5 - 2.4U,36,總體劑量調節(jié)舉例,某患，入院前使用胰島素每日兩次注射，總量51u， 血糖控制差。入院后使用超短效胰島素用泵調整血 糖?？刂颇繕瞬颓?.1mmol/L，餐后8.0mmol/L,讓我們一起上路吧,37,8u,早餐前,大劑量,7u,午餐前,1.1,16:00 20:00,0.8,20:00 24:00,0.9,12:00 16:00,7u,1.0,1.2,0.6,晚餐前,9:00 12:00,3:00 9:00,0:00 3:00,第 一 天,基礎率,輸入泵內，第一天的粗調完畢,總基礎率：19.9 U/2

13、4h,38,第一步：血糖整體水平離目標都高，這時要首先考慮加大整體 基礎量?；A率每個分段都增加0.2-0.4u，大劑量先不動。,第二天的八點血糖是什么樣的呢？,39,第三天的八點血糖是什么樣的呢？,8u,早餐前,大劑量,7u,午餐前,1.1+ 0.2 +0.2,16:00 20:00,0.8+ 0.2 +0.2,20:00 24:00,0.9+ 0.2 +0.2,12:00 16:00,7u,1.0+ 0.3 +0.2,1.2+ 0.3 +0.2,0.6+0.2 +0.2,晚餐前,9:00 12:00,3:00 9:00,0:00 3:00,第 三 天,基礎率,重復第一步：血糖整體水平離目標

14、都高，這時要考慮再加大整體 基礎量，基礎率每個分段都再增加0.2u。大劑量不動。,40,第二步：血糖整體水平下降了，這時要考慮細調基礎量。使用 30原則四前與前一餐后相比，升高超過 30mg/dl(1.7mmol/L) 則增加基礎率，降低超過30mg/dl(1.7mmol/L)則減少基礎率 因此可以看到三餐段的基礎率需要降低,第四天八點血糖是什么樣的呢？,同時由于餐前達到標準，但餐后普遍偏高，考慮粗調大劑量， 早餐、午餐大劑量各加一個單位。,41,第三步：餐前餐后基本上都接近控制標準了，只是餐后偏高，考慮 精細調整大劑量。使用50原則 -同一餐前后相比，餐后血糖升高超過50mg/dl(2.8m

15、mol/L)增加 餐前大劑量，降低超過50mg/dl(2.8mmol/L)則減少餐前大劑量 因此可看到午、晚餐前大劑量需要增加，增加方法即1500/1800原則,第五天的八點血糖是什么樣的呢？,8u + 1u,早餐前,大劑量,7u+1u +0.5u,午餐前,1.1+ 0.2+ 0.2-0.1,16:00 20:00,0.8+ 0.2+ 0.2,20:00 24:00,0.9+ 0.2+ 0.2-0.2,12:00 16:00,7u +0.4u,1.0+ 0.3+ 0.2-0.1,1.2+ 0.3+ 0.2,0.6+0.2+0.2,晚餐前,9:00 12:00,3:00 9:00,0:00 3:

16、00,第 五 天,基礎率,42,血糖達標的同時，波動性也很小哦,第六天的八點血糖是什么樣的呢？,43,總結一下過去的五天胰島素調整過程,44,內容提綱,用泵前的準備和血糖控制目標 確定用泵的起始劑量 胰島素泵劑量調節(jié)原則 如何調回多點注射 方波/雙波的應用,45,早餐前注射量（短效）：用泵時早餐前大劑量+（6am-11am基礎量總和），再增加10%-20%的量 中餐前注射量（短效）：用泵時中餐前大劑量+（11am-5pm基礎量總和），再增加10%-20%的量 晚餐前注射量（短效）：用泵時晚餐前大劑量+（5pm-10pm基礎量總和），再增加10%-20%的量 睡前注射量（中效）：10pm-6am

17、基礎量總和，再增加10%-20%的量,一天注射4次胰島素,46,一天注射2次胰島素,早餐前注射量: 用泵時早餐前量+(6am-6pm基礎量總和)+用泵時中餐前量 （短效） （中效） （中效） +增加10%-20%的量 晚餐前注射量： 用泵時晚餐前量+(6pm-6am基礎量總和)+增加10%-20%的量 （短效） （中效） 注：看一看短效與中效的比例，1:2為30R、 1:1為50R,47,內容提綱,用泵前的準備和血糖控制目標 確定用泵的起始劑量 胰島素泵劑量調節(jié)原則 如何調回多點注射 方波/雙波的應用,48,影響血糖的食物,碳水化合物=Carbohydrate=Carb=CHO 蛋白質=Pro

18、tein 脂肪=Fat,49,正常波/方波/雙波 大劑量的意義,正常波,碳水化合物,蛋白質,脂肪,吸收的百分比,進餐時間（小時）,餐前大劑量,50,常規(guī)大劑量,在一段短時間內輸注指定劑量的胰島素 一般用校正高CHO含量、低脂、低蛋白質、 少纖維素的餐或零食后的高血糖,51,方波大劑量,在30分鐘到8小時內隨時間均勻輸注一個大劑量 一般用于需要更長時間吸收的食物或延遲吸收的情況 通過隨時間延長輸注，胰島素更加符合血糖值 使用該特性的建議包括: 長時間餐如假期或自助晚餐 長時間吃零食 由于胃輕癱而延遲消化,52,雙波大劑量,一個常規(guī)大劑量后輸注一個方波大劑量 當攝入同時含有容易消化部分和需要長時間

19、才能吸收 的混合食物時，可使用該特性。 雙波大劑量的單位數為常規(guī)和方波大劑量單位的總數,53,雙波：餐前量的2/3正常波（normal） 餐前量的1/3方波（square） 方波的時間分配：,雙波/方波大劑量的時間設定,54,-20,0,20,40,60,80,100,BG由基線的變化,毫克/分升,方波,2 大劑量,1 大劑量,雙波,0.5,1.0,1.5,2.0,4.0,5.0,由基線起經過的小時數,Adapted from Chase et al: Diabetic Medicine 2002;19:317-321,食用高碳水化合物和高脂肪食物時,雙波 大劑量對血糖的控制最好,55,需要考

20、慮的要點,餐前血糖 進餐的食物的組成: - CHO、蛋白質、脂肪與纖維素 - 胰島素/碳水化合物比例 - 胰島素敏感系數 進餐的時間:快餐或宴會,56,舉 例,早餐：1兩饅頭+半斤牛奶+1個雞蛋 中餐：2兩米飯+1兩瘦豬肉片+適量青菜 晚餐：1.5兩米飯+ 1兩瘦肉片+2塊豆腐干+適量青菜,57,將學到的應用在實踐中 !,優(yōu)化血糖管理,大家一起動動手!,59,病人一：李先生 用泵前一天兩次注射混合胰島素30R 40u，血糖很高，HbA1c8.1% 血糖目標：餐后2小時目標血糖值：8mmol/L 餐前目標血糖值：6mmol/L 囑其戴泵期間正常飲食 戴泵時選擇使用短效胰島素 問題一： 用泵的起始

21、總量？三餐大劑量該如何分配？ 如果使用6段法，基礎率又該如何？,60,1、用泵起始胰島素總量：40u（38.9U） 2、大劑量：早餐：8u 中餐：6u 晚餐：6u 3、六段基礎率： (0.6X -1.2X-X-X0.1-1.1X-0.8X ) 0:003:00 0.5u/h 3:008:00 1.0u/h 8:0012:00 0.8u/h 12:0016:00 0.8u/h 16:0020:00 0.9u/h 20:0024:00 0.6u/h 基礎總量 18.9U,61,血糖譜： 3:00 早餐前 早餐后 中餐前 中餐后 晚餐前 晚餐后 睡前 第一天 8.9 16.5 12.6 18.4 13.9 8.3 7.9 第二天 6.8 7.7,問題二： 病人用泵后初始的胰島素敏感系數是多少？ 第一天：早餐后2小時、中餐后2小時發(fā)生的高血糖應追加多少胰島素？ 第二天：早餐前、中餐前、晚餐前應該注射多少量的胰島素？ 從血糖值看，基礎率應該如何分段調節(jié)？,62,1、進院時病人的胰島素敏感系數: ISF=1500/（40*18）=2mmol/L 2、第一天：早餐后2小時追加：（16.5-8）/2 * 80% = 3.4u 中餐后2小時追加：（18.4-8）/2 * 80% = 4.2u 3、第二天：早餐前的劑量：8+