類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎課件

1、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(Rheumatoid arthritis，RA),湘潭市中心醫(yī)院 劉妍,是一種病因不明的自身免疫性疾病 主要侵犯關(guān)節(jié) 多見于中年女性 我國患病率約為 0.32-0.36%,病理,滑膜炎癥反應(yīng) 襯里細(xì)胞層增厚 間質(zhì)層大量炎癥細(xì)胞侵潤，血管翳形成 軟骨和骨破壞 微血管新生 滑膜細(xì)胞表達(dá)多種激活抗原,正?；?滑膜增生 血管翳形成,軟骨、骨破壞,基本病理改變滑膜炎,臨床特征,以對稱性、慢性、進(jìn)行性多關(guān)節(jié)炎為特征 病程和病情有個(gè)體差異 有時(shí)伴有多系統(tǒng)損害 關(guān)節(jié)滑膜慢性炎癥、增生形成絨毛狀突起，侵犯關(guān)節(jié)軟骨、軟骨下骨、韌帶和肌腱等 最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形和功能喪失,骶髂關(guān)節(jié),髖關(guān)節(jié),顳下頜關(guān)節(jié),

2、頸關(guān)節(jié),胸鎖關(guān)節(jié),肩關(guān)節(jié),肘關(guān)節(jié),腕關(guān)節(jié),掌指關(guān)節(jié),近端指間關(guān)節(jié),膝關(guān)節(jié),跖趾關(guān)節(jié),踝關(guān)節(jié),跟距關(guān)節(jié),掌趾關(guān)節(jié),早期常累及的關(guān)節(jié) 晚期受影響的關(guān)節(jié),通常侵犯的關(guān)節(jié),RA的關(guān)節(jié)表現(xiàn),僵 痛 腫 畸 障,關(guān)節(jié)長時(shí)間靜止后出現(xiàn)的僵硬現(xiàn)象，如膠粘樣感覺,95 RA有晨僵 持續(xù)6周，每天1小時(shí)以上 時(shí)間和炎癥程度成正比 RA活動(dòng)性指標(biāo)之一,意義,機(jī)制,水腫液積聚在關(guān)節(jié)內(nèi),概念,1.晨僵,多發(fā)性,特征,對稱性,活動(dòng)后加重減輕,自發(fā)痛與活動(dòng)痛,周圍性,2.關(guān)節(jié)痛與壓痛,原因,意義,關(guān)節(jié)腔積液 軟組織炎癥 滑膜肥厚,確定關(guān)節(jié)炎 的主要體征,特征,多發(fā)性 周圍性 對稱性,3.關(guān)節(jié)腫,纖維/骨性強(qiáng)直 肌腱韌帶損傷

3、,鈕扣花,尺側(cè)偏斜,原因,天鵝頸,4.關(guān)節(jié)畸形,天鵝頸,RA足,級 能勝任日常生活中各項(xiàng)活動(dòng) 級 生活自理和工作，非職業(yè)活動(dòng)受限 級 生活自理，但職業(yè)和非職業(yè)活動(dòng)受限 級 生活不能自理，且喪失工作能力,5.關(guān)節(jié)功能障礙,（ACR 1991年關(guān)節(jié)功能分級）,診斷要點(diǎn)臨床表現(xiàn),近端指間、掌指、腕、膝和足趾關(guān)節(jié)受累最為多見 可有頸椎、顳頜關(guān)節(jié)、胸鎖和肩鎖關(guān)節(jié)受累，髖關(guān)節(jié)受累少見 關(guān)節(jié)呈對稱性腫脹、壓痛伴晨僵 常見關(guān)節(jié)畸形是腕關(guān)節(jié)強(qiáng)直、掌指關(guān)節(jié)的半脫位、手指向尺側(cè)偏斜和呈“天鵝頸”樣表現(xiàn) 除關(guān)節(jié)癥狀外，還可出現(xiàn)關(guān)節(jié)周圍或內(nèi)臟的類風(fēng)濕結(jié)節(jié)，并可有心、肺、眼、腎、周圍神經(jīng)等病變 類風(fēng)濕結(jié)節(jié)：是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

4、較特異的皮膚表現(xiàn)，出現(xiàn)在20%30%的病人。淺表結(jié)節(jié)多位于肘鷹嘴附近、枕、跟腱等關(guān)節(jié)隆突部及受壓部位的皮下。結(jié)節(jié)呈對稱分布，質(zhì)硬無壓痛，大小不一，直徑數(shù)毫米至數(shù)厘米不等，其出現(xiàn)提示病情活動(dòng)。深部結(jié)節(jié)可出現(xiàn)在肺部。,類風(fēng)濕結(jié)節(jié),診斷要點(diǎn)實(shí)驗(yàn)檢查,活動(dòng)期有輕至中度正細(xì)胞低色素性貧血，白細(xì)胞數(shù)大多正常，有時(shí)可見嗜酸性粒細(xì)胞和血小板增多 IgG、IgM、IgA可升高 補(bǔ)體多數(shù)正?；蜉p度升高 60%-80%患者有高水平RF 其他自身抗體，如抗角蛋白抗體（AKA）、抗核周因子抗體（APF）、抗環(huán)瓜氨酸多肽抗體（抗CCP)、等對RA的診斷有較高的特異性,診斷要點(diǎn)X線檢查,疾病初應(yīng)攝包括腕關(guān)節(jié)的雙手相，雙足相

5、，胸片或其他受累關(guān)節(jié)的X線相 X線早期表現(xiàn)為關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹，關(guān)節(jié)附近輕度骨質(zhì)疏松，繼之出現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙狹窄，關(guān)節(jié)破壞，關(guān)節(jié)脫位或融合 根據(jù)關(guān)節(jié)破壞程度將X線改變分為期,RA 期,軟組織腫脹，關(guān)節(jié)端骨質(zhì)疏松,X線檢查,RA 期,軟骨下囊樣破壞，骨侵蝕改變,X線檢查,RA 期,關(guān)節(jié)間隙狹窄，關(guān)節(jié)脫位,X線檢查,RA 期,骨質(zhì)破壞，纖維和骨性強(qiáng)直,X線檢查,X線檢查,診斷要點(diǎn)診斷標(biāo)準(zhǔn),診斷主要依靠臨床表現(xiàn)、自身抗體及X線改變（及早攝包括腕關(guān)節(jié)在內(nèi)的雙手相和受累關(guān)節(jié)） 典型病例按1987年美國風(fēng)濕病學(xué)會分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷（不利于早期診斷） 對不典型、早期RA患者，可進(jìn)行MRI，以求早期診斷,診斷要點(diǎn)活動(dòng)

6、性判斷,疲勞的嚴(yán)重性 晨僵持續(xù)的時(shí)間 關(guān)節(jié)疼痛和腫脹的程度 關(guān)節(jié)壓痛和腫脹的關(guān)節(jié)數(shù) 關(guān)節(jié)功能限制程度 急性炎癥指標(biāo) 血沉或反應(yīng)蛋白,診斷要點(diǎn)緩解標(biāo)準(zhǔn),晨僵時(shí)間低于15分鐘 無疲勞感 無關(guān)節(jié)痛 活動(dòng)時(shí)無關(guān)節(jié)痛或關(guān)節(jié)無壓痛 無 關(guān)節(jié)或腱鞘腫脹 血沉（魏氏法）女性小于30mm小時(shí)，男性小于20mm小時(shí)。 符合五條或五條以上并至少連續(xù)2個(gè)月者為臨床緩解,疾病緩解,下列情況不能認(rèn)為病情緩解 活動(dòng)性血管炎 心包炎 胸膜炎 肌炎 近期無原因的體重下降或發(fā)熱,特殊類型RA,緩和的血清陰性對稱性滑膜炎伴可凹性水腫綜合征（RS3PE） 回紋性風(fēng)濕癥（Palindromic rheumatism） Felty綜合征

7、 并發(fā)淀粉樣變性,緩和的血清陰性對稱性滑膜炎伴可凹性水腫綜合征（RS3PE）,臨床表現(xiàn)為對稱性腕關(guān)節(jié)、屈肌腱鞘炎及手關(guān)節(jié)的急性炎癥，伴手背部可凹性水腫 肘、肩、髖、膝、踝及足關(guān)節(jié)可受累 RF陰性,回紋性風(fēng)濕癥（Palindromic rheumatism）,反復(fù)發(fā)作的急性關(guān)節(jié)炎，數(shù)小時(shí)內(nèi)迅速波及多個(gè)關(guān)節(jié) 好發(fā)于手指、腕、肩及膝關(guān)節(jié) 所有癥狀在數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)完全消退 實(shí)驗(yàn)室檢查和X線均正常，滑膜液及滑膜組織無RA急性期的特征性改變 50%的患者在初次發(fā)作的多年之后發(fā)展為持續(xù)性滑膜炎，并出現(xiàn)RA的特征性表現(xiàn),Felty綜合征,關(guān)節(jié)炎 脾腫大 中性粒細(xì)胞減少 多伴有淋巴結(jié)腫大、貧血、血小板減少、發(fā)熱

8、及體重減輕。,并發(fā)淀粉樣變性,RA并發(fā)淀粉樣變性常見于RA晚期 淀粉樣物質(zhì)沉積于脾臟、腎、胃腸道及全身小血管等部位 腎活檢或腸粘膜作病理診斷 預(yù)后不良的征象。,診斷要點(diǎn)鑒別診斷,骨性關(guān)節(jié)炎 痛風(fēng) 銀屑病關(guān)節(jié)炎 強(qiáng)直性脊柱炎 其他結(jié)締組織病 其他：感染性和反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎等,足,痛風(fēng)X線表現(xiàn),銀屑病關(guān)節(jié)炎,強(qiáng)直性脊柱炎X線特點(diǎn),骨關(guān)節(jié)炎,RA和OA的鑒別要點(diǎn)(1),RAOA 發(fā)病年齡中老年，高峰30-50歲原發(fā)性O(shè)A多在50歲以上 性 別女性優(yōu)勢女性優(yōu)勢 誘發(fā)因素HLA-DR4損傷，肥胖，先天異常 起病方式多數(shù)緩慢，有時(shí)急性緩慢 全身癥狀有幾乎不存在 早期癥狀晨僵，關(guān)節(jié)腫痛活動(dòng)后疼痛加劇 受累關(guān)節(jié)掌

9、指，腕，MCP關(guān)節(jié)負(fù)重關(guān)節(jié)(膝、髖、頸腰椎) DIP關(guān)節(jié)(Heberden結(jié)節(jié)),RA和OA的鑒別要點(diǎn)(2),RAOA 體征軟組織腫脹，關(guān)節(jié)梭形變有骨贄，軟組織腫脹少見 受累關(guān)節(jié)呈對稱性非對稱性 肌肉萎縮明顯肌肉萎縮不明顯 可有皮下結(jié)節(jié)無皮下結(jié)節(jié) 化驗(yàn)ESR快，WBC有時(shí)高ESR、WBC正常 RF多數(shù)陽性RF陰性 X 線骨質(zhì)疏松，間隙變窄間隙變窄，骨贄，骨硬化 骨侵蝕，半脫位，強(qiáng)直無強(qiáng)直 病程兩頭(進(jìn)行性及緩進(jìn)性)小 緩進(jìn)性 中間(反復(fù)發(fā)作性)大,治療原則,迅速給予NSAIDs緩解疼痛和炎癥 盡早使用DMARDs，以減少或延緩骨破壞。 防止關(guān)節(jié)破壞，保護(hù)關(guān)節(jié)功能，最大限度的提高患者的生活質(zhì)量，

10、是最高目標(biāo),治療方案藥物治療,NSAIDs(非甾體類抗炎藥) DMARD(慢作用抗風(fēng)濕藥) 糖皮質(zhì)激素(腎上腺皮質(zhì)激素) 植物藥,NSAIDs,具有抗炎、止痛、退熱、消腫作用。選擇性COX-2抑制劑（如昔布類）與傳統(tǒng)的NSAIDs比，能明顯減少胃腸道不良反應(yīng) 其他不良反應(yīng)：腎臟、外周血細(xì)胞減少、凝血障礙、再生障礙性貧血、肝損害等 劑型、劑量個(gè)體化 避免兩種或兩種以上NSAIDs同時(shí)服用， 只有在一種NSAIDs足量使用12周后無效才更改為另一種 不能更改病程和預(yù)防關(guān)節(jié)破壞,治療方案-DMARDs,較NSAIDs發(fā)揮作用慢，臨床癥狀的明顯改善大約需1-6個(gè)月，故又稱慢作用藥(SAARD) 有改善

11、和延緩病情進(jìn)展作用 一般首選甲氨蝶呤,糖皮質(zhì)激素,迅速減輕關(guān)節(jié)疼痛、腫脹。在關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作、或伴有心、肺、眼和神經(jīng)系統(tǒng)等器官受累的重癥患者，劑量視病情而調(diào)整。 小劑量能緩解多數(shù)患者的癥狀，可作為DMARDs起效前的“橋梁”作用，或療效不滿意時(shí)的短期措施 須糾正單用激素的傾向，應(yīng)同時(shí)服用DMARDs。,糖皮質(zhì)激素,激素治療RA的原則：不需用大劑量時(shí)則用小劑量；能短期使用者，不長期使用；治療過程中，注意感染、補(bǔ)充鈣劑和維生素以防止骨質(zhì)疏松 關(guān)節(jié)腔注射激素有利于減輕關(guān)節(jié)炎癥狀，改善關(guān)節(jié)功能。但一年內(nèi)不宜超過3次 伴關(guān)節(jié)外損害及Still病者用常規(guī)劑量,植物制劑,雷公藤 青藤堿 白芍總甙,其他治療,生

12、物制劑 TNF-單克隆抗體（infliximb） 人可溶性TNF受體融合蛋白（Etanercept） 干細(xì)胞移植 基因治療,RA的外科治療,滑膜切除術(shù) 人工關(guān)節(jié)置換術(shù) 其他軟組織手術(shù) 關(guān)節(jié)融合術(shù),心理和康復(fù)治療,教育 注重心理治療 治療方案的選擇和療效評定應(yīng)結(jié)合患者精神癥狀的改變,治療策略,治療時(shí)機(jī)非常重要 推薦首選甲氨蝶呤（MTX）、柳氮磺吡啶、羥氯喹 視病情可單用或選用兩種或兩種以上的DMARD聯(lián)合治療 為防止疾病復(fù)發(fā)原則上不停藥,治療中注意！,經(jīng)治療后的癥狀緩解，不等于疾病的根治 近期有效不等于遠(yuǎn)期有效 DMARDs可以延緩病情進(jìn)展，但亦不能治愈RA 為防止病情復(fù)發(fā)原則上不停藥，但可依據(jù)病情逐漸減量維持治療,直至最終停用。,預(yù)后,大多數(shù)患者病程遷延 頭2-3年致殘率較高，3年內(nèi)關(guān)節(jié)破壞達(dá)70% 積極、正確治療使80%以上的患者病情緩解 只有少數(shù)患者最終致殘,影響預(yù)后的指標(biāo),尚無準(zhǔn)確預(yù)測預(yù)后的指標(biāo)，通常認(rèn)為： 男性比女性預(yù)后好 發(fā)病晚者較發(fā)病早