病例對照研究設(shè)計(jì)說明書模板PPT課件

1、1,病例對照研究,Case control study,2,一、病例對照研究的基本原理及特點(diǎn),以現(xiàn)在確診的患有某特定疾病的病人作為病例，以不患有該病但具有可比性的個(gè)體作為對照，通過詢問、實(shí)驗(yàn)室檢查或復(fù)查病史，搜集既往各種可能的危險(xiǎn)因素的暴露史，測量并比較病例組與對照組中各種因素的暴露比例，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，若兩組差別有意義，則可認(rèn)為因素與疾病之間存在著統(tǒng)計(jì)學(xué)上的關(guān)聯(lián)。在評估了各種偏倚對研究結(jié)果的影響之后，再借助病因推斷技術(shù)，推斷出某個(gè)或某些暴露因素是疾病的危險(xiǎn)因素，而達(dá)到探索和檢驗(yàn)疾病假說的目的。 特點(diǎn) 屬于觀察法，不施加干預(yù)措施 設(shè)立對照組 由“果”及“因”，疾病暴露 只能判斷暴露及疾病之間是否

2、關(guān)聯(lián)及關(guān)聯(lián)程度，不能做因果關(guān)系的最終結(jié)論。,3,源人群,收集數(shù)據(jù),統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn),統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián),探索和檢驗(yàn)病因假說,基本原理,病例和對照的選擇,4,二、病例對照研究的用途,1.探索疾病的可疑危險(xiǎn)因素： 在疾病的病因未明時(shí)，可以廣泛的篩選機(jī)體內(nèi)外環(huán)境中可疑的危險(xiǎn)因素 2.驗(yàn)證病因假設(shè)： 通過描述性研究或探索性病例對照研究，初步產(chǎn)生了病因假設(shè)后，可以通過精良的病例對照研究來驗(yàn)證假說 3.提供進(jìn)一步研究的線索,5,三、病例對照研究的類型,一 按目的分類： 1.探索性病例對照研究（用途1） 2.檢驗(yàn)性病例對照研究（用途2） 二按設(shè)計(jì)分類： 1.病例對照不匹配 2.病例對照匹配 （1）頻數(shù)匹配：要求配比的因素

3、所占的比例，兩組一致 （2）個(gè)體匹配：以個(gè)人為單位進(jìn)行的匹配 3. 病例對照研究的衍生類型： （1）巢式病例對照研究 （2）病例隊(duì)列研究 （3）病例交叉研究 （4）單純病例研究 （5）病例時(shí)間對照研究,6,四、病例對照研究的實(shí)施,Define Research Question,Identify Case Population,Identify Control Population,Measure Variables,Data Collecting and Analysis,7,（一）病例對照研究的設(shè)計(jì)與實(shí)施,1.明確研究目的，提出病因假設(shè) 暴露？疾病 2.選擇適宜的研究類型 （1）配比的因素

4、:已知或非常懷疑某種因素為研究中的混雜因子。 （2）配比的方法 3.病例及對照的來源及選擇： 4.樣本大小的估計(jì) （1）.影響樣本量大小的因素 研究因素在對照組中的暴露率p0 預(yù)期的該因素引起的相對危險(xiǎn)度RR或暴露的比值比OR 希望達(dá)到的檢驗(yàn)顯著性水平，即假設(shè)檢驗(yàn)第類錯(cuò)誤的概率 希望達(dá)到的檢驗(yàn)把握度（1 ）， 為假設(shè)檢驗(yàn)第類錯(cuò)誤的概率 （2）.估計(jì)方法 .公式計(jì)算.查表.統(tǒng)計(jì)軟件：如EpiCalc2000,8,（二）研究因素的確立和資料的收集,1.研究因素的確定 (1)變量的選定：取決與研究的目的或具體的目標(biāo) (2)變量的規(guī)定：盡可能地采取國際或國內(nèi)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，以便交流和比較 (3)變量的測量

5、：研究中盡可能采用定量或半定性的指標(biāo) (4)如何做到研究變量符合規(guī)定 2.調(diào)查表的編制 3.調(diào)查員的培訓(xùn),9,（三）、數(shù)據(jù)資料整理與分析,1.資料的整理 資料的分組，歸納，編碼，輸機(jī) 2.資料的分析 描述性統(tǒng)計(jì) .描述研究對象的一般特征：性別、年齡、職業(yè)等 .均衡性檢驗(yàn)：目的是檢驗(yàn)病例組與對照組的可比性 統(tǒng)計(jì)性推斷 不匹配不分層資料的分析 不匹配分層資料的分析 分級暴露資料的分析 1：1配對資料 1：2配比資料的分析 1：M配比資料的分析,10,四、病例對照研究中的偏倚及其控制,選擇偏倚 1.入院率偏倚（Berkson bias） 2.現(xiàn)患病例新發(fā)病例偏倚（Neyman bias） 3.檢出征

6、候偏倚 4.時(shí)間效應(yīng)偏倚 信息偏倚 1.回憶偏倚 2.調(diào)查偏倚 混雜偏倚,11,五、病例對照研究的優(yōu)缺點(diǎn),優(yōu)點(diǎn) *特別適用于罕見疾病的研究 *相對更省力、省錢、省時(shí)，并且較易于組織實(shí)施 *不僅用于病因的探討，還可用于爆發(fā)調(diào)查、疫苗免疫學(xué)效果考核等 *可同時(shí)研究多個(gè)因素與某種疾病的聯(lián)系，特別適用于探索性病因研究 缺點(diǎn) * 不適用于研究人群中暴露比例很低的因素 * 選擇研究對象時(shí)難以避免選擇偏倚 * 暴露與疾病的時(shí)間先后常難以判斷，論證因果關(guān)系的能力不及隊(duì)列研究 * 獲得既往信息時(shí)，難以避免回憶偏倚,12,實(shí)習(xí)5 病例對照研究,目的：通過課題資料分析，掌握病例對照研究常用指標(biāo)的計(jì)算及資料基本整理分

7、析方法。 時(shí)間：69小時(shí) 內(nèi)容： 單元1 病例對照研究資料分析 單元2 病例對照研究設(shè)計(jì),13,單元1 病例對照研究資料分析一、成組匹配資料的分析（一）一般資料的分析,課題一 表52 HBV感染與原發(fā)性肝癌的關(guān)系 問題1：根據(jù)上表資料計(jì)算2、OR、 OR的95CI，計(jì)算結(jié)果說明了什么問題？ 問題2：根據(jù)上述資料能否計(jì)算ARP及PARP？,14,課題一 表52 HBV感染與原發(fā)性肝癌的關(guān)系,問題一答案：1.利用2檢驗(yàn)來檢驗(yàn)兩組暴露率再統(tǒng)計(jì)學(xué)上有無顯著性差異 2.估計(jì)HBV感染與原發(fā)性肝癌的聯(lián)系強(qiáng)度 3.(1)用Woolfs估計(jì)總體OR的95的可信區(qū)間 取反自然數(shù)對數(shù)，得可信區(qū)間為(5.22,22

8、.38) (2)Miettnen氏卡方值法：,15,問題二答案：從理論上講，因病例對照研究不能得到暴露組和非暴露組的發(fā)病或死亡率，只能獲得OR，所以病例對照研究一般是得不到ARP的，只有隊(duì)列研究才能得到兩組的發(fā)病或死亡率，才可以估計(jì)ARP。但Cole和MacMahon提出了下面公式，可以由OR估計(jì)ARP(暴露人群歸因危險(xiǎn)百分比) 這個(gè)結(jié)果說明在暴露(HBV感染)的人群中發(fā)生原發(fā)性肝癌的病人，91是由HBV感染引起的 該結(jié)果說明在整個(gè)人群中患原發(fā)性肝癌的病人，61是由于HBV感染引起的。這個(gè)結(jié)果說明，如果廣泛應(yīng)用乙肝疫苗來預(yù)防HBV感染，可使人群中原發(fā)性肝癌病人減少61。,16,(二)不分層多暴

9、露水平資料分析課題二 表53 吸煙量與膀胱癌的關(guān)系,問題1：計(jì)算不同暴露水平的OR、 2 、OR95%CI及總2值和2趨勢性檢驗(yàn) 問題2：上述計(jì)算結(jié)果說明了什么問題？并對其進(jìn)行解釋,17,課題二 表53 吸煙量與膀胱癌的關(guān)系,總的2檢驗(yàn)公式 2 問題2:以上結(jié)果說明吸煙與膀胱癌之間是有關(guān)聯(lián)的,并且不同的吸煙量時(shí)膀胱癌患病的危險(xiǎn)似有不同,隨著吸煙量的增加,患膀胱癌的危險(xiǎn)性也在增加.,18,根據(jù)兩種xi取值方法進(jìn)行2趨勢檢驗(yàn)結(jié)果如下： 第一種xi取值方法：取x0=0.5,x1=5,x2=15,x3=30 T1= =240.5+105+2215+5430=2012 T2 = =650.5+305+4

10、515+80303257.5 T3 650.523052451528030282891.25 V=n1n2(nT3-T22)/n2(n-1)=8704 2=T1-(n1T2/n)2/V=16.87 第二種xi取值方法:取x0=0,x1=1,x2=2,x3=3可得:2=15.14 v=1 p0.01,19,二、個(gè)體匹配資料的分析 （一）1：1配對資料的分析 課題三答案提示： 問題一:2檢驗(yàn),OR,OR95%CI,分析吸煙與否吸煙深淺吸煙量與肺癌的關(guān)系,表1吸煙與肺癌的關(guān)系 212.30 p0.01 OR=3.3,表1吸煙深淺與肺癌的關(guān)系 219.36 p0.01 OR=24,20,問題3：將上述

11、例子的配對資料模擬成成組資料分析，將吸煙量分為4個(gè)等級，計(jì)算 吸煙量與肺癌關(guān)系的有關(guān)指標(biāo),21,（二）1：M匹配病例對照研究資料的分析 （三）分層資料分析 課題五：對435例食管癌及451例對照作病例對照研究，病例中有107例，對照中有193例不飲酒。 據(jù)題做表格如下 飲酒與食管癌的關(guān)系 問題13：232.74 p0.01,故飲酒與食管癌有關(guān)，但這種關(guān)聯(lián)是僅為統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)，需要排除因果關(guān)聯(lián)（如混雜偏倚等）的可能后，才能判斷二者是否存在因果關(guān)系。OR2.29 OR95CI（1.72,3.04）,22,本例中309名病例及208例對照均為吸煙者 吸煙與食管癌的關(guān)系 問題46：256.56 p0.01

12、,故吸煙與食管癌有關(guān)，但這種關(guān)聯(lián)是僅為統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)，需要排除因果關(guān)聯(lián)（如混雜偏倚等）的可能后，才能判斷二者是否存在因果關(guān)系。OR2.87 or95CI（2.17,3.78）,23,吸煙者中260名病例及156例對照為不飲酒者；不吸煙中68病例102對照為飲酒者 按是否吸煙分層后飲酒與食管癌的關(guān)系 可以看出分層后兩層的ORi均較不分層前的小，而兩層的OR值接近，經(jīng)檢驗(yàn)為同質(zhì)的資料，說明在飲酒與食管癌的關(guān)系上，吸煙為混雜因素。,24,按是否飲酒分層后吸煙與食管癌的關(guān)系 可以看出分層后兩層的ORi均較不分層前的小，而兩層的OR值接近，經(jīng)檢驗(yàn)為同質(zhì)的資料，說明在吸煙與食管癌的關(guān)系上，飲酒為混雜因素。,2

13、5,課題六 表58月經(jīng)因素與乳腺癌關(guān)系的病例對照研究 問題1：根據(jù)Brinton等人關(guān)于月經(jīng)因素與乳腺癌關(guān)系的病例對照研究資料可計(jì)算出 27.96 p0.005 OR1.17 OR95CI（1.05,1.31） 問題2：上表計(jì)算結(jié)果說明月經(jīng)因素與乳腺癌有聯(lián)系。那么如何判斷這種聯(lián)系？兩者間是否有因果聯(lián)系，首先要涉及到資料的代表性問題。假定該資料是可靠的，也就是說資料調(diào)查無偏倚。那么，另一個(gè)問題是我們僅對資料做一般性分析是不夠的，這種cOR分析僅反映表面現(xiàn)象，即月經(jīng)因素與乳腺癌的表面關(guān)系。兩者之間的聯(lián)系有可能被其他因素所混雜，而掩蓋了兩者之間的真正聯(lián)系。所以，意識計(jì)算結(jié)果還不能表明月經(jīng)因素與乳腺癌

14、間的真實(shí)聯(lián)系程度，還需要進(jìn)一步排除混雜因素對該研究的影響。,26,課題七：本次調(diào)查病例組和對照組的年齡分布及各年齡組暴露率 表59 乳腺癌病例組與對照組的年齡分布及各年齡組暴露率 從表中可以看出，無論病例組還是對照組年齡越大，病例所占的比例越大，年齡越小，暴露率越大，可以考慮年齡因素是該研究的混雜因素?？梢酝ㄟ^分層分析和多因素分析方法在分析時(shí)消除年齡的混雜作用。,27,課題八 按年齡分層后月經(jīng)因素與乳腺癌的關(guān)系 分層后，40和55歲以上年齡組月經(jīng)因素與乳腺癌無關(guān)外，其余兩組均有關(guān)。各年齡組OR值與cOR值比較，除40和55以上年齡組OR值低于cOR外，其余兩年齡組均高于cOR 。分層后的各年齡

15、組OR值說明暴露和疾病之間的聯(lián)系與年齡有關(guān)。說明該分層因素（年齡）是混雜因素。,28,課題九 根據(jù)上面提供的反復(fù)和按年齡分層的數(shù)據(jù)計(jì)算下面表格中的數(shù)據(jù)，并用表中數(shù)據(jù)計(jì)算ln(ORW),并對計(jì)算結(jié)果進(jìn)行解釋 woolfs齊性檢驗(yàn) Ln(ORw)=53.159/174.253=0.31 2w= 2 =1.82280.05 Woolfs檢驗(yàn)結(jié)果顯示p0.05，統(tǒng)計(jì)學(xué)無顯著性差異，說明分層后各層間OR值的差異是由于隨機(jī)變異所致，故可進(jìn)一步計(jì)算合并的2 M-H,ORM-H,及ORM-H 95%CI。,29,課題十 2 M-H 2 MH0.005(3)=12.84 p0.005 式中： 為各層ai實(shí)際值的

16、總和 ， 為各層ai理論值的總和。E(ai) M1iN1i/Ti , 為各層ai方差的總和，V(ai)= M1iMoiN1iN0i/ti2(ti-1) 以40年齡組為例： ai=278, E(ai)M1iN1i/Ti =5925343/740=274.4, V(ai)= M1iMoiN1iN0i/ti2(ti-1) =592148343 397/7422(7401)29.48, ORMH= ORMH95%CI= 1.141.55,30,經(jīng)過對年齡因素分層調(diào)整后aOR1.33高于調(diào)整前cOR1.17，可見由于年齡的混雜作用，低估了月經(jīng)因素與乳腺癌間的聯(lián)系。 問題1：從以上分析表明月經(jīng)因素與乳腺癌

17、的發(fā)病有關(guān)聯(lián)，可以認(rèn)為月經(jīng)因素是乳腺癌的危險(xiǎn)因素，但考慮月經(jīng)因素與女性雌激素有關(guān)，是否可考慮從雌激素的水平來進(jìn)一步研究分析。為驗(yàn)證該假說還可進(jìn)行隊(duì)列研究來進(jìn)一步證實(shí) 問題2：在選擇研究對象時(shí)，可通過限制、匹配及隨機(jī)化的方法來預(yù)防和減少混雜偏倚的發(fā)生。 在分析資料時(shí)，可通過標(biāo)化、分層及多因素分析方法來控制混雜偏倚。,31,單元 2 病例對照研究設(shè)計(jì),32,病例對照研究設(shè)計(jì)思路,（1）研究的目的和意義； （2）研究方法和內(nèi)容； （3）調(diào)查資料的整理和分析； （4）整個(gè)研究過程中可能出現(xiàn)的偏倚及質(zhì)量控制措施； （5）開展研究工作應(yīng)具備的條件及可能出現(xiàn)的問題。,33,病例對照研究設(shè)計(jì)思路,（1）研究的

18、目的及意義：本研究要解決什么問題，以及有何意義。 （2）研究方法和內(nèi)容 1.選擇合適的病例對照研究類型； 2.病例的選擇、診斷標(biāo)準(zhǔn)及選擇對照的條件和方法； 3.確定樣本大??； 4.現(xiàn)場調(diào)查的方法，調(diào)查項(xiàng)目（有無實(shí)驗(yàn)室檢測項(xiàng)目），擬定調(diào)查表。,34,病例對照研究設(shè)計(jì)思路,（3）調(diào)查資料的整理和分析 1.資料匯總； 2.數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析方法； 3.預(yù)期結(jié)果及其分析、討論。,35,病例對照研究設(shè)計(jì)思路,（4）整個(gè)研究過程中可能出現(xiàn)的偏倚及質(zhì)量控制措施。 （5）開展研究工作應(yīng)具備的條件及可能出現(xiàn)的問題 1.有合作的研究現(xiàn)場及研究對象； 2.人力、物力和經(jīng)費(fèi)預(yù)算和準(zhǔn)備，調(diào)查員的培訓(xùn)與 考核，完成研究的時(shí)間以

19、及不同階段的具體安排； 3.研究設(shè)計(jì)實(shí)施中可能遇到的問題及其解決方法。最好先作預(yù)調(diào)查，對出現(xiàn)的問題在正式調(diào)查前逐一制定措施予以解決。,36,實(shí)施病例對照研究應(yīng)注意的問題,1.主要假設(shè)的說明、研究目的是否清楚、簡明而且可以檢驗(yàn)？ 2.疾病與暴露變量的定義是否清楚明確？ 3.病例與對照的來源，病例的診斷方法，病例與對照的診斷程序是否一致？是新發(fā)病例還是現(xiàn)患病例？病例和對照的排除標(biāo)準(zhǔn)？ 4.抽樣的技術(shù)方法與樣本大小的估計(jì)是否明確？病例與對照是否匹配及匹配變量是哪些？ 5.調(diào)查表是否完全？是否足夠詳盡？是否能夠收集到需要的數(shù)據(jù)？,37,實(shí)施病例對照研究應(yīng)注意的問題,6.調(diào)查表經(jīng)過試用否？其真實(shí)性與可靠

20、性是否經(jīng)過評估？ 7.調(diào)查員、質(zhì)控員、編碼員等的工作手冊是否編好？是否需要專門培訓(xùn)？ 8.組織機(jī)構(gòu)、人員、設(shè)備、經(jīng)費(fèi)是否已落實(shí)？方法試劑是否符合標(biāo)準(zhǔn)？結(jié)果的真實(shí)性與可靠性是否經(jīng)過考核？ 9.資料數(shù)據(jù)的整理、統(tǒng)計(jì)處理方法及分析內(nèi)容明確否？如何控制或調(diào)整混雜及其他偏倚？結(jié)論的真實(shí)性如何？,38,根據(jù)提供的研究背景資料以及子宮內(nèi)膜癌病因?qū)W的綜述，按常規(guī)格式每人寫出一份病例對照研究設(shè)計(jì)書。題目：子宮內(nèi)膜癌的病例對照研究目的：探討子宮內(nèi)膜癌的致病因素，以進(jìn)行其病因?qū)W預(yù)防。研究背景資料：研究人群為某市常住居民，該市女性人口約500萬，其子宮內(nèi)膜癌發(fā)病率為2.2/10萬，中國女性絕經(jīng)年齡在50歲及以上（即絕

21、經(jīng)晚）的比例為2.6%；女性糖尿病患病率為1%。,39,近幾十年來，內(nèi)膜癌的發(fā)病率有明顯的變動(dòng)。70年代前，美國內(nèi)膜癌的發(fā)病率相對穩(wěn)定，但1970年到1975年間，有上升趨勢。許多學(xué)者認(rèn)為，這與美國60年代末和70年代初臨床大量使用雌激素有關(guān)。 根據(jù)美國白人婦女內(nèi)膜癌年齡別發(fā)病率統(tǒng)計(jì)，內(nèi)膜癌多發(fā)生在絕經(jīng)后的婦女，40歲以前少見，平均發(fā)病年齡為56歲。 對于內(nèi)膜癌的病因，國外學(xué)者一直在進(jìn)行廣泛、深入的探索，但至今尚未得出肯定的結(jié)論。目前認(rèn)為：它可能與雌激素的長期刺激而缺少足夠的孕激素的對抗作用有關(guān)。,40,目前流行病學(xué)研究所取得的結(jié)果與這種雌激素假說吻合。研究獲得的有關(guān)危險(xiǎn)因素主要為：肥胖、高血

22、壓、糖尿病三聯(lián)癥，未產(chǎn)，絕經(jīng)晚，初潮早，月經(jīng)紊亂，外源性雌激素的使用等。,41,（一）肥胖、高血壓、糖尿病三聯(lián)癥,1966年Ernest在他的病例對照研究中分析了絕經(jīng)期婦女體重與內(nèi)膜癌發(fā)生的關(guān)系，以及內(nèi)膜癌發(fā)生前30年（2529歲）時(shí)被研究者體重與內(nèi)膜癌發(fā)生的關(guān)系，并且進(jìn)行了OR值的測量，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在兩個(gè)時(shí)期（絕經(jīng)期，2529歲）內(nèi)膜癌婦女體重明顯高于對照組婦女，差異有顯著性，且OR值隨著婦女超出體重的增高而增高，并且兩個(gè)時(shí)期都肥胖的婦女內(nèi)膜癌發(fā)生的危險(xiǎn)性高于早期體重正?；蜻^輕而只絕經(jīng)期肥胖的婦女。,42,也有許多學(xué)者認(rèn)為，研究肥胖與內(nèi)膜癌的關(guān)系應(yīng)該把體重和肥胖聯(lián)系起來一起考慮，故提出了Kho

23、sa-Love指數(shù)(Wt/H2)，即相對體重的指標(biāo)，這種指標(biāo)研究的結(jié)果也證實(shí)了肥胖與內(nèi)膜癌的關(guān)系。1982年意大利發(fā)表的一項(xiàng)病例對照研究結(jié)果表明，隨著相對體重的增大，內(nèi)膜癌的OR值增大，OR值為3.5。 目前，有關(guān)高血壓、糖尿病與內(nèi)膜癌關(guān)系的研究結(jié)論還不十分明確。盡管許多臨床學(xué)家報(bào)道內(nèi)膜癌常伴發(fā)這兩種疾病，不少病例對照研究也曾加以證實(shí)。Kaplan和Cold在控制了年齡、社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況、體重等混雜因子后，發(fā)現(xiàn)糖尿病患者內(nèi)膜癌的OR值為3.8。,43,（二）月經(jīng)因素,（1）絕經(jīng)晚：許多學(xué)者報(bào)道，內(nèi)膜癌病人的絕經(jīng)年齡較晚。與正常婦女相比，平均絕經(jīng)年齡晚15歲。Elwood的研究結(jié)果表明，內(nèi)膜癌的危險(xiǎn)

24、性隨著絕經(jīng)年齡的延長而增加，如絕經(jīng)年齡49歲，4951歲以及以上，內(nèi)膜癌發(fā)生的OR值為2.0。也有人對以上看法提出疑問，認(rèn)為絕經(jīng)晚與內(nèi)膜癌的聯(lián)系可能是由于暴露錯(cuò)分造成的?？赡苁前岩呀^經(jīng)的內(nèi)膜癌婦女由于內(nèi)膜癌變而造成的出血誤認(rèn)為是月經(jīng)現(xiàn)象。但波士頓的一項(xiàng)病例對照研究結(jié)果表明，絕經(jīng)晚仍能增加6069歲及70歲以上的婦女患內(nèi)膜癌的危險(xiǎn)性，而這些婦女內(nèi)膜癌的發(fā)生是在絕經(jīng)后的510年以上。此研究否定了暴露錯(cuò)分的觀點(diǎn)而進(jìn)一步證實(shí)了絕經(jīng)晚與內(nèi)膜癌的聯(lián)系。,44,（2）初潮早：有的研究提出內(nèi)膜癌病人的初潮早。Elood的研究表明初潮年齡小于12歲的OR值為1.6，但隨著初潮年齡的增長，并未見OR值的下降。Ke

25、lsey的研究表明，初潮早內(nèi)膜癌危險(xiǎn)性增高僅在小于55歲的內(nèi)膜癌患者中得到證實(shí)。（3）月經(jīng)紊亂、經(jīng)前期緊張征：有的研究提出，月經(jīng)紊亂、經(jīng)前期緊張征（主要表現(xiàn)為經(jīng)前乳腺腫脹）與內(nèi)膜癌發(fā)生有關(guān)。但有關(guān)此類研究報(bào)道不多，目前認(rèn)為，月經(jīng)紊亂和經(jīng)前期緊張征可能同內(nèi)膜癌無直接關(guān)系。它們都是體內(nèi)雌激素代謝紊亂的表現(xiàn)，因而間接反映了內(nèi)膜癌的發(fā)生與內(nèi)分泌的關(guān)系。,45,（三）未產(chǎn),早在1941年，Smith就在臨床觀察到了內(nèi)膜癌病人未產(chǎn)率較高（達(dá)41%）的現(xiàn)象。后來也有過同樣的報(bào)道。不少病例對照研究的結(jié)果也說明未產(chǎn)和生產(chǎn)次數(shù)少是內(nèi)膜癌發(fā)生的較重要的危險(xiǎn)因素之一。Elood的研究結(jié)果表明，產(chǎn)次與內(nèi)膜癌有強(qiáng)的關(guān)聯(lián)，

26、隨著產(chǎn)次的增加，OR值減少，如未產(chǎn)、產(chǎn)1、產(chǎn)2、產(chǎn)3、產(chǎn)4及以上的OR值為1.0、0.6、0.6、0.3、0.3。但也有的病例對照研究并未得出這一結(jié)論。Elood以及其他人的研究發(fā)現(xiàn)，已婚未產(chǎn)的婦女患有內(nèi)膜癌的危險(xiǎn)性高于未婚婦女。,46,（四）藥物因素,（1）外源性雌激素：許多美國學(xué)者認(rèn)為，70年代美國內(nèi)膜癌的上升與臨床上雌激素使用量的大幅度上升有關(guān)。1975年Smith和Ziel先后發(fā)表了他們的病例對照研究結(jié)果，認(rèn)為絕經(jīng)期婦女食用外源性雌激素患有內(nèi)膜癌的危險(xiǎn)性大大升高。以后，探索使用雌激素與內(nèi)膜癌的關(guān)系成為美國腫瘤學(xué)工作者研究的方向之一。此后幾年聯(lián)系發(fā)表的數(shù)十篇論文中，絕大多數(shù)發(fā)現(xiàn)過去使用雌

27、激素與內(nèi)膜癌的發(fā)病之間有密切關(guān)系，OR值一般在2.17.6之間。,47,（2）口服避孕藥：服序貫避孕藥則能使內(nèi)膜癌發(fā)生危險(xiǎn)性增高。尤其在Davik的研究中，在控制了其他與內(nèi)膜癌有關(guān)并可能起混雜作用的因素后，得出了口服聯(lián)合避孕藥與內(nèi)膜癌發(fā)生的劑量反應(yīng)關(guān)系：從未服用，服用時(shí)間小于1年、12年、3年以上，內(nèi)膜癌發(fā)生的OR值依次為1.0、1.1、0.6、0.3。,48,謝謝大家！,49,再次感謝！,50,研究目的及意義,（一）目的 1.該項(xiàng)研究的具體目的是什么？是開拓性的研究，還是從某一方面深入的分析性研究？ 2.該研究的主要假設(shè)是什么？是否可以很簡練而明確地將假設(shè)予以表達(dá)？ 3.是否還想研究、分析假

28、設(shè)之外更多的一些問題？具體包括哪些？ （二）意義 一般指該研究預(yù)期成果的科學(xué)意義，以及預(yù)期的社會(huì)、經(jīng)濟(jì)效益等。,返回,51,病例對照研究類型,（1）病例與對照不匹配 （2）病例與對照匹配 1.頻數(shù)匹配；2.個(gè)體匹配 （3）病例對照研究的衍生類型 1.巢式病例對照研究 2.病例-隊(duì)列研究 3.病例交叉研究 4.單純病例研究 5.病例-時(shí)間-對照設(shè)計(jì),返回,52,子宮內(nèi)膜癌的診斷標(biāo)準(zhǔn),（1）病史：注意本病的高危因素如老年、肥胖、絕經(jīng)延遲、少育或不育等病史，并詢問家族腫瘤史。 （2）臨床表現(xiàn)： 1.癥狀：陰道流血；陰道排液；疼痛；貧血、發(fā)熱等全身癥狀。 2.體征：早期無明顯異常。當(dāng)病情逐漸發(fā)展，子宮

29、增大、稍軟；晚期時(shí)偶見癌組織自宮口脫出，質(zhì)脆，觸之易出血。 （3）分段刮宮：是確診內(nèi)膜癌最常用最可靠的方法。刮出物送病理檢查。 （4）其他輔助診斷方法。,返回,53,病例的選擇,1.病例的定義:病例對照研究中“病例”要考慮兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，其一是要符合所研究疾病的客觀診斷標(biāo)準(zhǔn)；其二是要符合適用于研究的病例標(biāo)準(zhǔn)。（標(biāo)準(zhǔn)要統(tǒng)一、明確；不可將診斷不清的、似是而非的病例納入） 2.病例的類型 （新發(fā)病例、現(xiàn)患病例和死亡病例） 3.病例的來源 （1）醫(yī)院：病例應(yīng)盡量選擇來自總體人群中不同地區(qū)、不同水平、不同種類的醫(yī)院。 （2）一般人群,返回,54,新發(fā)病例,優(yōu)點(diǎn)： 1.患者確診不久即被調(diào)查，不受各種預(yù)后因素的影

30、響； 2.由疾病引起的變化，如體內(nèi)代謝產(chǎn)物、生活方式等的改變不大，不至于誤認(rèn)為研究的病因； 3.由于疾病剛剛發(fā)生，回憶的暴露史比較可靠； 4.容易獲得新近的病歷資料和重要的混雜因素的情況。 缺點(diǎn)： 在一定范圍或一定時(shí)間內(nèi)較難得到預(yù)期的病例數(shù)，對于少見病更是如此。,返回,55,現(xiàn)患病例,優(yōu)點(diǎn)： 在較小范圍或較短時(shí)間內(nèi)可得到足夠病例數(shù) 缺點(diǎn)： 1.對暴露史回憶的可靠程度較差； 2.易摻入疾病遷延及存活的因素。,返回,56,死亡病例,一般來說，不提倡應(yīng)用死亡病例。因?yàn)樗劳霾±谋┞缎畔⒅饕善浼覍偬峁?，?zhǔn)確性較差。但是，有些危險(xiǎn)因素可能是重要的預(yù)后因素，如排除死亡病例就會(huì)使調(diào)查結(jié)果產(chǎn)生偏倚，此時(shí)如果

31、掌握有關(guān)暴露因素的詳細(xì)歷史資料（如病案記錄等），可采用死亡病例作為研究對象。另外，對那些主要靠親友提供資料的疾病如兒童白血病的研究也不排除應(yīng)用死亡病例，因?yàn)闊o論患兒是否存活均由父母或其他親人提供暴露史。至于發(fā)病率低且死亡率很高的疾病則不得不應(yīng)用死亡病例進(jìn)行調(diào)查，但在資料整理和分析時(shí)要充分考慮到可能的偏倚。,返回,57,選擇對照的原則,1.代表性：設(shè)立對照的目的是用來估計(jì)在產(chǎn)生病例的人群中暴露的分布情況，即對照應(yīng)當(dāng)代表產(chǎn)生病例的源人群。 2.可比性：是指除研究因素（暴露因素）以外，其他有關(guān)因素如年齡、性別等在病例組與對照組的分布應(yīng)一致。 3.對照應(yīng)當(dāng)獨(dú)立于其暴露狀態(tài)來選擇。也就是說，不能以是否具

32、有暴露作為選擇對照的條件，對照的暴露情況應(yīng)當(dāng)代表源人群。,58,對照的來源,1.醫(yī)院對照：由于病例和對照同在醫(yī)院，回答問題的環(huán)境相似，詢問調(diào)查時(shí)心理狀態(tài)一致，而且有病歷資料可供查閱，因此實(shí)際工作中經(jīng)常采用這種對照。但是容易產(chǎn)生選擇性偏倚。對照除應(yīng)具有和病例一致的某些特征而與病例有可比性之外，同時(shí)還應(yīng)注意對照不患有與所研究疾病有共同已知病因的疾病。 2.人群對照：病例的親屬、鄰居、兄弟姐妹、配偶和朋友，或同一社團(tuán)的人等等。,59,選擇對照的方法,研究的目的不同，選擇對照的方法也不同。一般而言，如果研究目的是廣泛探索某種疾病的危險(xiǎn)因素，采用頻數(shù)配比或者非配比的病例對照研究設(shè)計(jì)即可滿足要求。如果所研

33、究的是罕見病或所能獲得的合格病例數(shù)很少，則可采用個(gè)體配比的病例對照研究設(shè)計(jì)方法。 配比的變量不應(yīng)是研究者感興趣的研究變量。也應(yīng)注意配比過度。一是研究因素與疾病因果鏈上的中間變量不應(yīng)匹配。二是只與可疑病因有關(guān)而與疾病無關(guān)的因素不應(yīng)匹配。,返回,60,樣本含量的估計(jì),病例對照研究樣本大小取決于下列四個(gè)參數(shù)： 1.研究因素在對照組中的暴露率p0 ； 2.預(yù)期的該因素引起的相對危險(xiǎn)度RR或暴露的比值比OR； 3.希望達(dá)到的檢驗(yàn)顯著性水平，即假設(shè)檢驗(yàn)第類錯(cuò)誤的概率； 4.希望達(dá)到的檢驗(yàn)把握度（1 ）， 為假設(shè)檢驗(yàn)第類錯(cuò)誤的概率。 （不同匹配方式的樣本大小計(jì)算方法不同，詳見教材）,返回,61,流行病學(xué)中的現(xiàn)場調(diào)查方法,（1）個(gè)別訪談 （2）采樣： 1.生物樣本（血、尿、組織標(biāo)本等）的收集 2.環(huán)境采樣（水、土壤、空氣等） （3）其他技術(shù)方法 1.捕獲-標(biāo)記-再捕獲方法 開展兩次或兩次以上的調(diào)查，對第一次調(diào)查時(shí)查出患某 種疾病或具有某種特征的人予以登記，在以后的調(diào)查中再查出其中登記在案的人，通過統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，估計(jì)患病人數(shù)及可信限范圍。 2.隨機(jī)應(yīng)答技術(shù) （有“三個(gè)無關(guān)聯(lián)問