體溫單書(shū)寫(xiě)規(guī)范與示例

1、.體溫單書(shū)寫(xiě)規(guī)范與示例一、體溫單書(shū)寫(xiě)規(guī)范（一）體溫單內(nèi)容 內(nèi)容包括：患者姓名、入院日期、科別、床號(hào)、診斷、病歷號(hào)、日期、日數(shù)、手術(shù)、產(chǎn)后日數(shù)、時(shí)間、體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重、液體入量、尿量、大便次數(shù)、其他排出量、試敏試驗(yàn)、患者住院周數(shù)（日）等.（二）用藍(lán)黑墨水筆填寫(xiě)下列各項(xiàng)：1.眉欄：（1）姓名（2）入院日期：年份必須填寫(xiě)4位數(shù)，格式為年月日。例如：2007-07-06（3）科別：轉(zhuǎn)科應(yīng)標(biāo)明去向，須在科室上方填寫(xiě)新的科室名稱，用箭頭連接。 例如： 心內(nèi)一 科別：呼吸二（4）床號(hào)：轉(zhuǎn)床位應(yīng)標(biāo)明去向，須在床號(hào)上方填寫(xiě)新的病室及床號(hào)，用箭頭連接。 例如： 3012 床號(hào)：706-3（5）診斷：寫(xiě)

2、主要診斷。（6）病案號(hào)。2.日期：每頁(yè)第一日填寫(xiě)格式為月日，其余6天只填寫(xiě)日。如遇到新的月份，應(yīng)填寫(xiě)月日，遇到新的年度，填寫(xiě)年月日。3.住院日數(shù)：從住院當(dāng)天起為第一天寫(xiě)“1”，連續(xù)寫(xiě)至出院當(dāng)日。4.底欄：在體溫單繪制圖以下欄內(nèi)包括血壓、體重、體液入量、尿量、大便次數(shù)、其他排出量、藥敏試驗(yàn)名稱等。項(xiàng)目欄已經(jīng)注明計(jì)量單位名稱的，只須填寫(xiě)數(shù)字，不必記錄單位。（1）血壓：按醫(yī)囑或護(hù)理常規(guī)測(cè)量并記錄，入院當(dāng)天應(yīng)記錄，每周至少記錄1次。如需每日記錄一次，將測(cè)量數(shù)據(jù)以分式記錄在相應(yīng)的時(shí)間欄內(nèi)，下肢血壓須注明“下”如每日測(cè)量次數(shù)大于2次，可填寫(xiě)在護(hù)理記錄單上。5歲以下（一般患兒）血壓可根據(jù)病情決定測(cè)量頻次。（

3、2）體重：新入院患者的體重常規(guī)記錄在體溫單相應(yīng)欄內(nèi)。住院患者每周均需測(cè)量體重（每周二測(cè)量），記錄于當(dāng)天相應(yīng)格內(nèi)；危重患者或不能下地活動(dòng)者，以“臥床”表示。 （3）液體入量：按照醫(yī)囑記錄24小時(shí)攝入總量，包括輸血、輸液、口服等（與危重護(hù)理記錄單一致）。 （4）尿量：尿失禁用“*”表示。導(dǎo)尿用“C”表示，如留置尿管，需記錄尿量，畫(huà)斜線表示，“C”為分母，尿量為分子。例如：24小時(shí)內(nèi)留置導(dǎo)尿共1500ml，則表示為“1500/C”。 （5）大便次數(shù)：大便次數(shù)均于下午測(cè)溫時(shí)詢問(wèn)，結(jié)果記入當(dāng)天大便欄內(nèi)，每24小時(shí)記錄1次。大便失禁或人造肝門(mén)者用“*”表示，灌腸用“E”表示，灌腸后排便一次用“1/E”表示

4、。 （6）藥敏試驗(yàn)：填寫(xiě)藥物名稱及試敏結(jié)果。試敏結(jié)果記錄在相應(yīng)欄內(nèi)，用藍(lán)黑墨水筆寫(xiě)“（陰性）”，如陽(yáng)性括號(hào)內(nèi)用紅色墨水筆填寫(xiě)“（陽(yáng)性）”，不用“（+）”/“（-）”表示。同一天做兩種藥敏試驗(yàn)時(shí)，一格內(nèi)填寫(xiě)兩個(gè)結(jié)果，依次上下排列。同一天做兩種以上藥敏試驗(yàn)，則在欄下加寫(xiě)。（三）用紅色筆填寫(xiě)下來(lái)各項(xiàng)：1、在42-40相應(yīng)時(shí)間內(nèi)頂格縱行填寫(xiě)入院、手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)入、急診手術(shù)入院、出院、死亡等，應(yīng)填寫(xiě)相應(yīng)時(shí)間，要求具體到時(shí)和分（見(jiàn)示例）。豎破折號(hào)占一小格（如病人接往手術(shù)室后停手術(shù)返回病房，體溫單上縱行填寫(xiě)停手術(shù)回病室-時(shí)分）。2、轉(zhuǎn)入由接收科室填寫(xiě)。3、手術(shù)后日數(shù)：填寫(xiě)手術(shù)（分娩）后天數(shù)，以手術(shù)（分娩）次

5、日為手術(shù)后第一日，依次填寫(xiě)直至14天為止。第二次手術(shù)在日期欄內(nèi)寫(xiě)“”。例如：術(shù)后日數(shù)1 2 3 4 5/6/1 7/2 8/3 9/4.（四）體溫曲線繪制： 1.用藍(lán)黑筆繪制符號(hào)：口溫“”，腋溫“”，肛溫“”，相鄰兩次體溫用藍(lán)直線連接。體溫單中曲線用相應(yīng)顏色筆標(biāo)識(shí)和連線。2、物理降溫半小時(shí)后所測(cè)得的體溫，畫(huà)在降溫前體溫的同一縱格欄內(nèi)，以紅圈表示，并以紅虛線與降溫前溫度相連，下一次體溫應(yīng)與降溫前相連。藥物降溫后的結(jié)果，應(yīng)記錄在護(hù)理記錄單上。3、體溫不升，低于體溫單最低線時(shí)，畫(huà)在體溫單最低線處，并在右側(cè)同格內(nèi)用藍(lán)筆畫(huà)一向下箭頭。例如：“”。實(shí)際數(shù)值記錄在相關(guān)護(hù)理記錄單上。4、亞低溫治療按實(shí)際所測(cè)體

6、溫進(jìn)行繪制。 示 入 手 術(shù) 分 轉(zhuǎn) 急 死 出 例 院 術(shù) 畢 娩 入 診 亡 院 ： 離 回 手 九 病 病 二 十 術(shù) 四 十 時(shí) 室 室 時(shí) 時(shí) 入 時(shí) 時(shí) 十 十 五 院 五 十 分 八 十 分 分 分 分 時(shí) 時(shí) 四 五 五 時(shí) 分 分 十 分（五）脈搏、心率曲線的繪制： 1、脈搏以“”表示，相鄰的脈搏用紅線相連。2.如脈搏與體溫重疊，在藍(lán)叉外畫(huà)紅圈表示；肛溫與脈搏重疊時(shí)，在藍(lán)圈內(nèi)畫(huà)紅點(diǎn)表示；口溫與脈搏重疊時(shí)，在藍(lán)點(diǎn)外畫(huà)紅圈表示。3、高熱短絀脈以紅圈表示心尖搏動(dòng)，紅點(diǎn)表示脈搏，兩者之間為短絀，用紅色平行線填滿。4、使用心臟起搏器的患者，心率應(yīng)以紅圈內(nèi)寫(xiě)“紅色H”表示，相鄰心率用紅線相連。5、如脈搏、心率超過(guò)180次/分，畫(huà)在180次處，并在脈搏右側(cè)同格內(nèi)用紅筆畫(huà)一向上箭頭。例如“：”。實(shí)際數(shù)值記錄在相關(guān)護(hù)理記錄單上。（六）呼吸：呼吸以數(shù)字來(lái)表示，用藍(lán)黑墨水筆在相應(yīng)欄內(nèi)填寫(xiě)，相鄰兩次呼吸上下錯(cuò)開(kāi)，先上后下（七）測(cè)量頻率： 新入院患者每天測(cè)量體溫、脈搏2次（8：00 16：00），連續(xù)三天，術(shù)后三天測(cè)4次，無(wú)異常者改為每日16：00測(cè)量體溫、脈搏一次；體溫達(dá)37.5及以上者，每日測(cè)量體溫、脈搏4次（8：00 12：00 16：0020：00），至體溫恢復(fù)正常3天后改為每日1次（16：00） ；體溫超過(guò)38.5度以上，每4小時(shí)測(cè)一次，