醫(yī)療質(zhì)量管理委員會-

1、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會根據(jù)國家衛(wèi)生計生委醫(yī)療質(zhì)量管理辦法的要求及我院的醫(yī)療質(zhì)量與安全工作的實際需要，成立本中心的醫(yī)療質(zhì)量管理委員會。委員會的構(gòu)成：主任 院長 副主任 副院長 成員 醫(yī)務(wù)管理部 院感 護理部 護士長 主治醫(yī)師 門診護士 院感專職護士 藥師 檢驗 醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的主要職責一、 在委員會主任（院長）領(lǐng)導下，按照國家醫(yī)療質(zhì)量管理的有關(guān)要求，組織制定本機構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量管理制度，編制醫(yī)療質(zhì)量與安全管理計劃，并組織督導管理制度的落實與管理計劃實施及執(zhí)行。二、 進行日常的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作，組織開展本機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量檢查、評價、考核以及反饋工作，定期發(fā)布本機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理信息，并為醫(yī)院在醫(yī)療質(zhì)量

2、與安全管理方面的決策提供依據(jù)。三、 針對日常檢查、評價、考核中發(fā)現(xiàn)的問題，制訂本機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進計劃、實施方案并組織實施。四、 掌控本機構(gòu)的診療科目及醫(yī)療技術(shù)目錄，制訂本機構(gòu)臨床新技術(shù)引進和醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理相關(guān)工作制度并組織實施。五、 組織疑難及危重癥病例、醫(yī)療護理康復差錯、糾紛病案的討論。六、 建立本機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范的培訓制度，制訂培訓計劃并監(jiān)督實施；七、 落實北京市朝陽區(qū)及以上衛(wèi)生計生行政部門關(guān)于醫(yī)療護理質(zhì)量管理與控制的相關(guān)規(guī)定。季度質(zhì)量與安全，八、 每季度開例會一次，通報管理信息并研究管理工作。每年年終召開總結(jié)會議，總結(jié)當年工作并制定次年

3、工作計劃。會議決議及工作計劃提交院長辦公會討論決定后生效。醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組及職責組長：樓層（科室）主要負責人成員：各科室醫(yī)療護理醫(yī)技負責人醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組主要職責：一、 貫徹執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理工作相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范性文件和本科室醫(yī)療質(zhì)量管理制度。二、 制訂本科室年度質(zhì)量控制實施方案，組織開展科室醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作。三、 制訂本科室醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進計劃和具體落實措施。四、 定期對科室醫(yī)療質(zhì)量進行分析和評估，對醫(yī)療質(zhì)量薄弱環(huán)節(jié)提出整改措施并組織實施；五、 對本科室醫(yī)務(wù)人員進行醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范、標準、診療常規(guī)及指南的培訓和宣傳教育；六、 按照有關(guān)要求

4、報送本科室醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)信息。醫(yī)療質(zhì)量管理委員會2017年工作計劃一、目標通過科學全面的質(zhì)量管理與控制，建立協(xié)調(diào)、促進與嚴謹?shù)墓ぷ髦刃蚺c體系，確保心臟康復及醫(yī)療護理的質(zhì)量與安全，杜絕醫(yī)療護理心臟康復過程中出現(xiàn)差錯及事故，促進本機構(gòu)心臟康復技術(shù)水平、醫(yī)療護理質(zhì)量、管理水平有效持續(xù)地提升。二、健全醫(yī)療質(zhì)量管理及考核組織1、成立院科兩級質(zhì)量管理組織設(shè)立院級醫(yī)療質(zhì)量管理委員會，由院長負責，醫(yī)務(wù)、護理及主要臨床、醫(yī)技、藥劑科室骨干組成。負責制定醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的職責及督導落實，制定、修改全院的心臟康復、醫(yī)療護理、醫(yī)技、藥劑質(zhì)量管理目標及質(zhì)量考核標準，制定適合我院的醫(yī)療工作制度、心臟康復和診療護理技術(shù)

5、操作規(guī)程，對心臟康復、醫(yī)療、護理、教學、科研、病案的質(zhì)量實行全面管理。各樓層的臨床、護理、康復、醫(yī)技、藥劑科室設(shè)立質(zhì)控小組。由科室骨干組成。負責貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、醫(yī)療護理等規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)章。定期逐一檢查登記和考核上報。2、健全兩級醫(yī)療康復護理質(zhì)量監(jiān)督考核體系成立醫(yī)院醫(yī)療護理質(zhì)量檢查小組，由分管院長擔任組長，醫(yī)務(wù)、護理主任分別負責醫(yī)療組、護理組的監(jiān)督考核工作。各科室成立醫(yī)療質(zhì)控小組，對本科室的醫(yī)、護質(zhì)量隨時指導、考核。研究探索并建立適合本機構(gòu)的醫(yī)療護理心臟康復質(zhì)量管理組織、考核體系。3、逐步建立和完善病案管理委員會、藥事委員會、醫(yī)院感染管理委員會、不良事件預防及投訴管理委員會，分

6、別負責相關(guān)事務(wù)和管理工作。三、建立并健全規(guī)章制度：1、執(zhí)行以崗位責任制為中心內(nèi)容的各項規(guī)章制度，認真履行各級各類人員崗位職責，嚴格執(zhí)行各種診療護理以及心臟康復技術(shù)操作規(guī)程常規(guī)。2、重點對十四項核心制度等關(guān)鍵性制度的執(zhí)行進行監(jiān)督檢查。3、逐步建立心臟康復、藥劑與醫(yī)療護理聯(lián)合查房討論制度。4、健全醫(yī)院感染管理制度和傳染病管理，對醫(yī)院感染的各環(huán)節(jié)實行嚴格消毒滅菌及預防監(jiān)測四、加強醫(yī)療質(zhì)量質(zhì)量管理教育，增強法律意識及醫(yī)療護理康復質(zhì)量意識1、實行執(zhí)業(yè)資格準入制度，嚴格按照醫(yī)師、護理、康復、醫(yī)技等執(zhí)業(yè)規(guī)定進行規(guī)范執(zhí)業(yè)。2、新進人員崗前教育，必須進行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部門規(guī)章制度和診療護理規(guī)范、常規(guī)及醫(yī)療質(zhì)

7、量管理等內(nèi)容的學習。3、不定期舉行全員質(zhì)量管理教育，并納入專業(yè)技術(shù)人員考試內(nèi)容。4、對違反醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)程的人員進行個別強化教育。5、各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)定期組織本科的人員學習衛(wèi)生法規(guī)，規(guī)章制度、操作規(guī)程及醫(yī)院有關(guān)規(guī)定。6、醫(yī)療質(zhì)量管理組織定期對各類醫(yī)務(wù)人員進行專業(yè)知識和制度的強化培訓并考核，消滅不合格。全員掌握徒手心肺復蘇技術(shù)操作和常用急診急救設(shè)施、設(shè)備的使用方法。五、建立完整的醫(yī)療護理心臟康復質(zhì)量管理監(jiān)測體系1、分級管理及考核：（1）、各級醫(yī)療質(zhì)量管理組織定期檢查考核，對醫(yī)療、護理、心臟康復、醫(yī)技、藥品、病案、醫(yī)院感染管理等的質(zhì)量進行定期監(jiān)督檢查、考核、評價，提出改

8、進意見及措施。（2）、院級部門要定期下科室進行質(zhì)量檢查，重點檢查醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)和規(guī)章制度、規(guī)范的執(zhí)行情況。（3）、分管院長應(yīng)組織相關(guān)負責人，進行日常檢查、節(jié)假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查管理工作的落實情況。（4）、各樓層醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)每月對本科室醫(yī)療質(zhì)量工作進行自查、總結(jié)、上報。2、院級部門及各醫(yī)療、護理、康復、醫(yī)技、藥劑科室質(zhì)控小組要制定切實可行的質(zhì)量管理措施及評價方法。建立健全各種醫(yī)療護理康復質(zhì)量記錄及登記。對各種質(zhì)量指標做好登記、收集、統(tǒng)計，定期分析評價。3、建立質(zhì)量管理效果評價及雙向反饋機制。（1）、科室醫(yī)療質(zhì)控小組每月自查自評，認真分析討論，確定應(yīng)改進的事項及重點，制定改進措施，并每月向院級部門上報業(yè)務(wù)工作月報表。（2）、醫(yī)務(wù)、護理、院感辦等部門應(yīng)將檢查考核結(jié)果、醫(yī)療質(zhì)量指標等，分析后提出整改意見，及時向臨床、醫(yī)技等科室質(zhì)控小組反饋?？剖屹|(zhì)控小組應(yīng)根據(jù)整改建議制定整改措施，并上報相關(guān)