四川省中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審申請(qǐng)書(精)

1、四川省中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審申請(qǐng)書醫(yī) 院 名 稱 執(zhí)業(yè)許可證號(hào) 醫(yī)院執(zhí)業(yè)地址 醫(yī) 院 性 質(zhì) 醫(yī)院原等級(jí)級(jí)別 級(jí) 等申 請(qǐng) 等 級(jí) 級(jí) 等申 請(qǐng) 時(shí) 間 年 月 日 聯(lián) 系 人 聯(lián) 系 電 話 郵 政 編 碼 四川省中醫(yī)藥管理局二九年九月A 基 本 情 況A1床位與建筑A11編制總床位數(shù)張，實(shí)際開放張A12建筑設(shè)施A121醫(yī)院占地面積 （M2）A122醫(yī)院建筑總面積 （M2）A1221業(yè)務(wù)用房建筑總面積（M2）A12211門診建筑面積 （M2）A12212住院建筑面積 （M2）A1222輔助用房建筑面積（M2）A1223生活用房建筑面積（M2）A123每床建筑面積 （M2）A124病房每床凈使用面積

2、 （M2）A2任務(wù)A21醫(yī)療任務(wù)A211服務(wù)范圍A2111醫(yī)院所在市（縣、區(qū)）人口數(shù)（人）A212就診病人疾病構(gòu)成A2121急診病人前十位疾病構(gòu)成（順位）A21211 （疾病名稱） 占急診總?cè)藬?shù)的A21212 （疾病名稱） 占急診總?cè)藬?shù)的A21213 （疾病名稱） 占急診總?cè)藬?shù)的A21214 （疾病名稱） 占急診總?cè)藬?shù)的A21215 （疾病名稱） 占急診總?cè)藬?shù)的A21216 （疾病名稱） 占急診總?cè)藬?shù)的A21217 （疾病名稱） 占急診總?cè)藬?shù)的A21218 （疾病名稱） 占急診總?cè)藬?shù)的A21219 （疾病名稱） 占急診總?cè)藬?shù)的A212110 （疾病名稱）占急診總?cè)藬?shù)的A2122住院病人前十位疾

3、病構(gòu)成（順位）A21221 （疾病名稱）占出院總?cè)藬?shù)的A21222 （疾病名稱）占出院總?cè)藬?shù)的A21223 （疾病名稱）占出院總?cè)藬?shù)的A21224 （疾病名稱）占出院總?cè)藬?shù)的A21225 （疾病名稱）占出院總?cè)藬?shù)的A21226 （疾病名稱）占出院總?cè)藬?shù)的A21227 （疾病名稱）占出院總?cè)藬?shù)的A21228 （疾病名稱）占出院總?cè)藬?shù)的A21229 （疾病名稱）占出院總?cè)藬?shù)的A212210 （疾病名稱） 占出院總?cè)藬?shù)的A213住院病人前五位死亡原因構(gòu)成（順位）A2131 （死亡原因） 占死亡總?cè)藬?shù)的A2132 （死亡原因） 占死亡總?cè)藬?shù)的A2133 （死亡原因） 占死亡總?cè)藬?shù)的A2134 （死亡原

4、因） 占死亡總?cè)藬?shù)的A2135 （死亡原因） 占死亡總?cè)藬?shù)的A22教學(xué)任務(wù) 有 無(wú) A221接受進(jìn)修人數(shù)人A222接受臨床實(shí)習(xí)人數(shù)人A3 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)A31院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)班子人數(shù) 正、副院長(zhǎng)人，書記、副書記人A32院長(zhǎng)姓名 性別 年齡 文化程度 專業(yè) 職稱 參加本專業(yè)工作時(shí)間任現(xiàn)職年限年 從事管理工作年限年 A33其他院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)按以下要求另附名單姓名 性別 年齡 文化程度 專業(yè) 職稱 參加本專業(yè)工作時(shí)間 任現(xiàn)職年限年 從事管理工作年限年 A4組織機(jī)構(gòu)及科室設(shè)置A41 職能機(jī)構(gòu)機(jī)構(gòu)名稱工作人員數(shù)人機(jī)構(gòu)名稱工作人員數(shù)人機(jī)構(gòu)名稱工作人員數(shù)人機(jī)構(gòu)名稱工作人員數(shù)人機(jī)構(gòu)名稱工作人員數(shù)人機(jī)構(gòu)名稱工作人員數(shù)人機(jī)構(gòu)名稱工作

5、人員數(shù)人機(jī)構(gòu)名稱工作人員數(shù)人機(jī)構(gòu)名稱工作人員數(shù)人機(jī)構(gòu)名稱工作人員數(shù)人機(jī)構(gòu)名稱工作人員數(shù)人機(jī)構(gòu)名稱工作人員數(shù)人A42臨床科室（中醫(yī)?？漆t(yī)院按實(shí)際開設(shè)科室填寫）A421內(nèi)科 有 無(wú) 床位數(shù)張 占總床位數(shù)A422外科 有 無(wú) 床位數(shù)張 占總床位數(shù)A423婦產(chǎn)科 有 無(wú) 床位數(shù)張 占總床位數(shù)A424兒科 有 無(wú) 床位數(shù)張 占總床位數(shù)A425眼科 有 無(wú) 床位數(shù)張 占總床位數(shù)A426耳鼻咽喉科 有 無(wú) 床位數(shù)張 占總床位數(shù)A427口腔科 有 無(wú) 床位數(shù)張 占總床位數(shù) A428腫瘤科 有 無(wú) 床位數(shù)張 占總床位數(shù) A429骨傷科 有 無(wú) 床位數(shù)張 占總床位數(shù) A4210肛腸科 有 無(wú) 床位數(shù)張 占總床位數(shù)

6、 A4211針灸科 有 無(wú) 床位數(shù)張 占總床位數(shù) A4212推拿科 有 無(wú) 床位數(shù)張 占總床位數(shù) A4213老年病科 有 無(wú) 床位數(shù)張 占總床位數(shù) A4214康復(fù)科 有 無(wú) 床位數(shù)張 占總床位數(shù) A4215感染性疾病科 有 無(wú) 床位數(shù)張 占總床位數(shù)A4216急診科 有 無(wú) 觀察床位數(shù)張 占總床位數(shù)A4217監(jiān)護(hù)病房（室） A42181 ICU 有 無(wú) 床位數(shù)張 占總床位數(shù)A42182 CCU 有 無(wú) A4219麻醉科 有 無(wú) A43醫(yī)技科室A431檢驗(yàn)科 有 無(wú) A4311臨檢 有 無(wú) A4312生化 有 無(wú) A4313血清 有 無(wú) A4314細(xì)菌 有 無(wú) A4315免疫 有 無(wú) A4316血

7、庫(kù) 有 無(wú) A432輸血科 有 無(wú) A433病理科 有 無(wú) A434藥劑科 有 無(wú) A4341西藥房 有 無(wú) A4342中藥房 有 無(wú) A4343制劑室 有 無(wú) A435手術(shù)室 有 無(wú) A436消毒供應(yīng)室 有 無(wú) A437超聲波檢查室 有 無(wú) A438功能檢查室（心電圖、腦電圖、肺功能） 有 無(wú) A439內(nèi)窺鏡檢查室（胃鏡、腸鏡、纖支鏡） 有 無(wú) A4310放射科（CT、X診斷、磁共振等） 有 無(wú) A44其他科室A441營(yíng)養(yǎng)室 有 無(wú) A442病案室 有 無(wú) A443預(yù)防保健科 有 無(wú) A444健康體檢科 有 無(wú) A445其他（請(qǐng)?zhí)顚懢唧w名稱）。A49重點(diǎn)?？疲ㄕ?qǐng)?zhí)顚懯兄菁?jí)以上重點(diǎn)?？凭唧w名稱

8、）。A5人員編配A51醫(yī)院編制數(shù)人A52現(xiàn)有職工總?cè)藬?shù)（含非編人員數(shù)）人A521衛(wèi)生技術(shù)人員總?cè)藬?shù)人，占職工總數(shù)的 %A522行政、工勤人員總?cè)藬?shù)人，占職工總數(shù)的 %A53床位與衛(wèi)生技術(shù)人員之比 1:A54床位與醫(yī)師之比 1:A55床位與護(hù)士（師）之比 1:A56醫(yī)師總數(shù)人 中醫(yī)執(zhí)業(yè)（含助理）醫(yī)師總數(shù)人中西醫(yī)結(jié)合執(zhí)業(yè)（含助理）醫(yī)師總數(shù)人A561主任醫(yī)師 人 主任中醫(yī)師人 中西醫(yī)結(jié)合主任醫(yī)師人A562副主任醫(yī)師 人 副主任中醫(yī)師人 中西醫(yī)結(jié)合副主任醫(yī)師人A563主治醫(yī)師人 主治中醫(yī)師人 中西醫(yī)結(jié)合主治醫(yī)師人A564住院醫(yī)師人 住院中醫(yī)師人 中西醫(yī)結(jié)合住院醫(yī)師人A565副主任以上醫(yī)師、主治醫(yī)師、住

9、院醫(yī)師之比: : A57護(hù)士總數(shù) 人A571主任護(hù)師 人A572副主任護(hù)師 人A573主管護(hù)師 人A574護(hù)師（士） 人A575副主任以上護(hù)師、主管護(hù)師、護(hù)師（士）之比: : A58技師總數(shù)人A581主任技師 人A582副主任技師 人A583主管技師 人A584技師（士） 人A59檢驗(yàn)師總數(shù)人A591主任檢驗(yàn)師 人A592副主任檢驗(yàn)師 人A593主管檢驗(yàn)師 人A594檢驗(yàn)師（士） 人A510藥師總數(shù) 人A5101主任藥師人 主任中藥師人A5102副主任藥師人 副主任中藥師人A5103主管藥師人 主管中藥師人A5104藥師（士）人 中藥師（士）人A511工程技術(shù)人員 人A5111高級(jí)工程師人A5

10、112工程師人A5112助理工程師人A512 非編人員數(shù)人A5121醫(yī)生 人A5122護(hù)士 人A5123其他衛(wèi)生技術(shù)人員人A5124行政、工勤人員人A513主要科室高級(jí)衛(wèi)生技術(shù)人員配備情況A5131內(nèi)科 主任醫(yī)師人 副主任醫(yī)師人、副主任護(hù)師人 A5132外科 主任醫(yī)師人 副主任醫(yī)師人 副主任護(hù)師人 A5133婦產(chǎn)科 主任醫(yī)師人 副主任醫(yī)師人 副主任護(hù)師人 A5134兒科 主任醫(yī)師人 副主任醫(yī)師人 副主任護(hù)師人A5135眼科 主任醫(yī)師人 副主任醫(yī)師人 副主任護(hù)師人A5136耳鼻喉科 主任醫(yī)師人 副主任醫(yī)師人 副主任護(hù)師人A5137口腔科 主任醫(yī)師人 副主任醫(yī)師人 副主任護(hù)師人A5138腫瘤科 主

11、任醫(yī)師人 副主任醫(yī)師人 副主任護(hù)師人A5139骨傷科 主任醫(yī)師人 副主任醫(yī)師人 副主任護(hù)師人A51310肛腸科 主任醫(yī)師人 副主任醫(yī)師人 副主任護(hù)師人A51311針灸科 主任醫(yī)師人 副主任醫(yī)師人 副主任護(hù)師人A51312老年病科 主任醫(yī)師人 副主任醫(yī)師人 副主任護(hù)師人A51313康復(fù)科 主任醫(yī)師人 副主任醫(yī)師人 副主任護(hù)師人A51314急診科 主任醫(yī)師人 副主任醫(yī)師人 副主任護(hù)師人 A51315ICU 主任醫(yī)師人 副主任醫(yī)師人 副主任護(hù)師人 A51316感染性疾病科 主任醫(yī)師人 副主任醫(yī)師人 副主任護(hù)師人 A51317病理科 主任醫(yī)師人 副主任醫(yī)師人 主治醫(yī)師人高級(jí)技師人 主管技師人 A513

12、18檢驗(yàn)科 主任檢驗(yàn)師人 副主任檢驗(yàn)師人 主管檢驗(yàn)師人 高級(jí)技師人 主管技師人 A51319藥劑科 主任藥師人 副主任藥師人 主管藥師人A51320麻醉科 主任醫(yī)師人 副主任醫(yī)師人 主治醫(yī)師人副主任護(hù)師人 主管護(hù)師人A51321影像科 主任醫(yī)師 人 高級(jí)技師人 副主任醫(yī)師人 副主任護(hù)師人 A51322輸血科 主任檢驗(yàn)師人 副主任檢驗(yàn)師人 主管檢驗(yàn)師人 高級(jí)技師 人 主管技師人 A61主要大型醫(yī)療設(shè)備： 。A7經(jīng)濟(jì)情況A71年總收入 萬(wàn)元A711業(yè)務(wù)收入萬(wàn)元A7111醫(yī)療收入萬(wàn)元A7112藥品收入萬(wàn)元，占總收入%其中中藥飲片萬(wàn)元 占 、中成藥萬(wàn)元占 、院內(nèi)制劑萬(wàn)元占 A7113住院收入 萬(wàn)元A7

13、1131醫(yī)療收入萬(wàn)元A71132藥品收入萬(wàn)元其中中藥飲片萬(wàn)元 占 、中成藥萬(wàn)元占 、院內(nèi)制劑萬(wàn)元占 A71133平均每床日費(fèi)用元/床日A7114門（急）診收入 萬(wàn)元A71141門（急）診醫(yī)療收入萬(wàn)元A71142門（急）診藥品收入萬(wàn)元其中中藥飲片萬(wàn)元 占 、中成藥萬(wàn)元占 、院內(nèi)制劑萬(wàn)元占 A71143平均每門（急）診人次費(fèi)用元/人次A712上級(jí)補(bǔ)助收入萬(wàn)元A713財(cái)政補(bǔ)助收入萬(wàn)元A7131經(jīng)常性撥款 萬(wàn)元A7132專項(xiàng)撥款 萬(wàn)元A713其它收入萬(wàn)元A72年總支出 萬(wàn)元A721工資支出萬(wàn)元A722醫(yī)療支出萬(wàn)元A722藥品支出萬(wàn)元A723醫(yī)療設(shè)備購(gòu)置費(fèi)萬(wàn)元A724基建、房屋修善費(fèi)萬(wàn)元A725其他支出

14、萬(wàn)元A73固定資產(chǎn)總額 萬(wàn)元A731房屋建筑萬(wàn)元A732醫(yī)療設(shè)備萬(wàn)元A733其他萬(wàn)元B 主 要 統(tǒng) 計(jì) 資 料B1工作績(jī)效B11實(shí)際開放床位使用率 %B12 病床周轉(zhuǎn)次數(shù)次/年；B13出院病人平均住院日天B14 入出院診斷合格率%；B15門診中醫(yī)治療率%；B16住院中醫(yī)治療率%；B17處方書寫合格率%；B18甲級(jí)病案率%；B19已經(jīng)形成中醫(yī)（中西醫(yī)結(jié)合）診療技術(shù)規(guī)范的優(yōu)勢(shì)病種數(shù)個(gè)； B110 手術(shù)前后診斷合格率%；B111臨床主要診斷、病理診斷符合率%；B112醫(yī)院感染率 %B113 醫(yī)院感染漏報(bào)率 %；B114無(wú)菌手術(shù)切口甲級(jí)愈合率 %；B115無(wú)菌手術(shù)切口感染率 %；B116麻醉死亡率%；B117危重患者護(hù)理合格率90%；B118 藥品收入占總收入比例%；B119CT檢查陽(yáng)性率%；B120大型X光機(jī)檢查陽(yáng)性率%；B121法定報(bào)告?zhèn)魅静?bào)告率%；B2 科研課題：（統(tǒng)計(jì)三年）B21