2018科室第一季度醫(yī)療質(zhì)量分析總結(jié)

1、.2018年xx科第一季度全面質(zhì)量分析總結(jié)醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心，提高醫(yī)療質(zhì)量是管理科室達(dá)到根本目的。醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院的生命線(xiàn)，醫(yī)療水平的高低、醫(yī)療質(zhì)量的優(yōu)劣直接關(guān)系到醫(yī)院的生存和發(fā)展?？剖裔t(yī)療質(zhì)量安全是醫(yī)院考核科室運(yùn)行情況的重要內(nèi)容。現(xiàn)將2018年第一季度xx科醫(yī)療質(zhì)量運(yùn)行情況總結(jié)如下： 一、組織構(gòu)建，監(jiān)督及保障科室醫(yī)療及護(hù)理質(zhì)量2018年腎內(nèi)科根據(jù)科室人員變動(dòng)情況，重新修訂醫(yī)療質(zhì)量與安全醫(yī)小組成員，明確各質(zhì)量控制小組職責(zé)，定期組織全科醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)18條核心制度，并進(jìn)行針對(duì)性的考核。小組定期對(duì)科室醫(yī)療、護(hù)理、院感等方面進(jìn)行監(jiān)督、檢查、評(píng)價(jià)，并制定改進(jìn)方案，科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理工作改進(jìn)有成

2、效。二、加強(qiáng)培訓(xùn)，提升醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量與安全意識(shí)。在醫(yī)療質(zhì)量管理工作中，始終把醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)放在重要位置，科室采取定期不定期多種形式，全面開(kāi)展業(yè)務(wù)技術(shù)培訓(xùn)，努力提升醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)技術(shù)水平和能力。三、2018年第一季度醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)完成情況月份入院人數(shù)出院人數(shù)平均住院日人均費(fèi)用藥占比耗占比抗菌藥物使強(qiáng)度病床使用率門(mén)診人次1月%1%2月%3月 %1、 出入院人數(shù)及人均住院費(fèi)用分析：2018年第一季度我科出入院人數(shù)、人均費(fèi)用情況看，我科一季度出院396例患者，較去年同期出院增加。收治患者例數(shù)增呈長(zhǎng)趨勢(shì)。我科收住院的尿毒癥患者居多，合并癥較多，病情復(fù)雜者多，患者人數(shù)逐年增加，病區(qū)患者管理尤為重要，加

3、強(qiáng)病區(qū)患者病情變化監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)處理，保證醫(yī)療安全。2、 平均住院日分析2018年第一季度我科平均住院天數(shù)7天，完成醫(yī)院規(guī)定目標(biāo)值（10天）。我科在保證醫(yī)療安全前提下，不斷提高醫(yī)療技術(shù)水平，為患者提供最適宜的診療方案，縮短患者住院天數(shù)，加快周轉(zhuǎn)，第一季度平均住院天數(shù)指標(biāo)控制達(dá)標(biāo)，但2、3月份共有3例住院超過(guò)30天患者，應(yīng)繼續(xù)加強(qiáng)平均住院日監(jiān)管。3、合理用藥數(shù)據(jù)分析：1月藥占比達(dá)標(biāo)，2月超出3.2個(gè)百分點(diǎn)，3月超出2.02個(gè)百分點(diǎn)，國(guó)家基藥使用比例偏低，住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度合格1）存在問(wèn)題：藥占比超標(biāo)個(gè)別醫(yī)師特殊用藥，病程記錄中無(wú)相應(yīng)的用藥目的分析，存在不合理用藥。2）原因分析個(gè)別醫(yī)師對(duì)

4、抗菌藥物使用掌握不到位，導(dǎo)致抗藥物使用時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。且病程記錄書(shū)寫(xiě)不認(rèn)真，無(wú)用藥分析。出院帶藥劑量過(guò)大。腹膜透析液使用量大。3）整改措施：加強(qiáng)抗菌藥物的合理用藥的管理及監(jiān)督，加強(qiáng)預(yù)防用藥、治療、聯(lián)合用藥的規(guī)范和管理，嚴(yán)格評(píng)估患者病情，使用療程及使用劑量方面嚴(yán)格評(píng)估把控。在醫(yī)院監(jiān)管下，科室加大對(duì)抗菌藥使用監(jiān)管，嚴(yán)格按醫(yī)院的規(guī)定執(zhí)行。不僅對(duì)癥用藥，還注重藥物的合理應(yīng)用，減輕病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。必要時(shí)加強(qiáng)與藥劑科醫(yī)師進(jìn)行溝通，規(guī)范醫(yī)師用藥指征，真正做到合理用藥。將抗菌藥物使用合理化與醫(yī)師績(jī)效掛鉤，嚴(yán)格監(jiān)控，并對(duì)不合理使用抗菌藥物醫(yī)師給予處罰。規(guī)范病程書(shū)寫(xiě)，尤其病程記錄內(nèi)容，對(duì)特殊藥用，特殊病情需要延長(zhǎng)用藥時(shí)間

5、等患者病情進(jìn)行詳細(xì)分析，記錄用藥指證及目的。規(guī)范出院帶藥，不超劑量開(kāi)藥，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院規(guī)定。4. 病床使用率及臨床路徑分析月份出院人數(shù)入徑率NS入徑率CRF入徑率腹膜炎完成率NS完成率CRF完成率腹膜炎123匯總91）病床使用率：我科開(kāi)放床位26張，一季度病床使用率均達(dá)到83%以上，2月份病床使用率達(dá)到135.11% 2）臨床路徑管理：從上圖及表格可反映2018年一季度臨床路徑管理入徑率達(dá)標(biāo)，完成率需進(jìn)一步提高，繼續(xù)加強(qiáng)臨床路徑管理。四、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量及水平的重要體現(xiàn)，嚴(yán)格把控病歷質(zhì)量，對(duì)提升醫(yī)療質(zhì)量有著重要意義。我科每月均對(duì)病歷進(jìn)行自查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)記錄，及時(shí)整改，不斷提

6、升我科病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。一季度科室病歷自查及主管部門(mén)督查存在以下問(wèn)題：1.病程記錄年、月、日出現(xiàn)錯(cuò)誤。2.運(yùn)行病歷書(shū)寫(xiě)不及時(shí)；3.病歷內(nèi)患者年齡前后不符時(shí)有發(fā)生。4.病程記錄、三級(jí)查房?jī)?nèi)容過(guò)于簡(jiǎn)單，空泛、缺乏應(yīng)有的指導(dǎo)性?xún)?nèi)容，成為病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量提高的難點(diǎn)5.醫(yī)療告知空白或書(shū)填寫(xiě)不完整，告知內(nèi)容有待進(jìn)一步完善和提高6.治療用藥和診斷不相符合情況時(shí)有發(fā)生，診療計(jì)劃和醫(yī)囑用藥兩回事；中途用藥變化病程記錄無(wú)解釋及說(shuō)明。7.病程記錄有復(fù)制粘貼以上存在的各種問(wèn)題，通過(guò)自查及督導(dǎo)檢查發(fā)現(xiàn)時(shí)已逐份整改、糾正，原因分析1病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量不高。其原因如下:主管醫(yī)師忙于應(yīng)對(duì)患者，無(wú)暇顧及病歷書(shū)寫(xiě)，且疏于對(duì)下級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)，要求不

7、嚴(yán)，病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量下滑在所難免。下級(jí)醫(yī)師在查房過(guò)程中對(duì)上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)和意見(jiàn)沒(méi)有認(rèn)真記錄，在病程記錄中不能如實(shí)反映，顯得病歷書(shū)寫(xiě)細(xì)節(jié)空洞，缺乏真實(shí)性。下級(jí)醫(yī)師對(duì)患者的日常檢查不到位，只是聽(tīng)取患者的口述，不能將各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查和臨床緊密結(jié)合，進(jìn)行綜合分析，判斷病情，使病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中患者的病情沒(méi)有得到真實(shí)記錄，而是以粘貼復(fù)制，形成雷同的病程記錄及病歷，只是病歷的復(fù)制，而不是實(shí)際意義上的病歷書(shū)寫(xiě)。2病歷及時(shí)性有待進(jìn)一步提高，通過(guò)自查發(fā)現(xiàn)個(gè)別意思病歷告知書(shū)簽字不及時(shí)完成，這需要科室質(zhì)控小組督促檢查，以提高病歷及時(shí)性。3對(duì)以前糾正的錯(cuò)誤，仍然存在，還沒(méi)有徹底根治。漏字、錯(cuò)字、疊字、比以前有所減少，但沒(méi)有從根本

8、上消除；病歷粘貼錯(cuò)誤十分普遍，如年齡、性別、病程記錄時(shí)間等；醫(yī)療告知書(shū)填寫(xiě)不完整，告知內(nèi)容有待進(jìn)一步提高，特別是急、危重患者，需要加強(qiáng)和患者及家屬的交流和溝通，取得患者及家屬信任，配合我們的治療，消除醫(yī)患矛盾。4加強(qiáng)病歷書(shū)寫(xiě)環(huán)節(jié)質(zhì)量控制，才能使病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量得到進(jìn)一步提升的最有效辦法，科室質(zhì)控小組嚴(yán)把質(zhì)量關(guān)，病歷質(zhì)量不斷提高，醫(yī)療質(zhì)量才有保證，醫(yī)療水平得以體現(xiàn)。 五、醫(yī)療安全：2018年一季度我無(wú)醫(yī)療糾紛事件發(fā)生，科室管理情況良好。1-3月共發(fā)生3其醫(yī)療安全（不良）事件，2起為患者不慎跌倒，1起行動(dòng)不便患者無(wú)家屬陪護(hù)。3起醫(yī)療安全（不良）事件均積極上報(bào)。六、醫(yī)院感染管理時(shí)間醫(yī)院感染例數(shù)多重耐藥手

9、衛(wèi)生依從性%1月1080%2月0270%3月0280%1、醫(yī)院感染病例 一季度醫(yī)院感染病例1例，該例患者為下呼吸道感染，結(jié)合患者病情及病史，多考慮患者因外感風(fēng)寒引起。醫(yī)院感染患者及時(shí)上報(bào)感控科，并及時(shí)給予相應(yīng)治療，患者病情好轉(zhuǎn)。2、多重耐藥：2018年一季度檢測(cè)出4例多重耐藥患者，2例大腸埃希菌、2例金黃色葡萄球菌（MRSA）。4例多重耐藥患者均及時(shí)采取隔離及治療措施，嚴(yán)格按照多重耐藥管理實(shí)施，措施落實(shí)到位。3、手衛(wèi)生依從性 我科第一季度手衛(wèi)生依從性合格率76%，醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生意識(shí)不強(qiáng)。整改措施：1) 加強(qiáng)科室手衛(wèi)生規(guī)范培訓(xùn)力度，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生意識(shí)，每位醫(yī)務(wù)人員必須掌握洗手指征。2) 加大

10、手衛(wèi)生監(jiān)督力度，發(fā)現(xiàn)未按手衛(wèi)生規(guī)范操作醫(yī)務(wù)人員，給予一定的處罰。效果評(píng)價(jià)：通過(guò)培訓(xùn)及加大監(jiān)督力度，不斷強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范意識(shí)，強(qiáng)化無(wú)菌操作意識(shí)，提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性。4、其他問(wèn)題：1) 消毒液濃度不達(dá)標(biāo)2) 個(gè)別醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療廢物分類(lèi)處理意識(shí)不強(qiáng)，存在醫(yī)療垃圾混裝在生活垃圾內(nèi)。3) 個(gè)別護(hù)士職業(yè)防護(hù)意識(shí)淡薄整改措施：1、定期監(jiān)測(cè)消毒液濃度；2、科室要加強(qiáng)醫(yī)療廢物的管理，進(jìn)行醫(yī)療廢物分類(lèi)培訓(xùn)，醫(yī)療廢物分類(lèi)應(yīng)清楚，處置規(guī)范，包裝袋應(yīng)黃黑分明，存放、登記、簽字要規(guī)范。3、加強(qiáng)培訓(xùn)職業(yè)暴露和職業(yè)防護(hù)的知識(shí)七、護(hù)理方面：一季度各項(xiàng)護(hù)理工作基本達(dá)到護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，但也存在一些常見(jiàn)的問(wèn)題，現(xiàn)總結(jié)分析如下：1、病房管理：個(gè)別病人物品放置過(guò)多、過(guò)亂，床頭柜擺放不整潔。2、基礎(chǔ)護(hù)理：個(gè)別病人入院后健康教育不全面、衛(wèi)生指導(dǎo)不到位；“三查八對(duì)”未達(dá)到質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，巡回病房不及時(shí)。3、消毒隔離：一次性用品分類(lèi)不及時(shí)，處理不規(guī)范。4、整體護(hù)理：對(duì)病情、用藥、健康知識(shí)了解不全面針對(duì)以上存在的問(wèn)題發(fā)現(xiàn)后進(jìn)行總結(jié)分析，查找存在問(wèn)題的原因，分析可能引起的不良后果，使責(zé)任護(hù)士對(duì)工作中存在的問(wèn)題從主觀上有正確的認(rèn)識(shí)。人人參與病房管理，督促病人及家屬將物品整理好，取得病人的配合，為病人創(chuàng)造整潔、舒適的治療環(huán)境；對(duì)新入院的病人護(hù)理員在病人病情許可的情況下及時(shí)進(jìn)