病毒性心肌炎

1、首 次 病 程 記 錄2012年 11 月 28 日 10 時(shí) 34 分1. 病例特點(diǎn) :（ 1）中年女性， 44 歲，病程 9 天。（ 2）臨床表現(xiàn) : 反復(fù)胸悶、氣促 9 天。（ 3）既往因 左卵巢瘤 在湘雅附一行手術(shù)治療。（ 4）體格檢查 : T:36.5 ， P:108 次/ 分， R:20 次/ 分， BP:100/60mmHg，神清，口唇無(wú)發(fā)紺，頸靜脈無(wú)充盈，雙肺呼吸音粗，無(wú)啰音，心界無(wú)擴(kuò)大，心率108 次 / 分，律齊，心音可，無(wú)雜音，腹平軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未捫及，雙下肢不腫。（ 5）輔助檢查 : （2012.11.28 ，本院）血常規(guī)：PLT 324 109/l ，心

2、電圖：竇性心動(dòng)過(guò)速， 108 次 / 分，ST 段下移， 胸片： 葉間胸膜稍增厚，請(qǐng)結(jié)合臨床， 隨機(jī)血糖： 5.4mmol/l 。2. 擬診討論 :診斷依據(jù) :（ 1）中年女性， 44 歲，病程9 天。（ 2）因反復(fù)胸悶、氣促9 天入院，查體：T： 36.5 ， P： 108/ 次 / 分， R:20 次/ 分，BP：100/60mmHg，神清， 口唇無(wú)發(fā)紺， 頸靜脈無(wú)充盈， 雙肺呼吸音粗， 無(wú)啰音， 心界無(wú)擴(kuò)大，心率 60 次 / 分，心律不齊，可聞及早搏，約10 次 / 分，無(wú)雜音，腹平軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未捫及，雙下肢不腫（ 3）輔助檢查：（ 2012.11.28 ，本院）血常規(guī)

3、：PLT 324 109/l ，心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)速， 108 次 / 分，ST 段下移， 胸片： 葉間胸膜稍增厚，請(qǐng)結(jié)合臨床， 隨機(jī)血糖： 5.4mmol/l 。鑒別診斷 :（ 1）與 肺心病 鑒別：慢性支氣管炎患者，氣促、呼吸困難，伴浮腫，體查右心擴(kuò)大，心電圖示肺型 P 波，心臟超聲示右心室擴(kuò)大，本例不支持。入院診斷 :（ 1）胸悶、氣促查因：病毒性心肌炎？3. 病例分型 :C 型4. 診療計(jì)劃 :（ 1）完善尿常規(guī)、大便常規(guī) +OB、肝腎功能、血糖、血脂、電解質(zhì)、心肌酶、肌鈣蛋白、凝血功能、腦鈉肽、甲狀腺功能、血沉、 C反應(yīng)蛋白、風(fēng)濕全套、動(dòng)態(tài)心電圖、心臟彩超、腹部 B 超、胸片等相關(guān)檢

4、查。（ 2）暫給予控制心室率、護(hù)心、護(hù)胃、補(bǔ)中益氣及支持對(duì)癥治療。醫(yī)師簽名 : 劉杰妮2012 年 11 月 28 日 13 時(shí) 12 分上級(jí)醫(yī)師查房記錄剛隨鐘利蘭副主任醫(yī)師查看患者，中年女性，44 歲，因反復(fù)胸悶、氣促9 天入院，查體： T： 36.5 ， P： 108/ 次 / 分， R:20 次 / 分， BP： 100/60mmHg，神清，口唇無(wú)發(fā)紺，頸靜脈無(wú)充盈，雙肺呼吸音粗，無(wú)啰音，心界無(wú)擴(kuò)大，心率60 次/ 分，心律不齊，可聞及早搏，約 10 次 / 分，無(wú)雜音， 腹平軟， 無(wú)壓痛及反跳痛， 肝脾肋下未捫及， 雙下肢不腫， 輔助檢查：（2012.11.28 ，本院）血常規(guī)： PL

5、T 324 109/l ，心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)速， 108 次 / 分， ST 段下移，胸片：葉間胸膜稍增厚，請(qǐng)結(jié)合臨床，隨機(jī)血糖： 5.4mmol/l 。鐘主任查看病人后指示：綜合患者病史、體查及門(mén)診資料，現(xiàn)患者胸悶、氣促原因不明，不排除 病毒性心肌炎 可能，完善相關(guān)檢查，明確診斷，暫給予抗病毒、控制心室率、護(hù)心、護(hù)胃、補(bǔ)中益氣及支持對(duì)癥治療。遵執(zhí)，繼觀。2012 年 12 月 01 日 10 時(shí) 29 分上級(jí)醫(yī)師查房記錄今隨羅海燕主任醫(yī)師查看患者訴無(wú)明顯胸悶、氣促，無(wú)胸痛、心悸、頭痛、頭暈、咳嗽、咳痰、惡心、嘔吐、畏寒、發(fā)熱、腹痛、腹瀉、浮腫，精神、食納、睡眠一般，大小便正常。查體： P：

6、90/ 次/ 分， R:20 次 / 分， BP： 102/68mmHg，神清，口唇無(wú)發(fā)紺，頸靜脈無(wú)充盈，雙肺呼吸音粗，無(wú)啰音，心界無(wú)擴(kuò)大，心率90 次 / 分，律齊，心音可，無(wú)雜音，腹平軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未捫及，雙下肢不腫，檢查結(jié)果回報(bào)：大便加隱血示正常。羅主任查看病人后指示：現(xiàn)患者仍心率偏快，今改琥珀酸美托洛爾控制心室率，繼續(xù)給予抗病毒、護(hù)心、護(hù)胃、補(bǔ)中益氣及支持對(duì)癥治療。遵執(zhí)，繼觀。出 院 記 錄入院時(shí)間 :2012 年 11 月 28 日 09 時(shí) 45 分出院時(shí)間 :2012 年 12 月 02 日 09 時(shí) 00 分住院天數(shù) :4 天入院診斷 : （1）胸悶、氣促查因：病

7、毒性心肌炎？入院時(shí)情況 : 患者中年女性，44 歲，病程 9 天。因反復(fù)胸悶、氣促9 天入院，查體：T：36.5 ， P：108/ 次 / 分， R:20 次 / 分， BP：100/60mmHg，神清，口唇無(wú)發(fā)紺，頸靜脈無(wú)充盈，雙肺呼吸音粗，無(wú)啰音，心界無(wú)擴(kuò)大，心率60 次 / 分，心律不齊，可聞及早搏，約10 次 /分，無(wú)雜音，腹平軟，無(wú)壓痛及反跳痛， 肝脾肋下未捫及， 雙下肢不腫。 輔助檢查：（ 2012.11.28 ，本院）血常規(guī)：PLT 324 109/l ，心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)速，108 次 / 分， ST 段下移，胸片：葉間胸膜稍增厚，請(qǐng)結(jié)合臨床，隨機(jī)血糖：5.4mmol/l 。診

8、療經(jīng)過(guò) : 入院后完善相關(guān)檢查，大便加隱血示正常，肝腎功能、血糖、電解質(zhì)、凝血功能、腦鈉肽、風(fēng)濕全套、血沉、肌鈣蛋白、甲狀腺功能正常，血脂：ApoAl 1.91g/l；心肌酶： LDH149U/L ，腹部 B 超：未見(jiàn)明顯異常；心臟彩超：心功能正常范圍，復(fù)查心電圖：未見(jiàn)明顯異常， 24 小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖： 最小心率54 次/ 分，最快心率 128 次/ 分，平均心率71次 / 分，度房室傳導(dǎo)阻滯。給予抗病毒、控制心室率、護(hù)心、護(hù)胃、補(bǔ)中益氣及支持對(duì)癥治療，患者病情較前有所好轉(zhuǎn)，要求出院。出院情況 : 患者訴無(wú)明顯胸悶、氣促，無(wú)胸痛、心悸、頭痛、頭暈、咳嗽、咳痰、惡心、嘔吐、畏寒、發(fā)熱、腹痛、腹瀉

9、、浮腫，精神、食納、睡眠一般，大小便正常。查體：P： 84/ 次/ 分， R:20 次 / 分， BP： 90/60mmHg，神清，口唇無(wú)發(fā)紺，頸靜脈無(wú)充盈，雙肺呼吸音粗，無(wú)啰音，心界無(wú)擴(kuò)大，心率 84 次 / 分，律齊，心音可，無(wú)雜音，腹平軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未捫及，雙下肢不腫。出院診斷 : （1）重癥感冒，（ 2）病毒性心肌炎？出院醫(yī)囑 : （1）注意休息，避免勞累、受涼，低鹽低脂飲食。（ 2）繼續(xù)規(guī)律服藥治療，半月后門(mén)診復(fù)診，復(fù)查血壓、電解質(zhì)、心肌酶、心電圖，不適隨診。（ 3）出院帶藥：利巴韋林泡騰顆粒0.15g3次 / 天美托洛爾緩釋片47.5mg1次 / 天穩(wěn)心顆粒5g 3次

10、 / 天醫(yī)師簽名 : 劉杰妮首 次 病 程 記 錄2012年 12 月 15 日 09 時(shí) 48 分1. 病例特點(diǎn) :（ 1）中年女性， 44 歲，病程 1 月。（ 2）臨床表現(xiàn) : 反復(fù)胸悶、氣促1 月，再發(fā)伴夜間盜汗1 周。（ 3）既往于 2012 年 11 月 28 日至 2012 年 12 月 02 日因 重癥感冒， 病毒性心肌炎？ 在我院住院治療，好轉(zhuǎn)出院。（ 4）體格檢查 : T:36.5 ， P:72 次/ 分， R:20 次/ 分， BP:100/70mmHg，神清，口唇無(wú)發(fā)紺， 頸靜脈無(wú)充盈， 雙肺呼吸音粗， 無(wú)啰音， 心界無(wú)擴(kuò)大， 心率 72 次 / 分，律齊， 心音可，無(wú)

11、雜音，腹平軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未捫及，雙下肢不腫。（ 5）輔助檢查 : （ 2012.12.15 ，本院）心電圖：竇性心律，72 次 / 分，正常心電圖。2.擬診討論 :診斷依據(jù) :（ 1）中年女性， 44 歲，病程1 月。（ 2）因反復(fù)胸悶、氣促1 月，再發(fā)伴夜間盜汗1 周入院，查體：T： 36.5 ， P： 72次 / 分， R:20 次 / 分， BP： 100/70mmHg，神清，口唇無(wú)發(fā)紺，頸靜脈無(wú)充盈，雙肺呼吸音粗，無(wú)啰音，心界無(wú)擴(kuò)大，心率 72 次 / 分，律齊，心音可，無(wú)雜音，腹平軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未捫及，雙下肢不腫。（ 3）輔助檢查：（ 2012.12.15

12、 ，本院）心電圖：竇性心律，72 次 / 分，正常心電圖。鑒別診斷 :（ 1）與 肺心病 鑒別：慢性支氣管炎患者，氣促、呼吸困難，伴浮腫，體查右心擴(kuò)大，心電圖示肺型 P 波，心臟超聲示右心室擴(kuò)大，本例不支持。入院診斷 :（ 1）病毒性心肌炎？3. 病例分型 :C 型4. 診療計(jì)劃 :（ 1）完善血常規(guī)、 尿常規(guī)、 大便常規(guī) +OB、肝腎功能、 血糖、血脂、電解質(zhì)、 心肌酶、肌鈣蛋白、血沉、結(jié)核抗體、痰找抗酸桿菌、胸片等相關(guān)檢查。（ 2）暫給予補(bǔ)中益氣、增強(qiáng)抵抗力、護(hù)心及支持對(duì)癥治療。醫(yī)師簽名 : 劉杰妮2012 年 12 月 15 日 10 時(shí) 55 分上級(jí)醫(yī)師查房記錄剛隨鐘利蘭副主任醫(yī)師查看

13、患者，中年女性，44 歲，因反復(fù)胸悶、氣促1 月，再發(fā)伴夜間盜汗1 周入院，查體：T：36.5 ， P：72 次/ 分， R:20 次/ 分， BP：100/70mmHg，神清，口唇無(wú)發(fā)紺，頸靜脈無(wú)充盈，雙肺呼吸音粗，無(wú)啰音，心界無(wú)擴(kuò)大，心率72 次 / 分，律齊，心音可，無(wú)雜音，腹平軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未捫及，雙下肢不腫，輔助檢查：（ 2012.12.15 ，本院）心電圖：竇性心律， 72 次 / 分，正常心電圖。鐘主任查看病人后指示：綜合患者病史、 體查及門(mén)診資料， 現(xiàn)患者診斷需考慮 病毒性心肌炎 可能， 訴近 1 月夜間盜汗，需排除結(jié)核感染可能，完善相關(guān)檢查，明確診斷，暫給予補(bǔ)中

14、益氣、增強(qiáng)抵抗力、護(hù)心及支持對(duì)癥治療。遵執(zhí)，繼觀。醫(yī)師簽名 : 劉杰妮上級(jí)醫(yī)師簽名 :2012 年 12 月 16 日 09 時(shí) 29 分上級(jí)醫(yī)師查房記錄今日羅海燕主任醫(yī)師查看患者，中年女性，44 歲，因反復(fù)胸悶、氣促1 月，再發(fā)伴夜間盜汗 1 周入院，查體：T： 36.5 ， P： 77 次 / 分， R:20 次/ 分， BP： 100/70mmHg，神清，口唇無(wú)發(fā)紺，頸靜脈無(wú)充盈，雙肺呼吸音粗，無(wú)啰音，心界無(wú)擴(kuò)大，心率77 次 / 分，律齊，心音可， 無(wú)雜音， 腹平軟， 無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未捫及， 雙下肢不腫。 檢查結(jié)果回報(bào)：血常規(guī)： N% 73.1， L% 16.3 ，腎功能：

15、MGB0.4mg/l ，心肌酶： LDH 153U/l ，肝功能、血脂、血糖、電解質(zhì)正常，血沉： 20mm/1h， P：2.41mmol/l ，胸片正常。羅主任查看病人后指示：綜合患者病史、 體查及檢查資料， 現(xiàn)患者診斷需考慮 病毒性心肌炎 可能， 訴近 1 月夜間盜汗，需排除結(jié)核感染可能，完善相關(guān)檢查，明確診斷，暫給予補(bǔ)中益氣、增強(qiáng)抵抗力、護(hù)心及支持對(duì)癥治療。遵執(zhí)，繼觀。醫(yī)師簽名上級(jí)醫(yī)師簽名: 劉杰妮2012 年 12 月 17 日 07 時(shí) 58 分今日查看患者，訴胸悶、氣促較前好轉(zhuǎn)，仍有夜間盜汗，稍咳嗽，無(wú)咳痰，無(wú)發(fā)熱、畏寒、胸痛、心悸、惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、腹瀉，精神、食納、睡眠一般

16、，大小便正常，查體： P：72 次/ 分， R:20 次 / 分， BP：100/60mmHg，神清，口唇無(wú)發(fā)紺，頸靜脈無(wú)充盈，雙肺呼吸音粗，無(wú)啰音，心界無(wú)擴(kuò)大，心率72 次 / 分，律齊，心音可，無(wú)雜音，腹平軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未捫及，雙下肢不腫。檢查結(jié)果回報(bào)：尿常規(guī)正常，大便常規(guī)+OB正常，結(jié)核抗體：陽(yáng)性（），痰（晨痰）找抗酸桿菌正常。患者強(qiáng)烈要求出院，交代出院后注意休息，避免勞累、受涼，結(jié)核抗體弱陽(yáng)性，注意復(fù)查，感染科門(mén)診隨診，予以出院。醫(yī)師簽名 : 劉杰妮出 院 記 錄入院時(shí)間 :2012 年 12 月 15 日 09 時(shí) 15 分出院時(shí)間 :2012 年 12 月 17 日

17、09 時(shí) 00 分住院天數(shù) :2 天入院診斷 : （ 1）病毒性心肌炎？。入院時(shí)情況 : 患者中年女性，44 歲，病程1 月。因反復(fù)胸悶、氣促1 月，再發(fā)伴夜間盜汗周入院，查體：T： 36.5 ， P： 72 次 / 分， R:20 次 / 分， BP： 100/70mmHg，神清，口唇無(wú)發(fā)紺，頸靜脈無(wú)充盈，雙肺呼吸音粗，無(wú)啰音，心界無(wú)擴(kuò)大，心率72 次/ 分，律齊，心音可，無(wú)雜音， 腹平軟，無(wú)壓痛及反跳痛， 肝脾肋下未捫及， 雙下肢不腫。 輔助檢查：（ 2012.12.15本院）心電圖：竇性心律，72 次 / 分，正常心電圖。診療經(jīng)過(guò) : 入院后完善相關(guān)檢查，血常規(guī)：N% 73.1， L%

18、16.3 ，尿常規(guī)正常，大便常規(guī)+OB 正常，腎功能：MGB 0.4mg/l ，心肌酶： LDH 153U/l ，肝功能、血脂、血糖、電解質(zhì)正常，血沉： 20mm/1h，P：2.41mmol/l ，結(jié)核抗體：陽(yáng)性（） ，痰（晨痰）找抗酸桿菌正常，胸片正常。給予補(bǔ)中益氣、增強(qiáng)抵抗力、護(hù)心及支持對(duì)癥治療后，患者病情較前好轉(zhuǎn)，要求出院。1，出院情況 : 患者訴胸悶、氣促較前好轉(zhuǎn)，仍有夜間盜汗，稍咳嗽，無(wú)咳痰，無(wú)發(fā)熱、畏寒、胸痛、心悸、惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、腹瀉，精神、食納、睡眠一般，大小便正常，查體： P：72 次/ 分， R:20 次 / 分， BP：100/60mmHg，神清，口唇無(wú)發(fā)紺，頸靜