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文檔簡介
1、醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)注冊申請審核表姓名:醫(yī)師資格級別:類別:醫(yī)師資格證書編碼: 原醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼: 新醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼: 填表時間:年 月 日中華人民共和國衛(wèi)生部監(jiān)制填表說明1、本表供變更醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊事項使用。2 、一律用鋼筆或毛筆填寫, 內(nèi)容要具體、 真實,字跡要端正清楚3、封面、表 1-2 由申請人填寫,表 3-5 由有關(guān)部門填寫,封面的 新醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼由注冊主管部門填寫。4、跨省、自治區(qū)、直轄市變更執(zhí)業(yè)注冊事項的填寫封面的新醫(yī)師 執(zhí)業(yè)證書編碼。5、表內(nèi)的年、月、日時間,一律用公歷阿拉伯數(shù)字填寫。6、申請執(zhí)業(yè)級別請選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。7、執(zhí)業(yè)類別請選填臨床、中醫(yī)、口腔或公共衛(wèi)生。8、
2、學歷應(yīng)填寫與申請類別相應(yīng)的最高學歷。9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。10 、申請變更執(zhí)業(yè)地點的,申請人需在擬變更執(zhí)業(yè)注冊事項中填 寫擬變更的醫(yī)療機構(gòu)名稱、登記號、地址及郵政編碼11 、填寫欄目中聘用科目時,申請臨床、口腔類別的按醫(yī)療機 構(gòu)診療科目名錄一級科目填寫;申請中醫(yī)類別的,按醫(yī)療機構(gòu)診 療科目名單二級科目填寫;申請公共衛(wèi)生類別的,參照公共衛(wèi)生醫(yī) 師職業(yè)分類填寫。12 、如填寫內(nèi)容較多,可另加附頁姓名性另y照片出生年月民族學歷所學系、專業(yè)家庭地址及郵政編碼專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格身份證號碼原執(zhí)業(yè) 機構(gòu)名稱 及登記號原執(zhí)業(yè) 機構(gòu)地址郵政 編碼原執(zhí)業(yè)級別原執(zhí)業(yè) 類別獲得執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格的
3、時間獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的時間何時何地因何 種原因受過何 種處罰或處分個人工作經(jīng)歷時間單位技術(shù)職務(wù)證明人身體和健康狀況其他要說明的問題申請人簽字:年月日擬變更注冊事項變更注冊理由申請人簽字:原執(zhí)業(yè)機構(gòu)意 見負責人:原執(zhí)業(yè)機構(gòu)上級主管部門審批負責人:原注冊衛(wèi)生行政部門審批意見印章負責人:年月日擬執(zhí)業(yè)機構(gòu)意見級別:類別:擬聘用科目:印章負責人:年月日擬執(zhí)業(yè)機構(gòu)級別:上級主管類別:部門審批擬聘用科目:意見負責人:印章 年月日衛(wèi)生行政部門審批意見執(zhí)業(yè)機構(gòu)及登記號:機構(gòu)地址及郵編:級別:類別:聘用的科目:負責人:印章年月日醫(yī)師執(zhí)業(yè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師證書編碼執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師備注附件1:身體檢查表年 月 日編號姓名性另y年
4、齡工作單位聯(lián)系電 話過去健康 情況檢 查 項 目心臟檢杳:胸部檢杳:身長:公分檢查醫(yī)師 簽名或蓋章體重:公斤四肢脊柱:視力:左右辨色力:耳:鼻:喉:血壓:胸透:肝功化驗:(乙肝七項)尿常規(guī):心電圖:其它說明負責醫(yī)師簽注 意見并簽名蓋章健康檢查委員會(或小組)備注說明:1記錄符號:未檢查項目“一”、正常:“V”輕微缺點可暫不矯治的“ +”、應(yīng)矯治缺點的“卄”應(yīng)立即矯治的缺點“ ”,缺點不能用符號表示時應(yīng)用文字注明。2、檢查畢由負責醫(yī)師簽名或蓋章附件2:醫(yī)療機構(gòu)聘用證明姓名性另y年齡醫(yī)師級別(執(zhí)業(yè)、助理):醫(yī)師類別(臨床、口腔、公衛(wèi)、中醫(yī)):醫(yī)師資格證書編碼:受聘專業(yè)(按醫(yī)師注冊執(zhí)業(yè)范圍填寫):受
5、聘時間:受聘期限:聘用單位意見:法人簽字:單位公章:年月日注:本表一式二份,一份交注冊主管部門,一份留存聘用單位附件3:執(zhí)業(yè)地點變更一、區(qū)域內(nèi)執(zhí)業(yè)地點變更(一)適用范圍擬變更至執(zhí)業(yè)機構(gòu)仍屬于原注冊機構(gòu)衛(wèi)生行政部門管轄的執(zhí)業(yè)地點變更。 (二)提供要件1、醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)注冊申請審核表一份;2、醫(yī)師資格證書、醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書原件、復(fù)印件一份;3、申請人身份證明(如身份證等)原件、復(fù)印件一份;4、衛(wèi)生行政部門指定醫(yī)療機構(gòu)出具的申請人 6個月內(nèi)的健康體檢表(附化驗單) ;5、擬變更至醫(yī)療、預(yù)防、保健機構(gòu)的聘用證明原件一份;6、擬執(zhí)業(yè)機構(gòu)醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本及診療科目明細復(fù)印件一份;7、衛(wèi)生部統(tǒng)一數(shù)據(jù)庫內(nèi)數(shù)據(jù)
6、變更操作證明(指定沈陽市醫(yī)學會出具) 。二、區(qū)域內(nèi)至區(qū)域外執(zhí)業(yè)地點變更(一)適用范圍 擬變更至執(zhí)業(yè)機構(gòu)不屬沈陽市衛(wèi)生局登記注冊管轄范圍。(二)提供要件1、醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)注冊申請審核表一份;2、醫(yī)師資格證書、醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書原件;3、擬變更至醫(yī)療、預(yù)防、保健機構(gòu)的擬聘用證明原件一份;4、變更數(shù)據(jù)盤(存儲在微機 3.5 寸軟驅(qū)存儲盤一張上)及統(tǒng)一制式微機打印變更通知單一份 (指定沈陽市醫(yī)學會出具) ;5、申請人(及代辦人)身份證明(如身份證等)原件。三、區(qū)域外至區(qū)域內(nèi)執(zhí)業(yè)地點變更(一)適用范圍 擬變更至機構(gòu)屬沈陽市衛(wèi)生局管轄;原醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書不是沈陽市衛(wèi)生局發(fā)放。(二)提供要件1、醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)注冊申請審核
7、表一份(填寫齊全) ;2、變更數(shù)據(jù)(存儲在微機 3.5 寸軟驅(qū)存儲盤一張上)及微機統(tǒng)一制式打印變更通知單一份;3、原醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書原件或復(fù)印件一份;4、醫(yī)師資格證書原件及復(fù)印件一份;5、沈陽市衛(wèi)生局指定醫(yī)療機構(gòu)出具的申請人 6個月內(nèi)的健康體檢表(附化驗單) ;6、擬變更至醫(yī)療、預(yù)防、保健機構(gòu)的聘用證明原件一份;7、擬執(zhí)業(yè)機構(gòu)醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本及診療科目明細復(fù)印件一份;8、衛(wèi)生部統(tǒng)一數(shù)據(jù)庫內(nèi)數(shù)據(jù)變更操作證明(指定沈陽市醫(yī)學會出具) 。9、申請人(及代辦人)身份證明(如身份證等)原件、復(fù)印件一份;四、軍隊離、退休人員變更注冊(一)適用范圍 經(jīng)軍隊醫(yī)師原注冊機構(gòu)上級主管部門及、擬變更至機構(gòu)屬沈陽市衛(wèi)生局管轄;原醫(yī)師執(zhí)業(yè) 證書不是沈陽市衛(wèi)生局發(fā)放。(二)提供要件1、醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)注冊申請審核表一份;2、大軍區(qū)級(如八大軍區(qū))主管部門開具的統(tǒng)一制式的變更注冊介紹信,且項目填寫清楚明 確。3、軍隊醫(yī)師資格證書原件、復(fù)印件一份;4、已標明作廢的軍隊醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書原件、復(fù)印件一份;5、申請人身份證明(如身份證等)原件、復(fù)印件一份;6、衛(wèi)生行政部門指定
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