呼吸常見病診療常規(guī).doc

1、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院京西院區(qū)程序文件 1 編號：CYJX-BMWJ 北京朝陽醫(yī)院京西院區(qū) 版次 A/0 生效日期： 部部 門門 文文 件件 第 頁共 頁 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院京西院區(qū)程序文件 2 第一節(jié)第一節(jié) 呼吸科常見病診療常規(guī)呼吸科常見病診療常規(guī) 一、慢性阻塞性肺疾病 慢性阻塞性肺疾病(COPD)：COPD 是一種氣流受限為特征的疾病狀態(tài)， 這種氣流受限通常呈進(jìn)行性進(jìn)展、不完全可逆，多與肺部對有害顆粒物 或有害氣體的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。 慢性支氣管炎：是指除外慢性咳嗽的其它各種原因后，每年慢性咳嗽、咳痰 三個 月以上，并連續(xù)二年。 肺氣腫：肺部遠(yuǎn)端的氣室到末端的細(xì)支氣管出現(xiàn)異

2、常持向擴(kuò)張，并伴有肺泡 壁和 細(xì)支氣管的破壞而無明顯的纖維化。 “破壞”是指呼吸性氣室擴(kuò)大且形態(tài)缺乏均勻 一 致，肺泡及其組分的正常形態(tài)被破壞和喪失。 COPD 與慢性支氣管炎和肺氣腫密切相關(guān)。當(dāng)患者有咳嗽、咳痰或呼吸困難癥 狀， 及或疾病危險因素接觸史時，肺功能檢查可明確診斷。如在應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑 后， FEVl占預(yù)計80，同時 FEVlFVC70表明存在氣流受限，并且不能完全逆轉(zhuǎn)時， 應(yīng)考慮 COPD。 臨床表現(xiàn) 1病史 (1)吸煙史：多有長期較大量吸煙史。 (2)職業(yè)性或環(huán)境有害物質(zhì)接觸史：如較長期粉塵、煙霧、有害顆粒或有害氣體 接觸史。 (3)家族史：COPD 有家族聚集傾向。 (4)

3、發(fā)病年齡及好發(fā)季節(jié)：多于中年以后發(fā)病，癥狀好發(fā)于秋冬寒冷季節(jié)，常有 反復(fù)呼吸道感染及急性加重史。隨病情進(jìn)展，急性加重愈見頻繁。 2癥狀 慢性咳嗽常為首發(fā)癥狀。初起咳嗽呈間歇性，早晨較重，以后早晚或整日均 有咳嗽，但夜間咳嗽并不顯著 (2)咳痰咳嗽后通?？壬倭空骋盒蕴?，合并感染時痰量增多，常有膿性痰。 (3)氣短或呼吸困難是 COPD 的標(biāo)志性癥狀，早期僅于勞力時出現(xiàn)，后逐漸加重， 以致日?；顒由踔列菹⑴P (4)喘息和胸悶不是 COPD 的特異性癥狀。部分患者有喘息；胸部緊悶感通常于 勞力后發(fā)生，與呼吸費(fèi)力、肋間肌等容性收縮有關(guān)。 (5)晚期患者常有體重下降、食欲減退、精神抑郁和焦慮等，合并感染

4、時可咳血 痰或咯血。 (6)后期出現(xiàn)低氧血癥和(或)高碳酸血癥的癥狀并發(fā)慢性肺源性心臟病和右心 衰竭。 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院京西院區(qū)程序文件 3 版次 A/0 生效日期： 部部 門門 文文 件件 第 頁共 頁 3體征：早期體征可不明顯，隨疾病進(jìn)展，常有以下體征： (1)視診及觸診胸廓形態(tài)異常。 (2)叩診由于肺過度充氣使心濁音界縮小，且叩診可呈過度清音。 (3)聽診兩肺呼吸音可減低，呼氣延長，平靜呼吸時可聞及干性啰音，兩肺底或其 他肺野可聞濕噦音。 檢查項(xiàng)目 1肺功能檢查：肺功能檢查是判斷氣流受限的客觀指標(biāo)，對 COPD 的診斷、嚴(yán) 重度評價、疾病進(jìn)展、預(yù)后及治療反應(yīng)等均有重要意義。氣

5、流受限是以第秒用力 呼氣容積 FEVl和 FEVl與用力肺活量(FVC)之比的降低來確定的。 (1)吸入支氣管擴(kuò)張劑后，F(xiàn)EVl80預(yù)計值且 FEVlFVC70%，可確定為不能 完全可逆的氣流受限。 (2)呼氣峰流速(PEF)及最大呼氣流量一容積曲線(MEFV)也可作為氣流受限的 參考指標(biāo)，但 COPD 時 PEF 與 FEVl的相關(guān)性不夠強(qiáng)，PEF 有可能低估氣流阻塞的程 度。 (3)氣流受限可導(dǎo)致肺過度充氣，使肺總量(TLC)、功能殘氣量(FRC)和殘氣容 量(RV)增高，肺活量(VC)減低。TLC 增加不及 RV 增加的程度大，故 RVTLC 增高。 (4)肺泡隔破壞及肺毛細(xì)血管床喪失可

6、使彌散功能受損，一氧化碳彌散量 (DLCO)降低，DLCO 與肺泡通氣量(VA)之比(DLCOVA)比單純 DLCO 更敏感。 支氣管擴(kuò)張試驗(yàn)有一定價值：有利于鑒別 COPD 與支氣管哮喘；可獲知患 者能達(dá)到的最佳肺功能狀態(tài)；與預(yù)后有更好的相關(guān)性；可預(yù)測患者對支氣管 擴(kuò)張劑和吸入皮質(zhì)激素的治療反應(yīng)。 2胸部 x 線檢查：對確定肺部并發(fā)癥及與其他疾病(如肺間質(zhì)纖維化、肺結(jié)核等) 鑒別有重要意義。COPD 早期胸片無明顯變化，后出現(xiàn)肺紋理增多、紊亂等改變； 表現(xiàn)為肺過度充氣：肺容積增大，胸腔前后徑增長，肋骨走向變平，肺野透亮度 增高，橫膈位置低平，心臟懸垂狹長，肺門血管紋理呈殘根狀，肺野外周血管紋

7、 理纖細(xì)稀少等，有時可見肺大泡形成。并發(fā)肺動脈高壓和肺源性心臟病時，除右 心增大的 x 線征外，還可有肺動脈圓錐膨隆，肺門血管影擴(kuò)大及右下肺動脈增寬 等。 3胸部 CT 檢查：HRCT 可辨別小葉中心型或全小葉型肺氣腫及確定肺大泡的大小 和數(shù)量。 4.呼吸衰竭的血?dú)庠\斷標(biāo)準(zhǔn)為海平面吸空氣時，PaO260mmHg。 診斷 COPD 的診斷應(yīng)根據(jù)病史、危險因素接觸史、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查等資料，綜合 分析確定。肺功能檢查是診斷 COPD 的金標(biāo)準(zhǔn)。用支氣管擴(kuò)張劑后 FEV180預(yù)計 值且 FEV1FVC 200ml。 c)最大呼氣流量日內(nèi)變異率或晝夜波動率20%。 d)除外其它疾病引起的喘息、氣急、胸

8、悶或咳嗽。 分期 根據(jù)臨床表現(xiàn)支氣管哮喘可分為 一、急性加重期 二、緩解期：緩解期指哮喘急性加重后，無論經(jīng)過或未經(jīng)治療，癥狀、體征消 失，肺功能恢復(fù)到急性加重前的水平，并維持 4 周以上。 鑒別診斷 一、急性左心衰：多發(fā)生在老年人，有心臟病史，特點(diǎn)為夜間出現(xiàn)陣發(fā)性呼吸 困難，不能平臥，咳嗽頻數(shù)，且有多量血性泡沫痰，與哮喘有別。 二、慢性阻塞性肺疾?。褐欣夏耆硕嘁?，有長期咳嗽、咳痰史，寒冷季節(jié)加重。 哮喘的治療原則 一、治療目標(biāo)： 1.有效控制急性發(fā)作癥狀并維持最輕的癥狀，甚至無任何癥狀。 2.防止哮喘的加重。 3.盡可能使肺功能維持在接近正常水平。 4.保持正?；顒拥哪芰?。 5.避免哮喘治療過

9、程中發(fā)生不良反應(yīng)。 6.防止不可逆的氣流受限。 7.防止哮喘死亡，降低哮喘死亡率。 二、哮喘控制的標(biāo)準(zhǔn)： 1.最少慢性癥狀，包括夜間癥狀。 2.最少發(fā)生哮喘加。 3.無需因哮喘而急診。 4.基本不需使用 2 受體激動劑。 5.沒有活動限制。 6.PEF 晝夜變異率低于 20%。 7 . PEF 正常或接近正常。 8.藥物不良反應(yīng)最少或沒有。 編號：CYJX-BMWJ 北京朝陽醫(yī)院京西院區(qū) 版次 A/0 部部 門門 文文 件件 生效日期： 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院京西院區(qū)程序文件 7 第 頁共 頁 三、哮喘治療方案的組成 哮喘治療可根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、文化背景、醫(yī)療保健系統(tǒng)的不同通過以下 6

10、 個部分來進(jìn)行： 1.患者教育，使患者在治療過程中與醫(yī)師建立伙伴關(guān)系。 2.根據(jù)臨床癥狀和盡可能的肺功能測定評估和監(jiān)測哮喘的嚴(yán)重度。 3.脫離與危險因素的接觸。 4.建立個體化的兒童和成人的長期治療計劃。 5.建立個體化的控制哮喘加重的治療計劃。 6 .進(jìn)行定期的隨訪監(jiān)護(hù) 哮喘的治療 一、平喘藥物 1支氣管擴(kuò)張劑 （1）2 受體激動劑：使支氣管平滑肌舒張，抑制炎性介質(zhì)釋放，分中效、長效 和非選擇性三類。 （2）茶堿類：直接舒張支氣管平滑肌，還有強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)張血管作用。 （3）抗膽堿藥物：與 2 受體激動劑合用效果更好。 2抗炎藥 （1）糖皮質(zhì)激素：吸入、口服和靜脈用藥。 （2）色甘酸二鈉：為

11、哮喘的預(yù)防用藥。 （3）其它藥物：如安可來、酮替酚等。 二、哮喘長期治療方案的選擇 1.一級（間歇發(fā)作哮喘）：吸入抗膽堿藥、短作用口服 2 受體激動劑、短作用 茶堿。 2.二級（輕度持續(xù)哮喘）：首選吸入糖皮質(zhì)激素，其它選擇有緩釋茶堿、或色甘 酸鈉、或白三稀調(diào)節(jié)劑。 3.三級（中度持續(xù)哮喘）：吸入糖皮質(zhì)激素加上長效吸入 2 受體激動劑，其它 治療選擇有，在吸入糖皮質(zhì)激素的基礎(chǔ)上，加用緩釋茶堿、加上長效口服 2 受 體激動劑、加用白三稀調(diào)節(jié)劑。 4.四級（重度持續(xù)哮喘）：吸入糖皮質(zhì)激素，加上長效 2 受體激動劑，需用時 可再加上一種或一種以上下列藥物，緩釋茶堿、長效口服 2 受體激動劑、白三 稀調(diào)

12、節(jié)劑、口服糖皮質(zhì)激素。 重癥哮喘的治療 一、氧療：重癥哮喘常有低氧血癥的發(fā)生，低流量吸氧即可糾正。 二、支氣管擴(kuò)張劑 2 受體激動劑：可迅速緩解支氣管收縮，起效快，副作用小， 患者易于接受。 三、糖皮質(zhì)激素：重癥哮喘患者宜及早使用糖皮質(zhì)激素，選用靜脈或口服給藥。 四、糾正水、酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂：通常每日靜脈補(bǔ)液 2500-3000ml 以糾正 脫水。在補(bǔ)液同時應(yīng)注意補(bǔ)充鉀、鈉等電解質(zhì)，并注意糾正酸中毒。 編號：CYJX-BMWJ 北京朝陽醫(yī)院京西院區(qū) 版次 A/0 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院京西院區(qū)程序文件 8 生效日期： 部部 門門 文文 件件 第 頁共 頁 五、二線藥物的治療：也可選用

13、茶堿類藥物，抗膽堿藥物與 2 受體激動劑聯(lián) 合使用可能會取得良好效果。 六、機(jī)械通氣：重癥哮喘治療時，一般盡量避免使用機(jī)械通氣，只有相當(dāng)少 數(shù)緊急危及生命的重癥哮喘患者才需使用。其絕對指征為：心臟或呼吸驟停、意 識水平的損害、瀕死呼吸。相對指征：經(jīng)過數(shù)小時的積極治療，仍有進(jìn)行性呼酸、 心肌缺血、心律不齊、嚴(yán)重的代酸伴有難以糾正的低氧血癥。 三、慢性肺源性心臟病 慢性肺源性心臟病是肺組織、胸廓疾病、肺血管病變或呼吸調(diào)節(jié)功能障礙引 起的肺組織結(jié)構(gòu)和功能異常，產(chǎn)生肺動脈高壓、右室擴(kuò)張和肥厚，伴或不伴右心 衰竭的一種疾病。 臨床表現(xiàn) 一、癥狀 1呼吸系統(tǒng)癥狀：咳嗽、咳痰、氣急、活動后心悸、胸痛等。 2

14、心血管系統(tǒng)癥狀：咳嗽、氣急、下肢浮腫、癥狀加重時有尿少、腹脹、食欲不 振、腹水。 二、體征 1肺部表現(xiàn)：肺氣腫體征， 2心臟表現(xiàn)：肺動脈高壓、右心室肥厚及右心衰竭的體征。 檢查項(xiàng)目 一、常規(guī)檢查：有紅細(xì)胞和血紅蛋白的升高，電解質(zhì)和酸堿失衡。 二、X 線檢查 1慢性肺胸疾病的 X 線表現(xiàn)：肺紋理增多、扭曲、變形，肺氣腫的 X 線征象。 2心血管 X 線表現(xiàn) （1）肺血管 X 線征象：右下肺動脈擴(kuò)張，右下肺動脈干橫徑/氣管橫徑1.0- 1.07，肺動脈段凸出，中心肺動脈干擴(kuò)張而外圍分支纖細(xì)。 （2）心臟的 X 線征象：心尖上翹、心前緣向前凸隆等。 三、心電圖檢查 1主要條件：7 條。 2次要條件：

15、2 條。 四、超聲心動圖檢查 1主要條件：7 條。 2參考條件：4 條。 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院京西院區(qū)程序文件 9 版次 A/0 生效日期： 部部 門門 文文 件件 第 頁共 頁 治療 一、一般治療：預(yù)防并控制感染，保持呼吸道通暢。糾正電解質(zhì)及酸堿失衡， 糾正低氧血癥和二氧化碳潴留。 二、針對病因治療。 三、氧療：長期氧療已被證實(shí)可同時降低肺心病的患病率及病死率，目前推薦 鼻導(dǎo)管吸氧 2L/min，每日至少 15 小時。 四、糾正心力衰竭：可適當(dāng)選用利尿劑，洋地黃類藥物和血管擴(kuò)張劑。 五、正性肌力藥物：茶堿類、 受體激動劑及小劑量多巴胺等有擴(kuò)張肺血管的 作用。 六、抗凝治療：可減少血拴

16、拴塞的發(fā)生。 七、其它合并癥的治療：包括對肺性腦病、心律失常、休克、消化道出血、彌 漫性血管內(nèi)凝血的治療。 四、肺結(jié)核 肺結(jié)核病是結(jié)核分支桿菌入侵機(jī)體后在一定條件下引起發(fā)病的肺部慢性感染 性疾病，其中痰排菌者為傳染性肺結(jié)核病。 臨床表現(xiàn) 一、癥狀 1咳嗽咳痰三周或以上。 2咯血 3胸痛和呼吸困難 4發(fā)熱、盜汗、乏力、食欲降低等結(jié)核中毒癥狀。 二、體征：無特異性， 檢查項(xiàng)目 一、胸部 X 線：有好發(fā)部位，呈多形態(tài)表現(xiàn)，病變可局限也可廣泛，易合并 空洞，可伴有支氣管播散、胸腔積液，病變吸收慢。 二、胸部 CT：對胸內(nèi)隱匿性病變及微小病變有補(bǔ)充診斷價值，并可了解肺門 淋巴結(jié)、縱膈淋巴結(jié)腫大的情況。

17、三、病原學(xué)檢查： 1標(biāo)本采集和結(jié)核菌的檢測： （1）標(biāo)本采集：可采集痰液、超聲霧化導(dǎo)痰、下呼吸道采樣、支氣管沖洗液、標(biāo) 本采集肺泡灌洗液、肺及支氣管活檢標(biāo)本。 （2）檢查方法：有直接涂片法、集菌法、分離培養(yǎng)法。 （3）血清結(jié)核抗體檢查 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院京西院區(qū)程序文件 10 編號：CYJX-BMWJ 北京朝陽醫(yī)院京西院區(qū) 版次 A/0 生效日期： 部部 門門 文文 件件 第 頁共 頁 分型 一、原發(fā)型肺結(jié)核 二、血行播散型肺結(jié)核 三、繼發(fā)型肺結(jié)核 四、結(jié)核性胸膜炎 五、其它肺外結(jié)核 治療 一、治療原則：早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合。整個化療方案分為強(qiáng)化和鞏 固兩個階段。 二、臨床常

18、用抗結(jié)核藥： 1一線抗結(jié)核藥：異煙肼、利富平、吡嗪酰胺、鏈霉素、乙胺丁醇。 2二線抗結(jié)核藥：氨基糖甙類（阿米卡星、卷曲霉素） 、硫胺類、氟喹喏酮類、 環(huán)絲氨酸、對氨基水楊酸鈉、利福布丁等。 3在使用抗結(jié)核藥治療時，要了解哪種藥是殺菌劑，抑菌劑，各自的作用特點(diǎn)和 毒副作用，根據(jù)不同的患者，選擇有效的化療方案。 三、初治肺結(jié)核的治療：強(qiáng)化 2 個月/鞏固期 4 個月。 四、復(fù)治肺結(jié)核的治療：強(qiáng)化 3 個月/鞏固期 5 個月。 五、耐多藥肺結(jié)核的治療：采用每日用藥，療程要延長至 21 個月。 六、并發(fā)癥的治療：并發(fā)癥包括咯血、自發(fā)性氣胸和肺部繼發(fā)感染。 五、結(jié)核性胸膜炎 結(jié)核性胸膜炎是機(jī)體對結(jié)核菌蛋

19、白成分處于高度過敏狀態(tài)時，結(jié)核桿菌侵犯胸 膜而引起的胸膜炎癥。 診斷 一、病史：有結(jié)核病或結(jié)核接觸史。 二、臨床表現(xiàn)：多急性起病，典型者表現(xiàn)為輕中度發(fā)熱、刺激性咳嗽和胸痛， 隨胸腔積液的增多，出現(xiàn)胸們、氣急，早期體征不明顯，后可出現(xiàn)胸腔積液 的體征。 檢查項(xiàng)目 一、胸部 X 線檢查：有胸腔積液的表現(xiàn)。 二、超聲波檢查：可判斷有無胸腔積液，并可引導(dǎo)穿刺。 三、胸液檢查：化驗(yàn)檢查為滲出液的改變，普通細(xì)菌培養(yǎng)陰性，抗酸桿菌涂片 或培養(yǎng)陽性。 四、胸膜活檢：發(fā)現(xiàn)結(jié)核性肉芽腫可助確診。 鑒別診斷 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院京西院區(qū)程序文件 11 編號：CYJX-BMWJ 北京朝陽醫(yī)院京西院區(qū) 版次 A

20、/0 生效日期： 部部 門門 文文 件件 第 頁共 頁 一、癌性胸腔積液：血性積液，生長快，抗結(jié)核治療無效，胸水中可查到癌細(xì) 胞。 二、其它原因所致胸腔積液：如免疫性疾病、心臟疾病、胃腸道疾病等，均有 相關(guān)的病史和臨床表現(xiàn)。 治療 一、一般治療： 二、抗結(jié)核藥物治療：參考肺結(jié)核治療，服用抗結(jié)核藥物 6 個月以上，切忌過 早停藥。 三、胸腔穿刺抽液：可減輕癥狀，防止胸膜肥厚粘連，保護(hù)肺功能。 四、糖皮質(zhì)激素治療：減輕結(jié)核中毒癥狀，促進(jìn)胸液吸收。 五、肺栓塞 肺栓塞是各種栓子阻塞肺動脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的 總稱，肺血拴拴塞為肺栓塞的常見類型，占肺栓塞中的大多數(shù)。 臨床表現(xiàn) 一、

21、癥狀 1呼吸困難及氣促，尤以活動后明顯。 2胸膜性胸痛或心絞痛性疼痛。 3暈厥 4咯血常為小量，大咯血少見。 5咳嗽 6煩躁不安 7心悸 二、體征 1呼吸急促：呼吸頻率20 次/分 2心動過速。 3嚴(yán)重可出現(xiàn)血壓下降甚至休克。 4肺部可聞及哮鳴音或細(xì)濕啰音。 5頸靜脈充盈或怒張。 6胸腔積液的相應(yīng)體征。 7深靜脈血拴的相應(yīng)體征如患肢疼痛和腫脹。 檢查項(xiàng)目 一、常規(guī)檢查和動脈血?dú)夥治觯旱脱跹Y、低碳酸血癥 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院京西院區(qū)程序文件 12 編號：CYJX-BMWJ 北京朝陽醫(yī)院京西院區(qū) 版次 A/0 生效日期： 部部 門門 文文 件件 第 頁共 頁 二、心電圖：SQT較高為特征

22、，其它尚有 V1-V4的 T 波改變和 ST 段異常， 右束支傳導(dǎo)阻滯等。 三、胸部 X 線改變：無特異性，包括區(qū)域性肺血管紋理變細(xì)，肺野透亮度增 加，肺野局部浸潤性陰影，尖端指向肺門的楔形陰影，肺不張、肺動脈段膨 隆，患側(cè)膈肌抬高，胸腔積液。 四、超聲心動圖：為劃分大面積肺栓塞的依據(jù)。 五、肺通氣/灌注掃描：肺栓塞的典型征象是沿血管走行、呈肺段分布的灌注 缺損，并與通氣掃描不匹配。 六、螺旋 CT 和電子束 CT：能夠發(fā)現(xiàn)段以上墳動脈內(nèi)的低密度充盈缺損，或 者完全阻塞，遠(yuǎn)端血管不顯影。 七、肺動脈造影：為有創(chuàng)性技術(shù)，是肺栓塞診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。 八、深靜脈血栓的輔助檢查： 1超聲檢查 2放射性核素

23、靜脈顯像 3肢體阻抗容積圖 4靜脈造影 5MRI 治療 一、一般處理：絕對臥床休息，保持大便通暢，避免用力，對癥治療咳嗽、胸 痛等。 二、溶栓治療：適用于大面積肺栓塞，時間窗為 14 天，注意禁忌證，可用尿 激酶、鏈激酶、rt-PA，溶栓過程中注意出血的并發(fā)癥。 三、抗凝治療：為肺栓塞的基本治療，所用藥物為肝素和華法林。用肝素治療 前要注意是否存在抗凝的禁忌證。 四、肺動脈血栓摘除術(shù) 五、經(jīng)靜脈導(dǎo)管碎解和抽吸血栓 六、靜脈濾器 七、間質(zhì)性肺疾病 間質(zhì)性肺疾病是一組異源性疾病，病變涉及肺泡壁和肺泡周圍組織，但主要 發(fā)生在肺間質(zhì)，可累及肺泡上皮細(xì)胞、肺泡毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和肺動靜脈。 臨床表現(xiàn) 一、

24、癥狀 1進(jìn)行性呼吸困難：最具特征性，最初只發(fā)生在運(yùn)動時，隨病情進(jìn)展，呼吸困難 也發(fā)生在靜息時，呼吸困難的特點(diǎn)是呼吸淺而快。 2干咳、咯血：早期不嚴(yán)重，晚期有刺激性干咳。 3胸痛：不常見，但在免疫性疾病可出現(xiàn)。 二、體征 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院京西院區(qū)程序文件 13 編號：CYJX-BMWJ 北京朝陽醫(yī)院京西院區(qū) 版次 A/0 生效日期： 部部 門門 文文 件件 第 頁共 頁 1肺部聽診有表淺、細(xì)小、高調(diào)的啰音，以吸氣相為主，分布廣泛，中下肺和雙 肺底為主。 2杵狀指：出現(xiàn)早是病情重的表現(xiàn)。 3紫紺：表明疾病已進(jìn)入晚期。 4其它全身癥狀：消瘦、乏力、食欲不振、關(guān)節(jié)疼痛。 實(shí)驗(yàn)室檢查 一、胸

25、部 X 線平片： 1磨玻璃樣改變 2細(xì)網(wǎng)狀陰影 3彌漫性結(jié)節(jié)影 4蜂窩肺 二、胸部高分辨 CT： 1胸膜下弧線狀影 2不規(guī)則線狀、網(wǎng)狀影 3肺實(shí)變影 4小結(jié)節(jié)影 5囊性變 6蜂窩肺 三、肺功能檢查： 1通氣功能障礙：限制性通氣功能障礙多見，少數(shù)可出現(xiàn)阻塞性通七功能障礙。 2彌散功能降低：一氧化碳彌散量可降至正常值的一半以上。 3動脈血氧分壓下降： 四、支氣管肺泡灌洗液檢查：（BALF） 1細(xì)胞成份：肺泡中的炎性和效應(yīng)細(xì)胞的類型和數(shù)目發(fā)生改變，對確定病因有幫 助。 2BALF 能獲得其它一些疾病的臨床資料，如感染、肺出血、肺泡蛋白沉積癥等。 3BALF 幫助估測對治療的反應(yīng)和預(yù)后，通常 BALF

26、 中淋巴細(xì)胞增多者對激素的 反應(yīng)較好，其預(yù)后也好。 五、肺組織活檢 1經(jīng)支氣管鏡肺活檢(TBLB)：優(yōu)點(diǎn)為操作簡便，安全性大，可作為常規(guī)檢查， 但因取材組織少，不能全面觀察肺泡炎的范圍和程度，漏診率較高，為提高陽性 率，可取 5-6 塊組織。 2經(jīng)胸腔鏡肺活檢(TGLB)和開胸肺活檢(OLB)：局限性開胸肺活檢，因取得組織 較大病理陽性率高，目前經(jīng)胸腔鏡肺活檢正迅速取代開胸肺活檢。 治療 間質(zhì)性肺疾病的治療尚無統(tǒng)一的治療方案，病因不同，治療方法不同，即使 患相同疾病的患者，根據(jù)疾病的臨床表現(xiàn)和病程的不同階段，治療也應(yīng)個體化。 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院京西院區(qū)程序文件 14 編號：CYJX-

27、BMWJ 北京朝陽醫(yī)院京西院區(qū) 版次 A/0 生效日期： 部部 門門 文文 件件 第 頁共 頁 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院京西院區(qū)程序文件 15 八、肺癌診療常規(guī) 肺癌為原發(fā)于支氣管、肺的癌，多數(shù)均起源于各級支氣管上皮，源于支氣管 腺體或肺泡上皮者較少，因而肺癌實(shí)為支氣管源性癌。 臨床表現(xiàn) 一、詳細(xì)詢問病史，凡 40 歲以上，長期吸煙，患有慢性呼吸道疾病，具有腫瘤家 族史及致癌接觸史的高危人群應(yīng)特別注意。 （1）呼吸道癥狀：如不明原因的刺激性咳嗽、隱約胸痛、血絲痰、呼吸困難、胸 悶、發(fā)熱等；原有慢性肺疾病者要了解近期有無加重，肺結(jié)核病人經(jīng)正規(guī)抗結(jié)核 治療無效，病灶有增大；反復(fù)發(fā)作同一部位肺炎

28、等均應(yīng)考慮排除肺癌可能。 （2）詢問肺癌的肺外表現(xiàn)：包括有內(nèi)分泌異常、神經(jīng)肌病、神經(jīng)病變、腦病、皮 膚病變、血管病變、血液系統(tǒng)病變、結(jié)締組織病、免疫性疾病、蛋白病及全身性 癥狀。 （3）了解轉(zhuǎn)移癥狀：如腫瘤胸內(nèi)蔓延引起胸痛、呼吸困難、胸悶、聲嘶、上腔靜 脈阻塞、膈肌麻痹、食管受壓、胸腔心包積液等；遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移如鎖骨上和頸部淋巴 結(jié)轉(zhuǎn)移、中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移癥狀如偏癱和癲癇發(fā)作、脊髓受壓如肩背痛、下肢無 力等。 二、體征 （1）注意中心氣道不完全阻塞時，可產(chǎn)生單側(cè)局限性哮鳴音，中心氣道阻塞嚴(yán)重 時，可有明顯吸氣性呼吸困難。 （2）仔細(xì)檢查頸、鎖骨及腋下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 （3）發(fā)生 Pancoast 瘤時，可

29、有 Horner 綜合征。 （4）注意中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移、上腔靜脈壓迫、胸腔及心包積液，肝、骨、皮膚轉(zhuǎn) 移體征。 （5）肺癌的肺外表現(xiàn)：杵狀指、肥大性骨關(guān)節(jié)病、內(nèi)分泌紊亂體征及神經(jīng)肌肉綜 合征。 三、檢查項(xiàng)目 （1）影像學(xué)檢查：正側(cè)位胸片，CT 或螺旋 CT 及低劑量螺旋 CT，當(dāng)不能分辯胸 內(nèi)淋巴結(jié)或血管陰影時，可行胸部核磁。 （2）痰脫落細(xì)胞檢查：由氣管深部咳出的新鮮痰標(biāo)本，送檢應(yīng) 6 次以上。 （3）支氣管鏡檢查：可在氣管鏡下做病理活檢及毛刷細(xì)胞學(xué)檢查，也可經(jīng)支氣管 鏡行肺活檢(TBLB)，經(jīng)支氣管鏡針吸活檢（TNBA） ，了解隆突、縱隔及肺門區(qū)淋 巴結(jié)或腫物并進(jìn)行穿刺活檢，或經(jīng)支氣管鏡做

30、支氣管肺泡灌洗檢查。 （4）其它活檢檢查：經(jīng)皮肺活檢、經(jīng)縱膈鏡及胸腔鏡活檢、鎖骨上腫大淋巴結(jié)及 胸膜活檢、超聲引導(dǎo)下行肺病灶或轉(zhuǎn)移灶針吸或活檢，必要時可剖胸探查。 （5）核素閃爍顯像：ECT 可了解有無骨轉(zhuǎn)移，PET 可做為肺癌的定性診斷。 （6）癌標(biāo)志物的檢測：組織多肽抗原（TPA） 、癌胚抗原（CEA） 、鱗癌抗原 （Scc-Ag） 、細(xì)胞角蛋白（CYFRA21-1） 、神經(jīng)特異性烯醇化酶（NSE） 、胃泌肽 （GRPC）等。 （7）為分期計，還應(yīng)做骨髓穿刺及活檢，頭顱和腹部 CT。 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院京西院區(qū)程序文件 16 第 頁共 頁 四、分期：精確分期有利于選擇最佳治療方案

31、，評價療效和判斷預(yù)后。非小細(xì)胞肺癌 (NSCLC)按 1997 年肺癌國際分期，小細(xì)胞肺癌(SCLC)采用美國退伍軍人醫(yī)院制訂的限局性和 廣泛性兩期方法。 五、鑒別診斷；肺癌常需與下列疾病鑒別 （1）肺門淋巴結(jié)核：多見于兒童和少年，多數(shù)有發(fā)熱等中毒癥狀，結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性，抗結(jié) 核治療有效。 （2）支氣管內(nèi)膜結(jié)核：有明顯結(jié)核中毒癥狀，病程長，病變范圍廣，痰抗酸菌陽性，纖支鏡 有結(jié)核改變。 （3）肺膿腫：起病急，中毒癥狀嚴(yán)重，寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、大量膿性痰，影像學(xué)特征改變。 （4）浸潤型肺結(jié)核：有結(jié)核中毒癥狀，病變有好發(fā)部位，抗結(jié)核治療有效。 （5）粟粒型肺結(jié)核：病人年輕，有中毒癥狀，組織學(xué)或細(xì)菌學(xué)

32、可確診。 （6）炎性假瘤：病程長，密度高而均勻，邊緣清楚，輪廓完整。 六、治療 （1）非小細(xì)胞肺癌 期病人首先考慮根治性手術(shù)，術(shù)后通常不用化療和放療，不能耐受或不愿接受手術(shù)者，可 根治性放療，放療不能達(dá)到 CR 者，再行化療，以預(yù)防復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。 期病人首先考慮手術(shù)治療，術(shù)后是否需要化療，主要根據(jù)腫瘤是否切凈和有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 來決定。 a 期病人可手術(shù)者，應(yīng)考慮手術(shù)為主，術(shù)后輔助化療及放療，腫瘤較大和侵犯范圍較廣， 也可考慮新輔助化療。不可手術(shù)者，可選擇化療和/或放療。 b 期病人可耐受放化療，且愿意接受者，根據(jù)具體情況，選擇適當(dāng)?shù)姆呕煼桨浮?：以化療為主，輔以姑息性放療。無法耐受放化療者，可

33、選擇免疫和中藥治療。 （2）小細(xì)胞肺癌 局限型患者，腫瘤局限，無肺門、縱膈和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，相當(dāng)于期非小細(xì)胞肺癌，可選擇手術(shù)， 術(shù)后給以適當(dāng)化療，病變超過上述范圍，但局限于一側(cè)胸腔內(nèi)，無明顯上腔靜脈壓迫，聲帶 麻痹和胸腔積液，可化療法-3 周期再行放療?；熀竽[瘤已局限，相當(dāng)于期非小細(xì)胞肺癌， 仍可考慮手術(shù)。 廣泛型患者，可采用化療為主，放療為輔的綜合治療。 七、化療原則 （1）嚴(yán)格掌握適應(yīng)征，必須在有化療經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行。 （2）化療應(yīng)根據(jù)病人的具體情況，采取個體化方案，KPS 評分5 天，則腸道革蘭陰性桿菌的比例將提高。 3若有危險因素存在，病原體就可能發(fā)生變化。如有明確的誤吸發(fā)生、新近的胸

34、腹手術(shù)等。 4金葡菌多為甲氧西林敏感的金葡菌(MSSA)，在昏迷、胸外傷、流感、慢性腎炎和糖尿病 等患者中多見。如入院時間過長，或已用過大量抗生素，則耐甲氧西林金葡菌(MRSA)出現(xiàn)的 可能性就明顯增多。同樣，具有耐藥特性的綠膿桿菌和不動桿菌的比例也會升高。 5糖皮質(zhì)激素、腫瘤、腎功能衰竭和血白細(xì)胞下降等影響機(jī)體免疫力的因素均會造成軍團(tuán)菌 病感染的 HAP 增多。 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院京西院區(qū)程序文件 23 第 頁共 頁 二、重度 HAP 1入住 ICU 2.呼吸功能衰竭需用機(jī)械通氣。 3影像學(xué)進(jìn)展迅速，多葉肺炎或肺浸潤性空洞。 4嚴(yán)重的低血壓性膿毒血癥或/和晚期臟器功能衰竭。 5休克

35、。 6需用升壓藥4h。 7尿量20ml/h 或 4 小時內(nèi)20 次/分，并可呈進(jìn)行性加快，另外可有不同程度的咳嗽。 3體征：早期可無明顯呼吸系統(tǒng)體征，以后可出現(xiàn)吸氣三凹征，發(fā)紺，晚期有支氣管呼吸音， 干性啰音，捻發(fā)音和水泡音， 編號：CYJX-BMWJ 北京朝陽醫(yī)院京西院區(qū) 版次 A/0 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院京西院區(qū)程序文件 25 生效日期： 部部 門門 文文 件件 第 頁共 頁 4實(shí)驗(yàn)室檢查： （1）白細(xì)胞計數(shù)：早期短暫下降，隨病情進(jìn)展，很快回升至正常，也可顯著升高。 （2）動脈血?dú)夥治觯篜aO260mmHg，并呈進(jìn)行性下降趨勢。 （3）X 線檢查：早期無異常或肺紋增多，以后表現(xiàn)為肺

36、實(shí)變，繼續(xù)向前發(fā)展則成為均勻致密 的磨玻璃樣，甚至可因廣泛肺水腫、實(shí)變出現(xiàn)白肺。 （4）病原學(xué)檢查：嚴(yán)重感染是 ARDS 的首位高危因素，應(yīng)盡早采取有關(guān)標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和 藥敏試驗(yàn)。 診斷標(biāo)準(zhǔn) 1急性發(fā)病。 2氧合指數(shù) PaO2/FiO2200mmHg。 3，X 線胸片兩肺有浸潤影。 4肺楔壓(PAWP)0.9。 （3）PHV 原則。 （4）PEEP 治療 ARDS。 2肺外支持治療： （1）胃腸道：及早給予胃腸道進(jìn)食，建立完整的胃腸道屏障、恢復(fù)腸道菌群失調(diào)是 ARDS 整 體治療的關(guān)鍵因素。 （2）液體管理：在維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，全身血流動力學(xué)滿足機(jī)體代謝需要的前提下，盡量保持 肺處于干一些的狀

37、態(tài)，有利于 ARDS 肺功能的恢復(fù)。 （3）合理應(yīng)用抗生素。 （4）注意維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。 （5）營養(yǎng)支持治療。避免發(fā)生多臟器功能衰竭，防止呼吸肌疲勞和免疫功能減退。 十四、肺炎球菌肺炎 肺炎球菌肺炎是由肺炎鏈球菌感染引起的急性肺部炎癥，為社區(qū)獲得性肺炎最常見的細(xì) 菌性肺炎。 臨床表現(xiàn) 1癥狀：起病多急驟，短時寒戰(zhàn)繼之出現(xiàn)高熱，呈稽留熱型，伴肌肉酸痛及全身不適。呼吸 道癥狀有咳嗽、咳痰，典型者呈鐵銹色，累及胸膜可有針刺樣胸痛。其它系統(tǒng)癥狀：惡心， 嘔吐等消化道癥狀，嚴(yán)重感染者有周圍循環(huán)衰竭乃至休克。 編號：CYJX-BMWJ 北京朝陽醫(yī)院京西院區(qū) 版次 A/0 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院京西院

38、區(qū)程序文件 26 生效日期： 部部 門門 文文 件件 第 頁共 頁 2體征：急性病容，呼吸急促，肺部聽診為實(shí)變體征或可聽到濕啰音，累及胸膜時有胸膜摩 擦音。 3實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞增加，中性粒細(xì)胞增多達(dá) 80%以上，痰涂片及莢膜染色鏡檢可見革蘭 染色陽性雙球菌，2-3 次痰檢為同一細(xì)菌有意義。 4胸部 X 線：早期有別于病變肺段紋理增粗，稍模糊。典型表現(xiàn)為大葉性、肺段或亞段分 布的浸潤實(shí)變陰影。 治療 1抗菌藥物治療：首先給予經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療，然后根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果進(jìn)行調(diào)整；經(jīng)治療不 好轉(zhuǎn)者，應(yīng)再次復(fù)查病原學(xué)及藥物敏感試驗(yàn)，調(diào)整治療方案。首選青霉素，青霉素過敏者， 選用大環(huán)內(nèi)酯類，并發(fā)腦膜炎可選用

39、三代頭孢或碳青霉素烯類。 2支持治療：臥床休息，維持液體和電解質(zhì)平衡等。 3對癥治療：止痛、止咳、降溫等。 4感染性休克的治療： 1補(bǔ)充血容量 2血管活性藥物的治療：維持收縮壓 90-10mmHg。 3控制感染：選擇足量、有效的抗生素靜脈并聯(lián)合給藥。 4糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用：在使用足量抗生素的基礎(chǔ)上給以激素治療。 5糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂和心力衰竭。 十五、社區(qū)獲得性肺炎 社區(qū)獲得性肺炎是指在醫(yī)院外患的感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感 染而在入院后脾平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的廢肺炎。 診斷 一、臨床表現(xiàn) 1新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴胸痛。 2發(fā)熱。 3

40、肺實(shí)變體征或濕啰音。 二、輔助檢查 1血像可出現(xiàn)白細(xì)胞的增加或減少。 2胸部 X 線片：不透明的片狀陰影為診斷肺炎的金標(biāo)準(zhǔn)，但這種陰影也出現(xiàn)在其它肺部疾 病過程。 治療原則 一、常見病原體 肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、需氧革蘭陰性桿菌、金葡菌等， 此外肺炎支原體、軍團(tuán)桿菌及呼吸道病毒也很常見。 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院京西院區(qū)程序文件 27 版次 A/0 生效日期： 部部 門門 文文 件件 第 頁共 頁 二、抗菌藥物選擇 1肺炎鏈球菌：首選青霉素、青霉素/酶抑制劑，或一二代頭孢菌素，對青霉素耐藥的肺炎 鏈球菌可選用頭孢三嗪或左旋氧氟沙星。 2流感嗜血桿菌：選用青霉素/酶抑制劑，或二三代頭孢菌素，新大環(huán)內(nèi)酯類，氟喹喏酮類 也有較好療效。 3需氧革蘭陰性桿菌：選用青霉素/酶抑制劑，或二三代頭孢菌素，青霉素或頭孢菌素過敏 者可選用氟喹喏酮類，病情較重者選用青霉素/酶抑制劑，或二三代頭孢菌素聯(lián)合氨基糖甙類， 也可用碳青霉烯類。 4金黃色葡萄球菌：甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌一般選用青霉素、青霉素/酶抑制劑、或 一二代頭孢菌素；耐甲氧西林敏感金黃色葡