外科手術(shù)基礎(chǔ)操作

1、急診行手術(shù)：指病情緊迫，不立即手術(shù)就將影響病人生命安全，或會(huì)遺留有嚴(yán)重后遺癥的手術(shù)。如急性闌尾炎的闌尾切除。限期行手術(shù)：指不應(yīng)延誤治療時(shí)機(jī)，一旦延誤會(huì)嚴(yán)重影響治療和預(yù)后的手術(shù)。腫瘤的根治性切除。擇期性手術(shù)：指在一定時(shí)間內(nèi)延遲手術(shù)對(duì)疾病并無重大影響的手術(shù)。體表良性腫瘤的切除術(shù)。根據(jù)手術(shù)無菌程度，分為清潔手術(shù)、污染手術(shù)、感染手術(shù)三類：清潔手術(shù)：亦稱無菌手術(shù)。施行手術(shù)部位，其組織和病變部位沒有感染，手術(shù)全過程在無菌情況下進(jìn)行。例如甲狀腺次全切除術(shù)，單純疝修補(bǔ)術(shù)、腫大淋巴結(jié)活檢術(shù)以及各種體表良性腫瘤切除術(shù)等。污染手術(shù)：在手術(shù)操作過程中的某一階段，手術(shù)區(qū)不可避免地帶來手術(shù)野被細(xì)菌污染的可能，例如胃腸道手

2、術(shù)、膽道手術(shù)、肺葉切除、腎切除手術(shù)等。感染手術(shù)：手術(shù)部位已有感染或化膿，例如，各種膿腫的切開引流術(shù)、胃腸道穿孔并發(fā)腹膜炎的剖腹術(shù)、化膿性膽管炎總膽管探查引流術(shù)等。清潔傷口：通常是指無菌手術(shù)的切口，如甲狀腺切除術(shù)、疝修補(bǔ)術(shù)等，經(jīng)縫合后可達(dá)到一期愈合。污染傷口：指傷口有細(xì)菌污染，但未發(fā)展成感染，如8小時(shí)內(nèi)的新鮮開放性損傷。一般通過及時(shí)、正確的清創(chuàng)處理，可減少污染，使之變?yōu)榛蚪咏鍧崅?，行一期縫合。感染傷口：是指傷口出現(xiàn)紅腫、滲液乃至膿液和組織壞死等，須經(jīng)過換藥達(dá)到二期愈合，如延遲處理的開放性損傷，手術(shù)切口感染等。器械：手術(shù)刀（scalpel，surgical blade）、胃鉗(stomach

3、clamp)、布巾鉗（towel clips）、手術(shù)鑷（forceps）、闌尾鉗、縫針（needle）、海綿鉗（sponge forceps）、手術(shù)剪(scissors)、牽開器（retractors）又稱拉鉤、腸鉗（intestine clamp）、持針器（needle holder）、血管鉗（hemostat）、吸引器(SUCTION)滅菌（sterilization）：是指將傳播媒介上所有微生物（包括芽孢）全部殺滅或消除，使之達(dá)到無菌處理。消毒：是指殺滅病原微生物和其他有害微生物，但并不要求清除或殺滅所有微生物（如芽胞等）。高壓蒸氣法 ：能殺滅包括具有頑強(qiáng)抵抗力的細(xì)菌芽胞在內(nèi)的一切微生物

4、。由一個(gè)具有2層壁的耐高壓的鍋所構(gòu)成，蒸汽進(jìn)入消毒室內(nèi)，積聚而產(chǎn)生壓力。滅菌器壓力104137.3kPa。溫度達(dá)121126。維持30。高壓滅菌物品有效期為14天。煮沸法：有未用的煮沸滅菌器、鋁錫或不銹鋼鍋也可適用于金屬器械、玻璃及橡膠類。煮沸100，持續(xù)1520分鐘，一般細(xì)菌可殺滅，帶芽胞的細(xì)菌需煮沸1小時(shí)以上?；瘜W(xué)滅菌法：適用于銳昨器械，內(nèi)鏡和腹腔鏡等不適于熱力滅菌的器械。2%中性戊二醛水溶液：使蛋白質(zhì)變性，消毒時(shí)浸泡30分鐘，同于刀片，剪刀，縫針及顯微器械的消毒。10%甲醛溶夜：干擾蛋白質(zhì)代謝和DNA合成，浸泡2030分鐘，適用于輸尿管導(dǎo)管等樹脂類，塑料類以及有機(jī)玻璃制品的消毒。70%酒

5、精：使蛋白質(zhì)變性沉淀，30分鐘，用途與戊二醛相同。1：1000苯扎溴銨（新浩爾尤）溶液：浸泡30分鐘，適用于刀片、剪刀及縫線的消毒，但效果不如戊二醛溶液，目前常用于持物鉗的浸泡。1：1000氯已定（洗必泰）溶液：浸泡30分鐘?？咕饔幂^新潔爾滅強(qiáng)。 注意事項(xiàng)： 浸泡前，器械應(yīng)去污、擦凈油脂；消毒物品應(yīng)全部浸入溶液內(nèi)；剪刀等有軸節(jié)的器械，消毒時(shí)應(yīng)把軸節(jié)張開、管、瓶類物品的內(nèi)面應(yīng)浸泡在消毒液內(nèi)；使用前，需用滅菌生理鹽水將消毒藥液沖洗干凈?？p合（一）單純對(duì)合縫合1單純間斷縫合（simple interrupted suture） 是最常用、最基本的縫合方法，每縫一針打一個(gè)結(jié)，各結(jié)互不相連。常用于皮膚

6、、皮下組織、肌肉、腱膜和內(nèi)臟器官等多種組織的縫合。2單純連續(xù)縫合法（simple continuous suture） 從切口的一端開始先縫一針作結(jié)，縫線不剪斷連續(xù)進(jìn)行縫合直到切口的另一端作結(jié)。作結(jié)前應(yīng)將尾線反折部分留在切口的一側(cè)，用其與縫針雙線作結(jié)?？捎糜趶埩^小的胸膜或腹膜的關(guān)閉縫合。3連續(xù)鎖邊縫合（lock stitch）：亦稱毯邊縫合，常用于胃腸道后壁全層縫合或整張游離植皮的邊緣固定。4“8”字縫合（figure of eight suture）：由兩個(gè)相連的間斷縫合組成，縫扎牢靠，不易滑脫。常用于肌腱、韌帶的縫合或較大血管的止血貫穿縫扎。5皮內(nèi)縫合（endothelial sutur

7、e）：分為皮內(nèi)間斷縫合和皮內(nèi)連續(xù)縫合。選用細(xì)小三角針和細(xì)絲線（0號(hào)或 0/2號(hào)）或細(xì)的可吸收縫線，縫針與切緣平行方向交替穿過切緣兩側(cè)的真皮層，最后抽緊。此法的優(yōu)點(diǎn)是皮膚表面不留縫線、切口瘢痕小而整齊。此法多用于外露皮膚切口的縫合，如顏面部、頸部手術(shù)縫合。6減張縫合（retension suture）：可減少切口的張力，常用于較大張力切口的加固縫合。如張力較大的腹部切口依常規(guī)方法縫合術(shù)后可能發(fā)生切口裂開，此時(shí)可在常規(guī)縫閉腹壁各層組織的同時(shí)，每間隔23針加縫一針減張縫合，針距3cm左右。其方法是采用粗絲線或不銹鋼絲線，于切口一側(cè)距切緣2cm處皮膚進(jìn)針，達(dá)腹直肌后鞘與腹膜之間出針，再從切口對(duì)側(cè)的腹直

8、肌后鞘與腹膜之間進(jìn)針，穿過除腹膜外的腹壁各層達(dá)切口對(duì)側(cè)皮膚的對(duì)應(yīng)點(diǎn)出針。為避免縫線割裂皮膚，在結(jié)扎前，縫線上需套一段橡皮管或硅膠管以做枕墊，減少縫線對(duì)皮膚的壓力。7貫穿縫扎（suture ligation）：此法多用于鉗夾的組織較多，單純結(jié)扎困難或線結(jié)滑脫導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥的組織的結(jié)扎，如脾蒂的縫合結(jié)扎等?？p合要點(diǎn)是術(shù)者將鉗夾組織的血管鉗平放，從血管鉗深面的組織穿過縫針，依次繞進(jìn)針點(diǎn)兩側(cè)的鉗夾組織后收緊結(jié)扎，亦稱貫穿“8”字縫扎。（二）內(nèi)翻縫合法 常用于胃腸道吻合和膀胱的縫合。其優(yōu)點(diǎn)是縫合后切緣成內(nèi)翻狀態(tài)，漿膜層緊密對(duì)合，有利于傷口粘連愈合；愈合后傷口表面光滑又減少了傷口與其鄰近組織器官的粘連；內(nèi)

9、翻縫合防止了因粘膜外翻所致的傷口不愈或胃腸液、尿液外漏。但是，內(nèi)翻過度有可能引起內(nèi)腔狹窄。1單純間斷全層內(nèi)翻縫合（simple interrupted varus suture）：首先從一側(cè)粘膜進(jìn)針穿漿膜出針，對(duì)側(cè)漿膜進(jìn)針穿粘膜出針，線結(jié)打在腔內(nèi)同時(shí)形成內(nèi)翻。常用于胃腸道的吻合。2單純連續(xù)全層內(nèi)翻縫合（simple continuous yarns suture）：用于胃腸道的吻合，其進(jìn)出針的方法同單純間斷內(nèi)翻縫合，只是一根縫線完成吻合口前后壁的縫合?，F(xiàn)已很少使用，因縫合不當(dāng)可引起吻合口狹窄。3連續(xù)全層平行褥式內(nèi)翻縫合（Connell）：適用于胃腸道前壁全層的吻合。其方法是開始第一針從一側(cè)漿膜

10、進(jìn)針通過全層，對(duì)側(cè)粘膜進(jìn)針漿膜出針，打結(jié)之后，距線結(jié)0.30.4cm的一側(cè)漿膜進(jìn)針穿過腸壁全層，再從同側(cè)腸壁粘膜進(jìn)針，漿膜出針引出縫線；縫線達(dá)對(duì)側(cè)腸壁相對(duì)應(yīng)部位，同法進(jìn)針和出針，收緊縫線使切緣內(nèi)翻。如此連續(xù)縫合整個(gè)前壁后打結(jié)。同側(cè)進(jìn)、出針點(diǎn)距切緣0.2cm，進(jìn)、出針點(diǎn)連線應(yīng)與切緣平行。4間斷垂直褥式內(nèi)翻縫合（Lembert）：為胃腸道手術(shù)最常用的漿肌層內(nèi)翻縫合法，可在胃腸道全層吻合后加固吻合口、減少張力。其特點(diǎn)是縫線穿行方向與切緣垂直，縫線不穿透腸壁粘膜層。具體縫合方法是于距一側(cè)切緣0.40.5cm處漿膜進(jìn)針，縫針經(jīng)漿肌層與粘膜層之間自同側(cè)漿膜距切緣0.2cm處引出，跨吻合口于對(duì)側(cè)距切緣0.2

11、cm處漿膜進(jìn)針，經(jīng)漿肌層至粘膜層之間距切緣0.40.5cm處漿膜引出，打結(jié)，吻合胃腸壁自然內(nèi)翻包埋。5間斷水平褥式內(nèi)翻縫合（Halsted）：可用于胃腸道吻合口前壁漿肌層的縫合。進(jìn)出針類似于Connell縫合，縫針僅穿過漿肌層而不是全層，縫線穿行于漿肌層與粘膜層之間，縫一針打一個(gè)結(jié)。6連續(xù)水平褥式漿肌層內(nèi)翻縫合（Cushing）：可用于胃腸道前后壁漿肌層的縫合，縫合方法類似于Connell縫合，只是縫合的層次有所不同。這種方法縫針僅穿過漿肌層而不是全層，縫線穿行于漿肌層與粘膜層之間。7荷包縫合（external pures-string suture）：是小范圍的內(nèi)翻縫合，以欲包埋處為圓心，于

12、漿肌層環(huán)形連續(xù)縫合一周，結(jié)扎后中心內(nèi)翻包埋，表面光滑，利于愈合，減少粘連。常用于闌尾殘端的包埋、胃腸道小傷口和穿刺針眼的縫閉、空腔臟器造瘺管的固定等。8半荷包縫合：適用于十二指腸殘端上下角部或胃殘端小彎側(cè)部的包埋加固。9“U”字疊瓦褥式縫合：適用于實(shí)質(zhì)臟器的斷面如肝、胰腺斷面或脾的縫合，從創(chuàng)緣一側(cè)包膜進(jìn)針，穿臟器實(shí)質(zhì)達(dá)對(duì)側(cè)包膜出針；再從出針同側(cè)包膜進(jìn)針，穿臟器實(shí)質(zhì)達(dá)對(duì)側(cè)包膜出針，縫線兩端在創(chuàng)緣的一側(cè)打結(jié)?？p下一針時(shí)，進(jìn)針點(diǎn)應(yīng)在上一針結(jié)扎的范圍以內(nèi)，使相鄰的兩針重疊，通過組織之間的結(jié)扎，擠壓創(chuàng)緣的管道結(jié)構(gòu)，達(dá)到止血或防止液體露出。如果實(shí)質(zhì)臟器較厚，一針難以穿過，則可在實(shí)質(zhì)臟器的創(chuàng)緣中間出針，再從

13、出針處進(jìn)針達(dá)對(duì)側(cè)包膜，縫合結(jié)扎后兩側(cè)創(chuàng)緣呈內(nèi)翻狀態(tài)。（三）外翻縫合法 常用于血管的吻合和較松弛皮膚的吻合。血管吻合后吻合口兩側(cè)的血管邊緣組織向外翻出，而血管內(nèi)壁光滑，遺留線頭少，避免血栓形成；也有人將此法應(yīng)用于縫合腹膜或胸膜，可使腹、胸腔內(nèi)壁光滑，減少內(nèi)臟與腹或胸壁的粘連；松弛的皮膚縫合后皮膚切緣外翻，真皮層和表皮層對(duì)合良好，利于皮膚傷口的愈合。1間斷垂直褥式外翻縫合（interrupted vertical mattress suture）：可用于陰囊、腹股溝、腋窩、頸部等較松弛皮膚的縫合。方法是距切緣1cm處進(jìn)針，穿過表皮和真皮，經(jīng)皮下組織跨切口至對(duì)側(cè)于距切緣1cm的對(duì)稱點(diǎn)穿出，接著再從出

14、針側(cè)距切緣0.3cm處進(jìn)針，對(duì)側(cè)距切緣0.3cm處穿出皮膚，由4個(gè)進(jìn)出針點(diǎn)連接的平面應(yīng)于切口垂直，結(jié)扎使兩側(cè)皮緣外翻。2間斷水平褥式外翻縫合（interrupted horizontal mattress suture）：適用于血管破裂孔的修補(bǔ)、血管吻合口有滲漏處的補(bǔ)針加固。與連續(xù)水平褥式外翻縫合所不同的是此法每逢合一針便打一個(gè)結(jié)。3連續(xù)水平褥式外翻縫合（continous horizontal mattress suture）：適用于血管吻合或腹膜胸膜的縫閉。血管吻合的具體方法是采用無損傷血管針線，在吻合口的一端作對(duì)合縫合一針打結(jié)，接著距線結(jié)23mm于線結(jié)同側(cè)血管外膜進(jìn)針內(nèi)膜出針，對(duì)側(cè)內(nèi)膜進(jìn)

15、針，外膜出針收緊縫線使切緣外翻。如此連續(xù)縫合整個(gè)吻合口后打結(jié)。同側(cè)進(jìn)、出針點(diǎn)連線應(yīng)與切緣平行?？p合的注意事項(xiàng)（一）組織分層縫合、嚴(yán)密對(duì)合、勿留死腔，是保證傷口愈合的前提，不同的組織對(duì)合將致傷口不愈。如表皮對(duì)筋膜、空腔臟器的粘膜對(duì)漿膜、傷口深面積液等都是招致傷口延遲愈合及傷口感染的主要原因。（二）根據(jù)不同的組織器官類型，選擇適當(dāng)?shù)目p針、縫線和縫合方法。皮膚傷口的縫合宜選用三角針，軟組織的縫合一般選用圓針。粗絲線可耐受較大的張力和避免脆性組織的割裂，細(xì)絲線可減少組織反應(yīng)，可吸收縫線在傷口愈合后被機(jī)體組織吸收而不留異物，無損傷針線用于血管吻合可避免在血管內(nèi)壁形成血腫。內(nèi)翻縫合一般用于胃腸道和膀胱的縫

16、合，既避免了粘膜外露所致的傷口不愈或瘺的形成，又可使傷口表面平滑，粘連較少。（三）針距邊距應(yīng)均勻一致，整齊美觀，過密和過稀均不利于傷口的愈合。（四）縫合線的結(jié)扎松緊度取決于縫合的對(duì)象，如血管縫扎的打結(jié)應(yīng)稍緊一些，而皮膚切口的縫合結(jié)扎應(yīng)以切口兩側(cè)邊緣靠攏對(duì)合為準(zhǔn)，縫線結(jié)扎張力過大時(shí)，即結(jié)扎太緊易致切口疼痛或局部血液循環(huán)障礙，組織腫脹，缺血壞死，切口感染化膿，愈合后遺留明顯的縫線瘢痕；結(jié)扎過松則不利于切緣間產(chǎn)生纖維性粘連，影響切口愈合，甚至遺留間隙或死腔而形成積液，導(dǎo)致傷口感染或延遲愈合。（五）嚴(yán)格遵循無菌原則?？p合前必須經(jīng)行徹底地清創(chuàng)止血。拆線時(shí)間縫線的拆除時(shí)間應(yīng)結(jié)合切口部位、局部血液供應(yīng)情況、

17、病人的年齡及營養(yǎng)狀況、切口的大小與張力等因素綜合考慮來決定。一般來說，頭、面、頸部切口在術(shù)后45天拆線；下腹部、會(huì)陰部67日；胸、上腹、背、臀部79日；四肢1012日（近關(guān)節(jié)處還可適當(dāng)延長一些）；減張縫合14日。有時(shí)可先采用間隔拆線；已化膿傷口應(yīng)立即拆線；青少年病人可適當(dāng)縮短拆線時(shí)間；年老、營養(yǎng)不良、糖尿病病人可延遲拆線時(shí)間。手術(shù)室細(xì)菌來源及控制方法（手術(shù)無菌原則要求前10點(diǎn)）：1:手術(shù)人員穿無菌手術(shù)以后應(yīng)避免受到污染，手放在無菌范圍內(nèi)。手術(shù)臺(tái)邊緣以下的布單均屬有菌區(qū)域，不可用手觸碰。2：手術(shù)人員及參觀人員盡量減少在手術(shù)室內(nèi)走動(dòng)。3：非洗手人員不可接觸已消毒滅菌的物品。4：洗手人員面對(duì)面，面向消毒的手術(shù)區(qū)域，只能接觸已消毒的物品。5：如懷疑消毒物品受到污染應(yīng)重新消毒后再使用。6:無菌布單如已被浸濕，應(yīng)及時(shí)更換或蓋上新的布單，否則可將細(xì)菌從有菌區(qū)域帶到消毒物的表面。7：不可在手術(shù)人員背后傳遞器械及手術(shù)用品。8：如手套破損或接觸到有菌的地方，應(yīng)另換無菌手套。9：在手術(shù)過程中，同側(cè)人員如需調(diào)換位置時(shí)，應(yīng)先后退一步，轉(zhuǎn)過身，背對(duì)背地轉(zhuǎn)到另一位置。10：做皮膚切口及縫合皮膚前，需消毒皮膚。切開空腔脹器之前，應(yīng)先用紗布?jí)|保護(hù)周圍組織，以防止或減少污染。11:消毒隔離制度