對薛生白《濕熱病篇》第四條的認(rèn)識

1、對薛生白濕熱病篇第四條的認(rèn)識薛生白用藥獨(dú)具巧妙之處在于將熄風(fēng)止痙藥的功效發(fā)揮得淋漓盡致。他認(rèn)為熄風(fēng)止痙藥物既可走肌表分消濕熱，又可疏肝解郁，還可活血通絡(luò)，一藥四用。故其選用地龍和諸藤，同時(shí)發(fā)揮熄風(fēng)止痙、疏肝解郁、活血通絡(luò)、清熱利濕之功，值得認(rèn)真學(xué)習(xí)研究。清代名醫(yī)薛雪，字生白，自號一瓢。他所著濕熱病篇對濕熱病的病因、病機(jī)、診斷、治療、預(yù)后、鑒別等方面都做了精辟的闡述。筆者通過對方名、病機(jī)、診斷、治法、方義、鑒別六個(gè)方面的分析，對薛生白濕熱病篇第四條提出了自己的見解，以期引起同道對該條文的重視，從而促進(jìn)臨床診治濕熱病水平的提高。方名：薛氏4號通絡(luò)熄風(fēng)方薛生白濕熱病篇第四條曰：“濕熱證，三四日即口噤

2、，四肢牽引拘急，甚則角弓反張，此濕熱侵入經(jīng)絡(luò)脈遂中。宜鮮地龍、秦艽、威靈仙、滑石、蒼耳子、絲瓜藤、海風(fēng)藤、酒炒黃連等味?！钡珪胁o具體明確的方名，筆者恩師已故國醫(yī)大師李士懋教授將其命名為“薛氏4號方”。命名為“薛氏4號方”，一是能體現(xiàn)方劑的歸屬，二是能體現(xiàn)方劑的具體出處。李士懋教授根據(jù)該條列舉的三個(gè)主要癥狀“口噤、四肢牽引拘急、角弓反張”，而后將其進(jìn)一步命名為“薛氏4號通絡(luò)熄風(fēng)方”，體現(xiàn)了該方的功效，達(dá)到了見葉知秋、綱舉目張的效果。病機(jī)：濕熱中阻、氣郁化火、肝風(fēng)內(nèi)動濕熱的病變中心在中焦脾胃。若因過食辛辣油膩、醇酒損傷脾胃，或由于外感濕熱病邪留于脾胃，形成中焦脾胃濕熱證。中焦脾胃為全身氣機(jī)升降

3、出入的樞紐，中焦?jié)駸崃魬俨唤?，氣機(jī)郁結(jié)閉阻，勢必影響三焦和肝膽生理之相火(或稱為少火)之正常流通，少火郁結(jié)而成病理之相火(或稱為壯火或賊火)。病理之相火妄動，則熱極生風(fēng)，從而導(dǎo)致筋脈拘急形成肝風(fēng)內(nèi)動證。肝風(fēng)竄入陽明經(jīng)則出現(xiàn)牙關(guān)緊急、口不能張開，肝風(fēng)竄入太陰經(jīng)則出現(xiàn)手足拘攣、四肢抽搐，甚則角弓反張。若風(fēng)助火勢，風(fēng)火相煽，風(fēng)火上炎，擾亂神明，則神識迷亂。若風(fēng)火上炎，有升無降，常度盡失，則氣不得返，還可形成神志昏迷之厥證。故薛生白對濕熱病篇第四條自注道：“蓋三焦與肝膽同司相火，中焦?jié)駸岵唤猓瑒t熱甚于里，而少火悉成壯火?；饎觿t風(fēng)生，而筋攣脈急，風(fēng)煽則火熾，而識亂神迷。身中之氣，隨風(fēng)火上炎，而有升無降，

4、常度盡失，由是而形成尸厥，正內(nèi)經(jīng)所謂血之與氣，并走于上，則為暴厥者是也。外竄筋經(jīng)則成痙，內(nèi)并膻中則為厥。內(nèi)外充斥，痙厥并見。正氣猶存一線，則氣復(fù)返而生；胃津不克支持，則厥不回而死矣。所以痙之與厥，往往相連”，“此條乃濕邪夾風(fēng)者。風(fēng)為木之氣，風(fēng)動則木張，乘入陽明之絡(luò)則口噤，走竄太陰之經(jīng)則拘攣”。根據(jù)以上分析，筆者將該條的病機(jī)高度概括為濕熱中阻、氣郁化火、肝風(fēng)內(nèi)動，甚則神迷尸厥。診斷：根據(jù)但見一癥便是原則并結(jié)合舌脈濕熱中阻、氣郁化火、肝風(fēng)內(nèi)動，甚則神迷尸厥，臨床可表現(xiàn)為口噤、四肢牽引拘急，甚則角弓反張、神識迷亂、尸厥不醒等。根據(jù)筆者臨床經(jīng)驗(yàn)，除上述癥狀外，其他如肢體酸沉、疼痛、麻木、憋脹、腫脹、痙

5、攣、抽搐、轉(zhuǎn)筋、僵硬、萎縮、歪斜、胸悶脘痞、頭昏頭痛等癥狀也很常見。以上癥狀，不必悉具，根據(jù)但見一癥便是的原則，結(jié)合舌紅苔黃膩、脈濡數(shù)即可診斷為濕熱病。西醫(yī)學(xué)的風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、肩周炎、頸椎增生、腰椎增生、腰椎間盤膨出或脫出、腰肌勞損、坐骨神經(jīng)痛、頭暈、頭痛、頭昏、牙痛、頸肩腰腿痛、顏面神經(jīng)麻痹、中風(fēng)后遺癥、手足舞蹈癥、小兒抽動穢語綜合征、癲癇、高熱昏厥抽搐等疾病，臨床上要特別注意重視從濕熱中阻、氣郁化火、肝風(fēng)內(nèi)動等病機(jī)入手加以分析診斷。治法：清熱利濕、疏肝解郁、活血通絡(luò)、熄風(fēng)止痙對于濕熱中阻、氣郁化火、肝風(fēng)內(nèi)動，甚則神迷尸厥證，最基本的治療方法就是清熱利濕、疏肝解郁、活血通絡(luò)、熄

6、風(fēng)止痙。薛生白獨(dú)具巧妙之處在于將熄風(fēng)止痙藥物的功效發(fā)揮得淋漓盡致。他認(rèn)為熄風(fēng)止痙藥物既可走肌表分消濕熱，又可疏肝解郁，還可活血通絡(luò)，一藥四用。正如薛生白對濕熱病篇第四條自注道：“故藥不獨(dú)勝濕，重用息風(fēng)，一則風(fēng)藥能勝濕，一則風(fēng)藥能疏肝也。選用地龍、諸藤者，欲其宣通脈絡(luò)耳?！?1故薛氏處方用藥并未選用柴胡、香附、川芎、川楝子等藥物疏肝理氣解郁，也未選用桃仁、紅花、乳香、沒藥等藥物活血通絡(luò)，而是匠心獨(dú)具地選用地龍和諸藤，同時(shí)發(fā)揮熄風(fēng)止痙、疏肝解郁、活血通絡(luò)、清熱利濕之功，值得認(rèn)真學(xué)習(xí)研究。方義：以酒炒黃連、地龍為君薛生白濕熱病篇第四條中不但沒有定方名，而且也沒有定處方中藥物的君臣佐使，而

7、只是把藥物羅列出來。如何認(rèn)識其君臣佐使的方義呢？筆者認(rèn)為，應(yīng)以酒炒黃連、地龍為君。黃連苦寒善清脾胃濕熱，為治本之藥，故應(yīng)為本方之首選。黃連酒炒目的是防其苦寒冰伏氣機(jī)，并增強(qiáng)其宣通脈絡(luò)之力。地龍性味咸寒，善行走竄，具有清熱熄風(fēng)、通絡(luò)止痙之功，為治療痹證和驚風(fēng)之要藥。不僅如此，地龍尚有良好的清熱利尿通淋之功，可加強(qiáng)黃連清熱利濕的效果，臨床應(yīng)用該藥治療前列腺炎、胃炎、咽喉炎、鼻炎、泌尿系感染等屬濕熱者確有良效。所以，黃連配地龍，清熱利濕、行氣解郁、活血通絡(luò)、熄風(fēng)止痙之功并舉，相輔相成，配伍絕妙，可謂是神來之筆，共為君藥。該方應(yīng)以威靈仙、秦艽為臣。威靈仙具有祛風(fēng)除濕、通絡(luò)止痛，消痰水、散癖積之功，其分

8、消濕熱、消腫止痛之功更勝地龍一籌。藥品化義稱贊道：“靈仙，性猛急，蓋走而不守，宣通十二經(jīng)絡(luò)。主治風(fēng)、濕、痰壅滯經(jīng)絡(luò)中，致成痛風(fēng)走注，骨節(jié)疼痛，或腫，或麻木?！鼻剀磁c威靈仙功效大體相同，兩藥相配，相輔相成，既助酒炒黃連清熱除濕，更助地龍行氣解郁、活血通絡(luò)、熄風(fēng)止痙之功，對該方迅速消腫止痛之功發(fā)揮著重要作用。筆者經(jīng)驗(yàn)是，秦艽性味甚為苦寒，用量過大，不僅苦寒傷胃，且極易誘發(fā)嘔吐、腹瀉，所以臨床用量不宜過大，以510克為宜。佐藥應(yīng)為滑石、海風(fēng)藤、絲瓜藤、蒼耳子?；勺糁S連，使?jié)駸嶂皬男”愣ィ^“祛濕不利小便，非其治也”。海風(fēng)藤、絲瓜絡(luò)、蒼耳子可佐助地龍、威靈仙、秦艽分消濕熱、行氣解郁、活血通絡(luò)、熄風(fēng)止痙。其中，蒼耳子性溫辛散，流利關(guān)節(jié)、宣通脈絡(luò)，配合黃連、地龍、滑石等寒涼藥物相反相成，既不助熱，又可防止寒涼藥物冰伏氣機(jī)。筆者經(jīng)驗(yàn)是，蒼耳子畢竟辛散性溫有毒，用量不宜過大和久用，所以常用蒼術(shù)代替蒼耳子，供同道參考。鑒別：傷寒之痙自外來，濕熱之痙自內(nèi)出薛生白濕熱病篇第四條主要是針對濕熱致痙而設(shè)。然而痙證的病因病機(jī)甚為復(fù)雜，并非一見痙證即為濕熱所致。故薛氏在該條自注中，從病因、病機(jī)、診斷、治法、方藥等方面，極其詳細(xì)地闡述了濕熱痙證與傷寒致痙、霍亂的鑒別診斷，對我們認(rèn)識痙證具有重要的啟發(fā)意義。如薛生白