2018年檢驗科質(zhì)量與安全管理工作計劃

1、2017年檢驗科質(zhì)量與安全管理工作計劃以“二甲復(fù)審”為中心，把持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量和保障醫(yī)療安全作為檢驗科管理的核心內(nèi) 容，檢驗科根據(jù)等級醫(yī)院復(fù)審的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合我科室的工作情況，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量， 保障醫(yī)療安全，提高全科工作素質(zhì)，努力完成科室各項工作任務(wù)。具體工作計劃如下。一、制定依據(jù)1、衛(wèi)生部二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）實施細(xì)則2、省、市、區(qū)衛(wèi)生主管部門的有關(guān)管理文件二、組織體系1、任命副高職稱XXX任科室質(zhì)量與技術(shù)主管，負(fù)責(zé)科室的全程質(zhì)量管理及報告單的審核， 報告單的解釋工作，在科室管理中起到指導(dǎo)、督查的作用。2、確立了三名專業(yè)組長在科室管理工作中的地位，科室日常工作得以順利開展。3

2、、根據(jù)工作崗位性質(zhì)，對科室質(zhì)量與安全管理進行了分組。XXX負(fù)責(zé)“輸血管理組”及“院 感管理組” ；XXX負(fù)責(zé)“質(zhì)量管理組” ；XXX負(fù)責(zé)“安全管理組”及“設(shè)備管理組”。每月初 各小組對上月各自負(fù)責(zé)的工作進行檢查，找出問題，提出整改措施，然后科室利用一個下 午時間進行討論發(fā)言，對上個月改進的問題落實情況進行匯報，并提出下個月要持續(xù)改進的問題。三、科室質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（一）檢驗科醫(yī)療質(zhì)量督查考評標(biāo)準(zhǔn)（100分）項目分 值考評內(nèi)容評分方法扣分及理由得分、依法 行醫(yī)5分5認(rèn)真執(zhí)行執(zhí)業(yè)醫(yī)師法及相關(guān) 規(guī)定，依法執(zhí)業(yè)。發(fā)生違法執(zhí)業(yè)事件（如：非注冊 醫(yī)師獨立當(dāng)班、無證人員單獨操 作），該項不得分。.二 、質(zhì)量 管

3、理（75分）5相關(guān)核心制度執(zhí)行情況。聽、查、看、訪核心制度執(zhí)行情 況，不落實一個扣2分，落實不 到位一個扣1分5建立臨床隨訪制度，與臨床醫(yī)生 密切聯(lián)系，必要時參加臨床病例 討論，及時對所征求到的意見、 建議進行認(rèn)真的總結(jié)及改進。認(rèn) 真落實疑難病例討論制度。查看登記本，要求每月至少有一 次聯(lián)系討論，無記錄不得分，記 錄不全扣2分，對疑難病例、疑 難檢驗項目進行專門討論，并有 記錄。查記錄，有不討論扣2分5新技術(shù)準(zhǔn)入及監(jiān)督管理制度開展未準(zhǔn)入的新醫(yī)療技術(shù)1項扣1分，超過單項分值扣總分。9報告單書寫質(zhì)量，要求報告方式 規(guī)范，無涂改，報告日期完整， 清楚。隨機抽查100份報告單發(fā)現(xiàn)一份 不合格扣0.1分

4、97檢驗報告及時：急診臨檢W 30分 鐘。急診生化免疫項目W 120分 鐘。生化、免疫常規(guī)項目W 24小 時發(fā)報告。發(fā)現(xiàn)一例不合格扣0.1分10開展室間質(zhì)控及室內(nèi)質(zhì)評，室間 質(zhì)評結(jié)果要求PT大于80%生化 室內(nèi)質(zhì)評有記錄。查看室間質(zhì)評結(jié)果要求 PT大于 80%生化室內(nèi)質(zhì)評有記錄。不達(dá) 標(biāo)不得基礎(chǔ)分5檢驗結(jié)果準(zhǔn)確準(zhǔn)確率大于98%檢查一次不合格扣1分6健全重要標(biāo)本驗收登記制度，不 合格標(biāo)本反饋制度.1,住院生化，免疫標(biāo)本驗收登記 制度。2,不合格標(biāo)本及時性反饋 制度。3，無標(biāo)本丟失。無記錄扣 0.5分，丟失標(biāo)本扣1分。5檢驗項目執(zhí)行有關(guān)操作規(guī)程和質(zhì)量檢查有關(guān)操作規(guī)程，發(fā)現(xiàn)一項不 合格扣0.5分。3

5、操作人員使用儀器前經(jīng)技術(shù)培訓(xùn) 和考核合格。檢查有關(guān)記錄，發(fā)現(xiàn)一次扣1分。2定期對設(shè)備進行維護和保養(yǎng)記 錄。檢查有關(guān)記錄，發(fā)現(xiàn)一次扣1分。5使用診斷試劑必須有生產(chǎn)批準(zhǔn) 號，有效期內(nèi)使用。檢查有關(guān)記錄，發(fā)現(xiàn)一次1分。3請示報告制度，首次開展的新技 術(shù)需報醫(yī)務(wù)部準(zhǔn)入審批。未審批一項扣1分。2米用國家法定計量單位。檢查報告單，無扣2分。3科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組母月活動 一次，并有書面記錄。查質(zhì)量控制小組活動記錄，缺記 錄不得分。5認(rèn)真執(zhí)行“危急值”報告制度。未登記一次扣一分，登記不全扣0.5分，醫(yī)師未處理和記錄扣一 分。四、患者 安全5認(rèn)真落實不良事件報告制度（包 括輸血不良反應(yīng)、藥品不良反 應(yīng)）。漏報

6、1次扣0.5分。5熟悉侵權(quán)責(zé)任法、醫(yī)療事故 處理條例內(nèi)容要求及相關(guān)衛(wèi)生 法律法規(guī)，認(rèn)真落實防范醫(yī)療糾 紛及事故發(fā)生的相關(guān)制度和措 施。發(fā)生1例主要責(zé)任以上醫(yī)療損害 事件該項不得分（醫(yī)學(xué)會鑒定或 醫(yī)院醫(yī)療損害委員會認(rèn)定），次要 責(zé)任扣3分，輕微責(zé)任扣2分?；颊甙踩?55科主任認(rèn)真履行外出登記報告制 度。外出未報告，一次扣1分；期間 發(fā)生重大事故的不得分。醫(yī)師外出會診登記、審批手續(xù)是 否齊全。發(fā)現(xiàn)擅自外出會診，該項不得分， 發(fā)生不良后果的由個人承擔(dān)責(zé) 任。四、其它5分（二）輸血質(zhì)量管理與持續(xù)改進（100分）項目分 值考評內(nèi)容評分方法扣分及理 由實 得 分、依法 行醫(yī)5分5認(rèn)真執(zhí)行執(zhí)業(yè)醫(yī)師法及相關(guān)規(guī)

7、 定，依法執(zhí)業(yè)。發(fā)生違法執(zhí)業(yè)事件（如：非注 冊醫(yī)師獨立當(dāng)班、無證人員單 獨操作），該項不得分。.二 、質(zhì)量 管理（80分）10建立臨床隨訪制度，與臨床醫(yī)生密 切聯(lián)系，必要時參加臨床病例討 論，及時對所征求到的意見、建議 進行認(rèn)真的總結(jié)及改進。查看登記本，要求每月至少有 一次聯(lián)系討論，無記錄不得 分，記錄不全扣2分5新技術(shù)準(zhǔn)入及監(jiān)督管理制度開展未準(zhǔn)入的新醫(yī)療技術(shù)1項扣1分，超過單項分值扣 總分。15制定全員培訓(xùn)計劃，全員參與質(zhì)量 管理與持續(xù)改進的全過程。 缺全員培訓(xùn)計劃或培訓(xùn)記 錄 員工對輸血質(zhì)量管理要求 不熟悉 醫(yī)師對輸血適應(yīng)證不掌握 或者存在違規(guī)行為。缺一項扣5分。15有輸血管理組織及工作制

8、度，有質(zhì) 量考核指標(biāo)和技術(shù)操作規(guī)程，有血 液入庫、核對、交叉配血與發(fā)血出 庫技術(shù)操作規(guī)程文件，員工能熟練 掌握技術(shù)操作規(guī)程。 缺輸血管理組織及工作制 度 缺輸血管理組織開展工作 記錄 缺質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) 缺技術(shù)操作規(guī)程 員工不熟練掌握技術(shù)操作 規(guī)程缺一項扣3分。20缺控制輸血感染的方案及 監(jiān)管制度15醫(yī)療 安全10分四、其它有控制輸血感染的方案及監(jiān)管制 度，有輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的 等記報告和調(diào)查處理制度，并落實 到位。有輸血用血登記制度和用血報批 手續(xù)，有輸血前檢驗和核對制度， 有臨床用血適應(yīng)證的 規(guī)定，并落 實到位。認(rèn)真落實不良事件報告制度（包括 輸血不良反應(yīng)、藥品不良反應(yīng)） 熟悉侵權(quán)責(zé)任法

9、、醫(yī)療事故處 理條例內(nèi)容要求及相關(guān)衛(wèi)生法律 法規(guī)，認(rèn)真落實防范醫(yī)療糾紛及事 故發(fā)生的相關(guān)制度和措施?？浦魅握J(rèn)真履行外出登記報告制 度。醫(yī)師外出會診登記、審批手續(xù)是否 齊全。 未落實方案及監(jiān)管制度 缺輸血反應(yīng)及感染的登記 報告和調(diào)查處理制度 未落實輸血反應(yīng)及輸血感 染疾病的等級報告和調(diào)查處 理制度缺一項扣5分。 缺臨床輸血用血登記制度 和用血報批手續(xù) 未落實臨床用血登記制度 和用血報批手續(xù)或輸血審批 流程不規(guī)范 缺輸血前檢驗和核對制度 未落實輸血前檢驗和核對 制度 缺臨床輸血適應(yīng)證的規(guī)定 未落實臨床輸血適應(yīng)證的 規(guī)定或缺定期對臨床輸血適 應(yīng)證進行修改的記錄缺一項扣2.5分。漏報1次扣0.5分發(fā)生

10、1例主要責(zé)任以上醫(yī)療 損害事件該項不得分（醫(yī)學(xué)會 鑒定或醫(yī)院醫(yī)療損害委員會 認(rèn)定），次要責(zé)任扣3分，輕 微責(zé)任扣2分。外出未報告，一次扣1分；期 間發(fā)生重大事故的不得分。發(fā)現(xiàn)擅自外出會診，該項不得 分，發(fā)生不良后果的由個人承 擔(dān)責(zé)任。四、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進1、輸血管理1）嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法、中華人民共和國獻血法，醫(yī)院成立臨 床用血管理委員會。2）血庫應(yīng)根據(jù)臨床輸血技術(shù)規(guī)范制定血庫工作管理制度并嚴(yán)格執(zhí)行。血庫嚴(yán)格按照全國臨床檢驗操作規(guī)范執(zhí)行交叉配血、Rh（D）血型檢查及抗體篩選試驗。3）嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，遵照合理、科學(xué)的原則，制訂用血計劃。4）采血、血庫接收血液標(biāo)本、輸血等醫(yī)

11、療過程必須嚴(yán)格核查。輸血過程中嚴(yán)密觀察受 血者有無輸血不良反應(yīng)。5）成份輸血率100%6）輸血前 100%簽訂輸血治療同意書、 100%完成輸血前檢查。7）患者病情需輸血治療時，由經(jīng)治醫(yī)師決定需輸血量、成份、性質(zhì)。逐項填寫臨床 輸血申請單，由主治醫(yī)師核準(zhǔn)簽字，連同受血者血樣于預(yù)定輸血日期前（急診用血及時） 送交血庫備血。8）決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或其家屬說明輸血不良反應(yīng)和經(jīng)血傳播疾病的可 能性，征得患者或家屬的同意，并由醫(yī)患雙方在輸血治療同意書上簽字存入病歷。無家屬 簽字的無自主意識患者的緊急輸血，應(yīng)報醫(yī)務(wù)科或業(yè)務(wù)副院長同意、備案，并記入病案。9）臨床用血實行分級管理： 同一患者一天

12、申請備血量少于 800毫升的，由具有中級以 上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請，上級醫(yī)師核準(zhǔn)簽發(fā)后方可備血；同一患者一天 申請備血量在 800 毫升至 1 600毫升的，由具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出 申請，經(jīng)上級醫(yī)師審核，科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)后，方可備血；同一患者一天申請備血量達(dá)到 或超過 1 600毫升的，由具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請，科室主任核 準(zhǔn)簽發(fā)后，報醫(yī)務(wù)部門批準(zhǔn)，方可備血。急救用血不受限制但急診用血后應(yīng)補辦手續(xù)。10） 患者首次輸血前必須作如下檢驗： 血型、血常規(guī)、HbsAg Anti-HBs、HbeAg Anti-HBe、 Anti-HBc、An

13、ti-HCV、Anti-HIV1/2、梅毒，病情允許時需做 ALT。再次輸血必須作血型、 血常規(guī)檢查。檢驗結(jié)果必須填入輸血治療同意書 、輸血申請單。11 ）血庫根據(jù)輸血申請必須作受血患者送檢血樣的血型復(fù)檢。再根據(jù)復(fù)檢結(jié)果作交叉 配血試驗。12）嚴(yán)格執(zhí)行雙人查對。治療室核對醫(yī)囑、 輸血治療同意書 、采血標(biāo)簽，詢問患者 輸血史，既往有無輸血不良反應(yīng)。采血時及采血后核對采血標(biāo)簽、患者、科室床號、腕帶。 血庫接收血液標(biāo)本時檢查血液色、質(zhì)、量。科室接收核對受血者姓名、床號、住院號、血 型（包括 Rh 因子）、血液成分、用血量、編號、交配試驗結(jié)果、核對采血日期、有效期。 輸血前核對受血者姓名、床號、住院號

14、、血型、血液成分、用血量、編號、交叉配血試驗 結(jié)果、血液的有效期、質(zhì)量。輸血時核對患者、床邊卡、腕帶、輸血單、病歷、血袋、輸 液單。13）發(fā)生輸血不良反應(yīng)，主管醫(yī)生應(yīng)逐項填寫“輸血不良反應(yīng)回報單” ， 24 小時內(nèi)送 輸血科保存。輸血科每月統(tǒng)計上報醫(yī)務(wù)科。醫(yī)院輸血管理委員會應(yīng)對輸血不良反應(yīng)進行定 期分析，制定對策，不斷提高臨床輸血安全水平14）輸血完畢后， 經(jīng)治醫(yī)師 /護士核對輸血記錄單并貼入病歷， 將輸血反應(yīng)回報單返回 血庫歸檔；血袋交血庫至少保存一周。15）臨床用血評價小組、臨床科室主任負(fù)責(zé)科室輸血質(zhì)量監(jiān)督管理，將匯總結(jié)果上報 醫(yī)院輸血管理委員會對全院輸血質(zhì)量進行監(jiān)督管理與持續(xù)改進。16）

15、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會根據(jù)質(zhì)量記錄進行質(zhì)量控制、檢查和考核， 納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。2、1）2）3）安全管理強化實驗室的生物安全管理，執(zhí)行菌（毒）種的管理制度，做好每月的生物安全自查。 強化化學(xué)危險品的管理，對化學(xué)危險品的日常管理、登記落實到位。強化實驗室的防火、防爆的管理，規(guī)范操作流程，加強自查、督查，使科室的安全制度 得到落實。4）按計劃完成各類應(yīng)急預(yù)案演練。3、試劑儀器管理1）完善實驗室儀器檔案（每臺儀器一袋管理，包括：儀器檔案記錄表，儀器證件，儀器校 準(zhǔn)、大修后的記錄表）。建立了實驗室大型儀器檔案，萬元以上儀器按要求建

16、檔。2）完善試劑檔案（每個供應(yīng)商一袋管理，包括：試劑三證）。4、學(xué)習(xí)培訓(xùn)1）制定了科室全年的學(xué)習(xí)培訓(xùn)計劃，有外部培訓(xùn)計劃，內(nèi)部培訓(xùn)計劃（計劃表中具體安排 了每月、每周的學(xué)習(xí)培訓(xùn)內(nèi)容。）2）選送工作人員參加省市級各類培訓(xùn)學(xué)習(xí)班，提高科室工作人員的專業(yè)技術(shù)水平。3）定期進行科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，內(nèi)容包括實驗室生物安全、院感知識、輸血管理、檢驗專業(yè)知 識、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、傳染病防治等。4） 加大科內(nèi)的培訓(xùn)力度，每天集體學(xué)習(xí)“應(yīng)知應(yīng)會”，學(xué)習(xí)各類管理制度和操作規(guī)程?？?內(nèi)進行了多場試卷考核和操作演練，使大家對科室的質(zhì)量、安全管理有了更深層次的了解， 對工作中發(fā)現(xiàn)的問題，能積極提出整改措施。2017年是醫(yī)院“二甲”復(fù)

17、審年，也是檢驗科全體工作人員為醫(yī)院的各項工作出策 出力的一年，我們將在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的帶領(lǐng)下，努力抨搏，使檢驗科的各項工作更上一層 樓。檢驗科2017年1月5日 其中專業(yè)理論知識內(nèi)容包括：保安理論知識、消防業(yè)務(wù)知識職業(yè)道德、法律常識、保安禮儀、救護知識。作技能訓(xùn)練內(nèi)容包括：崗位操作指引、勤務(wù) 技能、消防技能、軍事技能。二.培訓(xùn)的及要求培訓(xùn)目的安全生產(chǎn)目標(biāo)責(zé)任書為了進一步落實安全生產(chǎn)責(zé)任制，做到“責(zé)、權(quán)、利”相結(jié)合，根據(jù)我公司2015年度安全生產(chǎn)目標(biāo)的內(nèi)容，現(xiàn)與財務(wù)部 簽訂如下安全生產(chǎn)目標(biāo):一、目標(biāo)值:1、全年人身死亡事故為零，重傷事故為零，輕傷人數(shù)為零。2、現(xiàn)金安全保管，不發(fā)生盜竊事故。3、每月足額

18、提取安全生產(chǎn)費用，保障安全生產(chǎn)投入資金的到位。4 、安全培訓(xùn)合格率為 100%。二、本單位安全工作上必須做到以下內(nèi)容：1、對本單位的安全生產(chǎn)負(fù)直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，必須模范遵守公司的各項安全管理制度，不發(fā)布與公司安全管理制度相抵觸的指令，嚴(yán)格履行本人的安全職責(zé)，確保安全責(zé)任制在本單位全面落實，并全力支持安全工作。2、保證公司各項安全管理制度和管理辦法在本單位內(nèi)全面實施，并自覺接受公司安全部門的監(jiān)督和管理。3、在確保安全的前提下組織生產(chǎn)，始終把安全工作放在首位，當(dāng)“安全與交貨期、質(zhì)量”發(fā)生矛盾時，堅持安全第一的原則。4、參加生產(chǎn)碰頭會時，首先匯報本單位的安全生產(chǎn)情況和安全問題落實情況；在安排本單位生產(chǎn)任務(wù)時，必須安排安全工作內(nèi)容，并寫入記錄。5、在公司及政府的安全檢查中杜絕各類違章現(xiàn)象。6、組織本部門積極參加安全檢查，做到有檢查、有整改，記錄全。7、以身作則，不違章指