肌腱損傷與肌腱粘連護(hù)理

1、肌腱損傷與肌腱粘連護(hù)理,骨科 龔亞香,概述,肌腱是肌腹兩端的索狀或膜狀致密結(jié)締組織，便于肌肉附著和固定。一塊肌肉的肌腱分附在兩塊或兩塊以上的不同骨上，是由于肌腱的牽引作用才能使肌肉的收縮帶動(dòng)不同骨的運(yùn)動(dòng)。每一塊骨骼肌都分成肌腹和肌腱兩部分，肌腹由肌纖維構(gòu)成，色紅質(zhì)軟，有收縮能力，肌腱由致密結(jié)締組織構(gòu)成，色白較硬，沒(méi)有收縮能力。肌腱把骨骼肌附著于骨骼。長(zhǎng)肌的肌腱多呈圓索狀，闊肌的肌腱闊而薄，呈膜狀，又叫腱膜。肌腱損傷多為開(kāi)放性，以切割傷為多見(jiàn)，常合并神經(jīng)傷或骨折等；也可發(fā)生閉合性撕裂。肌腱斷裂后，相應(yīng)的關(guān)節(jié)失去活動(dòng)功能。,屈肌腱損傷臨床表現(xiàn),（1）指深、淺屈肌腱均完全斷裂時(shí)，近、遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)均無(wú)

2、主動(dòng)活動(dòng)能力；僅有指深屈肌腱損傷，遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)失去主動(dòng)活動(dòng)能力；指淺屈肌腱斷裂而無(wú)深肌腱斷裂時(shí)，無(wú)指間活動(dòng)異常；拇長(zhǎng)屈肌腱損傷后，拇指指間關(guān)節(jié)不能主動(dòng)屈曲。 （2）臨床上也有例外情況：指深、淺屈肌腱同時(shí)斷裂，但又指淺、深屈肌腱的腱系帶將近側(cè)斷端和指骨相連，能主動(dòng)屈曲近側(cè)指間關(guān)節(jié)，但近側(cè)指間關(guān)節(jié)屈曲的力度減弱。指屈肌腱上的不全斷裂時(shí)，手指主動(dòng)活動(dòng)正常，但活動(dòng)時(shí)有疼痛，主動(dòng)屈曲力量減弱。,伸肌腱損傷 臨床表現(xiàn),（1）遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)處的伸肌腱損傷 表現(xiàn)為杵狀指畸形，手指末節(jié)處于半屈位置，不能主動(dòng)伸直。在損傷的急性期還可以檢查到手指末節(jié)背側(cè)腫脹和疼痛。 （2）近指間關(guān)節(jié)處的指伸肌腱（尤其是中央束單獨(dú)損傷

3、時(shí)） 表現(xiàn)為紐孔樣畸形，集鄰近指間關(guān)節(jié)半屈，遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)過(guò)伸，掌指關(guān)節(jié)處的指伸肌腱中央束損傷或伸肌腱帽損傷表現(xiàn)為伸指力量減弱。 （3）在腕部或前臂部的指伸肌腱損傷 可以表現(xiàn)為損傷指不能伸直，伸腕力量減弱。由于腱背指伸肌腱間存在腱間結(jié)合聯(lián)系，單憑某根指伸肌腱損傷并不意味著相應(yīng)手指完全喪失伸指能力。,術(shù)前護(hù)理,1.心理護(hù)理 意外地傷害以及手部肌腱損傷后，相應(yīng)關(guān)節(jié)活動(dòng)功能喪失，患者往往會(huì)產(chǎn)生焦慮和恐懼的心理，這些不良的心理因素會(huì)影響手術(shù)的效果。術(shù)前，護(hù)士應(yīng)主動(dòng)與患者交流，了解患者對(duì)手術(shù)的態(tài)度和想法，有針對(duì)性地向患者解釋手術(shù)目的、注意事項(xiàng)及術(shù)后功能鍛煉的重要性等，取得配合，樹(shù)立患者戰(zhàn)勝疾病的信心，使手術(shù)

4、達(dá)到預(yù)期的效果。,術(shù)前護(hù)理,2.術(shù)前準(zhǔn)備 （1）完善術(shù)前各項(xiàng)常規(guī)檢查：如血常規(guī)、出凝血時(shí)間、肝功能、腎功能、心電圖、X線胸片 （2）術(shù)前的健康指導(dǎo)：包括術(shù)前禁食、禁水時(shí)間，衛(wèi)生處置，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，注意休息和保暖，預(yù)防感冒，術(shù)后外固定的體位和注意事項(xiàng)等。 （3）皮膚準(zhǔn)備：認(rèn)真做好手術(shù)野皮膚清潔，術(shù)前可沐浴一次，并修剪指甲，手術(shù)晨常規(guī)備皮，以減少術(shù)后感染。,術(shù)后護(hù)理,1.心理護(hù)理 術(shù)后患者擔(dān)心手術(shù)療效，或是對(duì)疼痛特別敏感，不愿接受早期鍛煉等。護(hù)士應(yīng)針對(duì)存在的問(wèn)題，及時(shí)做好患者的思想工作，讓其主動(dòng)配合，共同完成各項(xiàng)治療和護(hù)理工作。 2.一般護(hù)理 觀察生命體征及患肢情況，傷口敷料外觀有無(wú)滲血滲液，手部及手

5、指的腫脹程度、溫度、感覺(jué)既活動(dòng)狀況。如有異常及時(shí)通知醫(yī)生并給予處理。,術(shù)后護(hù)理,3.患者體位與外固定的護(hù)理 立位時(shí)患肢于胸前懸吊，防止下垂影響收治末端血液循環(huán)；臥位時(shí)墊高患者，一般抬高2030，以促進(jìn)血液循環(huán)，減輕腫脹。勿患側(cè)臥位，以免影響血液循環(huán)。外固定者保持外固定的有效，并注意外固定包扎松緊適宜。 4.疼痛護(hù)理 由于手部神經(jīng)支配豐富，肌腱手術(shù)后患者常感到傷口有不同程度的疼痛。為患者創(chuàng)造舒適、利于休息的環(huán)境，正確有效的評(píng)估患者的疼痛程度并給予積極有效的止痛措施，減輕患者的疼痛，促進(jìn)患者的舒適并能進(jìn)行有效的功能鍛煉。,術(shù)后護(hù)理,5.康復(fù)護(hù)理 康復(fù)治療包括手功能康復(fù)體療、作業(yè)療法、支具療法、物理

6、療法等。向患者宣傳康復(fù)治療的重要性，了解康復(fù)鍛煉的有關(guān)知識(shí)和方法。并根據(jù)患者受傷程度制定不同的鍛煉方法和時(shí)間，指導(dǎo)并督促患者進(jìn)行積極、有效的康復(fù)訓(xùn)練。 功能鍛煉的時(shí)間和方法如下。,術(shù)后護(hù)理,（1）早期無(wú)阻抗的功能鍛煉：最早第2天就可以開(kāi)始進(jìn)行限制被動(dòng)功能鍛煉。術(shù)后13周限制性被動(dòng)活動(dòng)，以減少粘連，促進(jìn)愈合。此期在醫(yī)務(wù)人員的嚴(yán)格指導(dǎo)下進(jìn)行患者（指）被動(dòng)屈曲、伸直活動(dòng)，方法同上。 （2）中期無(wú)阻抗的功能鍛煉：術(shù)后45周，指導(dǎo)患者輕度主動(dòng)活動(dòng)患肢（指），練習(xí)時(shí)動(dòng)作緩和，用力適當(dāng)，每天10次，每次5min，以引起輕度酸脹為宜，避免暴力性動(dòng)作。對(duì)肌肉和關(guān)節(jié)進(jìn)行按摩，配合采用局部理療如超短波、頻譜等療法。

7、,術(shù)后護(hù)理,（3）后期增加阻抗的功能鍛煉：48周后完全去除石膏保護(hù)負(fù)重鍛煉，漸進(jìn)加大阻抗活動(dòng)；術(shù)后610周變被動(dòng)活動(dòng)為主動(dòng)活動(dòng)患肢（指）20次，12h重復(fù)次。練習(xí)時(shí)掌握動(dòng)作要領(lǐng)，功能活動(dòng)由簡(jiǎn)到繁，循序漸進(jìn)。鼓勵(lì)患者做日?；顒?dòng)動(dòng)作。 （4）10周后根據(jù)患者的工作性質(zhì)或意愿進(jìn)行各種不同的作業(yè)訓(xùn)練，為回歸社會(huì)、恢復(fù)工作做好準(zhǔn)備。,并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理,1、水腫的預(yù)防與處理 （1）預(yù)防：水腫一般出現(xiàn)在術(shù)后48h內(nèi)，是手外傷術(shù)后常見(jiàn)及相對(duì)較輕的并發(fā)癥。手術(shù)后，置患者舒適臥位，用枕頭或支架抬高患指連同該側(cè)手臂，略高于心臟水平，促進(jìn)靜脈血和淋巴液回流，以減輕肢體水腫及疼痛，避免指（肢）體因長(zhǎng)時(shí)間受壓而加重腫脹

8、?；颊咦换蛄⑽粫r(shí)將患肢懸吊于胸前，不能下垂或隨步行而活動(dòng)。密切觀察手指末梢循環(huán)，防止因敷料包扎過(guò)緊或石膏固定不佳而造成靜脈回流不暢。 （2）處理：注意抬高患肢體位，敷料包扎松緊合適，術(shù)后24h后就可以輕輕按摩患指指腹；術(shù)后1天可進(jìn)行紅外線理療，每天2次，每次20min，促進(jìn)末梢血液循環(huán)，減輕腫脹。,并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理,2、肌腱粘連的預(yù)防與護(hù)理 肌腱修復(fù)術(shù)后，很難免與周?chē)M織發(fā)生粘連。一旦發(fā)生粘連，輕則影響肌腱活動(dòng)，重則使肌腱修復(fù)手術(shù)失敗。肌腱粘連是導(dǎo)致手術(shù)失敗的最主要的原因 臨床表現(xiàn)：手部損傷或修復(fù)術(shù)后常發(fā)生肌腱粘連，肌腱粘連后，手的功能明顯的屈伸障礙。當(dāng)肌腱與骨完全粘連時(shí)，粘連區(qū)遠(yuǎn)側(cè)一個(gè)或

9、幾個(gè)關(guān)節(jié)特定的主動(dòng)活動(dòng)喪失；由于粘連的肌腱會(huì)起到如馬勒一樣的作用，因此特定的被動(dòng)活動(dòng)也會(huì)受限。,并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理,肌腱粘連的預(yù)防： 1.無(wú)創(chuàng)技術(shù)操作 準(zhǔn)確地修整組織，保護(hù)肌腱的內(nèi)源性愈合能力是防止粘連的首要手段 2.合理的肌腱縫合方法 目前趨向使用抗張力強(qiáng)的方法縫合，以適應(yīng)手指被動(dòng)，甚至主動(dòng)屈曲的術(shù)后早期活動(dòng) 3.腱周組織的修復(fù)與重建 4.使用粘連侵入的屏障物 5.藥物使用 如使用透明質(zhì)酸修復(fù)肌腱周?chē)乐拐尺B，局部使用幾丁糖防止粘連等。 6.早期的功能鍛煉 這是防止肌腱粘連十分重要而有效的手段。無(wú)論是屈肌腱還是伸肌腱，一般術(shù)后用短臂石膏托固定制動(dòng)24h后即應(yīng)在康復(fù)師的嚴(yán)格指導(dǎo)下進(jìn)行被動(dòng)屈曲、

10、伸直活動(dòng)。,并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理,肌腱粘連的處理： 肌腱粘連松解術(shù)是手部肌腱修復(fù)術(shù)后已產(chǎn)生對(duì)手功能有明顯影響的粘連而進(jìn)行的補(bǔ)救手術(shù)。一般在肌腱損傷修復(fù)后36個(gè)月或肌腱移植后58個(gè)月進(jìn)行。,并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理,3、肌腱斷裂的預(yù)防與護(hù)理 （1）原因：功能鍛煉不當(dāng)。早期主動(dòng)活動(dòng)，術(shù)后早期主動(dòng)活動(dòng)是導(dǎo)致肌腱斷裂的重要原因，由于術(shù)后早期肌腱尚未愈合，此時(shí)主動(dòng)活動(dòng)易使肌腱吻合口因張力過(guò)高而導(dǎo)致肌腱斷裂。術(shù)后過(guò)早負(fù)重，術(shù)后45周是輕度主動(dòng)活動(dòng)期，個(gè)別患者對(duì)功能鍛煉過(guò)于急躁，盲目加大活動(dòng)度可造成肌腱再斷裂。其他因素，與受傷的部位、程度及手術(shù)方法有關(guān)。 （2）預(yù)防：正確指導(dǎo)術(shù)后功能鍛煉的方法，詳見(jiàn)上述。,并發(fā)癥的

11、預(yù)防與護(hù)理,4、關(guān)節(jié)僵硬的預(yù)防與護(hù)理 （1）原因：患者因?yàn)檫^(guò)度焦慮，擔(dān)心疼痛，又懼怕肌腱斷裂而不敢活動(dòng)，結(jié)果導(dǎo)致正常關(guān)節(jié)肌肉的酸脹、疼痛。以至于關(guān)節(jié)僵硬。 （2）預(yù)防：預(yù)防關(guān)節(jié)廢用性攣縮的最好方法是盡量縮小固定范圍，并盡量縮短固定時(shí)間，同時(shí)指導(dǎo)患者練習(xí)固定范圍以外肢體近段和遠(yuǎn)端各關(guān)節(jié)的大幅度活動(dòng)。要使患者清楚地認(rèn)識(shí)到，未被固定的關(guān)節(jié)不但可以運(yùn)動(dòng)，而且必須運(yùn)動(dòng)。這需要護(hù)理人員給予耐心的解釋，使患者知道，出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬后給生活帶來(lái)的諸多影響，根據(jù)患者的不同情況及時(shí)予以相應(yīng)的功能鍛煉與理療等，防止關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生,并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理,5、其他并發(fā)癥 肌腱修復(fù)術(shù)后除以上幾種并發(fā)癥外，還可以出現(xiàn)瘢痕攣縮、肌肉萎縮等并發(fā)癥，主要與不及時(shí)的功能鍛煉有關(guān)，也與患者的個(gè)體差異有關(guān)。治療與護(hù)理上要注意為患者補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)患者免疫力，及時(shí)給予熱療、蠟療等物理治療。,出院健康指導(dǎo),1、遵醫(yī)囑定時(shí)服藥。 2、保護(hù)患肢，保持傷口的清潔干燥，抬高患肢。帶石膏固定出院者，應(yīng)定期來(lái)院拆除石膏。 3、補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，避免刺激性食物。 4、繼續(xù)加強(qiáng)康復(fù)訓(xùn)練，并逐漸加大運(yùn)動(dòng)幅度和量，直至手的功能恢復(fù)為止（肌腱粘連松解手術(shù)后，以主動(dòng)鍛煉為主）。 5、定期門(mén)診隨訪。,出院健康指導(dǎo),6.肌腱粘連的功能鍛煉：肌腱粘連松解術(shù)后，早期功能