糖尿病診斷和治療質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)胰島素治療PPT演示課件

1、,糖尿病診斷和治療質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)胰島素治療,診斷糖尿病的血糖切點(diǎn) 空腹血糖7.0 mmol/L (126 mg/dL)； OGTT 2 h血糖11.1 mmol/L (200 mg/dL)； 隨機(jī)血糖11.1 mmol/L (200 mg/dL)。 有典型的糖尿病癥狀（多飲、多尿、多食、體重減輕等），并符合 a)、b) 或 c) 中任何一條者即可診斷為糖尿病。 無明確的糖尿病癥狀者，只有符合 a) 或 b) 才可作為診斷條件，并且需在另一天進(jìn)行復(fù)查核實(shí)。 應(yīng)激狀態(tài)（感染、創(chuàng)傷、手術(shù)等）下可出現(xiàn)血糖增加并達(dá)到糖尿病診斷的血糖水平以上，不應(yīng)據(jù)此診斷糖尿病，應(yīng)在應(yīng)激狀態(tài)消失后再次復(fù)查血糖，以明確診斷。

2、 靜脈血漿葡萄糖應(yīng)作為測定和報(bào)告血糖水平的標(biāo)準(zhǔn)方法，不推薦使用毛細(xì)血管血樣檢測的血糖值作為糖尿病的診斷指標(biāo)。暫不推薦將糖化血紅蛋白（HbA1c）檢測作為糖尿病的診斷方法。,糖尿病的診斷,糖化血紅蛋白是血糖控制的主要目標(biāo)值，其測定應(yīng)限制在二級或以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成 目標(biāo)值原則應(yīng)低于7.0，但必須個體化，其所對應(yīng)的: 平均血糖為8.3 mmol/L8.9 mmol/L, 理想的空腹血糖5.0 mmol/L7.2 mmol/L, 餐后血糖10 mmol/L； 老年、病程長伴有多重心血管危險因素的中后期糖尿病患者，目標(biāo)值應(yīng)相應(yīng)放寬。,血糖控制目標(biāo),2型糖尿病降糖藥物使用選擇路徑,生活方式干預(yù),單藥治療,二

3、甲雙胍,胰島素促泌劑,糖苷酶抑制劑,兩種藥物聯(lián)合治療,更多藥物聯(lián)合使用,二甲雙胍 +胰島素促泌劑 或 糖苷酶抑制劑 或 DPP-4抑制劑 或 GLP-1受體激動劑 或 噻唑烷二酮 或 基礎(chǔ)胰島素,二甲雙胍+胰島素促泌劑+糖苷酶抑制劑 或DPP-4抑制劑 或GLP-1受體激動劑 或噻唑烷二酮 或基礎(chǔ)胰島素,胰島素促泌劑 +糖苷酶抑制劑 或 DPP-4抑制劑 或 GLP-1受體激動劑 或 噻唑烷二酮 或 基礎(chǔ)胰島素,二甲雙胍+糖苷酶抑制劑+DPP-4抑制劑 或GLP-1受體激動劑 或噻唑烷二酮 或基礎(chǔ)胰島素 或預(yù)混胰島素,二甲雙胍+ DPP-4抑制劑 +噻唑烷二酮 或 基礎(chǔ)胰島素,二甲雙胍+ GL

4、P-1激動劑+噻唑烷二酮 或 基礎(chǔ)胰島素,糖苷酶抑制劑 +DPP-4抑制劑 或 GLP-1激動劑 或 噻唑烷二酮 或 基礎(chǔ)胰島素/預(yù)混胰島素*,一天多次胰島素治療+1至2種口服降糖藥物,備選治療途徑,主要治療途徑,（*注釋：“一般情況下首選基礎(chǔ)胰島素；如果空腹血糖達(dá)標(biāo)，HbA1c不達(dá)標(biāo)時可考慮使用預(yù)混胰島素”）,糖尿病藥物治療的目的,減低胰島素抵抗，改善細(xì)胞分泌； 增加細(xì)胞的數(shù)量，增強(qiáng)細(xì)胞的功能； 持久降低血糖； 降低心血管事件危險性； 保證治療的安全性，并減少花費(fèi)。,6,胰島素治療的目的在于模擬生理性胰島素的分泌理想的胰島素治療應(yīng)接近生理性胰島素分泌,理想的胰島素治療應(yīng)接近生理性胰島素分泌的

5、模式,胰島素水平,基礎(chǔ)胰島素與餐時胰島素的生理性分泌,各種胰島素的作用持續(xù)時間,Lepore M, et al. Diabetes. 2000 Dec;49(12):2142-8.,速效胰島素,常規(guī)胰島素,NPH （中效低精蛋白鋅胰島素）,長效胰島素類似物 （地特胰島素）,長效胰島素類似物 （甘精胰島素）,T2DM血糖由基礎(chǔ)（空腹）血糖和餐后血糖組成,若以曲線下面積來表示各部分血糖 餐后高血糖（與進(jìn)餐相關(guān)的高血糖）：測得的空腹血糖以上的面積，即在基礎(chǔ)高血糖基礎(chǔ)上進(jìn)一步增加的部分 基礎(chǔ)高血糖：正?？崭寡且陨?，測得的空腹血糖之下的面積 正?；A(chǔ)血糖：正?？崭寡侵狄韵碌拿娣e,Riddle M,

6、et al. Diabetes Care. 2011 Dec;34(12):2508-14.,總體血糖 （通常以A1C表示）,基礎(chǔ)血糖 （通常以空腹血糖表示）,餐后血糖 （通常以餐后2小時血糖表示）,餐后高血糖,基礎(chǔ)高血糖,正?；A(chǔ)血糖,T2DM患者血糖譜隨著病程進(jìn)展、血糖水平升高而變化，基礎(chǔ)(空腹)和餐后高血糖對總體高血糖的貢獻(xiàn)比例不同,1.Monnier et al Diabetes Care 30:263269, 2007. 2.Monnier et al Diabetes care 2003;26:881-885. 3. 2011 ADA. Published online at,10

7、0,200,300,400,時間,早,中,晚,mg/dL,11.5,10.0,5.4,4.4,0.7,A1C 8-8.9%,A1C 9%,Monnier研究： 130位2型糖尿病患者采用持續(xù)的血糖監(jiān)測系統(tǒng)來觀察24小時的血糖情況。,0600,1000,1400,1800,2200,2400,糖尿病病程 (年),血糖(mmol/L),正?；A(chǔ)血糖,空腹血糖,正?；A(chǔ)血糖,空腹血糖,餐后高血糖,基礎(chǔ)高血糖,A1C (%), 9,8-8.9,7-7.9,6.5-6.9,6.5,A1C 9%患者組的平均血糖譜,1.Monnier et al Diabetes Care 30:263269, 2007.

8、 2.Monnier et al Diabetes care 2003;26:881-885.,對于OAD控制不佳患者基礎(chǔ)高血糖對A1C的貢獻(xiàn)率達(dá)到7680%,6項(xiàng)治療達(dá)標(biāo)設(shè)計(jì)的研究，1699名應(yīng)用飲食控制及OAD治療的T2DM患者，平均糖尿病病程9年 平均A1C 8.69%，F(xiàn)PG 10.7 mmol/L (193 mg/dL)，監(jiān)測7點(diǎn)SMBG情況，以5.6 mmol/L作為高血糖標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算,Riddle M, et al. Diabetes Care. 2011 Dec;34(12):2508-14.,基礎(chǔ)與餐后高血糖對 A1C貢獻(xiàn)比例（%）,基線A1C（%）,正?；A(chǔ)血糖,基礎(chǔ)高血糖,餐

9、后高血糖,在亞洲人群中的研究同樣顯示：空腹血糖對A1C的貢獻(xiàn)隨A1C的升高而升高，呈線性相關(guān),14,納入20062008年進(jìn)行糖尿病教育和血糖控制的66名T2DM患者。年齡3081歲，BMI 19.743.3，F(xiàn)BG 94330 mg/dL，HbA1C 5.712.5%。未應(yīng)用過餐時/預(yù)混胰島素，或糖苷酶抑制劑,日本研究：當(dāng)HbA1C8，基礎(chǔ)高血糖血糖對HbA1C的貢獻(xiàn)更明顯。該研究方法同Monnier研究,3000,2500,2000,1500,1000,500,0,-500,5,6,7,8,9,10,11,12,13,A1C(%),餐后血糖面積,空腹血糖面積,血糖曲線下面積（mg hr/d

10、L）,IDMPS研究顯示：62.7%的口服藥治療患者A1C未達(dá)標(biāo),IDMPS registry, wave 2 cross sectional data Data on file,IDMPS研究是一項(xiàng)國際性、多中心、觀察性研究，涵蓋27個國家。其中亞洲的國家和地區(qū)為：印度、中國、香港、泰國、馬來西亞及印度尼西亞。本研究納入1型和2型糖尿病患者（18 歲），以1年為一個階段，歷時5年。本數(shù)據(jù)來源于2006年完成的第二階段橫斷面研究中的2型糖尿病患者,中國糖尿病患者胰島素治療情況不理想,胰島素治療平均HbA1c為8.53%,2011 CDS 全國學(xué)術(shù)年會,COMPASS 研究（2011）： 一項(xiàng)國

11、內(nèi)多中心、前瞻性大型研究，納入3000例T2DM患者，評估胰島素治療的現(xiàn)狀,2型糖尿病降糖藥物使用選擇路徑,生活方式干預(yù),單藥治療,二甲雙胍,胰島素促泌劑,糖苷酶抑制劑,兩種藥物聯(lián)合治療,更多藥物聯(lián)合使用,二甲雙胍 +胰島素促泌劑 或 糖苷酶抑制劑 或 DPP-4抑制劑 或 GLP-1受體激動劑 或 噻唑烷二酮 或 基礎(chǔ)胰島素,二甲雙胍+胰島素促泌劑+糖苷酶抑制劑 或DPP-4抑制劑 或GLP-1受體激動劑 或噻唑烷二酮 或基礎(chǔ)胰島素,胰島素促泌劑 +糖苷酶抑制劑 或 DPP-4抑制劑 或 GLP-1受體激動劑 或 噻唑烷二酮 或 基礎(chǔ)胰島素,二甲雙胍+糖苷酶抑制劑+DPP-4抑制劑 或GLP

12、-1受體激動劑 或噻唑烷二酮 或基礎(chǔ)胰島素 或預(yù)混胰島素,二甲雙胍+ DPP-4抑制劑 +噻唑烷二酮 或 基礎(chǔ)胰島素,二甲雙胍+ GLP-1激動劑+噻唑烷二酮 或 基礎(chǔ)胰島素,糖苷酶抑制劑 +DPP-4抑制劑 或 GLP-1激動劑 或 噻唑烷二酮 或 基礎(chǔ)胰島素/預(yù)混胰島素*,一天多次胰島素治療+1至2種口服降糖藥物,備選治療途徑,主要治療途徑,（*注釋：“一般情況下首選基礎(chǔ)胰島素；如果空腹血糖達(dá)標(biāo)，HbA1c不達(dá)標(biāo)時可考慮使用預(yù)混胰島素”）,2012 ADA/EASD立場聲明：首選基礎(chǔ)胰島素,2012最新 ADA/EASD 2型糖尿病高血糖治療立場聲明 在12種口服藥治療方案的基礎(chǔ)上加用基礎(chǔ)

13、胰島素，通常是最佳的胰島素起始治療方案（實(shí)線） 如果患者愿意接受多次注射或A1C較高（9%）可以考慮每日2次預(yù)混胰島素或基礎(chǔ)+餐時胰島素方案（虛線） 對于已接受基礎(chǔ)胰島素治療，空腹血糖達(dá)標(biāo)而A1C未達(dá)標(biāo)（9%），考慮增加餐時胰島素13次（實(shí)線）。部分患者也可考慮轉(zhuǎn)換為每天2次預(yù)混胰島素（虛線），如果依然不達(dá)標(biāo)，轉(zhuǎn)換為基礎(chǔ)-餐時胰島素方案（實(shí)線）,Inzucchi SE, et al. Diabetes Care. 2012 Jun;35(6):1364-79.,各學(xué)術(shù)組織胰島素起始的治療時機(jī)和方案推薦,Diabetes Care. 2012 Jan;35 Suppl 1:S1-2. Diabe

14、tes Care, Diabetologia. 19 April 2012 Epub ahead of print IDF Clinical Guidelines Task Force. Diabet Med. 2006 Jun;23(6):579-93. Canadian Journal of Diabetes 2008;32(Supple 1) Guidance on the management of Type 2 Diabetes 2011 2010版中國2型糖尿病防治指南,基礎(chǔ)治療策略: 首先控制基礎(chǔ)高血糖,然后針對由進(jìn)餐引起的高血糖(餐前/餐后),100,200,300,400,0

15、600,1000,1800,1400,0200,2200,0600,一天中的時間,B,L,D,mg/dL,基礎(chǔ)高血糖,進(jìn)餐相關(guān)的高血糖,正常血糖,mg/dL,100,200,300,400,0600,1000,1800,1400,0200,2200,0600,一天中的時間,B,L,D,正常血糖,水漲船高,水落船低,首先用基層胰島素 控制基礎(chǔ)高血糖,Adapted from Polonsky KS et al. N Engl J Med. 1988;318:1231-1239.,首先控制空腹高血糖，餐后血糖也隨之下降，水落船低,LANMET研究 一項(xiàng)多中心、隨機(jī)、開放、平行對照研究，110例口服

16、降糖藥物血糖控制不佳且未接受過胰島素治療的2型糖尿病患者，分別給予來得時+二甲雙胍或NPH+二甲雙胍治療，比較2組的療效和安全性，并探討FPG與HbA1C間的關(guān)系,Yki-Jrvinen H, et al. Diabetologia. 2006 Mar;49(3):442-51.,空腹血糖正?；?，促進(jìn)HbA1c達(dá)標(biāo),Yki-jarvinen H et al. Diabetologia.2006;49:442-51,HbA1c (%)=4.78 0.49+(0.40 0.082)FPG(mmol/L),一項(xiàng)多中心、隨機(jī)開放、平行對照研究，110例口服降糖藥物血糖控制不佳且未接受過胰島素治療的2型

17、糖尿病患者，分別給予來得時+二甲雙胍或NPH+二甲雙胍治療，比較2組的療效和安全性，并探討FPG與HbA1c間的關(guān)系。,LANMET研究提示：FPG與A1C接近線性關(guān)系， 單純降低空腹血糖，F(xiàn)PG 5.6 mmol/L促進(jìn)A1C 7%,Yki-Jarvinen H, et al. Diabetogia. 2006;49:442-451,5.6 mmol/L,7%,中國注冊研究LEAD Study證實(shí) 空腹血糖水平隨來得時劑量調(diào)整而不斷改善,呂朝暉等，中華內(nèi)分泌代謝雜志2009, 25(6):617-621,基礎(chǔ)胰島素作為基石，貫穿了胰島素個體化治療的全程符合自然病史和個性化要求,B細(xì)胞功能進(jìn)行

18、性減退（糖尿病自然病史）的階梯化治療原則,Leahy JL. Endocrinol Metab Clin North Am. 2012 Mar;41(1):119-44.,生活方式調(diào)整,口服藥物,基礎(chǔ) 加用來得時并逐漸增加劑量,基礎(chǔ)追加 加用12針餐時,基礎(chǔ)餐時 1 + 3強(qiáng)化,FPG達(dá)標(biāo) HbA1C未達(dá)標(biāo),FPG未達(dá)標(biāo) HbA1C未達(dá)標(biāo),HbA1C未達(dá)標(biāo),-細(xì)胞功能進(jìn)行性衰竭,基礎(chǔ)胰島素治療,當(dāng)生活方式干預(yù) + 一種口服降糖藥不能使血糖達(dá)標(biāo)（HbA1C 7%）時，即可啟用基礎(chǔ)胰島素治療。 方案： 口服降糖藥 + 睡前NPH，每日一次。起始劑量為10個單位。根據(jù)空腹血糖檢測調(diào)整劑量。 口服降糖

19、藥 + 睡前或早餐前長效胰島素類似物，每日一次。起始劑量為0.2 U/(Kgd) 。根據(jù)空腹血糖調(diào)整劑量。 血糖監(jiān)測方案： 主要檢測早餐前血糖（空腹血糖），每日一次 如有低血糖表現(xiàn)可隨時測血糖 如有夜間低血糖或不可解釋的空腹血糖增高，可檢測夜間血糖（03 AM） 胰島素調(diào)整方案：根據(jù)空腹血糖水平調(diào)整胰島素用量，通常每35天調(diào)整一次，至空腹血糖達(dá)標(biāo)（見表1）,起始治療的胰島素劑量調(diào)整,表1：口服降糖藥 + 基礎(chǔ)胰島素,中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會. 天津: 天津科學(xué)技術(shù)出版社, 2011: 1-108.,最簡化的甘精胰島素劑量調(diào)整方案醫(yī)生便于指導(dǎo)，患者自我調(diào)整的1-2-3方案,27,促使患者能夠自行調(diào)

20、節(jié)胰島素劑量（1-2-3方案）,每日或隔日檢測空腹血糖水平： 一旦23次自測的FPG100 mg/dL（5.6 mmol/L）, 應(yīng)每3天增加2 U胰島素,除非患者出現(xiàn)低血糖癥狀或FPG4 mmol/L,隨病情進(jìn)展，酌情追加餐時胰島素，個體化控制進(jìn)餐相關(guān)的高血糖,中國糖尿病患者胰島素使用教育管理規(guī)范、ADA指南、ADA/EASD共識共同推薦: 首先控制空腹血糖，采用逐步增加餐時胰島素的方法來達(dá)到強(qiáng)化基礎(chǔ)胰島素治療的方案,如果中餐前血糖超標(biāo).,如果晚餐前血糖超標(biāo).,如果睡前血糖超標(biāo).,如果空腹血糖在目標(biāo)范圍，然而 HbA1c 7%, 監(jiān)測中餐前、晚餐前和睡前血糖,或,或,加用,Nathan DM

21、, et al. Diabetes Care 2009;32 193-203.,早餐加用短效或速效胰島素,早餐加用基礎(chǔ)胰島素 或中餐加用短效或速效胰島素,晚餐加用短效或速效胰島素,強(qiáng)化治療方案,方案： 三餐前短效/速效胰島素 + 睡前中效/長效胰島素 血糖監(jiān)測方案： 監(jiān)測三餐前、睡前血糖 如有低血糖表現(xiàn)可隨時測血糖 胰島素調(diào)整方案： 根據(jù)空腹（早餐前）血糖調(diào)整睡前中效/長效胰島素用量（參考表1），根據(jù)午餐前、晚餐前、及睡前血糖的水平調(diào)整三餐前的胰島素用量（參考表2） 餐前胰島素一般首劑給予4U，根據(jù)下次餐前血糖的水平調(diào)整上一餐餐前胰島素劑量 一般先對最高餐前血糖值進(jìn)行調(diào)整，每35天調(diào)整一次，每次調(diào)整12個注射點(diǎn)