營養(yǎng)病歷模版

1、.附件1： 標準營養(yǎng)病歷（第一頁）病區(qū)： 床號： 姓名： 性別： 住院號： 姓名： 性別： 年齡： 民族： 職業(yè)： 婚姻： 現(xiàn)住址：入院日期： 營養(yǎng)治療日期：基礎(chǔ)病情摘要主訴：現(xiàn)病史：臨床診斷：臨床診治過程概要：營養(yǎng)篩查結(jié)果及營養(yǎng)診斷：NRS2002評分： 分，無/有 營養(yǎng)風險SGA評估：A、營養(yǎng)良好；B、輕-中度；C、重度營養(yǎng)不良MNA-SF評定： 分，正常營養(yǎng)狀況（1214分）；有營養(yǎng)不良風險（811分）；營養(yǎng)不良（7分） 營養(yǎng)診療滿意度評價：滿 意、一 般、不滿意。（患者簽名： ）標準營養(yǎng)病歷（第二頁）病區(qū)： 床號： 姓名： 性別： 住院號： 營養(yǎng)體格檢查一般狀況身高: cm 實際體重:

2、 kg 標準體重: kg 體質(zhì)指數(shù)（BMI）:意識： 清 不清 發(fā)育： 良 中 差 體重： 胖 一般 差食欲： 佳 中 差 精神： 愉快 一般 憂郁營養(yǎng)狀況皮膚 彈性：正常 差 出血點：無 少 多 黃疸：有 無 干燥：有 無毛囊角化：有 無 光澤：有 無 鱗皮 脂溢性皮炎頭部 毛發(fā)：正常 疏 密 有無禿發(fā) 有無光澤 鼻腔 鼻衄：有無眼： 結(jié)膜：正常蒼白充血干燥角膜：正常軟化潰瘍眼瞼炎唇：正常蒼白干裂出血潰瘍舌：正常糜爛潰瘍?nèi)轭^萎縮乳頭肥大口角：正常裂隙潰瘍齒齦：正常出血蒼白潰瘍頸部： 甲狀腺：正常腫大結(jié)節(jié)硬軟胸部： 正常雞胸漏斗胸串珠哈氏溝腹部： 平坦膨隆 凹陷 肝臟：不大 增大 脾臟：不大

3、增大四肢： 正常 粗大 細小 水腫 手鐲 下肢 “O”型腿 “X”型腿 反射指甲、趾甲： 正常 有 無光澤 匙甲 脊狀甲其它：營養(yǎng)評價： 不足 過剩 一般 良好標準營養(yǎng)病歷（第三頁）病區(qū)： 床號： 姓名： 性別： 住院號： 營養(yǎng)治療計劃1.營養(yǎng)途徑治療膳食腸內(nèi)營養(yǎng)（鼻飼、胃造瘺、PEG、鼻腸管、空腸造瘺、PEJ）腸外營養(yǎng)（PICC、鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、頸外靜脈、股靜脈、周圍靜脈）2.診療計劃3.治療原則4.供能營養(yǎng)素每日標準需要量能量： kcal 蛋白質(zhì)： g 脂肪： g 碳水化合物： g5.營養(yǎng)治療方案：膳食：糧谷類： g 肉類： g 蛋類： g豆制品類： g 奶類： g 油脂類： g 蔬

4、菜類： g 水果類： g 其它： g腸內(nèi)營養(yǎng)產(chǎn)品：腸外營養(yǎng)產(chǎn)品：營養(yǎng)醫(yī)師簽字：附表2標準營養(yǎng)醫(yī)囑單病區(qū)： 科室： 床號： 姓名： 住院號： 醫(yī)囑日期醫(yī)囑內(nèi)容營養(yǎng)醫(yī)師簽字停用日期附表3 標準腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)醫(yī)囑單（首頁）病區(qū)： 科室： 床號： 姓名： 住院號： 食物劑 量腸內(nèi)營養(yǎng)預包裝產(chǎn)品劑 量糧食 （克）10%氯化鉀雞蛋 （克）水溶性維生素肉類 （克）脂溶性維生素蔬菜 （克）谷氨酰胺精氨酸纖維素水果 （克）整蛋白型豆制品 （克）短肽型植物油 （克）氨基酸型食鹽 （克）中鏈脂肪酸蛋白質(zhì)熱比 克 %碳水化合物熱比 克 %脂肪比 克 %總能量 kcal/day總氮量 g/day氮/能量 1:總液量

5、ml/day輸注次數(shù) 次/日輸注溫度 鈉 克鉀 克鈣 克維生素C 克性別年齡 歲職業(yè)輸注途徑身高 cm標準體重 kg實體重 kg體溫 臨床診斷營養(yǎng)醫(yī)師簽字： 日期： 年 月 日標準腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)醫(yī)囑單（后續(xù)頁）病區(qū)： 科室： 床號： 姓名： 住院號： 日期食物糧食 （克）雞蛋 （克）肉類 （克）蔬菜 （克）水果 （克）豆制品 （克）植物油 （克）食鹽 （克）腸內(nèi)營養(yǎng)預包裝產(chǎn)品10%氯化鉀 水溶性維生素脂溶性維生素谷氨酰胺 精氨酸 纖維素 整蛋白型短肽型氨基酸型中鏈脂肪酸總液體量 （ml）蛋白質(zhì) （克/%）脂肪 （克/%）碳水化合物 （克/%）總熱量kcal/總氮量g鉀 （克）鈉 （克）鈣 （

6、克）24小時尿氮排出量g營養(yǎng)醫(yī)師簽字附表4 標準腸外營養(yǎng)(TNA)醫(yī)囑單（首頁）病區(qū)： 科室： 床號： 姓名： 住院號： 腸外營養(yǎng)預包裝產(chǎn)品劑 量腸外營養(yǎng)預包裝產(chǎn)品劑 量氨基酸ml10%氯化鉀 ml氨基酸ml10%葡萄糖酸鈣 ml精氨酸 g25%硫酸鎂 ml20%谷氨酰胺雙肽 ml甘油磷酸鈉 ml%脂肪乳劑ml微量元素 ml50%葡萄糖 ml水溶性維生素 支10%葡萄糖 ml脂溶性維生素 ml5%葡萄糖 ml胰島素 單位0.9%生理鹽水 ml維生素C mg10%氯化鈉 ml門冬氨酸鉀鎂 ml蛋白質(zhì)熱比 克 %碳水化合物熱比 克 %脂肪熱比 克 %總熱量 kcal/day總氮量 g/day氮/熱

7、 1:總液量 ml/day滴速 ml/minBEE kcal/day系數(shù)性別年齡 歲職業(yè)輸入途徑身高 cm標準體重 kg實體重 kg體溫 臨床診斷營養(yǎng)醫(yī)師簽字： 日期： 年 月 日標準腸外營養(yǎng)(TNA)醫(yī)囑單（后續(xù)頁）病區(qū)： 科室： 床號： 姓名： 住院號： 日期 氨基酸ml 氨基酸ml精氨酸 g20%谷氨酰胺雙肽 ml %脂肪乳劑ml50%葡萄糖 ml10%葡萄糖 ml5%葡萄糖 ml0.9%生理鹽水 ml10%氯化鈉 ml10%氯化鉀 ml10%葡萄糖酸鈣 ml25%硫酸鎂 ml甘油磷酸鈉 ml 微量元素 ml水溶性維生素 支脂溶性維生素 ml胰島素 單位維生素C mg門冬氨酸鉀鎂 ml總液量/滴速 ml/min總熱量/總氮量24小時尿氮排出量g營養(yǎng)醫(yī)師簽字標準營養(yǎng)治療評價單病區(qū)： 科室： 床號： 姓名： 住院號： 項目參考值治療前治療后體重（kg）體質(zhì)指數(shù)18.5-23.9皮褶厚度（）男：12.5女：16.5上臂圍（）男：27.4女：25.8臂肌圍男：24.8女：21.0肌酐/身高指數(shù)（%）90-110血清前白蛋白（mg/dl）25.0-40.0血清運鐵蛋白（mg/dl）220-400纖維連接蛋白（mg/L）200-280視黃醇結(jié)合蛋白（mg/L）25-69維生素C（mg/dl）0.2-0.4淋巴細胞總數(shù)（109/L）2.5-3.0皮膚超敏反應(yīng)（mm）5預