醫(yī)院藥學(xué)課件模板-052(共119)

1、醫(yī)院藥學(xué) 課件模板-52,醫(yī)院藥學(xué)：一、抗生素（Antibiotics）及分類(lèi),一、抗生素（Antibiotics）及分類(lèi)：,指由細(xì)菌、霉菌或其它微生物在生活過(guò)程中所產(chǎn)生的具有抗病原體或其它活性的一類(lèi)物質(zhì)。自1940年以來(lái)，青霉素應(yīng)用于臨床，現(xiàn)抗生素的種類(lèi)已達(dá)幾千種。在臨床上常用的亦有幾百種。其主要是從微生物的培養(yǎng)液中提取的或者用合成、半合成方法制造。其分類(lèi)有以下幾種： （一）-內(nèi)酰胺類(lèi)青霉素類(lèi)和頭孢菌素類(lèi)的分子結(jié)構(gòu)中含有-內(nèi)酰胺環(huán)。,醫(yī)院藥學(xué)：一、抗生素（Antibiotics）及分類(lèi),一、抗生素（Antibiotics）及分類(lèi)：,近年來(lái)又有較大發(fā)展，如硫酶素類(lèi)（thienamycins）、

2、單內(nèi)酰環(huán)類(lèi)(monobactams)，-內(nèi)酰酶抑制劑(-lactamadeinhibitors)、甲氧青霉素類(lèi)(methoxypeniciuins)等。 （二）氨基糖甙類(lèi)包括鏈霉素、慶大霉素、卡那霉素、妥布霉素、丁胺卡那霉素、新霉素、核糖霉素、小諾霉素、阿斯霉素等。,醫(yī)院藥學(xué)：一、抗生素（Antibiotics）及分類(lèi),一、抗生素（Antibiotics）及分類(lèi)：,（三）四環(huán)素類(lèi)包括四環(huán)素、土霉素、金霉素及強(qiáng)力霉素等。 （四）氯霉素類(lèi)包括氯霉素、甲砜霉素等。 （五）大環(huán)內(nèi)脂類(lèi)臨床常用的有紅霉素、白霉素、無(wú)味紅霉素、乙酰螺旋霉素、麥迪霉素、交沙霉素等。 （六）作用于G+細(xì)菌的其它抗生素，如林可霉

3、素、氯林可霉素、萬(wàn)古霉素、桿菌肽等。 （七）作用于G菌的其它抗生素，如多粘菌素、磷霉素、卷霉素、環(huán)絲氨酸、利福平等。,醫(yī)院藥學(xué)：一、抗生素（Antibiotics）及分類(lèi),一、抗生素（Antibiotics）及分類(lèi)：,（八）抗真菌抗生素如灰黃霉素。 （九）抗腫瘤抗生素如絲裂霉素、放線(xiàn)菌素D、博萊霉素、阿霉素等。 （十）具有免疫抑制作用的抗生素如環(huán)孢霉素。,醫(yī)院藥學(xué)：二、抗生素的使用原則,二、抗生素的使用原則：,臨床應(yīng)用抗生素時(shí)必須考慮以下幾個(gè)基本原則： （一）嚴(yán)格掌握適應(yīng)證凡屬可用可不用的盡量不用，而且除考慮抗生素的抗菌作用的針對(duì)性外，還必須掌握藥物的不良反應(yīng)和體內(nèi)過(guò)程與療效的關(guān)系。 （二）發(fā)

4、熱原因不明者不宜采用抗生素除病情危重且高度懷疑為細(xì)菌感染者外，發(fā)熱原因不明者不宜用抗生素，因抗生素用后常使致病微生物不易檢出，且使臨床表現(xiàn)不典型，影響臨床確診，延誤治療。,醫(yī)院藥學(xué)：二、抗生素的使用原則,二、抗生素的使用原則：,（三）病毒性或估計(jì)為病毒性感染的疾病不用抗生素抗生素對(duì)各種病毒性感染并無(wú)療效，對(duì)麻疹、腮腺炎、傷風(fēng)、流感等患者給予抗生素治療是無(wú)害無(wú)益的。咽峽炎、上呼吸道感染者90%以上由病毒所引起，因此除能肯定為細(xì)菌感染者外，一般不采用抗生素。 （四）皮膚、粘膜局部盡量避免反應(yīng)應(yīng)用抗生素因用后易發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)且易導(dǎo)致耐藥菌的產(chǎn)生。,醫(yī)院藥學(xué)：二、抗生素的使用原則,二、抗生素的使用原則：

5、,因此，除主要供局部用的抗生素如新霉素、桿菌肽外，其它抗生素特別是青霉素G的局部應(yīng)用盡量避免。在眼粘膜及皮膚燒傷時(shí)應(yīng)用抗生素要選擇告辭適合的時(shí)期和合適的劑量。 （五）嚴(yán)格控制預(yù)防用抗生素的范圍在下列情況下可采用預(yù)防治療： 1。風(fēng)濕熱病人，定期采用青霉素G，以消滅咽部溶血鏈球菌，防止風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)。,醫(yī)院藥學(xué)：二、抗生素的使用原則,二、抗生素的使用原則：,2。風(fēng)濕性或先天性心臟病進(jìn)行手術(shù)前后用青霉素G或其它適當(dāng)?shù)目股?，以防止亞急性?xì)菌性心內(nèi)膜炎的發(fā)生。 3。感染灶切除時(shí)，依治病菌的敏感性而選用適當(dāng)?shù)目股亍?4。戰(zhàn)傷或復(fù)合外傷后，采用青霉素G或四環(huán)素族以防止氣性壞疽。 5。結(jié)腸手術(shù)前采用卡那霉素，

6、新霉素等作腸道準(zhǔn)備。 6。嚴(yán)重?zé)齻?，在植皮前?yīng)用青霉素G消滅創(chuàng)面的溶血性鏈球菌感染。,醫(yī)院藥學(xué)：二、抗生素的使用原則,二、抗生素的使用原則：,或按創(chuàng)面細(xì)菌和藥敏結(jié)果采用適當(dāng)?shù)目股胤乐箶⊙Y的發(fā)生。 7。慢性支氣管炎及支氣擴(kuò)張癥患者，可在冬季預(yù)防性應(yīng)用抗生素（限于門(mén)診）。 8。顱腦術(shù)前1天應(yīng)用抗生素，可預(yù)防感染。 （六）強(qiáng)調(diào)綜合治療的重要性在應(yīng)用抗生素治療感染性疾病的過(guò)程中，應(yīng)充分認(rèn)識(shí)到人體防御機(jī)制的重要性，不能過(guò)分依賴(lài)抗生素的功效而忽視了人體內(nèi)在的因素，當(dāng)人體免疫球蛋白的質(zhì)量和數(shù)量不足、細(xì)胞免疫功能低下，或吞噬細(xì)胞性能與質(zhì)量不足時(shí)，抗生素治療則難以秦效。,醫(yī)院藥學(xué)：二、抗生素的使用原則,二

7、、抗生素的使用原則：,因此，在應(yīng)用抗生素的同進(jìn)應(yīng)盡最大努力使病人全身狀況得到改善；采取各種綜合措施，以提高機(jī)體低抗能力，如降低病人過(guò)高的體溫；注意飲食和休息；糾正水、電解質(zhì)和堿平衡失調(diào)；改善微循環(huán)；補(bǔ)充血容量；以及處理原發(fā)性疾病和局部病灶等。,醫(yī)院藥學(xué)：三、合理應(yīng)用抗生素的方法,三、合理應(yīng)用抗生素的方法：,（一）合理應(yīng)用抗生素的概念合理使用抗生素的臨床藥理概念為安全有效使用抗生素，即在安全的前提下確保有效，這就是合理使用抗生素的基本原則。 正常情況下，大多數(shù)新啟用的抗生素在若干年內(nèi)都會(huì)因病原菌產(chǎn)生抗藥性而失去原有效力，而不正確的使用，更加重了耐藥細(xì)菌的急劇增長(zhǎng)。一般來(lái)說(shuō)，幾乎所有臨床醫(yī)師都基本

8、了解抗生素在應(yīng)用過(guò)程中可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)如-內(nèi)酰胺類(lèi)的致敏性；氨基糖甙類(lèi)的耳毒性；大環(huán)內(nèi)脂抗生素在臨床上應(yīng)用量大，面廣、品種多、更新快、各類(lèi)藥品之間相互作用關(guān)系復(fù)雜，聯(lián)合用藥日趨增多，預(yù)防用藥日趨廣泛。,醫(yī)院藥學(xué)：三、合理應(yīng)用抗生素的方法,三、合理應(yīng)用抗生素的方法：,因此臨床上抗菌藥物的不良反應(yīng)發(fā)生率及耐藥性仍然逐年增加。這些部題的發(fā)生，除抗生素本身的因素外，與藥物的有效選擇、合理應(yīng)用敢有重要關(guān)系。而合理使用抗生素需具體病人具體分析，制定出個(gè)體化治療方案。絕沒(méi)有一個(gè)固定方案可以在不同情況下套用。選擇針對(duì)性較強(qiáng)的抗生素是及進(jìn)取得抗感染療效關(guān)鍵。,醫(yī)院藥學(xué)：三、合理應(yīng)用抗生素的方法,三、合理應(yīng)用抗

9、生素的方法：,因此合理選用與合理用藥是合理使用抗生素的兩個(gè)關(guān)鍵性問(wèn)題。 （二）抗生素的選擇參見(jiàn)表33-1，所列藥物僅供參考。 表33-1抗菌藥物的選擇應(yīng)用 微生物和疾病首選藥物備用藥物革蘭陽(yáng)性球菌葡萄球菌不產(chǎn)酶株產(chǎn)酶株抗甲氧苯青霉素株骨髓炎化膿性鏈球菌牛鏈球菌綠色鏈球菌糞鏈球菌心內(nèi)膜炎等嚴(yán)重感染單純性泌尿道感染厭氧性鏈球菌（消化鏈球菌）肺炎鏈鏈球菌（肺炎球菌）革蘭陰性球菌卡他球菌淋球菌腦膜炎球菌革蘭陽(yáng)性桿菌炭疽桿菌產(chǎn)氣莢膜桿菌破傷風(fēng)桿菌難辨梭狀芽胞桿菌白喉棒狀桿菌棒狀桿菌JK株李司忒菌革蘭性桿菌青耐酶青霉素增磺+慶大、萬(wàn)古氯林霉素青、氨芐青青+慶大氨芐+慶大、青+慶大氨芐、羥氨芐青青增磺氟哌酸

10、青+SD青青青+TAT萬(wàn)古大環(huán)青+慶大氨芐、氨芐+慶大頭一、林可類(lèi)、萬(wàn)古同上萬(wàn)古+利、萬(wàn)古+慶大、環(huán)丙氟哌酸環(huán)丙氟哌酸大環(huán)、頭一、萬(wàn)古、林可頭一、萬(wàn)古、林可頭一、萬(wàn)古、林可萬(wàn)古+慶大、林可呋喃妥因、慶大林可類(lèi)、頭一、大環(huán)大環(huán)、頭一、萬(wàn)古大環(huán)、四、頭孢、氨芐+舒頭二、大觀霉素、氯芐+舒氯、頭孢呋新、頭孢噻肟、頭孢三嗪大環(huán)、四林可類(lèi)、甲硝唑、四四+TAT、甲硝唑+TAT甲硝唑青萬(wàn)古、大環(huán)增磺、四、大環(huán)大腸桿菌痢疾桿菌傷寒桿菌腸桿菌克雷白桿菌（肺炎桿菌）奇異變形桿菌吲哚陽(yáng)性變形桿菌變魯威登菌沙雷菌似桿菌口咽部菌株消化道菌株彎曲桿菌流感嗜血桿菌腦膜炎其他感染陰道加德納爾菌百日咳桿菌布氏桿菌肉芽腫莢膜桿

11、菌綠膿桿菌尿道感染其他感染其他假單胞菌馬鼻疽病類(lèi)鼻疽病洋蔥假單胞菌土拉倫氏菌梭桿菌毛狀菌（文生氏咽炎）敗血出血性巴斯德菌小螺菌念球狀鏈桿菌軍團(tuán)菌氣單胞菌不動(dòng)桿菌枸櫞酸桿菌耶森氏菌鼠疫耶森菌腸道耶森菌霍亂弧菌耐酸桿菌結(jié)核桿菌麻風(fēng)桿菌放線(xiàn)菌以色列放線(xiàn)菌（放線(xiàn)菌?。┡ㄊ暇略w砂眼衣原體鸚鵡衣原體支原體肺炎支原體立克次體螺旋體回歸熱螺旋體鉤端螺旋體慶大、頭一呋喃唑酮、黃連素增磺、氟哌酸增磺、慶大、氟哌酸、丁胺慶大、四增磺、吡、慶大慶大、四增磺、慶大、羧芐慶大、增磺青甲硝噠唑、林可類(lèi)大環(huán)、呋喃唑酮氨芐+氯氨芐、羥氨芐甲硝唑大環(huán)四、四+慶大四環(huán)丙氟哌酸、慶大羧芐+慶大（或妥布）、環(huán)丙氟哌酸鏈+四增磺增

12、磺鏈、慶大青青青青青大環(huán)增磺慶大、增磺、強(qiáng)力霉素氧哌嗪、吡鏈增磺、慶大強(qiáng)力霉素、環(huán)丙氟哌酸異煙肼+鏈、異煙肼+利福平DDS、DDS+利福平必要時(shí)加氯苯吩嗪青磺胺類(lèi)四（局部、必要時(shí)口服）四大環(huán)、四四四青氟哌酸、丁胺、氧哌酸、頭二、氨芐+舒氟哌酸、大蒜素、利福定氨芐、羥氨芐氧哌嗪、頭孢噻肟或其他頭三頭一、丁胺、氧哌酸、氟嗪酸、氨芐+舒頭一、丁胺、氧哌嗪、氨芐+舒丁胺、氧哌嗪、頭三丁胺、氧哌嗪、頭三丁胺、氧哌嗪、頭三甲硝噠唑、林可類(lèi)氧哌嗪、氨芐+舒四、慶大、氟哌酸、黃連素頭孢呋新、頭孢噻肟增磺、四、頭二或頭三氨芐，其余同上增磺、氨芐、口服頭孢增磺+慶大、利+慶大鏈羧芐、氧哌嗪、妥布、丁胺、多粘類(lèi)羧芐

13、+丁胺、氧哌嗪+慶大（或妥布、丁胺）、頭三、多粘類(lèi)鏈+氯四+氯、氯+卡那（或慶大、妥布）氯四、丁胺、氯甲硝唑、林可類(lèi)、氯四、林可類(lèi)四、頭一四、鏈四、鏈大環(huán)+利福平慶大、四丁胺、二甲胺四環(huán)素、頭羧芐、氧哌嗪丁胺、二甲胺四環(huán)素、頭三四、氯、慶大妥布、丁胺、四、頭三增磺乙胺丁醇、吡嗪酰胺、PAS、乙硫異煙胺、卷曲霉素二乙酰氯苯砜、乙梳異煙胺、丙硫異煙胺四增磺、二甲胺四環(huán)素、磺胺+二甲胺四環(huán)素、磺胺+大環(huán)、磺胺+氨芐、丁胺、環(huán)絲氨酸磺胺（局部、必要時(shí)口服）氯氯青四 微生物和疾病首選藥物備用藥物梅毒螺旋體雅司螺旋體病毒單純皰疹角膜炎其他感染流感A-II型帶狀皰疹、水痘青青外用：酞丁安、碘苷、阿糖胞苷外用

14、：阿糖胞苷金剛烷胺三氮唑核苷四、紅四外用：環(huán)胞苷、三氮唑核苷、無(wú)環(huán)鳥(niǎo)苷內(nèi)服：三氮唑核苷、無(wú)環(huán)鳥(niǎo)苷無(wú)環(huán)鳥(niǎo)苷 注：表中簡(jiǎn)寫(xiě)：青（青霉素）；耐酶青霉素；增磺（增效磺胺）；慶大（慶大霉素）；林可（林可霉素）；萬(wàn)古（萬(wàn)古霉素）；利（利福平）；大環(huán)（大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素）；頭一（第一代頭孢菌素）；頭二（第二代頭孢菌素）；頭三（第三代頭孢菌素）；鏈（鏈霉素）；氨芐（氨芐青霉素）；羥氨芐（羥氨芐青霉素）；四（四環(huán)素族）；氯（氯霉素）；吡（吡哌酸）；妥布（妥布霉素）；丁胺（丁胺卡那霉素）；羥芐（羧芐青霉素）；氧哌嗪（氧哌嗪青霉素）；多粘類(lèi)（多粘菌素類(lèi)）；紅（紅霉素）；舒（舒巴克坦）。,醫(yī)院藥學(xué)：三、合理應(yīng)用抗生素的

15、方法,三、合理應(yīng)用抗生素的方法：,1。首先要掌握不同抗生素的抗菌譜，各種抗生素都有不同的作用特點(diǎn)，因此所選的藥物的抗菌譜務(wù)必使其與所感染的微生物相適應(yīng)。例如青霉素的抗菌譜，主要包括一些球菌和革蘭氏陽(yáng)性桿菌。鏈球是引起上呼吸道感染的重要病原菌，它對(duì)青霉素保持敏感，臨床應(yīng)用首選青霉素。不能用青霉素的宜選擇紅霉素或第一代頭孢菌素而不宜用慶大霉素，因鏈球菌對(duì)氨基糖甙類(lèi)抗生素常不敏感，因而無(wú)效。,醫(yī)院藥學(xué)：三、合理應(yīng)用抗生素的方法,三、合理應(yīng)用抗生素的方法：,頭孢菌素為廣譜抗生素，但一、二、三代頭孢菌素的抗菌作用各有特點(diǎn)。對(duì)金黃色葡萄球菌，一代頭孢菌素作用最強(qiáng)；二代頭孢菌素次之；三代頭孢菌素較弱。但對(duì)陰

16、性桿菌的作用則三代頭孢菌素明顯超過(guò)二代與一代頭孢菌素。因此金葡球感染不應(yīng)首先三代頭孢菌素，應(yīng)選用一代的頭孢噻吩或頭孢唑啉。 2。根據(jù)致病菌的敏感度選擇抗生素致病菌對(duì)抗生素的敏感度不是固定不變的，一些易產(chǎn)生耐藥的細(xì)菌和金葡萄、綠膿桿菌、腸桿菌屬等近年對(duì)不少常用抗生素耐藥率增高。,醫(yī)院藥學(xué)：三、合理應(yīng)用抗生素的方法,三、合理應(yīng)用抗生素的方法：,有報(bào)道北京地區(qū)金葡萄菌對(duì)紅霉素的耐藥率達(dá)60%70%，紅霉素不能作為抗耐藥金葡菌的有效藥，只能作備用藥物；羧芐青霉素、磺芐青霉素等抗綠桿菌作用也因細(xì)菌的敏感度下降而被酰尿類(lèi)青霉素（呋芐青霉素、苯咪唑青霉素和氧哌嗪青霉素等）所取代。各種致病菌對(duì)不同抗菌藥的敏感

17、性不同，相同菌種不同菌株對(duì)同一種抗生素的敏感性也有差異，加之抗生素的廣泛使用，使細(xì)菌耐藥性逐年有所增加，因此借助正確的藥敏結(jié)果，可以幫助臨床醫(yī)師正確選用抗菌藥物，增加臨床感染治療成功率。,醫(yī)院藥學(xué)：三、合理應(yīng)用抗生素的方法,三、合理應(yīng)用抗生素的方法：,3。根據(jù)感染疾串的規(guī)律及其嚴(yán)重程度選擇抗生素重癥深部感染選擇菌作用強(qiáng)，血與組織濃度較高的抗生素。如早期金葡菌敗菌癥，頭孢噻吩與頭孢唑啉都有效，但病程較長(zhǎng)者并已引起深部感染的金葡萄敗血癥，頭孢唑啉的抗感染療效明顯優(yōu)于頭孢噻吩。因?yàn)轭^孢唑啉血濃度與組織濃度均比頭孢噻吩高，其半衰期也較長(zhǎng)，因此感染部位可達(dá)到較高濃度，所以深部感染時(shí)應(yīng)選用頭孢唑啉。,醫(yī)院

18、藥學(xué)：三、合理應(yīng)用抗生素的方法,三、合理應(yīng)用抗生素的方法：,酰尿類(lèi)青霉素不僅具有強(qiáng)大抗鏈球菌與綠膿桿菌的作用。而具有血濃度、組織濃度較高，膜穿透力較強(qiáng)等臨床藥理特點(diǎn)，因此對(duì)鏈球菌屬、綠膿桿菌引起的肺部感染、腎盂腎炎、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎等有較好的療效。 4。根據(jù)各種藥物的吸收、分布排泄等特點(diǎn)選擇抗生素抗菌藥物在體內(nèi)存在著吸收、分布及排泄過(guò)程，某些藥物尚可在體內(nèi)代謝。,醫(yī)院藥學(xué)：三、合理應(yīng)用抗生素的方法,三、合理應(yīng)用抗生素的方法：,（1）吸收過(guò)程：不同的抗菌藥物的吸收程度和速率亦不相同，一般口服12小時(shí)，肌注后0.51小時(shí)藥物吸收入血，血藥濃度達(dá)高峰?？谒胀耆目股赜新让顾?、氯潔霉素、氯林

19、可霉素、頭孢立新、阿莫西林、利福平、強(qiáng)力霉素等，口服后一般均可吸收給藥量的80%90%；青霉素類(lèi)易被胃酸破壞，口服氨芐青霉素、苯唑青霉素類(lèi)可被胃酸破壞，口服后只吸收給藥量的30%40%；氨基糖甙類(lèi)，頭孢菌素類(lèi)的大多數(shù)品種、多粘菌素類(lèi)、萬(wàn)古霉素、兩性霉素B，口服后均吸收甚少，約為給藥量的0.5%3.0%。,醫(yī)院藥學(xué)：三、合理應(yīng)用抗生素的方法,三、合理應(yīng)用抗生素的方法：,由于各類(lèi)藥物的吸收過(guò)程的差異，在治療輕、中度感染時(shí)，可選用病原菌對(duì)其敏感、口服易吸收的抗生素而對(duì)較重的感染宜采用靜脈給藥，以避免口服或肌注時(shí)多種因素對(duì)其吸收的影響。 （2）分布：進(jìn)入血液循環(huán)的抗菌藥物，呈游離狀態(tài)者，其分子小，可迅

20、速分布至各組織和體液中，到達(dá)感染部位。不同的抗菌藥物其分布特點(diǎn)亦不同。,醫(yī)院藥學(xué)：三、合理應(yīng)用抗生素的方法,三、合理應(yīng)用抗生素的方法：,氯潔霉素、潔霉素、林可霉素、磷霉素、氟喹諾酮類(lèi)中的某些品種在骨組織中可達(dá)較高濃度。在治療骨感染時(shí)可選用上述骨濃度高的抗菌藥物。前列腺組織中抗菌藥物濃度大多較低，但紅霉素、磺胺甲基異噁唑、甲氧芐氨嘧啶、四環(huán)素、氟喹諾酮類(lèi)在前列腺液和前列腺組織中可達(dá)有效濃度。腦脊液藥物濃度可達(dá)血液濃度均低，但有些藥物對(duì)血腦屏障的穿透性好，在腦膜炎癥時(shí)腦脊液藥物濃度可達(dá)血液濃度的50100%，如氯霉素、磺胺嘧啶、青霉素、氨芐青霉素、異肼、5-氟胞嘧啶、甲硝唑等均屬此類(lèi)；苯唑青霉素、頭孢立新，紅霉素、多粘菌素、馬萬(wàn)古霉素、兩性霉素B等對(duì)血腦屏障穿透性則較差。,醫(yī)院藥學(xué)：三、合理應(yīng)用抗生素的方法,三、合理應(yīng)用抗生素的方法：,兩性霉素B用于治療真菌性腦膜炎時(shí)可輔以該藥鞘內(nèi)注射。抗菌藥全身用藥后分布至漿膜腔和關(guān)節(jié)腔中，局部藥物濃度可達(dá)血濃度的50%100%，除個(gè)別情況，一般不需局部腔內(nèi)注藥?？咕幬锟纱┩秆ケP(pán)屏障進(jìn)入胎兒體內(nèi)，透過(guò)胎盤(pán)較多的抗菌藥物有氨芐青霉素、羧芐青霉素、氯霉素、呋喃妥因，青霉素G、磺胺類(lèi)、四環(huán)素類(lèi)，此類(lèi)藥物致胎兒血清濃度與母體血清濃度之比率達(dá)50%10