第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)(9感染性疾病管管理與持續(xù)改進(jìn))(9款)

1、4.9.1.1健全傳染病防治與醫(yī)院感染管理組織架構(gòu)，完善管理制度并組織實(shí)施?！綜】1.有健全的傳染病防治與醫(yī)院感染管理組織架構(gòu)且職責(zé)明確。（1）有傳染病防治與醫(yī)院感染管理職能部門(mén)。（2）有感染性疾病科。（3）有醫(yī)院感染管理組織。（4）有傳染病防治工作領(lǐng)導(dǎo)組織。2.依據(jù)中華人民共和國(guó)傳染病防治法、醫(yī)院感染管理辦法及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范，完善感染管理相關(guān)的制度、流程、崗位職責(zé)、診療規(guī)范等。3.承擔(dān)本單位和責(zé)任區(qū)域內(nèi)的傳染病預(yù)防與控制工作。4.承擔(dān)本單位醫(yī)院感染管理工作。5.開(kāi)展相關(guān)制度、規(guī)范的培訓(xùn)?！綛】符合“C”，并 傳染病防治與醫(yī)院感染管理部門(mén)管理人員和感染性疾病科人員知曉并遵守相關(guān)制度

2、，履行崗位職責(zé)?！続】符合“B”，并 有職能部門(mén)間協(xié)調(diào)機(jī)制和協(xié)調(diào)流程，共同支持傳染病防治與醫(yī)院感染管理工作。首次：內(nèi)部審核（自我評(píng)價(jià)）結(jié)果：【C】；【B】符合“C”，并；【A】符合“B”，并；存在問(wèn)題：1.2.3. 內(nèi)部審核人： 日期：末次：內(nèi)部審核（自我評(píng)價(jià)）結(jié)果：【C】；【B】符合“C”，并；【A】符合“B”，并；改進(jìn)措施：1.2.3.改進(jìn)成效：1.2.3. 內(nèi)部審核人： 日期：4.9.2.1根據(jù)相關(guān)法規(guī)要求設(shè)置感染性疾病科，其建筑規(guī)范、醫(yī)療設(shè)備和設(shè)施，人員應(yīng)符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定?！綜】1.根據(jù)相關(guān)法規(guī)要求設(shè)置感染性疾病科或傳染病分診點(diǎn)，其建筑規(guī)范、醫(yī)療設(shè)備和設(shè)施基本符合規(guī)范，人員完全符合規(guī)范

3、。（1）感染性疾病科門(mén)診設(shè)置：獨(dú)立掛號(hào)收費(fèi)、呼吸道（發(fā)熱）和腸道疾病患者各自的候診區(qū)和診室、隔離觀察室、檢驗(yàn)室、放射檢查室、藥房（藥柜）、專(zhuān)用衛(wèi)生間、處置室和搶救室等，配備必要的醫(yī)療、防護(hù)設(shè)備和設(shè)施。（2）感染性疾病科的設(shè)置要相對(duì)獨(dú)立，內(nèi)部結(jié)構(gòu)做到布局合理，分區(qū)清楚，便于患者就診，并符合醫(yī)院感染預(yù)防與控制要求。（3）有感染性疾病患者就診流程規(guī)定并公示。（4）有完善的感染性疾病科各項(xiàng)規(guī)章制度與流程、崗位職責(zé)，并執(zhí)行。（5）感染性疾病科醫(yī)師具有感染性疾病的診斷能力，具有臨床微生物學(xué)、抗菌藥物應(yīng)用、傳染病學(xué)、流行病學(xué)等專(zhuān)業(yè)知識(shí)，接受過(guò)內(nèi)科學(xué)訓(xùn)練且具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。2.對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行相關(guān)制度、規(guī)范的

4、培訓(xùn)?！綛】符合“C”，并 感染性疾病科或傳染病分診點(diǎn)建筑規(guī)范、設(shè)備設(shè)施完全符合相關(guān)規(guī)范，有獨(dú)立的檢驗(yàn)、放射檢查室、藥房?！続】符合“B”，并 感染性疾病科人員配置、梯隊(duì)結(jié)構(gòu)合理，滿(mǎn)足工作需要，科主任具備副主任醫(yī)師及以上任職資格，護(hù)士長(zhǎng)具備主管護(hù)師及以上任職資格。首次：內(nèi)部審核（自我評(píng)價(jià)）結(jié)果：【C】；【B】符合“C”，并；【A】符合“B”，并；存在問(wèn)題：1.2.3. 內(nèi)部審核人： 日期：末次：內(nèi)部審核（自我評(píng)價(jià)）結(jié)果：【C】；【B】符合“C”，并；【A】符合“B”，并；改進(jìn)措施：1.2.3.改進(jìn)成效：1.2.3. 內(nèi)部審核人： 日期：4.9.2.2對(duì)感染性疾病科或傳染病分診點(diǎn)工作人員進(jìn)行崗前

5、培訓(xùn)。【C】1.有感染性疾病科或傳染病分診點(diǎn)工作人員崗前培訓(xùn)計(jì)劃，培訓(xùn)內(nèi)容至少包括：（1）有關(guān)傳染病防治的法律、法規(guī)、部門(mén)規(guī)章、工作制度。（2）感染性疾病的流行病學(xué)、預(yù)防、診斷、治療、職業(yè)暴露處理和防護(hù)等內(nèi)容。2.落實(shí)培訓(xùn)計(jì)劃，考核合格后方可上崗，對(duì)不合格人員實(shí)行離崗再培訓(xùn)?！綛】符合“C”，并 工作人員嚴(yán)格按照傳染病防治有關(guān)規(guī)定和診療規(guī)范接診和治療傳染病患者。【A】符合“B”，并 根據(jù)新頒布或修訂的規(guī)章規(guī)范定期對(duì)工作人員進(jìn)行再培訓(xùn)。首次：內(nèi)部審核（自我評(píng)價(jià)）結(jié)果：【C】；【B】符合“C”，并；【A】符合“B”，并；存在問(wèn)題：1.2.3. 內(nèi)部審核人： 日期：末次：內(nèi)部審核（自我評(píng)價(jià)）結(jié)果：【

6、C】；【B】符合“C”，并；【A】符合“B”，并；改進(jìn)措施：1.2.3.改進(jìn)成效：1.2.3. 內(nèi)部審核人： 日期：4.9.2.3落實(shí)預(yù)檢分診制度，實(shí)行首診負(fù)責(zé)制，及時(shí)報(bào)告疫情，規(guī)范接診和治療傳染病患者，協(xié)助專(zhuān)業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及有關(guān)部門(mén)進(jìn)行突發(fā)公共衛(wèi)生事件和傳染病疫情調(diào)查、采樣與處理以及相關(guān)控制傳播措施。【C】1.落實(shí)預(yù)檢、分診制度。2.執(zhí)行“首診負(fù)責(zé)制”，按照傳染病防治有關(guān)規(guī)定和診療規(guī)范，及時(shí)報(bào)告疫情，規(guī)范接診和治療傳染病患者。3.有重點(diǎn)傳染病防治和突發(fā)公共衛(wèi)生事件救治專(zhuān)家組?！綛】符合“C”，并 1.協(xié)助疾病預(yù)防控制中心對(duì)疾病疫情調(diào)查、采樣與處理的流程。2.協(xié)助疾病預(yù)防控制中心及有關(guān)部門(mén)落實(shí)

7、控制傳染病傳播措施。3.職能部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé)?！続】符合“B”，并 1.傳染病報(bào)告及時(shí)，感染性疾病管理規(guī)范，無(wú)因管理問(wèn)題導(dǎo)致傳染病播散。2.感染性疾病救治專(zhuān)家組參與區(qū)域突發(fā)性公共衛(wèi)生事件的救援，協(xié)助指導(dǎo)各類(lèi)感染性疾病的救治。首次：內(nèi)部審核（自我評(píng)價(jià)）結(jié)果：【C】；【B】符合“C”，并；【A】符合“B”，并；存在問(wèn)題：1.2.3. 內(nèi)部審核人： 日期：末次：內(nèi)部審核（自我評(píng)價(jià)）結(jié)果：【C】；【B】符合“C”，并；【A】符合“B”，并；改進(jìn)措施：1.2.3.改進(jìn)成效：1.2.3. 內(nèi)部審核人： 日期：4.9.3.1為醫(yī)務(wù)人員提供符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，采取標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施?！?/p>

8、C】1.有根據(jù)醫(yī)務(wù)人員在工作時(shí)的危險(xiǎn)性程度采取分級(jí)防護(hù)的規(guī)定，防護(hù)措施適宜。2.醫(yī)務(wù)人員使用的消毒與防護(hù)用品應(yīng)當(dāng)符合國(guó)家醫(yī)用級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，配置完整、充足，便于醫(yī)務(wù)人員獲取和使用。3.凡接觸血液、體液、分泌物、排泄物等物質(zhì)以及被其污染的物品時(shí)應(yīng)當(dāng)戴手套?！綛】符合“C”，并 1.有職業(yè)暴露的應(yīng)急預(yù)案，處置流程明確，并組織演練。2.有職業(yè)暴露的完整登記、處置、隨訪等資料，并根據(jù)案例或階段分析改進(jìn)職業(yè)防護(hù)工作。3.有職能部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé)，定期對(duì)落實(shí)情況監(jiān)督檢查?！続】符合“B”，并 1.相關(guān)人員對(duì)職業(yè)防護(hù)和職業(yè)暴露處置知曉率95%。2.對(duì)制度落實(shí)情況進(jìn)行追蹤與成效評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。首次：內(nèi)部審核（自我評(píng)價(jià)

9、）結(jié)果：【C】；【B】符合“C”，并；【A】符合“B”，并；存在問(wèn)題：1.2.3. 內(nèi)部審核人： 日期：末次：內(nèi)部審核（自我評(píng)價(jià)）結(jié)果：【C】；【B】符合“C”，并；【A】符合“B”，并；改進(jìn)措施：1.2.3.改進(jìn)成效：1.2.3. 內(nèi)部審核人： 日期：4.9.3.2按照醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例要求，規(guī)范處理醫(yī)療廢物。【C】1.按照醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例要求制定醫(yī)院醫(yī)療廢物（包括污水處理）管理制度與處理規(guī)范。2.各類(lèi)醫(yī)療廢物、污水處理符合相關(guān)規(guī)范。3.對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)，醫(yī)療廢物、污水處理人員知曉相關(guān)規(guī)定并能?chē)?yán)格遵照?qǐng)?zhí)行。【B】符合“C”，并 職能部門(mén)履行監(jiān)管，對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行監(jiān)督檢查?！続】符合“B”，并

10、醫(yī)療廢物、污水處理符合規(guī)范，監(jiān)測(cè)合格，資料完整，通過(guò)環(huán)保部門(mén)評(píng)估。首次：內(nèi)部審核（自我評(píng)價(jià)）結(jié)果：【C】；【B】符合“C”，并；【A】符合“B”，并；存在問(wèn)題：1.2.3. 內(nèi)部審核人： 日期：末次：內(nèi)部審核（自我評(píng)價(jià)）結(jié)果：【C】；【B】符合“C”，并；【A】符合“B”，并；改進(jìn)措施：1.2.3.改進(jìn)成效：1.2.3. 內(nèi)部審核人： 日期：4.9.4.1有專(zhuān)門(mén)部門(mén)或?qū)Ｂ毴藛T負(fù)責(zé)傳染病疫情報(bào)告與管理工作，突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病疫情監(jiān)測(cè)信息報(bào)告規(guī)范，實(shí)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)?！綜】1.根據(jù)突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病疫情監(jiān)測(cè)信息報(bào)告管理辦法、國(guó)家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報(bào)告管理工作規(guī)范（試行）制定突發(fā)公共衛(wèi)生

11、事件和傳染病疫情信息監(jiān)測(cè)報(bào)告的制度與流程。2.按照國(guó)家相關(guān)規(guī)定，實(shí)行傳染病網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。3.有專(zhuān)門(mén)部門(mén)及專(zhuān)職人員負(fù)責(zé)傳染病疫情報(bào)告與管理工作。4.有傳染病疫情報(bào)告、登記、核對(duì)以及獎(jiǎng)懲等相關(guān)制度并組織培訓(xùn)，相關(guān)人員知曉有關(guān)規(guī)定。5.傳染病報(bào)告責(zé)任落實(shí)到每一位醫(yī)務(wù)人員。6.專(zhuān)職管理人員負(fù)責(zé)傳染病報(bào)告卡的收集、匯總登記、核對(duì)以及監(jiān)管工作?！綛】符合“C”，并 1.落實(shí)傳染病報(bào)告責(zé)任獎(jiǎng)懲制度。2.傳染病網(wǎng)絡(luò)信息管理符合相關(guān)規(guī)定，明確疫情查詢(xún)、使用權(quán)限，未經(jīng)授權(quán)不得發(fā)布傳染病信息。3.職能部門(mén)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病疫情監(jiān)測(cè)信息報(bào)告履行監(jiān)管，對(duì)存在問(wèn)題與缺陷及時(shí)整改?！続】符合“B”，并 傳染病報(bào)告登記項(xiàng)

12、目完整，傳染病報(bào)告時(shí)限符合衛(wèi)生行政部門(mén)要求。首次：內(nèi)部審核（自我評(píng)價(jià)）結(jié)果：【C】；【B】符合“C”，并；【A】符合“B”，并；存在問(wèn)題：1.2.3. 內(nèi)部審核人： 日期：末次：內(nèi)部審核（自我評(píng)價(jià)）結(jié)果：【C】；【B】符合“C”，并；【A】符合“B”，并；改進(jìn)措施：1.2.3.改進(jìn)成效：1.2.3. 內(nèi)部審核人： 日期：4.9.5.1定期對(duì)全體工作人員進(jìn)行傳染病防治知識(shí)和技能的培訓(xùn)與傳染病處置演練?！綜】1.有全員傳染病防治知識(shí)和技能培訓(xùn)的計(jì)劃。2.定期開(kāi)展傳染病防治知識(shí)和技能培訓(xùn)，內(nèi)容包括：（1）傳染病防治的法律、法規(guī)、規(guī)章、技術(shù)操作規(guī)范。（2）傳染病流行動(dòng)態(tài)、診斷、治療、疫情報(bào)告、預(yù)防。（

13、3）傳染病的處置規(guī)范與處置流程。（4）職業(yè)暴露的預(yù)防和處理等?！綛】符合“C”，并 根據(jù)傳染病疫情，適時(shí)開(kāi)展傳染病處置演練，根據(jù)演練總結(jié)改進(jìn)傳染病管理，提高應(yīng)急處置能力?！続】符合“B”，并 1.傳染病防治知識(shí)與技能考核合格率95%。2.傳染病處置流程知曉率95%。首次：內(nèi)部審核（自我評(píng)價(jià)）結(jié)果：【C】；【B】符合“C”，并；【A】符合“B”，并；存在問(wèn)題：1.2.3. 內(nèi)部審核人： 日期：末次：內(nèi)部審核（自我評(píng)價(jià)）結(jié)果：【C】；【B】符合“C”，并；【A】符合“B”，并；改進(jìn)措施：1.2.3.改進(jìn)成效：1.2.3. 內(nèi)部審核人： 日期：4.9.5.2開(kāi)展常見(jiàn)傳染病預(yù)防知識(shí)的教育、咨詢(xún)?！綜】1.采用多種形式向公眾開(kāi)展常見(jiàn)傳染病預(yù)防知識(shí)的教育和咨詢(xún)。2.針對(duì)艾滋病等重大傳染病開(kāi)展預(yù)防教育咨詢(xún)、患者教育和隨訪，提高患者治療依從性和隨訪率?！綛】符合“C”