內科學_各論_疾病：原發(fā)性肺動脈高壓_課件模板

1、內科學各論疾病部分 原發(fā)性肺動脈高壓 內容課件模板,內科學疾病部分：原發(fā)性肺動脈高壓,別名：,原發(fā)性肺動脈高血壓。,內科學疾病部分：原發(fā)性肺動脈高壓,身體部位：,胸部。,內科學疾病部分：原發(fā)性肺動脈高壓,科室：,心血管內科。,內科學疾病部分：原發(fā)性肺動脈高壓,簡介：,原發(fā)性肺動脈高壓(primary pulmonary hypertension)是一少見疾病，因其病因不明，而區(qū)別于繼發(fā)性肺動脈高壓。,內科學疾病部分：原發(fā)性肺動脈高壓,病因：,原發(fā)性肺動脈高壓原因_由什么原因引起原發(fā)性肺動脈高壓 (一)發(fā)病原因 原發(fā)性肺動脈高壓的基本病變是致叢性肺動脈病，迄今其病因不明，沒有一個單一病因因素可解

2、釋其發(fā)病過程，很可能是某些病因因子長期共同作用的最終結果。與原發(fā)性肺動脈高壓可能有關的病因分述如下。 1.肺血栓,內科學疾病部分：原發(fā)性肺動脈高壓,病因：,栓塞 最初某些作者認為許多小的臨床亞型的血栓栓塞可能是多數(shù)原發(fā)性肺動脈高壓的原因，因為病理發(fā)現(xiàn)，臨床診斷的原發(fā)性肺動脈高壓患者約半數(shù)是慢性肺血栓栓塞，但以后的研究發(fā)現(xiàn)，組織學上血栓栓塞性肺動脈高壓不同于致叢性原發(fā)性肺動脈高壓。血栓栓塞性肺動脈高壓肺血管中層肥厚較輕，內膜纖維化呈偏,內科學疾病部分：原發(fā)性肺動脈高壓,病因：,心性，從不發(fā)生擴張性病變，類纖維素動脈炎及叢樣病變形成，與致叢性肺動脈病不同。 2.血管收縮 叢樣病變形成是原發(fā)性肺動脈

3、高壓最終的血管形態(tài)學改變;而其早期為小動脈中層肥厚和無平滑肌的細動脈肌型化，這提示血管收縮可能是原發(fā)性肺動脈高壓的初始機制。血管擴張藥物能降低某些患者的肺動,內科學疾病部分：原發(fā)性肺動脈高壓,病因：,脈壓和肺血管阻力，進一步支持血管收縮機制參與原發(fā)性肺動脈高壓的發(fā)生。雷諾病經常與原發(fā)性肺動脈高壓合并存在，也有利于血管收縮的病因機制?，F(xiàn)已認識到肺血管內皮與相鄰平滑肌間的關系，乙酰膽堿松弛兔動脈環(huán)有賴于內皮的完整性，內皮細胞的損傷可減少內源性肺血管擴張劑(前列腺素及一氧化氮)的形,內科學疾病部分：原發(fā)性肺動脈高壓,病因：,成，并釋放某些生長因子促使平滑肌增生肥大，但內皮細胞功能異常引起血管收縮的機

4、制尚不完全清楚。最近觀察發(fā)現(xiàn)，原發(fā)性肺動脈高壓肺小動脈平滑肌細胞與繼發(fā)性肺動脈高壓相比呈除極狀態(tài)，胞漿含有較高濃度的鈣。門電壓鉀通道阻滯劑4-氨基吡啶不能提高原發(fā)性肺動脈高壓細胞內鈣含量，但能增加繼發(fā)性肺,內科學疾病部分：原發(fā)性肺動脈高壓,病因：,動脈高壓細胞內鈣水平，表明某些原發(fā)性肺動脈高壓肺血管平滑肌細胞KV通道缺失或下調，提示鉀通道異常可能在原發(fā)性肺動脈高壓病因中起一定作用。 3.自身免疫性疾病 系統(tǒng)性紅斑狼瘡、雷諾病、CREST綜合征、硬皮病、類風濕性關節(jié)炎、皮肌炎、多發(fā)性肌炎和混合性結締組織病等均可合并原發(fā)性,內科學疾病部分：原發(fā)性肺動脈高壓,病因：,肺動脈高壓。原發(fā)性肺動脈高壓患者

5、中，29%40%循環(huán)抗核抗體陽性，11%合并雷諾現(xiàn)象。8例CREST綜合征鈣質沉著，雷諾現(xiàn)象，食管動力障礙，指(趾)硬皮病和毛細血管擴張患者中7例有肺動脈高壓，這些均提示原發(fā)性肺動脈高壓似部分與自身免疫性疾病有關。 4.家族因素 1927,內科學疾病部分：原發(fā)性肺動脈高壓,病因：,年Clarke等首先報道了單一家庭有一個以上成員患不能解釋的肺動脈高壓。1970年Wagenvoort等收集28個家庭58例原發(fā)性肺動脈高壓患者，其中包括一對孿生，一個家庭也可遺傳幾代。曾報道一個家庭有異常的纖維蛋白溶解，提示肺動脈高壓的發(fā)生可能與復發(fā)性微血栓溶解障礙有關，但另外,內科學疾病部分：原發(fā)性肺動脈高壓,病

6、因：,一些家族并未發(fā)現(xiàn)此異常。最近幾年對許多原發(fā)性肺動脈高壓家族進行了充分的基因性質調查，認為家族性原發(fā)性肺動脈高壓的特征是常染色體占優(yōu)勢的疾病，伴不完全的外顯率和基因早現(xiàn)遺傳。進一步認定基因缺陷位于一個特殊的染色體，對家族性肺動脈高壓的基因解釋涉及三核苷酸復制的更大延伸的突變。,內科學疾病部分：原發(fā)性肺動脈高壓,病因：,5.與妊娠和月經周期有關的因素 原發(fā)性肺動脈高壓經常在孕期被首先發(fā)現(xiàn)，妊娠過程血流動力學改變加重;月經周期可影響體血管的反應性，是否也影響肺血管尚不清楚。至于育齡婦女原發(fā)性肺動脈高壓增多的原因還不明了，顯然不是單一病因因素所引起。有人曾提出羊水栓塞可能是原發(fā)性肺動脈高壓的病因

7、因素,內科學疾病部分：原發(fā)性肺動脈高壓,病因：,但組織學檢查未能證實有殘留的羊水栓塞存在。 6.藥物與飲食 多數(shù)原發(fā)性肺動脈高壓患者沒有不規(guī)則的用藥和異常飲食的歷史。19671970年在歐洲應用節(jié)食藥aminorex后，原發(fā)性肺動脈高壓發(fā)生率突然增加10倍，停用后很快“流行”平息。約2%服aminorex者發(fā)生了肺動脈,內科學疾病部分：原發(fā)性肺動脈高壓,病因：,高壓，這些人可能是遺傳易感或與常用藥物，如可改變肝臟代謝的對乙酰氨基酚同用有關。他們與原發(fā)性肺動脈高壓患者不同，預后較好，停藥后多數(shù)恢復?？诜茉兴幣c原發(fā)性肺動脈高壓的關系尚不明確，某些患者發(fā)病可能與其有關。 7.肝硬化和門脈高壓 肝硬

8、化患者可發(fā)生肺動脈高壓，組織學改變與原發(fā),內科學疾病部分：原發(fā)性肺動脈高壓,病因：,性者不能區(qū)別，二病合并發(fā)生為肝硬化尸檢的0.016%0.26%。肝硬化與原發(fā)性肺動脈高壓同時發(fā)生，可能是自身免疫過程的一部分。雖然門靜脈血栓與肺栓塞有關，但其肺組織學所見類似原發(fā)性肺動脈高壓，而不是血栓栓塞性病變。 8.人類免疫缺陷病毒(HIV)感染 1987年Kim等首先,內科學疾病部分：原發(fā)性肺動脈高壓,病因：,報道一例HIV感染與致叢性肺動脈病間存在聯(lián)系，此后數(shù)篇報道證實HIV感染患者肺動脈高壓發(fā)病率增加，其臨床、血流動力學及預后與原發(fā)性肺動脈高壓無明顯區(qū)別。肺動脈高壓可發(fā)生于HIV感染任何階段，從診斷H

9、IV感染到發(fā)現(xiàn)肺動脈高壓的時間為不到1年至9年。病理改變類似致叢性肺動脈病，少見的,內科學疾病部分：原發(fā)性肺動脈高壓,病因：,有肺靜脈堵塞病或肺小動脈和細動脈血栓堵塞，與家族性原發(fā)性肺動脈高壓病理改變一致。診斷應建立在HIV感染血清學陽性及與HIV感染有關的毛細血管前肺動脈高壓的確定上，并排除繼發(fā)性肺動脈高壓的存在。HIV感染直接或間接引起肺血管病變的假說有：直接感染肺血管平滑肌細胞;作為HIV感染,內科學疾病部分：原發(fā)性肺動脈高壓,病因：,的結果激活血管生長因子;受HIV感染的T細胞引起內皮損傷;由單純皰疹病毒和(或)巨細胞病毒機會感染引起的血管損傷。 9.其他的病因線索 13例原發(fā)性肺動脈

10、高壓患者中7例體內血小板存活時間下降，提示血小板可能參與原發(fā)性肺動脈高壓的發(fā)生。血小板所釋放的因子在體外可刺激平滑肌增,內科學疾病部分：原發(fā)性肺動脈高壓,病因：,生，也使在體兔肺血管內皮細胞損傷，平滑肌增生，當血小板減少時增生明顯地被抑制，說明血小板在肺動脈高壓發(fā)生中起部分作用。已知血栓素A2可引起血小板集聚和肺血管收縮，肺動脈高壓患者血中其降解產物血栓素B2明顯增高，還不清楚這一增高是原發(fā)的，還是繼發(fā)的。文獻曾報道一例用消炎痛(前列腺素,內科學疾病部分：原發(fā)性肺動脈高壓,病因：,樣物質抑制劑)后肺動脈壓下降，這是否說明血小板、前列腺素樣物質，包括白三烯參與原發(fā)性肺動脈高壓的發(fā)病過程則尚待進一

11、步研究。 (二)發(fā)病機制 幾十年來，一直把肺血管收縮作為原發(fā)性肺動脈高壓的初始機制，在該病的發(fā)病機制、診斷和臨床處理上起主導作用，即病因因素平滑肌細胞血管,內科學疾病部分：原發(fā)性肺動脈高壓,病因：,收縮固定性病理改變。這一觀點是直接從體動脈高血壓推斷而來，因為血管收縮在體動脈高壓中起關鍵作用;死于原發(fā)性肺動脈高壓患者的肺阻力血管中層增厚更支持血管收縮的觀點。然而，近來認為盡管原發(fā)性肺動脈高壓患者的肺血管張力增加，但這更像是參與因素，而不是始發(fā)機制。內皮功能不全學說日益占據(jù)統(tǒng)。,內科學疾病部分：原發(fā)性肺動脈高壓,癥狀及病史：,原發(fā)性肺動脈高壓癥狀_原發(fā)性肺動脈高壓有什么癥狀 1.癥狀 原發(fā)性肺動

12、脈高壓依據(jù)肺動脈壓和心排血量將其臨床經過分3個階段：初期、后期和終期(圖1)。初期(I期)：肺動脈壓逐漸升高，心排血量正常，患者通常無癥狀，僅在劇烈活動時感到不適;后期(期)：肺動脈壓穩(wěn)定升高，心排血量,內科學疾病部分：原發(fā)性肺動脈高壓,癥狀及病史：,仍保持正常，可出現(xiàn)全部癥狀，臨床病情尚穩(wěn)定;終期(期)：肺動脈高壓固定少變，心排血量下降，癥狀進行性加重，心功能失代償。美國多中心收集的187例原發(fā)性肺動脈高壓的登記調查分析，常見的初始癥狀如下：呼吸困難(60%)，疲乏(73%)，胸痛 (47%)，眩暈(41%)，水腫(37%,內科學疾病部分：原發(fā)性肺動脈高壓,癥狀及病史：,)，暈厥(36%)，

13、心悸(33%)。我們分析41例不能解釋的肺動脈高壓患者，其癥狀發(fā)生率為：呼吸困難88%，胸痛48%，眩暈35%，暈厥15%，咯血27.5%，雷諾征7.5%。 (1)呼吸困難：是最常見的癥狀，其特征是勞力性，發(fā)生與,內科學疾病部分：原發(fā)性肺動脈高壓,癥狀及病史：,心排血量減少，肺通氣/血流比失衡和每分通氣量下降等因素有關。 (2)胸痛：可呈典型心絞痛發(fā)作，常于勞力或情緒變化時發(fā)生，因右心后負荷增加，右心室心肌組織增厚耗氧增多，及右冠狀動脈供血減少等引起的心肌缺血。 (3)暈厥：包括暈厥前(眩暈)和暈厥，多于活動后發(fā)生，休息時也可出,內科學疾病部分：原發(fā)性肺動脈高壓,癥狀及病史：,現(xiàn)，系腦組織供氧

14、突然減少所引起。以下情況可以誘發(fā)：肺血管高阻力限制運動心排血量的增加;低氧性靜脈血突然分流向體循環(huán)系統(tǒng);體循環(huán)阻力突然下降;肺小動脈突然痙攣;大的栓子突然堵塞肺動脈;突發(fā)心律失常，特別是心動過緩。 (4)疲乏：因心排血量下降，氧交換和運輸減少引起的,內科學疾病部分：原發(fā)性肺動脈高壓,癥狀及病史：,組織缺氧。 (5)咯血：與肺靜脈高壓咯血不同，肺動脈高壓咯血多來自肺毛細血管前微血管瘤破裂?？┭客ǔ］^少，也可因大咯血死亡。 原發(fā)性肺動脈高壓患者的癥狀都是非特異性的，且多在肺動脈高壓進展后出現(xiàn)，因此，推測在肺循環(huán)異常改變前存在一個臨床潛伏期，這對有肺動脈高壓危險因素的,內科學疾病部分：原發(fā)性肺動脈

15、高壓,癥狀及病史：,人做進一步檢查十分重要，以利于早期診斷和早期治療。 2.體格檢查 原發(fā)性肺動脈高壓的體征多與肺動脈壓升高和右心功能不全有關，通常肺動脈高壓達中度以上，物理檢查才有陽性發(fā)現(xiàn)。常見有呼吸頻率增加，脈搏頻速、細小，早期發(fā)紺不明顯。因右心室肥厚順應性下降，頸靜脈搏動增強，右心衰竭時可,內科學疾病部分：原發(fā)性肺動脈高壓,癥狀及病史：,見頸靜脈充盈。胸骨左下緣有抬舉性搏動，反映右心室增大。左側第2肋間可看到或觸及肺動脈收縮期搏動，并可捫及肺動脈瓣關閉振動，該區(qū)聽診可聞及收縮期噴射音及噴射性雜音，肺動脈第二音亢進和距離不等的第二心音分裂。肺動脈壓越高，肺血管順應性愈小，分裂越狹窄，當右心

16、衰竭時，分裂固定。嚴重的肺,內科學疾病部分：原發(fā)性肺動脈高壓,癥狀及病史：,動脈高壓，肺動脈明顯擴張，可出現(xiàn)肺動脈瓣關閉不全的舒張早期反流性雜音，也稱Graham Steel雜音。在胸骨左緣第4肋間，可聞及三尖瓣全收縮期反流性雜音，吸氣時增強，通常來源于右心室擴張，也可見于乳頭肌及腱索自發(fā)性斷裂。右心性第四、第三心音分別反映右心室肥厚和右心功能不全。,內科學疾病部分：原發(fā)性肺動脈高壓,癥狀及病史：,物理檢查對確定肺動脈高壓有一定幫助，但不能完全區(qū)分肺動脈高壓是原發(fā)性或繼發(fā)性的。 原發(fā)性肺動脈高壓患者從癥狀出現(xiàn)平均生存4年，醫(yī)院資料為(5.90.7)年，本應有足夠的時間進行診斷和治療，甚至做到早

17、期診斷及時治療。遺憾的是院外誤診率高達94%，究其原因可能是對該病的認識不,內科學疾病部分：原發(fā)性肺動脈高壓,癥狀及病史：,夠，因其少見，在鑒別診斷中常易被忽視;另外，也可能對該病的診斷方法和程序不夠熟悉。因此，為提高原發(fā)性肺動脈高壓的診斷水平，首先在提高對本病認識的基礎上，按診斷程序排除所有可能的繼發(fā)性肺動脈高壓(圖2)，以確定診斷。,內科學疾病部分：原發(fā)性肺動脈高壓,診斷：,原發(fā)性肺動脈高壓鑒別診斷_如何診斷原發(fā)性肺動脈高壓 原發(fā)性肺動脈高壓的癥狀和體征均是非特異性的，只能提示有肺動脈高壓的可能。結合胸部X線、肺功能及動脈血氣檢查，基本可除外繼發(fā)于肺實質性疾病肺動脈壓升高，如慢性阻塞性肺疾

18、病、肺間質纖維化等。放射性核素肺通氣/灌注掃描和肺動脈造,內科學疾病部分：原發(fā)性肺動脈高壓,診斷：,影檢查基本可排除較大塊的肺血栓栓塞。超聲心動圖和右心導管檢查對繼發(fā)于心臟病的肺動脈高壓可以排除。通過以上檢查，肺動脈高壓的原因仍不能明確者，臨床上可診斷為不能解釋的肺動脈高壓，主要包括致叢性肺動脈病(真正的原發(fā)性肺動脈高壓)、多發(fā)性肺血栓栓塞及肺靜脈堵塞病等。它們之間的鑒別，雖肺,內科學疾病部分：原發(fā)性肺動脈高壓,診斷：,灌注掃描可給予一定幫助，但唯一可靠的方法是開胸肺活檢，做病理形態(tài)學診斷。 原發(fā)性肺動脈高壓屬致叢性肺動脈病，早期病變可能可逆，經治療有好轉的可能;晚期多進行性發(fā)展，治療困難。因

19、此，早期診斷，早期治療對預后十分重要。 如上述，該病誤診相當普遍，根據(jù)我院的資料，被誤診為先天性,內科學疾病部分：原發(fā)性肺動脈高壓,診斷：,心臟病者達35%，包括心房間隔缺損、肺動脈瓣狹窄、動脈導管未閉、法洛三聯(lián)癥及艾布斯坦畸形等;誤診為后天性心臟病者占36%，包括風濕性心臟病、冠心病、心肌炎、心肌病及心包炎等;誤診為胸肺疾病者占12%。以上可見，凡能引起右心增大的心肺疾病均有可能與原發(fā)性肺動脈高壓進行鑒別，只要在實,內科學疾病部分：原發(fā)性肺動脈高壓,診斷：,踐中提高對原發(fā)性肺動脈高壓的認識，按著一定的診斷程序，排除所有的繼發(fā)性肺動脈高壓，臨床診斷不能解釋的肺動脈高壓也不是很困難的。,內科學疾

20、病部分：原發(fā)性肺動脈高壓,并發(fā)癥：,原發(fā)性肺動脈高壓并發(fā)癥_原發(fā)性肺動脈高壓有哪些并發(fā)癥 可出現(xiàn)右心衰、肺部感染、肺栓塞、猝死、暈厥等并發(fā)癥。,內科學疾病部分：原發(fā)性肺動脈高壓,治療：,原發(fā)性肺動脈高壓治療方法_如何治療原發(fā)性肺動脈高壓 (一)治療 30年前患原發(fā)性肺動脈高壓是災難性的，預后十分險惡。當今如能早期診斷，及時治療，約10%20%患者的病情可停止發(fā)展，甚至有某種程度的恢復。 治療的目的：因原發(fā)性肺動脈高壓的病因不清，治療帶有經驗性質。,內科學疾病部分：原發(fā)性肺動脈高壓,治療：,從組織學特征上考慮，“原發(fā)性肺動脈高壓”的組成包括血栓栓塞、致叢性、肺靜脈堵塞性及其他疾病。治療主要應針對

21、血管收縮、內膜損傷、血栓形成及心功能不全等方面進行，旨在恢復肺血管的張力、阻力和壓力，改善心功能，增加心排血量，提高生存質量;建立長期的治療方案使增生的內膜、肥厚的中層，甚至,內科學疾病部分：原發(fā)性肺動脈高壓,治療：,更嚴重的形態(tài)學改變得以減輕或消失。正確的治療應包括急性血管反應性試驗和長期藥物治療等。 1.血管擴張藥 據(jù)推測，肺血管張力的改變至少在某些原發(fā)性肺動脈高壓肺血管阻力增加中起重要作用。目前普遍的看法是首先肺小動脈出現(xiàn)內膜損傷，繼而平滑肌發(fā)生改變，其過程有3種可能：原發(fā)損傷是肺,內科學疾病部分：原發(fā)性肺動脈高壓,治療：,血管內皮細胞，增生的內皮引起肺血管收縮或通過釋放血管收縮物質，或

22、與血小板相互作用增加血栓素A2的生成，使內皮不能產生血管擴張物質，如依前列醇(前列環(huán)素)或內皮舒張因子等;起始改變是嚴重而持久的肺血管收縮伴內皮損傷，而哪一種病理生理的后果導致肺動脈高壓，凡能減少肺小動脈張力的治療,內科學疾病部分：原發(fā)性肺動脈高壓,治療：,都是有益的。 (1)肺血管反應性的測定：一般相信，于疾病早期初始病變在內膜抑或在平滑肌，血管收縮總是經常存在的，以血管擴張劑治療可使收縮減輕;而在疾病的晚期，由于內膜纖維化和肥厚的中層纖維化或血栓形成限制了血管的擴張和血管的反應性，對治療反應不佳，甚至出現(xiàn)矛盾反應。因此，對原,內科學疾病部分：原發(fā)性肺動脈高壓,治療：,發(fā)性肺動脈高壓患者，如

23、有可能，在確定長期血管擴張藥治療前都應做右心導管檢查，以檢測肺血管的反應性。 急性藥物試驗：理想的藥物試驗應提供以下信息：A.是否存在肺血管收縮;B.是否存在固定的肺血管結構改變;C.預后判定;D.應用血管擴張藥的安全性。 急性藥物試驗與長期治療,內科學疾病部分：原發(fā)性肺動脈高壓,治療：,效果：急性試驗的結果可比較準確地預測患者的長期療效。 有無固定性肺血管結構改變：雖然對血管擴張藥缺乏反應則認為有進行性肺血管病變，但缺少反應也可能是由于內皮損傷或血管功能不全，不一定都是血管結構固定性阻塞。盡管如此，血管擴張藥通過引起血流動力學改變可能區(qū)別阻塞與內皮損傷。,內科學疾病部分：原發(fā)性肺動脈高壓,治

24、療：,對血管擴張藥的急性反應與預后判斷：一組患者隨診2年，發(fā)現(xiàn)急性試驗反應良好者平均生存時間比無反應者長。亦有作者比較觀察了15例原發(fā)性肺動脈高壓患者的血管反應性、預后與形態(tài)學間的關系，平均隨訪22個月，結果6例穩(wěn)定或改善;9例惡化或死亡。穩(wěn)定好轉組內膜占動脈壁截斷面積為(10.,內科學疾病部分：原發(fā)性肺動脈高壓,治療：,17.7)%，而惡化死亡組為(25.615.8)%。 血管擴張藥急性試驗的安全性：原發(fā)性肺動脈高壓患者右心導管檢查術的危險性較小，美國國家前瞻性研究187例診斷性檢查無1例死亡。另報道417例血管擴張藥急性試驗過程中死亡2例，病死率小于0.5%。試驗過程常見的副作用還有,內科

25、學疾病部分：原發(fā)性肺動脈高壓,治療：,體循環(huán)低血壓，肺動脈壓矛盾性升高及氧分壓進一步下降等，停藥后多能自然恢復。 血管擴張藥急性試驗的血流動力學反應：幾乎所有用于治療原發(fā)性肺動脈高壓的藥物都來自抗高血壓藥，事實上，肺血管擴張藥的劑量多是以體循環(huán)血壓的下降來確定。迄今，除氧氣及一氧化氮外，尚無其他藥物能選擇性地作,內科學疾病部分：原發(fā)性肺動脈高壓,治療：,用于肺循環(huán)，遺憾的是，急性吸氧試驗對原發(fā)性肺動脈高壓一般無明顯反應。一氧化氮吸入常用濃度為2040ppm，1530min，多有良好反應。 血管擴張藥通?？梢?類血流動力學反應，一類可能有好處，兩類有危險。A.良好反應患者肺動脈和體動脈血管床擴

26、張，心排血量增加，肺動脈壓明,內科學疾病部分：原發(fā)性肺動脈高壓,治療：,顯下降，體動脈壓下降輕微;B.不良反應者體動脈擴張，肺動脈固定不變，心排血量不增加，體動脈壓急劇下降;C.另一類不良反應者體動脈擴張，心排血量增加，肺血管擴張不充分，肺動脈高壓進一步加重。至少肺動脈壓下降22%，肺血管阻力下降36%才能認為反應良好。 前列腺素(PGI2，PG,內科學疾病部分：原發(fā)性肺動脈高壓,治療：,E1)作為血管擴張療法的指導用藥可能是一較好的急性試驗用藥物，出現(xiàn)血流動力學反應迅速，半壽期短，作用時間僅510min。另外可用的藥物還有硝苯地平和雙肼屈嗪。 (2)血管擴張藥的長期血流動力學反應：血管擴張藥

27、急性血流動力學反應可預測原發(fā)性肺動脈高壓患者的長期預后，也可提供組,內科學疾病部分：原發(fā)性肺動脈高壓,治療：,織學改變的基本線索，但長期應用血管擴張藥能否延長患者的生命尚無前瞻性、有對照的研究報道。血管擴張藥長期治療反應良好者，急性試驗不應沒有肺血管阻力下降。藥物試驗對患者的慢性治療將會減少用藥的危險性，帶來潛在的好處。 Kreiner隨機觀察8例原因不明的肺動脈高壓患者對7種不同藥,內科學疾病部分：原發(fā)性肺動脈高壓,治療：,物的急性血流動力學作用(硝苯地平、氨力農、異丙腎上腺素，地爾硫卓、前列腺素、雙肼屈嗪及硝酸甘油)。良好反應的標準是肺血管阻力下降大于基線值的30%。整體結果是，肺血管阻力

28、下降從硝酸甘油的(912)%到前列腺素的(3823)%。個體對各藥物的反應和個體間對同一藥物的反應變異性難,內科學疾病部分：原發(fā)性肺動脈高壓,治療：,以預料。反應最好的藥物是前列腺素(5例);無反應的藥物是雙肼屈嗪和硝酸甘油(0例)。2例患者對所有藥物均無反應。肺血管阻力下降大于30%者共16例次。肺動脈平均壓平均下降從6.541.10到5.240.85kPa (49.18.2到39.46.4)mmHg;心臟指數(shù)從2.,內科學疾病部分：原發(fā)性肺動脈高壓,治療：,50.6/(minm2)增至3.40.81/(minm2)，結果見表3。 就總體血流動力學作用來看，地爾硫卓、血栓素合成抑制劑(CGS

29、 13080)及維拉帕米(異搏定)的療效不佳，而異丙腎上腺素長期應用雖可改善血流動力學狀態(tài),內科學疾病部分：原發(fā)性肺動脈高壓,治療：,但常因副作用而不能耐受。前列腺素慢性靜脈滴注雖可改善患者的體力耐量，但使用不便，且常招來感染等并發(fā)癥。硝苯地平和地爾硫卓的作用較好。血管擴張藥的聯(lián)合應用可能增強藥物的治療作用并減少副作用。長期服用血管擴張藥的患者應定期做血流動力學復查，以確定是否繼續(xù)用藥。 血管擴張藥用于治,內科學疾病部分：原發(fā)性肺動脈高壓,治療：,療原發(fā)性肺動脈高壓已逾40年，先后用過多種藥物，較常用的藥物分類介紹如下。 -腎上腺素能受體興奮劑：異丙腎上腺素舌下含服l0mg，通常只降低肺血管阻

30、力，而肺動脈壓不變甚或升高，系心排血量增加之故;少數(shù)患者也可見肺血管阻力和壓力同時下降。長期服用可改善血流動力學，但常因心悸,內科學疾病部分：原發(fā)性肺動脈高壓,治療：,震顫、心絞痛等并發(fā)癥而不能堅持應用，該藥可改善癥狀而不能延長生命，目前已被其他血管擴張藥所代替。 -腎上腺素能受體阻滯劑：酚妥拉明中等程度降低肺動脈壓和阻力，但可誘發(fā)立位性低血壓。酚芐明是一長效-腎上腺素能受體阻斷劑，也有降低肺動脈壓和阻力的作用。 鈣通道阻滯劑,內科學疾病部分：原發(fā)性肺動脈高壓,治療：,：常用的有硝苯地平和地爾硫卓及其長效劑型，可降低靜息和運動過程肺動脈壓和阻力，作用大于肼屈嗪，對體循環(huán)壓影響較小。硝苯地平的急

31、性擴血管作用大于地爾硫卓，它雖可進一步惡化通氣/灌注比值，但由于心排血量增加，混合靜脈血氧分壓升高，動脈血氧分壓還有提高，改善運動量，有時對心臟功能不全患,內科學疾病部分：原發(fā)性肺動脈高壓,治療：,者表現(xiàn)出一定的抑制作用。也有人主張對前列環(huán)素PGl2試驗反應良好者繼之給以大劑量的地爾硫卓(可達480720mg/d)。 直接作用于平滑肌的血管擴張藥： A.二氮嗪：能降低肺動脈壓和阻力，改善癥狀和血流動力學，重癥患者大劑量靜脈給藥發(fā)現(xiàn)心率、心排血量和肺動脈壓增加，也,內科學疾病部分：原發(fā)性肺動脈高壓,治療：,可發(fā)生體循環(huán)壓力明顯下降。有報道長期口服可降低肺動脈壓，但也可引起外周水腫、糖尿病、體位性

32、低血壓、多毛癥、惡心、嘔吐等。 B.肼屈嗪：自從報道口服該藥降低靜息和運動肺血管阻力以來，已被用于臨床，輕癥效果較好，重癥患者肺動脈壓降低不滿意，且可引起明顯的體動脈壓下降。 前列,內科學疾病部分：原發(fā)性肺動脈高壓,治療：,腺素(PGI1，PGE1，2)：雖不是選擇性肺血管擴張藥，但它能降低肺循環(huán)阻力和肺動脈壓，并增加心排血量，也不惡化肺通氣/血流比值，副作用相對較小。依前列醇(epoprostenol sodium)是一前列環(huán)素制劑，有報道由23個單位參加，其中19個單位共提供500余例原發(fā)性肺動,內科學疾病部分：原發(fā)性肺動脈高壓,治療：,脈高壓患者服用依前列醇的結果(盡管該文有一定限制，但

33、仍有參考價值)。年齡1840歲，32%患者吸入NO做急性藥物試驗，少數(shù)用鈣拮抗劑、腺苷、依前列醇及前列腺素E1，也有用吸氧、血管緊張素轉換酶抑制劑或其受體抑制劑者。試驗反應陽性標準為肺動脈壓下降20%，心排血量增加20%，,內科學疾病部分：原發(fā)性肺動脈高壓,治療：,肺血管阻力下降20%或30%，陽性反應率各單位不一，從10%到75%，中間值為30%。依前列醇長期治療的初始劑量為(21)ng/(kgmin)，平均每天增加12ng/(kgmin)，出院時平均劑量為(6.52.5)ng/(kgmin)。長期治療平均時間為(31)周,內科學疾病部分：原發(fā)性肺動脈高壓,治療：,中位數(shù)劑量為8ng/(kg

34、min)，最大為270ng/(kgmin)，70%患者的病情持續(xù)改善。早期副作用有惡心、頭痛、心悸、腹瀉、面紅、下頜痛及低血壓等。同時合用口服血管擴張藥者10%90%，最常用的是鈣通道阻滯劑，全部常規(guī)抗凝，90%用華法林。9個單位做了右心導管復查,內科學疾病部分：原發(fā)性肺動脈高壓,治療：,平均隨診時間(7.53.8)個月，肺動脈壓平均下降15%25%，肺血管阻力平均下降25%，心排血量增加25%。500例接受長期依前列醇治療者中僅約20%患者從鈣通道阻滯劑治療中獲得長期效果。10余年來顯示，對鈣通道阻滯劑治療無反應的原發(fā)性肺動脈高壓患者，長期靜滴依前列醇,內科學疾病部分：原發(fā)性肺動脈高壓,治療

35、：,(前列環(huán)素)可能最為有效。 血管緊張素轉換酶抑制劑：如卡托普利急性血流動力學效果很小，短期療效不理想。但研究發(fā)現(xiàn)原發(fā)性肺動脈高壓患者肺血管內皮和中層轉換酶表達增加，神經內分泌增多，表明血管緊張素可能參與原發(fā)性肺動脈高壓的形成，因此，血管緊張素轉換酶抑制劑治療原發(fā)性肺動脈高,內科學疾病部分：原發(fā)性肺動脈高壓,治療：,壓似乎是合乎邏輯的，不一定需引起急性肺血管擴張。通過抑制血管緊張素轉換酶的活性，減少組織及循環(huán)血中血管緊張素含量，同時增加緩激肽及前列環(huán)素水平，限制血管增生和減輕神經內分泌對血管和心肌的作用，影響疾病的過程。 一氧化氮(NO)：系內皮細胞舒張因子(EDRF)，有重要的調節(jié),內科學

36、疾病部分：原發(fā)性肺動脈高壓,治療：,血管張力作用，是一強力血管擴張劑，維持血管床呈相對的松弛狀態(tài)。正常內皮細胞產生NO功能喪失，可能引起肺動脈收縮和平滑肌細胞增生。最近報道，原發(fā)性肺動脈高壓患者一氧化氮合酶水平下降，表明局部NO產量不足可能是本病過程的一部分;也發(fā)現(xiàn)肺血管改變愈重NO合酶愈少。因此，已把NO吸入作為,內科學疾病部分：原發(fā)性肺動脈高壓,治療：,治療原發(fā)性肺動脈高壓的重要方法之一用于臨床。北京阜外心血管病醫(yī)院觀察了9例原發(fā)性肺動脈高壓患者長期吸入NO的療效，濃度為20ppm，每天4h共4周，結果：肺動脈壓下降11.8%，心排血量增加37.8%。臨床未見明顯毒副作用。因吸入NO是一選擇性肺血管擴張劑，對體循環(huán)幾乎無作用，因,內科學疾病部分：原發(fā)性肺動脈高壓,治療：,此該方法小劑量治療原發(fā)性肺動脈高壓無明顯副作用。上述各藥的具體用法和參考劑量見表4。 現(xiàn)在已知血管擴張藥可以引起某些副作用，尤其對重癥不能解釋的肺動脈高壓患者應特別注意。常見的副作用有：A,內科學疾病部分：原發(fā)性肺動脈高壓,治療：,.體循環(huán)血壓下降;B.肺動脈壓矛盾性升高;C.低氧血癥加重;D.右心功能惡化;F.猝死等。因此在用藥過程中，特別在初始用藥或增加劑量時應在密切觀察下進行。 2.抗凝治療 不能解釋的肺動脈高壓所包含的幾種疾病中，無論是慢性多發(fā)性肺血栓栓塞，真正的原