日常管理重點

1、日常管理重點患者安全十項目標1、嚴格執(zhí)行查對制度， 提高醫(yī)務人員對患者身份識別的準確性。腕帶、交接、 確認2、提高用藥安全。 藥品擺放、安全用藥、 藥師介入、配伍禁忌、重點藥品觀察 、高危藥品警示3、建立與完善在特殊情況下醫(yī)務人員之間的有效溝通， 做到正確執(zhí)行醫(yī)囑。有 效溝通、特殊情況、口頭醫(yī)囑、雙重復核、保留安瓶4 、建立臨床實驗室“危急值”報告制度。（危急值、登記報告）5 、嚴格防止手術患者、 手術部位及術式發(fā)生錯誤。 （體表標示、四方確認 、 手術暫停、安全核對 ）6、嚴格執(zhí)行手部衛(wèi)生管理制度， 符合醫(yī)院感染控制的基本要求。 （六步洗手、 無菌操作、醫(yī)療廢棄）7 、防范與減少患者跌倒事件

2、發(fā)生8、防范與減少患者壓瘡發(fā)生。 （防跌倒、防壓瘡、防墜床、床護比、警示標記 、報告評定）9 、鼓勵主動報告醫(yī)療安全（不良）事件。10 、鼓勵患者參與醫(yī)療安全。一、確立查對制度，識別患者身份（一）對就診患者施行唯一標識（醫(yī)?？?、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號、身份證號碼、病歷號等）管理。 1 . 對門診就診和住院患者的身份標識有制度規(guī)定，且在全院范圍內統(tǒng)一實施。2 . 對就診患者住院病歷施行唯一標識管理，如使 用醫(yī)?？?、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號或身份證號 碼等。 3 . 對提高患者身份識別的正確性有改進方法。 4 . 若是具備條件的醫(yī)院， 在重點部門（急診、新 生兒、lCU、產(chǎn)房、手術室）可使用條碼管理

3、。（二）在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡等兩項核對患者身份，確保對正確的患者實施正確 的操作。 1 . 有標本采集、給藥、輸血或血制品、采集供臨床檢驗及病 理標本、發(fā)放特殊飲食、診療活動及操作前患者身份確認的 制度、方法和核對程序。 2 . 核對時應讓患者或其近親屬、 授權委托人陳述患者姓名。 3 . 至少同時使用兩種患者身份識別方式，如姓名、年齡、出 生年月、年齡、病歷號、床號等（禁止僅以房間或床號作為 識別的唯一依據(jù)）。 4 . 相關人員熟悉上述制度和流程并履行相應職責。 5 . 有規(guī)章制度和或程序規(guī)范各科室在任何環(huán)境和任何地點下 都必須持續(xù)地履行查對制度，識別“

4、患者身份”。 6 . 各科室對本科執(zhí)行查對制度有監(jiān)管。 7 . 職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改 進措施。（三）完善關鍵流程（急診、病房、手術室、 ICU、產(chǎn)房、新生 兒室之間流程）的患者識別措施，健全轉科交接登記制度。 1 . 患者轉科交接時執(zhí)行身份識別制度和流程，尤其急診、病 房、手術室、 ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間的轉接。 2 . 對重點患者，如產(chǎn)婦、新生兒、手術、 ICU、急診、無名、 兒童、意識不清、語言交流障礙、鎮(zhèn)靜期間患者的身份識別和 交接流程有明確的制度規(guī)定。 3 . 對無法進行患者身份確認的無名患者， 有身份標識的方法和 核對流程。 4 . 對新生兒、意識不

5、清、語言交流障礙等原因無法向醫(yī)務人員 陳述自己姓名的患者，由患者陪同人員陳述患者姓名。 5 . 有規(guī)章制度和或程序規(guī)范各科室在任何環(huán)境和任何地點都必 須持續(xù)地履行 “患者轉接時的身份識別與交接登記制度”。 6 . 各科1室對本科制度的執(zhí)行力有監(jiān)管。 7 . 職能部門對上述工作進行督導、 檢查、總結、反饋，有改進 措施。（四）使用“腕帶”作為識別患者身份的標識， 主要針對 ICU 、新生兒科（室），手術室、急診室等重點科室，以及意 識不清、搶救、輸血、不同語種語言交流障礙、傳染病、藥 物過敏的患者等。1 . 對需使用“腕帶”作為識別身份標識的患者和科室有明確制度規(guī)定。2. 至少在重癥醫(yī)學病房（

6、ICU、CCU、SICU、RICU等）、 新生兒科（室）、手術室使用“腕帶”識別患者身份。3 . 對急診搶救室和留觀的患者、住院、有創(chuàng)診療、輸液以及 意識不清、語言交流障礙等患者推廣使用“腕帶”識別患者身 份。4. 職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。5. 正確使用“腕帶”識別患者身份標識，持續(xù)改進有成效。6. 若是具備條件的醫(yī)院，在重點（重癥監(jiān)護病房、新生兒科 （室），手術室、急診室、產(chǎn)房等部門）部門、重點（意識 不清、語言交流障礙等）患者可使用條碼管理。 目標一應知應會1. 我院住院患者的唯一標識是住院號，使用住院號可以獲得患者的信息，所有住院患者帶腕帶。對門診就診患

7、者使用醫(yī) ?？ɑ蛐滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療卡和身份證號碼等進行管理。2. 在執(zhí)行下列操作時，需要請問您叫什么名字？讓患者或 其家屬陳述患者姓名，并要求同時使用兩種以上方式核對患 者身份，如姓名、出生年月、床號、病歷號： （ 1）在有創(chuàng)診療活動前 （2）在標本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食時 （ 3）在轉接患者時3. 在轉接患者時，除了要核對患者身份還要進行登記。轉 入、轉出科室完整填寫轉科病人交接記錄單。我院使用 的交接單有三種危重病人交接記錄單轉科病人交接記 錄單手術病人交接記錄單4. 在實施操作、用藥、輸血等診療活動時使用腕帶作為核對 患者身份的辯識工具。對語種不同或語言交流障礙患者使用 腕

8、帶作為辯識工具。 二、確立在特殊情況下醫(yī)務人員之 間有效溝通的程序、步驟 （一）在住院患者的常規(guī)診療活動中，應 以書面方式下達醫(yī)囑。按規(guī)定開具完整的 醫(yī)囑或處方。1 . 有開具醫(yī)囑相關制度與規(guī)范。2.醫(yī)護人員對模糊不清、有疑問的醫(yī)囑，有明確的澄清后方可執(zhí)行的流程。3.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。 4. 醫(yī)囑、處方合格率 95（二）在實施緊急搶救的情況下，必要時可口頭下達臨時醫(yī)囑；護士應對口頭臨時醫(yī)囑完整重述確認，在執(zhí)行時雙人核查；事后及時補記。1.有只有在緊急搶救情況下方可使用口頭醫(yī)囑的相關制度與流程。 2. 醫(yī)師下達的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者需復述確認，雙人核查后方可執(zhí)

9、行。3. 下達口頭醫(yī)囑應及時補記。4. 有規(guī)章制度和或程序規(guī)范各科室在任何環(huán)境和任何地點都必須持續(xù)地履行“只有在緊急搶救情況下方可使用口頭臨時醫(yī)囑的相關制度與流程”。5. 各科室對本科制度的執(zhí)行力有監(jiān)管與評價。6.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。7. 醫(yī)囑制度規(guī)范執(zhí)行，持續(xù)改進有成效。2（三）接獲非書面的患者“危急值”或其他重要的檢查（驗）結果時，接獲者必須規(guī)范、完整、準確地記錄患者識別信息、檢 查（驗）結果和報告者的信息，復述確認無誤后方可提供醫(yī)師 使用。1. 有臨床危急值報告制度及流程。包括重要的檢查（驗）結果等報告的范圍。2. 接獲非書面危急值報告者應規(guī)范、 完

10、整、準確地記錄患者識 別信息、檢查（驗）結果和報告者的信息，復述確認無誤后及 時向經(jīng)治或值班醫(yī)生報告，并做好記錄。 3. 醫(yī)生接獲臨床危急值后及時追蹤與處理。4. 相關人員知曉上述制度與流程，并正確執(zhí)行。5. 職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。6. 信息系統(tǒng)能自動識別、提示危急值，檢查（驗）科室能通過網(wǎng)絡及時向臨床科室發(fā)出危急值報告，并有醒目的提示。7. 有危急值報告和接收處臵規(guī)范，持續(xù)改進有成效。目標二應知應會（一） A 醫(yī)生：1 . 新入院病人、轉科、手術后病人的醫(yī)囑應 盡快在病人到達病房后盡快開出，急診病 人、危重病人一般要求在半小時內開出。2. 下達醫(yī)囑的時間要

11、精確到分，由 HIS 系統(tǒng) 自動生成，不得修改。特殊情況需要對醫(yī)囑 進行補充說明的，醫(yī)生要在“醫(yī)囑說明欄”中 注明如靜滴每分鐘的滴數(shù)或毫升數(shù)。3 . 醫(yī)生開出醫(yī)囑后要自查一遍，確認無錯 誤、遺漏、重復，且保證醫(yī)囑能被他人清晰 理解。 目標二應知應會（二） B 護士： 護士應及時處理執(zhí)行醫(yī)囑， 做到雙人核對， 不得擅自更改或 取消醫(yī)囑。 對明顯違反診療常規(guī)醫(yī)囑及遺漏的醫(yī)囑， 護士有責任及時通 知醫(yī)生進行更改。對可疑醫(yī)囑，必須查清確認后方可執(zhí)行。 醫(yī)囑處理遵循先臨時后長期的原則。按照：“核對確認生 成打印各種執(zhí)行單和醫(yī)囑變更單執(zhí)行”處理醫(yī)囑，臨時醫(yī) 囑需簽名及記錄執(zhí)行時間。 因某些特殊原因使一些醫(yī)

12、囑無法執(zhí)行時 （如患者拒絕執(zhí)行、 臨時離開醫(yī)院等），要及時向主管醫(yī)生報告，并在護理記錄 單中記錄，必要時向接班護士交班。 護士根據(jù)醫(yī)生的醫(yī)囑對病人進行處理，沒有醫(yī)生的醫(yī)囑， 護 士不得給病人進行處理。 但在搶救病人生命的緊急情況下，護士有權根據(jù)心肺復蘇搶救程序等護理規(guī)范對病人進行緊急處置，并及時報告醫(yī)生。三、確立手術安全核查制度， 防止手術 患者、手術部位及術式發(fā)生錯誤 （一）擇期手術的各項術前檢查與評估工作全部 完成后方可下達手術醫(yī)囑。 1 . 有手術患者術前準備的相關管理制度。2. 擇期手術患者在完成各項術前檢查、病情和風險評估以及履行知情同意手續(xù)后方可下達手術醫(yī)囑。3. 各科室對本科制度的執(zhí)行力有監(jiān)管與評價。4. 術前準備制度落實，執(zhí)行率 95。5. 職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、 反饋，有改進措施。（二）有手