顱內(nèi)腫瘤影像診斷

1、中樞神經(jīng)系統(tǒng)顱內(nèi)腫瘤,第五節(jié) 顱內(nèi)腫瘤,學(xué)習(xí)要點,本節(jié)應(yīng)了解、熟悉和掌握的知識點： 掌握顱內(nèi)腫瘤的影像診斷原則 掌握常見顱內(nèi)腫瘤的典型影像學(xué)表現(xiàn) 熟悉各種影像學(xué)方法對顱內(nèi)腫瘤診斷的價值與限度 了解特定解剖部位好發(fā)腫瘤的影像學(xué)診斷及鑒別診斷,學(xué)習(xí)難點,本節(jié)學(xué)習(xí)中的難點: 神經(jīng)上皮腫瘤的分類及影像學(xué)表現(xiàn) 腦膜瘤、垂體瘤、顱咽管瘤、聽神經(jīng)瘤、腦轉(zhuǎn)移瘤的影像學(xué)表現(xiàn) 橋小腦角區(qū)、鞍上、松果體區(qū)常見腫瘤種類,顱內(nèi)腫瘤起源,顱骨、腦膜、血管、垂體、顱神經(jīng)、腦實質(zhì)和殘留的胚胎組織的腫瘤 轉(zhuǎn)移性腫瘤和淋巴瘤,顱內(nèi)腫瘤分布,嬰兒和兒童期 幕下：髓母細胞瘤、星形細胞瘤、室管膜瘤 成人與老年人 幕上：70%，神經(jīng)上皮

2、組織腫瘤、腦膜瘤、轉(zhuǎn)移性腫瘤,顱內(nèi)腫瘤影像診斷價值,平片 價值有限，少數(shù)能定位甚至定性 腦血管造影 可做定位診斷、有時定性診斷 CT 定位定量診斷達98%，定性80%以上 MRI 定位更準(zhǔn)確 CT和MRI優(yōu)于平片，MRI優(yōu)于CT,中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤組織學(xué)分類（1993、2000年）,1神經(jīng)上皮組織腫瘤 2顱神經(jīng)和脊神經(jīng)腫瘤 3腦膜腫瘤 4淋巴和造血組織腫瘤 5生殖細胞腫瘤,6囊腫和瘤樣病變 7鞍區(qū)腫瘤 8局部擴展性腫瘤 9轉(zhuǎn)移性腫瘤 10未分類腫瘤,腦瘤基本影像學(xué)表現(xiàn)（平片）,顱內(nèi)壓增高 顱縫增寬 蝶鞍改變 腦回壓跡增多 顱壁變薄,顱內(nèi)腫瘤的定位征象 局限性顱骨改變 蝶鞍改變 鈣化 松果體鈣斑移

3、位,腦瘤基本影像學(xué)表現(xiàn)（血管造影）,腦血管造影 血管移位 血管形態(tài)改變 血循環(huán)改變,腦瘤基本影像學(xué)表現(xiàn)（CT與MRI）,病灶顯示 CT：高密度、低密度、等密度、混雜密度 MRI：高信號、低信號、等信號、混雜信號,病灶的強化表現(xiàn) 均一強化 斑狀強化 環(huán)狀強化 不規(guī)則強化,腦瘤基本影像學(xué)表現(xiàn)（CT與MRI）,腦水腫 CT：低密度 MRI：T2WI高信號、T1WI低信號、無強化,腦瘤基本影像學(xué)表現(xiàn)（CT與MRI）,占位效應(yīng) 中線結(jié)構(gòu)的移位 腦室與腦池的移位與變形 腦室、腦池的擴大 腦溝的變化 腦體積的改變,腦瘤基本影像學(xué)表現(xiàn)（CT與MRI）,腦積水 交通性腦積水 阻塞性腦積水 代償性腦積水,一、神經(jīng)

4、上皮腫瘤,占原發(fā)腦瘤40%50%，包括星形細胞腫瘤、少突膠質(zhì)細胞瘤、室管膜瘤、成髓細胞瘤、脈絡(luò)叢乳頭狀瘤等,（一）星形細胞腫瘤,星形細胞瘤 間變性星形細胞瘤 多形性膠質(zhì)母細胞瘤,星形細胞瘤的發(fā)生和發(fā)展,分化良好的星形細胞,NFI*基因轉(zhuǎn)錄過量 表達染色體17q缺失,毛細胞型星形細胞瘤,p53基因突變/染色體17q缺失 染色體22q缺失,星形細胞瘤,Rb基因突變/染色體13q缺失 P16基因突變/染色體9p缺失 染色體19q缺失,間變性星形細胞瘤,染色體10缺失,繼發(fā)性膠質(zhì)母細胞瘤,染色體10缺失 EGF受體基因增擴,原發(fā)性膠質(zhì)母細胞瘤,其它基因變化,其它膠質(zhì)母細胞瘤,1、星形細胞瘤（astro

5、cytoma）,占星形細胞腫瘤的25%30%，一般發(fā)生在兒童和2030歲成人。常位于髓質(zhì)內(nèi)，也可累及皮質(zhì) 病理學(xué)：腫瘤為灶性或彌漫浸潤，無壞死、新生血管，水腫少見，15%20%有鈣化,影像學(xué)表現(xiàn),CT：大腦半球髓質(zhì)內(nèi)低密度病灶，與腦質(zhì)分界較清，水腫及占位表現(xiàn)不明顯。無明顯強化 MRI：髓質(zhì)內(nèi)邊界清楚病灶，T1WI呈等或低信號，T2WI為高信號。無明顯強化,右顳纖維型星形細胞瘤（圖）,右額星形細胞瘤（圖）,2、間變性星形細胞瘤（anaplastic astrocytoma）,占星形細胞瘤的25%30%，發(fā)病高峰年齡4060歲。常發(fā)生于大腦半球髓質(zhì)，以額葉、顳葉最常見 病理可見較少出血和壞死,影像

6、學(xué)表現(xiàn)（1）,CT平掃：低或低、等混雜密度病灶，邊界不清?？捎心易?，但壞死和出血少見，多無鈣化。灶周有中度水腫和占位表現(xiàn) CT增強：呈斑片狀或不規(guī)則強化,影像學(xué)表現(xiàn)（2）,MRI平掃：T1WI呈低或低、等混雜信號，T2WI呈不均一高信號，邊界不清，灶周可有水腫和占位表現(xiàn) MRI增強：呈不規(guī)則強化,間變性星形細胞瘤（圖）,間變性星形細胞瘤（圖）,間變性星形細胞瘤（圖）,間變性星形細胞瘤室管膜下轉(zhuǎn)移（圖）,3、多形性膠質(zhì)母細胞瘤（glioblastoma multiforme）,最常見的顱內(nèi)原發(fā)惡性腫瘤，占顱內(nèi)腫瘤的15%20%、星形細胞腫瘤的50%。年齡多在50歲以上。腫瘤多位于髓質(zhì)深部，也可累

7、及基底節(jié)，還可通過胼胝體累及兩側(cè)腦葉。病理以壞死和出血為特征,影像學(xué)表現(xiàn)（CT）,平掃：多呈低或低、等混雜密度。形態(tài)不規(guī)則，邊界不清。95%瘤內(nèi)有壞死或囊變，出血很常見，鈣化少見。瘤周水腫和占位表現(xiàn)明顯 增強：實體部分明顯強化但不均一,影像學(xué)表現(xiàn)（MRI）,平掃：實體部分T1WI呈低、等混雜信號，T2WI呈高、等混雜信號；囊變壞死在T1WI呈低、T2WI呈高信號；典型的出血在T1WI和T2WI均呈高信號 增強：實體部分及壞死邊緣強化,不規(guī)則“花環(huán)狀”強化為其特征,多形性膠質(zhì)母細胞瘤（圖）,胼胝體膠質(zhì)母細胞瘤（圖）,左額葉膠質(zhì)母細胞瘤（圖）,左額葉膠質(zhì)母細胞瘤（圖）,左側(cè)小腦膠質(zhì)母細胞瘤（圖）,

8、右顳葉膠質(zhì)母細胞瘤級（圖）,概述級，占腦瘤26%，年齡515歲，男:女為3:4，位于小腦，余視神經(jīng)、視交叉、丘腦、下丘腦 病理局限無包膜、膨脹無浸潤生長，多有結(jié)節(jié)的囊，25%鈣化 影像學(xué)結(jié)節(jié)的囊性腫塊，結(jié)節(jié)、壁強化,4、毛細胞型星形細胞瘤,毛細胞型星形細胞瘤（圖）,毛細胞型星形細胞瘤（圖）,毛細胞型星形細胞瘤（圖）,小腦蚓部毛細胞型星形細胞瘤（圖）,毛細胞型星形細胞瘤（圖）,（二）少突膠質(zhì)細胞腫瘤,單純少突膠質(zhì)細胞瘤少見，僅占原發(fā)腦腫瘤的2%5%，常見為含少突和星形細胞的混合性膠質(zhì)瘤。發(fā)病高峰3540歲。85%在幕上，以額葉最常見 病理學(xué)：腫瘤位于皮質(zhì)下區(qū)，常累及皮質(zhì)，并可侵及顱骨和頭皮。血運

9、少，可有小的囊變，出血壞死少見， 70%以上發(fā)生鈣化,影像學(xué)表現(xiàn),CT平掃：邊界不清等或低密度腫塊，有多發(fā)條帶狀或團塊狀鈣化，囊變?yōu)檫吔缜宄兔芏葏^(qū)。腫瘤周圍無或僅有輕度水腫 CT增強：2/3腫瘤輕中度強化，1/3不強化 MRI平掃：T1WI呈低、等混雜信號，T2WI為高信號 MRI增強：程度不同強化或不強化,少突膠質(zhì)細胞腫瘤(圖）,少突膠質(zhì)細胞腫瘤(圖）,混合性少突-星形-室管膜細胞瘤（圖）,（CT增強）,左額葉混合性少突膠質(zhì)細胞瘤（圖）,（三）成髓細胞瘤 （medulloblastoma）,屬原始神經(jīng)外胚層腫瘤（primitive neuroectodermal tumor，PNET），占

10、兒童原發(fā)顱內(nèi)腫瘤1525%。75%在15歲以下，腫瘤好發(fā)于小腦蚓部 病理學(xué)：邊界清楚，血運豐富，較少囊變、出血、鈣化，可沿腦脊液播散,影像學(xué)表現(xiàn)（CT）,平掃：后顱窩中線類圓形均一略高密度腫塊，邊界清楚。四腦室受壓，向前移位。室管膜下轉(zhuǎn)移時腦室周圍可見略高密度帶狀影 增強：多均一強化，室管膜下和蛛網(wǎng)膜下腔轉(zhuǎn)移為帶狀強化,影像學(xué)表現(xiàn)（MRI）,平掃：T1WI呈低、T2WI呈高信號，類圓形，邊界清楚。四腦室受壓變形、前上移位，常伴幕上梗阻性腦積水 增強：多呈明顯均一強化，室管膜下和蛛網(wǎng)膜下腔轉(zhuǎn)移灶也明顯強化,成髓細胞瘤（圖）,小腦蚓部成髓細胞瘤（圖）,(四)室管膜瘤（ependymoma）,概述

11、占顱內(nèi)腫瘤35%、占神經(jīng)上皮腫瘤12%；兒童多見（15歲）； 70%位于幕下，四腦室最多見，依次側(cè)、三腦室、導(dǎo)水管、脊髓、馬尾、大腦半球； 1020%腦脊液轉(zhuǎn)移 病理 起自室管膜細胞，可有鈣化、出血、壞死、囊變,影像學(xué)表現(xiàn)（CT）,平掃 腦室內(nèi)腫塊，形狀同腦室，四腦室內(nèi)者可通過中孔延到小腦延髓池，側(cè)孔到橋小腦角池；等或稍高密度；50%小圓形鈣化、可囊變 增強 實性腫瘤均一強化，囊變區(qū)不強化,影像學(xué)表現(xiàn)（MRI）,平掃 T1WI等或低信號，T2WI高信號；鈣化、囊變、壞死時信號不均；腦積水 增強 實性部分明顯強化,四腦室室管膜瘤（圖）,四腦室室管膜瘤（圖）,二、腦膜瘤（meningioma）,占

12、原發(fā)顱內(nèi)腫瘤15%20%。起自蛛網(wǎng)膜顆粒的蛛網(wǎng)膜帽細胞。4060歲女性多見。神經(jīng)纖維瘤病者可合并腦膜瘤。常見矢狀竇旁、大腦凸面、蝶骨嵴、嗅溝或蝶骨平面、橋小腦角區(qū)、鞍區(qū)、大腦鐮，也可位于腦室內(nèi)。為顱內(nèi)腦外腫瘤，有完整包膜。形態(tài)為球形和扁平狀。血供豐富，多來自腦膜動脈分支。常有鈣化，可引起顱骨增生或破壞?？啥喟l(fā) WHO分為：典型或良性、不典型與間變性即惡性腦膜瘤,影像學(xué)表現(xiàn)（CT）,平掃：圓形、卵圓形或分葉狀均一高或等密度腫塊，邊界清楚。以廣基和顱骨內(nèi)板或硬膜相連。常有點狀、不規(guī)則或全部鈣化。占位明顯，水腫較輕?？梢娤噜忥B骨骨質(zhì)增生或破壞，并可形成頭皮軟組織腫塊。少數(shù)表現(xiàn)不典型：呈低密度，合并蛛

13、網(wǎng)膜囊腫，囊變、壞死或出血。惡性者不具特征性 增強：多明顯均一強化,影像學(xué)表現(xiàn)（MRI）,平掃：T1WI、T2WI均與腦皮質(zhì)等信號。瘤周可見受壓腦皮質(zhì)為“皮質(zhì)扣壓征”。瘤內(nèi)及周圍可見血管流空信號 增強：明顯均一強化。鄰近腦膜可見“腦膜尾征”,腦膜瘤（圖）,左額過渡型腦膜瘤（圖）,左頂鐮旁腦膜瘤（圖）,右側(cè)CPA腦膜皮型腦膜瘤（圖）,左額過渡型腦膜瘤（圖）,右蝶骨嵴腦膜瘤（圖）,鞍隔過渡型-纖維型腦膜瘤（圖）,枕大孔區(qū)腦膜瘤（圖）,左額腦膜瘤伴骨破壞（圖）,腦膜瘤伴局部顱骨增厚（圖）,腦膜瘤合并蛛網(wǎng)膜囊腫（圖）,腦膜瘤合并蛛網(wǎng)膜囊腫（圖）,間變性腦膜瘤腦膜轉(zhuǎn)移（圖）,三、垂體腺瘤（pituita

14、ry Adenoma）,占顱內(nèi)原發(fā)腫瘤10%。發(fā)病年齡為3060歲。75%垂體瘤因激素異常為有內(nèi)分泌功能的腺瘤；25%為無功能腺瘤 病理學(xué)：直徑10mm者為微腺瘤；直徑10mm者為巨腺瘤，可有囊變、壞死、出血,影像學(xué)表現(xiàn)（CT）,平掃：微腺瘤多難以顯示。巨腺瘤為鞍內(nèi)鞍上等或稍高密度影，囊變、壞死、出血使密度不均。蝶鞍擴大，鞍背變薄、傾斜，鞍底下陷；向下突入蝶竇、向上累及鞍上池、向兩側(cè)侵及鞍旁及海綿竇 增強：微腺瘤需呈冠狀薄層掃描，可見垂體內(nèi)低密度病變，且造成垂體上緣局部上凸，垂體蒂傾斜和鞍底局部首先破壞下陷；巨腺瘤為均一或不均一強化,影像學(xué)表現(xiàn)（MRI）,平掃：微腺瘤常使垂體上緣上凸，垂體柄偏

15、移，腫瘤多在T1WI為低、T2WI為高信號。巨腺瘤在T1WI和T2WI均與腦皮質(zhì)等信號，合并囊變、壞死、出血時信號不均。腫瘤可突入蝶竇、侵及鞍上池、向上壓迫視交叉，也可累及鞍旁及兩側(cè)海綿竇，侵犯鞍背使正常脂肪信號消失 增強：微腺瘤強化較正常垂體慢，增強早期為低信號區(qū)，延遲后逐漸強化，晚期可與正常垂體等信號。巨腺瘤呈均一或不均一強化，并能清楚顯示海綿竇受累情況,垂體微腺瘤（圖）,垂體微腺瘤（圖）,垂體巨腺瘤（圖）,垂體瘤囊變（圖）,垂體巨腺瘤出血（圖）,侵襲性垂體瘤（圖）,四、顱咽管瘤（craniopharyngioma）,先天性腫瘤，源于胚胎Rathke囊鱗狀上皮殘余。占原發(fā)顱內(nèi)腫瘤的3%5%

16、。多見于兒童。多位于鞍上 病理學(xué)：70%95%為囊性，內(nèi)含膽固醇結(jié)晶、角蛋白，瘤體和囊壁常有鈣化。少數(shù)為實性,影像學(xué)表現(xiàn)（CT）,平掃：為鞍上低密度腫塊，邊界清楚，囊內(nèi)蛋白含量高或?qū)嵭哉呖沙实然蚋呙芏??？梢娾}化 增強：囊壁呈環(huán)狀強化，實性者為均一強化,影像學(xué)表現(xiàn)（MRI）,平掃：信號與囊液成分有關(guān)。T1WI多為低信號，囊內(nèi)蛋白濃度高或出血時可呈高信號。T2WI多為高信號 增強：囊壁及實體部分明顯強化,鞍上造釉細胞瘤型顱咽管瘤（圖）,造釉細胞型顱咽管瘤（圖）,造釉細胞瘤型顱咽管瘤（圖）,造釉細胞型顱咽管瘤（圖）,乳頭狀型顱咽管瘤（圖）,乳頭狀型顱咽管瘤（圖）,五、松果體區(qū)腫瘤,生殖細胞起源腫瘤

17、生殖細胞瘤 最常見，松果體區(qū)腫瘤50% 畸胎瘤 起自松果體實質(zhì)的腫瘤 松果體細胞瘤、成松果體細胞瘤 神經(jīng)上皮起源腫瘤 星形細胞瘤 鄰近結(jié)構(gòu)腫瘤 小腦幕緣腦膜瘤 非腫瘤性病變 皮樣囊腫、表皮樣囊腫、蛛網(wǎng)膜囊腫,生殖細胞瘤(germinoma),源于胚生殖細胞，原發(fā)腦瘤的1%2%，占松果體區(qū)腫瘤40%，是松果體區(qū)常見腫瘤。發(fā)病高峰1020歲，男性多見。腫瘤也可發(fā)生在鞍上、基底節(jié)和丘腦 病理學(xué)：腫瘤為實性，少有出血、壞死、囊變，可有鈣化。常發(fā)生腦脊液播散,影像學(xué)表現(xiàn),CT平掃：邊界清楚類圓形等或高密度腫塊，鈣化的松果體被腫瘤包繞為典型表現(xiàn) CT增強：明顯均一強化 MRI平掃：T1WI為等信號，T2W

18、I為等或稍高信號，腫瘤內(nèi)小囊或壞死灶呈T1低T2高信號 MRI增強：明顯強化，發(fā)生腦脊液播散時，腦室壁及蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)可見線狀強化,生殖細胞瘤（圖）,松果體區(qū)生殖細胞瘤（圖）,鞍區(qū)生殖細胞瘤（圖）,鞍區(qū)生殖細胞瘤（圖）,鞍上、松果體、基底節(jié)生殖細胞瘤（圖）,鞍上、松果體、基底節(jié)生殖細胞瘤（圖）,生殖細胞瘤放療前、后（圖）,生殖細胞瘤腦脊液和室管膜下播散（圖）,生殖細胞瘤腦脊液和室管膜下播散（圖）,六、聽神經(jīng)瘤（acoustic neurinoma）,占顱內(nèi)原發(fā)腫瘤的8%10%。4060歲為發(fā)病高峰。多起自內(nèi)耳道前庭神經(jīng)，早期位于內(nèi)耳道內(nèi)，后長入腦橋小腦角池。多為神經(jīng)鞘瘤?？捎心易儭乃?、出血。多發(fā)者見于神經(jīng)纖維瘤病型患者,影像學(xué)表現(xiàn),CT平掃：小腦角區(qū)類圓形等或囊性低密度腫塊，少數(shù)為高密度，70%90%內(nèi)耳道錐狀或漏斗狀擴大。占位效應(yīng)明顯，腦干、四腦室受壓變形 CT增強：半數(shù)均一，其次為不均一，少數(shù)環(huán)狀強化 MRI平掃：T1WI為等或低信號，T2WI為高信號。囊變壞死呈T1低T2高信號 MRI增強：均一或不均一強化，少數(shù)環(huán)狀強化,聽神經(jīng)瘤（圖）,左側(cè)聽神經(jīng)鞘瘤（圖）,左側(cè)聽神經(jīng)鞘瘤（圖）,七、轉(zhuǎn)移瘤（metastasis）,占顱內(nèi)腫瘤2%10%。按部位可分為顱骨、硬腦膜、柔腦膜（包括蛛網(wǎng)膜和軟腦膜）、腦實質(zhì)四型。原發(fā)腫瘤多為肺癌，也見于乳腺癌、胃癌、結(jié)腸癌、腎癌