病程記錄書寫規(guī)范2012

1、病程記錄書寫規(guī)范,龔然,定 義,病程記錄是指繼入院記錄之后，對(duì)患者病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見、會(huì)診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。,病程記錄包括,首次病程記錄 病程記錄 交班記錄、接班記錄 轉(zhuǎn)出記錄、轉(zhuǎn)入記錄 階段小結(jié) 術(shù)前討論記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、手術(shù)記錄（另起一頁書寫） 輸血同意書 病例討論記錄、死亡病例討論記錄（另起一頁） 搶救記錄 出院記錄 死亡記錄,一、首次病程記錄,首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記

2、錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、擬診討論（中西醫(yī)診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計(jì)劃等 。,首次病程記錄內(nèi)容包括,一般項(xiàng)目：患者姓名、性別、年齡、主訴、入院時(shí)間（年、月、日、時(shí)）、入院途徑（門診、急診或轉(zhuǎn)院）。 病情要點(diǎn)：包括重要病史、基本生命體征、 癥狀體征、體格檢查，已經(jīng)取得的實(shí)驗(yàn)室檢查和特殊檢查結(jié)果。 入院診斷：同住院病歷。 診療計(jì)劃：制訂診治計(jì)劃，目前進(jìn)行的西醫(yī)診療措施，中醫(yī)治法、方藥及對(duì)調(diào)攝、護(hù)理、生活起居宜忌的具體要求。,二、病程記錄,（1）患者癥狀（情緒變化、精神狀態(tài)、睡眠飲食、二便， （2）查體（生命體征，血壓、體溫。心肺腹及專科檢查） （3）各項(xiàng)理化

3、結(jié)果（分析判斷，對(duì)診斷與治療的價(jià)值）； （4）診療操作或手術(shù)的經(jīng)過情況，治療的效果及其反應(yīng)， （5）重要醫(yī)囑的更改及其理由； （6）目前病情分析，今后的診療意見及計(jì)劃； （7）本科各級(jí)醫(yī)師特別是上級(jí)醫(yī)師和主任對(duì)診斷及治療的意見 （8）新診斷確定或原有診斷的修改、補(bǔ)充，并說明其根據(jù)； （9）當(dāng)班醫(yī)師在其當(dāng)班時(shí)間內(nèi)所作的診療工作；特殊變化的判斷、處理及后果等應(yīng)立即記入； （10）最后一次病程記錄要記錄出院時(shí)病情、交待門診、隨訪、注意事項(xiàng)及有關(guān)搶救情況記錄。,入院及手術(shù)后的前3天，至少每日記錄1次；【一般是：入院后首程，第一天主治（48h），第二天 普通，第三天 主任（三天內(nèi)）】 病危病例隨時(shí)記錄，

4、并注明具體記錄時(shí)間（幾時(shí)幾分），每天最少1次； 一級(jí)護(hù)理的病例至少1天記錄1次，【3天1次高年主治醫(yī)師或副高以上醫(yī)師】；（急重病人） 二級(jí)護(hù)理的病例至少3天記錄1次，【主治一周兩次，主任一周一次】； 三級(jí)護(hù)理的病例至少5天記錄1次，【一周一次主治或主任】；（病情穩(wěn)定的慢性病及恢復(fù)期的疾?。?。,病程記錄的基本內(nèi)容要求（一）,1.病情變化及治療情況?！净颊咧髟V癥狀的變化，生命體征的檢查和記錄。在病情平穩(wěn)階段，要記錄患者一般情況如神志、精神、情緒、飲食、二便等；病情驟然出現(xiàn)變化時(shí)，要對(duì)病情的變化進(jìn)行詳細(xì)記錄，并對(duì)可能的預(yù)后（如合病、并病等）進(jìn)行分析判斷。皮科：有無新發(fā)皮疹，舊皮疹顏色、形態(tài)變化，分泌

5、物變化，伴癢、痛感變化，感染誘發(fā)的要寫明感染控制情況，?？撇轶w】 2. 理化檢查結(jié)果，（前后對(duì)比變化及其分析）。,病程記錄的基本內(nèi)容要求（二）,3.新開醫(yī)囑、停用醫(yī)囑及其依據(jù)?！救糇兏畏坝盟?，則要求有理有據(jù)】。 4.原診斷的修改、新診斷的確定，均應(yīng)說明理由?！纠砘瘷z查、癥狀體征、用藥效果】 5.詳細(xì)記錄診療操作的情況【如腰穿、骨穿、胸穿等】。 6.與患者本人、患者家屬、患者單位負(fù)責(zé)人談話的內(nèi)容?！颈匾獣r(shí)請(qǐng)對(duì)方簽字。并注明其與患者的關(guān)系及簽字日期?！?病程記錄的基本內(nèi)容要求（三）上級(jí)醫(yī)師查房記錄,（1）新入院：急危重病人-24小時(shí)內(nèi)，主治醫(yī)師查房，48小時(shí)內(nèi)，副主任醫(yī)師（或以上）查房； 一般

6、病人-48小時(shí)內(nèi)，主治醫(yī)師；3日內(nèi)，副主任醫(yī)師（或以上）查房記錄。 （2）入院后：急危重病例隨時(shí)記錄上級(jí)醫(yī)師的查房； 一級(jí)護(hù)理-3天1次【高年主治醫(yī)師或副高以上醫(yī)師查房記錄】； 其它護(hù)理級(jí)別的病例至少7天有1次副高以上查房記錄。 3、下級(jí)醫(yī)師應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確地記錄上級(jí)醫(yī)師查房指示，內(nèi)容包括對(duì)病情分析、診斷的修正、補(bǔ)充意見及進(jìn)一步采取診療措施的計(jì)劃及其理由。 記錄上級(jí)醫(yī)師查房或家屬、單位意見及要求時(shí)，應(yīng)寫明上述人員的全名，并要上述人員簽字。,病程記錄的基本內(nèi)容要求（三）上級(jí)醫(yī)師查房記錄（續(xù)）,具體記錄對(duì)病史、查體的補(bǔ)充，對(duì)病情的分析，初步診斷及鑒別診斷，為排除其他病及明確診斷尚需完善的實(shí)驗(yàn)室檢查，目

7、前的治療方案（包括中醫(yī)及西醫(yī)方案）、臨床進(jìn)一步觀察的要點(diǎn)、疾病的預(yù)后等。 上級(jí)醫(yī)師查房記錄包括：主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師。,上級(jí)醫(yī)師查房記錄具體要求（一） 主治醫(yī)師首次查房,病史、查體的補(bǔ)充 疾病特點(diǎn)的分析 診斷依據(jù)的歸納 鑒別診斷分析 三個(gè)以上疾病的鑒別，不能只簡單提病名，要作具體分析 為診斷與鑒別診斷尚需完善的各種檢查檢驗(yàn),上級(jí)醫(yī)師查房記錄具體要求（二） 主任醫(yī)師首次查房,病例特點(diǎn) 目前中西醫(yī)診斷及補(bǔ)充診斷 目前治療方案及補(bǔ)充，主要措施要寫具體藥物，用法、用量 中醫(yī)辨證論治方案 簡要四診歸納、病名、證名、病機(jī)要點(diǎn)、類證鑒別、治法、主方、處方。 預(yù)后分析及與家屬談話要點(diǎn) 治療上要體現(xiàn)最

8、新進(jìn)展。,主任主治查房,1.對(duì)病情的分析，目前治療方案的評(píng)估。 2.理化檢查結(jié)果的分析。 3.對(duì)下級(jí)醫(yī)師診療計(jì)劃的更正。 4.新的診療意見。 要求簡明扼要，重點(diǎn)突出，少重復(fù)。,病程記錄的基本內(nèi)容要求（三）,（1）危、急、重、難病例的病程記錄應(yīng)由上級(jí)醫(yī)師親自書寫或?qū)徍撕蠛灻?（2）?？茣?huì)診記錄由會(huì)診醫(yī)師親自在病程記錄中或?qū)Ｓ脮?huì)診單上書寫。院外專家會(huì)診或院內(nèi)大會(huì)診，由經(jīng)管醫(yī)師如實(shí)記錄，應(yīng)用病歷續(xù)頁另立“會(huì)診記錄”專頁，記錄會(huì)診的時(shí)間，參加會(huì)診人員姓名，每個(gè)人發(fā)言的詳細(xì)記錄，附于病程記錄之后。當(dāng)天的病程記錄也應(yīng)簡明扼要地記錄會(huì)診意見的小結(jié)。 （3）臨床醫(yī)師查房、行政領(lǐng)導(dǎo)查房與患者病情有關(guān)的意見也要

9、記錄。,三、交班記錄,住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師或?qū)嵙?xí)醫(yī)師在輪換時(shí)，應(yīng)書寫交、接班記錄。在病程記錄中接著書寫，不需另立專頁。 按時(shí)間、內(nèi)容、簽名順序書寫。,交班記錄應(yīng)包括以下內(nèi)容,一般項(xiàng)目：姓名、性別、年齡、主訴、入院時(shí)間、住院病區(qū)或科室、住院天數(shù)。 入院時(shí)病情，中、西醫(yī)診斷，住院期間采取的診療措施。 癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等病情病勢的變化，診斷修改意見及現(xiàn)在應(yīng)用的治法、方藥，存在問題及診治過程中的難點(diǎn)，影響因素和注意的事項(xiàng)。,四、接班記錄,要求同交班記錄。重點(diǎn)描述接班后的四診檢查所見，擬定進(jìn)一步的診療計(jì)劃和即刻的處理措施。,五、轉(zhuǎn)出記錄,患者在住院期間出現(xiàn)他科情況或因病情需要需他科治療者，經(jīng)有關(guān)

10、科室會(huì)診同意轉(zhuǎn)他科者，應(yīng)書寫轉(zhuǎn)科（轉(zhuǎn)出）記錄。要求轉(zhuǎn)科前完成，不需另立專頁。 轉(zhuǎn)出記錄應(yīng)包括以下內(nèi)容： 患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間。 入院診斷、入院后診療經(jīng)過、轉(zhuǎn)出時(shí)病情、轉(zhuǎn)出診斷、轉(zhuǎn)出理由。,六、轉(zhuǎn)入記錄,患者由他科轉(zhuǎn)入本科時(shí)，應(yīng)由接診醫(yī)師在?？朴涗浿蠼又鴷鴮戅D(zhuǎn)入記錄，不需另立專頁。要求同轉(zhuǎn)出記錄。重點(diǎn)記錄轉(zhuǎn)入原因、轉(zhuǎn)入時(shí)病情、擬定診療措施。,七、階段小結(jié),住院滿1月者必須書寫階段小結(jié)。在疾病的診斷與治療有重大變化時(shí)亦須對(duì)病情和治療及時(shí)總結(jié)。 階段小結(jié)應(yīng)重點(diǎn)對(duì)住院一段時(shí)間以來的診斷與治療的情況進(jìn)行總結(jié)。 病人的情況和診療上存在的問題，并提出今后的診療計(jì)劃。 交班記錄、接班記錄、轉(zhuǎn)

11、出記錄、轉(zhuǎn)入記錄可代替階段小結(jié)。,八、術(shù)前討論記錄,術(shù)前討論記錄要求： 記錄討論時(shí)間、地點(diǎn)及參加人員。具體記錄每個(gè)人發(fā)言的內(nèi)容，一般不宜記錄綜合意見。 記錄患者一般項(xiàng)目、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、手術(shù)目的、手術(shù)方式和路徑、術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及其預(yù)防和處理措施。 住院醫(yī)師應(yīng)于手術(shù)前完成術(shù)前討論記錄，由主治醫(yī)師閱改簽名。,九、手術(shù)同意書,在對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)治療前，必須簽署手術(shù)同意書。手術(shù)同意書由醫(yī)師根據(jù)術(shù)前討論填寫，并將與手術(shù)有關(guān)的情況，如術(shù)前診斷、手術(shù)計(jì)劃、治療效果、術(shù)中可能發(fā)生的意外及危險(xiǎn)、術(shù)后病人可能發(fā)生的并發(fā)癥等，向患者家屬或本人說明，由患者家屬簽署，特殊情況下也可由患者本人簽署。 重要臟器的有創(chuàng)

12、檢查，如漂浮導(dǎo)管、腦動(dòng)脈造影等，也要簽署手術(shù)同意書。,十、麻醉同意書,麻醉同意書應(yīng)在治療前由麻醉醫(yī)師填寫，并向患者家屬或本人說明麻醉過程中可能出現(xiàn)的危險(xiǎn)或意外，由患者家屬簽署，特殊情況下也可由患者本人簽署。,十一、輸血同意書,輸血同意書應(yīng)在治療前由醫(yī)師填寫，并向患者本人或家屬說明輸血過程中可能出現(xiàn)的危險(xiǎn)或意外及輸血后可能染上的幾種傳染病，由患者本人或家屬簽署。,十二、手術(shù)記錄（另起一頁書寫）,記錄項(xiàng)目及順序?yàn)椋菏中g(shù)日期、手術(shù)前診斷、手術(shù)后診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)醫(yī)師、麻醉方法、麻醉醫(yī)師、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的各種情況及其處理、手術(shù)結(jié)束時(shí)患者的情況。 手術(shù)記錄應(yīng)即時(shí)由術(shù)者完成，如由助手代寫，手術(shù)者需閱

13、改并簽名。,十三、疑難病例討論記錄,凡是診斷、治療有困難的病例及死亡病例均應(yīng)進(jìn)行病例討論，具有典型教學(xué)意義的病例，也應(yīng)進(jìn)行討論，記錄需另立專頁，附在病程記錄后。病例討論 記錄應(yīng)包括以下內(nèi)容： 討論的時(shí)間、地點(diǎn)、參加人員姓名及技術(shù)職務(wù)、主持人姓名及技術(shù)職務(wù)。 經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告病史摘要及發(fā)言記錄（要求如實(shí)記錄）。 主持人對(duì)討論病例的總結(jié)。 記錄醫(yī)師簽名。,十四、搶救記錄,對(duì)急、危、重患者實(shí)施搶救，應(yīng)有搶救記錄。 詳細(xì)記錄病情惡化的過程及時(shí)間。 按時(shí)間順序記錄采取搶救措施的具體內(nèi)容、實(shí)施時(shí)間和治療后的反應(yīng)，包括藥物的具體用法、用量、給藥途徑、用藥時(shí)間等。 記錄上級(jí)醫(yī)師及會(huì)診醫(yī)師意見等，并注意標(biāo)注時(shí)間。

14、向患者家屬交待病情，記錄談話要點(diǎn)，必要時(shí)須家屬簽字。 搶救記錄必須在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)完成。 參加搶救人員名單、主持搶救醫(yī)師姓名、職稱、簽名，記錄醫(yī)師簽名。,十五、出院記錄,內(nèi)容包括： 一般項(xiàng)目：患者姓名、性別、年齡、入院日期、出院日期、住院天數(shù)。 入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況（癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查）、出院診斷、 出院醫(yī)囑（治療、調(diào)攝的要求，出院帶藥）。,診療經(jīng)過,診療經(jīng)過要求簡明扼要地總結(jié)住院期間主要檢查與診斷經(jīng)過；總結(jié)住院期間主要的治療方法及療效（對(duì)一些特殊治療如激素的應(yīng)用等要寫明其用法計(jì)量、應(yīng)用天數(shù)、有無副作用，以供復(fù)診參考）。 （1）患者入院時(shí)治療，及住院期間更改及新增的治療 （2）根據(jù)會(huì)診情況補(bǔ)充診斷及治療 （3）經(jīng)上級(jí)醫(yī)師批準(zhǔn)，準(zhǔn)其明日好轉(zhuǎn)出院,十六、死亡記錄,內(nèi)容包括： 一般項(xiàng)目：患者姓名、性別、年齡、入院時(shí)間、死亡日期、住院天數(shù)。 主訴、入院診斷、診療經(jīng)過、搶救過程、死亡時(shí)間、死亡原因、死亡診斷（包括中醫(yī)、西醫(yī)診斷，應(yīng)以上級(jí)醫(yī)師審核后的診斷為準(zhǔn)）。,十七、死亡病例討論記錄（另起一頁）,要求同病例討論記錄，須于患者死亡后1周內(nèi)完