枸櫞酸鈉抗凝劑臨床應(yīng)用

1、枸櫞酸鈉抗凝劑臨床應(yīng)用,1,目 錄,枸櫞酸鈉的特性 常見的抗凝方法 枸櫞酸鈉已成為CRRT抗凝首選 枸櫞酸鈉抗凝操作流程,枸櫞酸鈉特性,化學(xué)名：2-羥基丙烷-1,2,3-三羧酸鈉二水合物；分子式 C6H5Na3O7.2H2O；分子量 294.10 別名含水檸檬酸鈉 ,溶液pH值約為8，弱酸強(qiáng)堿鹽，易溶于水，難溶于乙醇。 具有對金屬離子Ca2+、Mg2+等良好的螯合能力。 正常人體血清枸櫞酸含量約0.1mmol/L 在肝臟、肌肉及腎皮質(zhì)參加三羧酸循環(huán)，分解為CO2和水 每分子枸櫞酸根可代謝為3分子碳酸氫根，無殘留，同時釋放出鈣離子,凝血機(jī)制示意圖,離子鈣參與了凝血機(jī)制的各個階段,內(nèi)源性凝血途徑,

2、外源性凝血途徑,Ga2+,Ga2+,Ga2+,肝臟、骨骼肌、腎臟皮質(zhì),枸櫞酸螯合鈣,HCO3-+Ca2+,三羧酸循環(huán),枸櫞酸鈉的體外抗凝原理與離子鈣相關(guān),使得血液中Ca2+濃度降低，是枸櫞酸鈉抗凝的作用機(jī)制,1,目 錄,枸櫞酸鈉的特性 常見的抗凝方法 枸櫞酸鈉已成為CRRT抗凝首選 枸櫞酸鈉抗凝操作流程,抗凝模式,肝素,低分子肝素鈉,無抗凝劑,其他,枸櫞酸鈉,臨床可選擇抗凝劑,優(yōu)點(diǎn),缺點(diǎn),價格低廉 代謝較快 可被魚精蛋白中和,HIT 出血發(fā)生率高 受ATIII水平干擾,肝 素,ICU患者常見的低AT III水平限制了肝素的抗凝效果 局部肝素化抗凝并不推薦，大量魚精蛋白輸注導(dǎo)致血小板功能異常，炎

3、癥反應(yīng)加重及低血壓事件。,優(yōu)點(diǎn),缺點(diǎn),HIT發(fā)生率低,半衰期長 潛在出血風(fēng)險 拮抗劑不易中和,低分子肝素,治療結(jié)束后滯后的抗凝效果可長達(dá)4H。,優(yōu)點(diǎn),缺點(diǎn),出血風(fēng)險低,血液丟失多 超濾未達(dá)標(biāo) 護(hù)士工作強(qiáng)度大 治療時間無法保證,凝血幾乎是必然要發(fā)生的事情！,無肝素抗凝臨床無奈的選擇,還有別的優(yōu)勢嗎？,優(yōu)點(diǎn),缺點(diǎn),無出血風(fēng)險 濾器壽命長 協(xié)同抗炎抗氧化,操作相對復(fù)雜,枸櫞酸鈉抗凝,枸櫞酸鈉抗凝效果,枸櫞酸鈉抗凝能夠減緩系統(tǒng)性炎癥反應(yīng),1,目 錄,枸櫞酸鈉的特性 常見的抗凝方法 枸櫞酸鈉已成為CRRT抗凝首選 枸櫞酸鈉抗凝機(jī)制及操作流程,對于CRRT的抗凝，首先推薦對于無枸櫞酸禁忌的患者采用枸櫞酸抗

4、凝，而非肝素；,對于存在出血風(fēng)險的患者，優(yōu)先選擇枸櫞酸抗凝，而不是無肝素抗凝，并應(yīng)避免采用局部肝素化抗凝,KDIGO指南推薦CRRT抗凝首選枸櫞酸,KDIGO指南推薦CRRT抗凝首選枸櫞酸,國內(nèi)外指南推薦CRRT抗凝首選枸櫞酸,擠壓綜合征診治方案的專家共識 解放軍總醫(yī)院、全軍腎臟病研究所 孫雪峰 陳香美,1,目 錄,枸櫞酸鈉的特性 常見的抗凝方法 枸櫞酸鈉已成為CRRT抗凝首選 枸櫞酸鈉抗凝操作流程,R,heater,枸櫞酸鈉,V,V,PV,PA,UF,BLD,SAD,葡萄糖酸鈣,血液濾過 置換液,枸櫞酸鈉抗凝核心是體外抗凝體內(nèi)正常,濾器后補(bǔ)充的鈣是枸櫞酸螯合鈣被濾器超濾的部分,STEP 2：

5、常規(guī)藥品準(zhǔn)備： 枸櫞酸鈉抗凝劑（200ml:8g/袋） 10%葡萄糖酸鈣（Ca-GS） 血液濾過置換液（CRRT),枸櫞酸鈉抗凝準(zhǔn)備工作,STEP 1：機(jī)器型號與治療模式及參數(shù)選擇,液體輸液泵、微量泵、兩個三通 患者2個小時內(nèi)的血?dú)夥治鰡?枸櫞酸鈉抗凝劑產(chǎn)品信息,適應(yīng)癥,規(guī)格,有效期,批準(zhǔn)文號,體外抗凝血,200ml:8 g,24個月,H20058912,廠家,四川南格爾生物科技有限公司,濃度4%,置換液配方中 NaHCO3劑量需減少,R,heater,枸櫞酸鈉,V,V,PV,PA,UF,BLD,SAD,葡萄 糖酸 鈣,血液濾過置換液配方需要調(diào)整,30-50ml,枸櫞酸螯合鈣回到體內(nèi)后會代謝成

6、HCO3-和Ca2+ 每10ml4%枸櫞酸鈉抗凝劑將代謝出7ml5%碳酸氫鈉,枸櫞酸鈉抗凝NaHCO3根據(jù)置換量調(diào)整,管路連接及預(yù)沖,將枸櫞酸鈉輸液管路連接至血濾管路的動脈端（紅色）,管路預(yù)沖：通常采用肝素鹽水/生理鹽水預(yù)沖,將10%Ca-GS輸液管路連接至血濾管路的靜脈端（藍(lán)色）,R,heater,枸櫞酸鈉,V,V,PV,PA,UF,BLD,SAD,葡萄 糖酸 鈣,速度設(shè)定-枸櫞酸鈉速度,血流速度 通常為150-200ml/min,枸櫞酸鈉泵速(ml/hr) = 1.3 -1.6 x 血流速 (ml/min),葡萄糖酸鈣泵速(ml/hr) = 7.7%x 血流速 (ml/min),枸櫞酸鈉抗

7、凝劑和補(bǔ)鈣速度初始設(shè)定1,枸櫞酸鈉抗凝劑速度為血流速度的1.3-1.6倍(時間單位不同) 葡萄糖酸鈣速度為枸櫞酸鈉抗凝劑速度的6.1% 實(shí)際的速度依照血?dú)夥治鼋Y(jié)果進(jìn)行調(diào)整,枸櫞酸鈉抗凝劑和補(bǔ)鈣速度初始設(shè)定2,表格數(shù)值僅做初始速度設(shè)定參考； 枸櫞酸鈉和補(bǔ)鈣速度仍以血?dú)夥治鼋Y(jié)果做調(diào)整；,備注：1-RFR(置換液速度)以升/小時為單位； 2-含鈣置換液前置換量較大時，可適當(dāng)增加補(bǔ)鈣速度,濾器后補(bǔ)鈣前 (管路采血點(diǎn)),血?dú)夥治?監(jiān)測游離鈣水平,患者外周血 (動靜脈血皆可),A點(diǎn),B點(diǎn),監(jiān)測安全性體內(nèi),監(jiān)測抗凝效果體外,游離鈣1.00 1.20 mmol/L,游離鈣0.20 0.40 mmol/L,血?dú)?/p>

8、分析的監(jiān)測頻率,0h,24h,第一個2小時血?dú)夥治鍪钦{(diào)整劑量的基礎(chǔ)！ 通常Q4-6h的監(jiān)測頻率較為合理！,速度調(diào)整-根據(jù)血?dú)夥治?(低鈣血癥)患者體內(nèi)鈣離子治療后比治療前不下降為補(bǔ)鈣基準(zhǔn)；,可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)有哪些？ -代堿、代酸、高鈉、高鈣、低鈣、低血壓、枸櫞酸中毒 堿中毒如何處理？ -降低5%NaHCO3輸入量；甚至可以不加。 -降低枸櫞酸鈉抗凝劑輸入量，前提不影響抗凝效果 如何測定/判斷枸櫞酸蓄積？ -血清總鈣/體內(nèi)游離鈣 2.5；可考慮體內(nèi)枸櫞酸潴留 -其他指標(biāo)及速度均正常范圍內(nèi)，體內(nèi)鈣離子偏低，增加補(bǔ)鈣無改善 枸櫞酸鈉抗凝的相對禁忌癥有哪些,判定標(biāo)準(zhǔn)是什么？ -肝功能障礙：TB60umol/L -不可逆的低血壓 90/60mmHg -不可逆的低氧血癥 60mmHg,常見并發(fā)癥多數(shù)是由于操作不當(dāng),枸櫞酸抗凝對凝血系統(tǒng)影響很小，幾乎沒有出血并發(fā)癥的報道,小結(jié),1、枸櫞酸鈉是被推薦為CRR