20HAPVAP指南

1、中國成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎 診斷和治療指南（2018版）,南通市第三人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科 田李均,GUIDELINE,3頁；無參考文獻(xiàn),HISTORY,GRADE分級；20頁；341篇參考文獻(xiàn),一.HAP的臨床診斷依據(jù) 二.HAP的病原學(xué)診斷 三.HAP病情嚴(yán)重程度評價 四.HAP的抗菌藥物治療 五.HAP抗菌治療評價和處理 六.HAP的預(yù)防,一.定義與流行病學(xué) 二.診斷 三.預(yù)防 四.治療,GRADE分級；26頁；302篇參考文獻(xiàn),1,定義,2,流行病學(xué),3,危險(xiǎn)因素和發(fā)病機(jī)制,4,病原學(xué),目錄 CONTENTS,7,治療,8,預(yù)防,5,診斷與鑒別診斷,6,臨床診療思路,定義,

2、HAP 患者住院期間沒有接受有創(chuàng)機(jī)械通氣、未處于病原感染的潛伏期，而于入院48h后新發(fā)生的肺炎。 VAP 氣管插管或氣管切開患者接受機(jī)械通氣48h后發(fā)生的肺炎；機(jī)械通氣撤機(jī)、拔管后48h內(nèi)出現(xiàn)的肺炎。 HCAP（醫(yī)療護(hù)理相關(guān)性肺炎） 取消。 VAT（呼吸機(jī)相關(guān)性氣管支氣管炎） 取消。 早發(fā)HAP/VAP與遲發(fā)HAP/VAP 4d，5d。取消。,2,流行病學(xué),1,定義,3,危險(xiǎn)因素和發(fā)病機(jī)制,4,病原學(xué),目錄 CONTENTS,7,治療,8,預(yù)防,5,診斷與鑒別診斷,6,臨床診療思路,HAP發(fā)病率高,HAI 3.22%-5.22% HAP 1.76%-1.94%,HAI 4% HAP 0.87%

3、,包括HAPVAP在內(nèi)的下呼吸道感染 居醫(yī)院獲得性感染構(gòu)成比之首,中國感染控制雜志, 2014, 13(1):8-15.; N Engl J Med, 2014, 370(13):1198-1208.,HAP病死率高,Chest, 2016, 150(5): 1008-1014.,3,危險(xiǎn)因素和發(fā)病機(jī)制,2,流行病學(xué),1,定義,4,病原學(xué),目錄 CONTENTS,7,治療,8,預(yù)防,5,診斷與鑒別診斷,6,臨床診療思路,危險(xiǎn)因素,發(fā)病機(jī)制,共同：病原體到達(dá)支氣管遠(yuǎn)端和肺泡，突破宿主的防御機(jī)制， 從而在肺部繁殖并引起侵襲性損害。 不同：,4,病原學(xué),2,流行病學(xué),1,定義,3,危險(xiǎn)因素和發(fā)病機(jī)制

4、,目錄 CONTENTS,7,治療,8,預(yù)防,5,診斷與鑒別診斷,6,臨床診療思路,病原譜,病原學(xué)病原譜,常見病原菌的耐藥性,5,診斷與鑒別診斷,2,流行病學(xué),1,定義,3,危險(xiǎn)因素和發(fā)病機(jī)制,目錄 CONTENTS,7,治療,8,預(yù)防,4,病原學(xué),6,臨床診療思路,臨床診斷標(biāo)準(zhǔn),胸部X線或CT顯示新出現(xiàn)或進(jìn)展性的浸潤影、實(shí)變影或磨玻璃影。加上下列的2種或以上，可建立臨床診斷： （1）發(fā)熱，體溫 38 C ; （2）膿性氣道分泌物； （3）外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù) 10 x 109/L 或 4 x 109/L。 注：盡量選擇CT，次之有條件可行床旁肺超聲、X片,病原學(xué)診斷,臨床診斷基礎(chǔ)上，滿足以下1項(xiàng)

5、，可確定病原菌依據(jù) （1）合格的下呼吸道分泌物（中性粒細(xì)胞25，上皮細(xì)胞數(shù)10，或二者比值2.5）、經(jīng)支氣管鏡防污染毛刷（PSB）、支氣管肺泡灌洗液（BALF）、肺組織或無菌體液培養(yǎng)出病原菌，且與臨床表現(xiàn)相符; （2）肺組織標(biāo)本病理學(xué)、細(xì)胞病理學(xué)或直接鏡檢見到真菌并有組織損害的相關(guān)證據(jù)； （3）非典型病原體或病毒的血清IgM抗體由陰轉(zhuǎn)陽或急性期和恢復(fù)期雙份血清特異性IgG抗體滴度呈4倍或以上變化。病毒流行期且有接觸史，呼吸道分泌物相應(yīng)病毒抗原、核酸檢測或病毒培養(yǎng)陽性。,鑒別診斷,其他感染性疾病累及肺部： 系統(tǒng)性感染累及肺：如導(dǎo)管相關(guān)性血流感染、感染性心內(nèi)膜炎 局灶性感染累及肺：如膈下膿腫、肝膿

6、腫。 易與HAP相混淆的常見非感染性疾?。?急性肺血栓栓塞癥伴肺梗死 肺不張、肺水腫 急性呼吸窘迫綜合征 其他疾?。喝缒[瘤、支氣管擴(kuò)張、藥源性肺病、結(jié)締組織病及神 經(jīng)源性發(fā)熱等,病情嚴(yán)重程度評估,評分系統(tǒng)： SOFA：側(cè)重于器官功能不全或衰竭的評估，與VAP的復(fù)發(fā)相關(guān)。 APACHE II：16分是VAP患者死亡的獨(dú)立預(yù)測因素。 qSOFA：非ICU患者更適合。 HAP 符合任一項(xiàng)，視為危重癥患者： 需要?dú)夤懿骞軝C(jī)械通氣治療； 感染性休克經(jīng)積極液體復(fù)蘇后仍需要血管活性藥物治療。 VAP 并非均為危重癥，可依據(jù)qSOFA評分或APACHE II評分輔助判斷。,6,臨床診療思路,2,流行病學(xué),1,

7、定義,3,危險(xiǎn)因素和發(fā)病機(jī)制,目錄 CONTENTS,7,治療,8,預(yù)防,4,病原學(xué),5,診斷與鑒別診斷,臨床診療思路,7,治療,2,流行病學(xué),1,定義,3,危險(xiǎn)因素和發(fā)病機(jī)制,目錄 CONTENTS,6,臨床診療思路,8,預(yù)防,4,病原學(xué),5,診斷與鑒別診斷,經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療原則,HAP和VAP中MDR菌感染的危險(xiǎn)因素,常見MDR菌感染相對特定的危險(xiǎn)因素,初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療推薦-HAP,初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療推薦-HAP,初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療推薦-VAP,初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療推薦-VAP,HAP/VAP常見耐藥菌抗感染治療方案,HAP/VAP常見耐藥菌抗感染治療方案,HAP/VAP常見耐藥菌抗感染治

8、療方案,HAP/VAP常見耐藥菌抗感染治療方案,HAP/VAP常見耐藥菌抗感染治療方案,36,療效評估和療程,37,吸入抗菌藥物,在同時符合以下情況時，可嘗試在全身抗菌治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合吸入性抗菌藥物治療： (1)HAP/VAP是由MDR肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌等所致； (2)單純?nèi)碛盟幏窝撞课凰幬锓植疾蛔?，療效不佳?(3)選擇的擬吸入抗菌藥物對致病菌敏感。 可用于吸入的抗菌藥物主要為氨基糖苷類(包括妥布霉素和阿米卡星)和多黏菌素,38,輔助支持治療,8,預(yù)防,2,流行病學(xué),1,定義,3,危險(xiǎn)因素和發(fā)病機(jī)制,目錄 CONTENTS,6,臨床診療思路,7,治療,4,病原學(xué),5,診斷與鑒別診斷,40,HAP的預(yù)防,預(yù)防誤吸：床頭抬高30，合理喂食。 減少上呼吸道和消化道病原菌定植：氯己定口腔護(hù)理和擦浴，選擇性口咽部去污染（SOD），益生菌。 治療基礎(chǔ)疾病。 隔離：保護(hù)性隔離和接觸隔離。,41,VAP的預(yù)防,預(yù)防誤吸：床頭抬高30-45