蛛網(wǎng)膜下腔出血

1、.自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血一、概述血液從破裂的血管直接進入蛛網(wǎng)膜下腔，稱原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoidhemorrhage，sah）。外傷引起的稱外傷性sah。無外傷等明顯原因的稱自發(fā)性sah，為本文主要內(nèi)容。腦內(nèi)出血經(jīng)腦實質(zhì)破向腦表面或進入腦室而至蛛網(wǎng)膜下腔的稱繼發(fā)性sah。二、病因80的自發(fā)性sah為動脈瘤破裂的結(jié)果。第二個常見原因為動靜脈血管畸形（arteriovenousmalformation，avm）。在perret等報道的6365例sah，549例為avm，占86。極個別的情況下，sah是由于脊髓avm或椎管內(nèi)動脈瘤的破裂而引起。三、臨床表現(xiàn) 決定于動脈瘤的大小和位置

2、。直徑小于1cm的動脈瘤破裂機會小。50以上的囊形動脈瘤在40歲后發(fā)病。動脈瘤破裂的發(fā)生率在3565歲間為最高。一部分病人在sah前出現(xiàn)先驅(qū)癥狀，具定位意義，并提示動脈瘤已擴張到一定程度而壓迫鄰近神經(jīng)結(jié)構(gòu)。動眼神經(jīng)麻痹而瞳孔擴大、光反應(yīng)消失，伴眼眉和眼后疼痛者，提示后交通動脈自頸內(nèi)動脈發(fā)出處動脈瘤已擴張達7mm或更大。海綿竇內(nèi)動脈瘤的擴張可引起外展神經(jīng)麻痹。床突上頸內(nèi)動脈的動脈瘤可壓迫視神經(jīng)或視交叉而出現(xiàn)視力、視野障礙。動脈瘤破裂前是否可能間斷地發(fā)生少量血液滲漏至蛛網(wǎng)膜下腔尚不肯定。但動脈瘤最小破裂或滲漏的及時診斷卻是極端重要的。頭顱任何部位突起的原因不明頭痛均應(yīng)考慮sah的可能，特別當(dāng)頭痛引

3、向后頸或背部，合并惡心、嘔吐時。少量的sah可能ct陰性而需腰穿證實。精品.動脈瘤破裂多數(shù)發(fā)生在日?；顒訝顟B(tài)時，有的因使勁用力、興奮激動而誘發(fā)。在破裂的瞬間，顱內(nèi)壓接近平均動脈壓而腦灌注壓下降，病人短暫意識喪失。在意識未喪失前可能先有劇烈頭痛。多數(shù)病人是在意識恢復(fù)清醒后才訴述頭痛。少數(shù)病人可能因sah嚴(yán)重而昏迷數(shù)日之久。大約一半的病人以嚴(yán)重頭痛起病而無意識障礙。疼痛始于前頭部者提示幕上出血，始于后枕部者提示幕下出血，多數(shù)與動脈瘤破裂側(cè)相符。嘔吐是個突出的癥狀?；颊叱Ｓ忻黠@畏光、怕聲、拒動等。單側(cè)動眼神經(jīng)麻痹大多提示后交通動脈瘤。外展神經(jīng)麻痹的定位意義不大。若起病后短時內(nèi)即出現(xiàn)偏癱、失語、自身疾

4、病認(rèn)識不能等定側(cè)體征，提示腦內(nèi)血腫、大的硬膜下血腫或蛛網(wǎng)膜下腔血腫。若無新的出血跡象，于起病幾天后出現(xiàn)上述定側(cè)體征，應(yīng)考慮是腦血管痙攣引起的局部腦缺血、腦梗塞。若無局限神經(jīng)癥狀的惡化而于起病幾天后意識逐漸衰退，可能是腦積水和顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)。個別患者病情兇險，起病后迅即陷于深昏迷，甚至因呼吸停止而死亡，此系蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦疝形成、腦干受壓的結(jié)果。頸強直為常見的體征，但可能遲至起病后1224小時才出現(xiàn)。這與腦膜發(fā)生炎癥反應(yīng)時間有關(guān)。起病即呈明顯頸項強直者，必須警惕枕大孔扁桃體疝存在和隨時發(fā)生呼吸停止的可能；切忌在此類患者中作腰椎穿刺！臨床工作中不能因為缺乏腦膜刺激征而完全排除sah的可能。眼底

5、檢查可以在視乳頭附近、視網(wǎng)膜前（玻璃膜下）見到小的球形出血，可能伴有乳頭水腫的早期跡象。病人可發(fā)生低熱、糖尿、蛋白尿和周圍血象的白細(xì)胞計數(shù)增高。兒茶酚胺的大量釋入循環(huán)系統(tǒng)可產(chǎn)生心肌多灶微小壞死，心電圖出現(xiàn)類似心肌梗塞的異常圖形。個別病人可發(fā)生腎性失鹽、抗利尿激素（adh）的過多分泌或急性肺水腫。精品.四、治療方法對一些基礎(chǔ)的疾病,如血管疾病,血液病,心臟疾病以及梅毒,應(yīng)進行相應(yīng)的治療。應(yīng)避免體力操勞；必須臥床休息。應(yīng)維持體液平衡與營養(yǎng),必要時通過腸外途徑。如有煩躁不安,可給予苯二氮類藥物,不過要注意煩躁不安配合血壓上升可能是由于顱壓增高所引起。劇烈的頭痛可能需要注射麻醉性鎮(zhèn)痛劑使之緩解。便秘易

6、引起病人大便時用力,應(yīng)采取預(yù)防措施。禁用抗凝血劑與抗血小板藥物。反應(yīng)性血管痙攣可引起缺血性障礙,及早應(yīng)用鈣通道阻滯劑尼莫地平60mg口服,每4小時1次(在血壓維持穩(wěn)定的情況下)連用21天,有可能減輕血管痙攣。通過腰穿釋放腦脊液來降低顱內(nèi)壓已很少有應(yīng)用,因為效果短暫。如出現(xiàn)急性腦積水的臨床體征,應(yīng)迅速考慮作腦室引流(包括腦室體循環(huán)分流手術(shù))。- 氨基己酸與相關(guān)制劑并不能降低總的死亡率,因為它們的應(yīng)用帶來血管痙攣(缺血)發(fā)生率的增高。手術(shù)結(jié)扎或封閉動脈瘤可降低再出血致死的危險性。應(yīng)用銀夾作動脈瘤鉗夾是值得推薦的手術(shù)治療方法,但偶爾也可應(yīng)用其他手術(shù)方法,例如結(jié)扎近端的頸動脈,誘發(fā)動脈瘤內(nèi)血栓形成,或

7、用塑料,紗布或肌肉覆蓋包裹動脈瘤囊。如病人處于木僵或昏迷狀態(tài),則手術(shù)治療的死亡率很高,除非意識障礙是由于可以清除的血腫或急性腦積水所造成。對神經(jīng)損害較輕的病例,現(xiàn)在大多數(shù)神經(jīng)外科醫(yī)生主張在發(fā)病后72小時內(nèi)施行手術(shù),雖然對最佳時機的選擇各家意見尚不統(tǒng)一。早期手術(shù)可使再出血的危險性降低至最低限度,也可減少術(shù)后血管痙攣伴發(fā)腦梗死的危險,以及繼發(fā)的全身性并發(fā)癥的危險。延遲10天或更久再進行手術(shù)可降低手術(shù)的風(fēng)險,但再出血的發(fā)生率升高,總的病例死亡率也增高。精品.即使通過手術(shù)治療,許多病人都有神經(jīng)障礙后遺癥。少數(shù)病例在蛛網(wǎng)膜下腔出血后出現(xiàn)的反應(yīng)遲鈍,精神錯亂以及運動功能恢復(fù)的延遲,可以持續(xù)好多星期,這是由

8、于繼發(fā)的交通性腦積水。如這種情況持久不見好轉(zhuǎn),有時須進行腦室分流手術(shù)。五、護理1.飲食護理 蛛網(wǎng)膜下腔出血患者需絕對臥床休息，腸蠕動緩慢，食欲差，給予少食餐，提供高熱量、高維生素、優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)、清淡易消化食物并告知患者多食含粗纖維的蔬菜、水果（韭菜、芹菜、香蕉），并保證營養(yǎng)，提高機體抵抗力。忌辛辣食物，每次飯后12h按摩腹部分鐘，可促進腸蠕動，有助于消化，保持大便通暢。切忌用力排便，必要時遵醫(yī)囑給予通便藥。切忌過于飽餐，增加腹內(nèi)壓造成顱內(nèi)壓增高。同時限制水的攝入量，每日入量在1500ml，以免加重腦水腫。神志清楚病人囑進食時動作緩慢，床頭抬高1530，頭偏向側(cè)，防止嗆咳。必要時遵醫(yī)囑給予留置胃管

9、。每日保持水電解質(zhì)和熱量的最低需要量。2.心理護理 蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者常有煩躁不安、精神興奮等癥狀，作好心理護理能夠促進疾病的早日康復(fù)。對患者耐心的解釋，使患者了解疾病的病因、臨床表現(xiàn)、診斷治療及減輕控制癥狀的方法，讓患者保持輕松愉快的心情，樹立其戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療和得到充分休息。 3.病情觀察精品. 3.1 生命體征的觀察 嚴(yán)密觀察、記錄意識狀態(tài)、瞳孔大小、光反應(yīng)情況及生命體征變化。意識、瞳孔是判斷病情變化的重要指標(biāo)，尤其對并發(fā)腦水腫患者，應(yīng)每小時觀察1次，注意其定向力是否正確，瞳孔是否等大，以便及時發(fā)現(xiàn)腦疝。當(dāng)患者出現(xiàn)意識障礙加重，不易喚醒，兩側(cè)瞳孔不等大，應(yīng)考慮到腦疝發(fā)生，及

10、時通知醫(yī)生進行搶救。保持血壓穩(wěn)定，應(yīng)用血管活性藥物避免血壓忽高忽低、盡量減少搬動，治療和護理相對集中，減少對病人的干擾。 3.2 癥狀的觀察 嚴(yán)密觀察頭痛的性質(zhì)、強度、持續(xù)時間，采用放松技術(shù)及分散注意力等方法，保持病室安靜，減少探視。遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥，并觀察用藥后的效果，如發(fā)現(xiàn)劇烈頭痛、頻繁嘔吐并呈噴射狀、腦膜刺激征明顯及時通知醫(yī)生給予相應(yīng)處理。及時發(fā)現(xiàn)并控制抽搐發(fā)生，遵醫(yī)囑給予抗癲癇藥物。躁動或譫妄時，立即尋找原因，并給予適當(dāng)處理，如加用床檔，給予約束帶約束，或遵醫(yī)囑給藥。 3.3 藥物觀察 由于尼莫地平具有較強的擴血管作用，可造成血壓下降，一些患者可出現(xiàn)頭痛癥狀，另外，尼莫地平為酒精溶劑，

11、部分患者可有頭暈、心慌等反應(yīng)，甚至感覺難以耐受。因此在輸液向患者解釋清楚上述副作用，以避免造成患者不必要的緊張。輸液過程中注意慢滴，如有條件應(yīng)使用輸液泵控制輸液速度，并密切注意患者的反應(yīng)及血壓變化。 4.功能鍛煉 需絕對臥床46周，減少頭部搬動，置于頭高腳低位，頭部抬高1530，以預(yù)防再出血的發(fā)生。每日協(xié)助患者作被動運動2次，手腕和足部置于關(guān)節(jié)功能位，避免形成關(guān)節(jié)僵直、畸形攣縮和肌肉萎縮。 5.預(yù)防并發(fā)癥 5.1 防止肺部感染 伴有意識障礙的重癥蛛網(wǎng)膜下腔出血患者，因口腔分泌物或嘔吐物被誤吸入肺部，常合并肺內(nèi)感染，對嘔吐頻繁的患者應(yīng)采取側(cè)臥位，及時清除嘔吐物；痰多時隨時吸出，定時幫助患者翻身、拍背，遵醫(yī)囑早期、合理、適量使用抗生素，可防止吸入性肺炎。精品. 5.2 防止尿路感染 大便后及時清洗會陰部