城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)講課材料

1、城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策,醫(yī)療保險(xiǎn)待遇歸納起來(lái)主要有兩大類：1、個(gè)人賬戶，2、統(tǒng)籌報(bào)銷。,城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策,城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策,醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶資金由以下部分組成：（一）職工按本人繳費(fèi)工資2%繳納的部分；（二）用人單位繳納的部分按下列比例計(jì)入：在職職工以本人繳費(fèi)工資為基數(shù)，45周歲及其以下的按1.5%的比例，45周歲以上的按2.2%的比例；退休人員以本人上年度最后一個(gè)月（新退休人員以退休后第一個(gè)月）養(yǎng)老金為基數(shù)，按5%的比例。,統(tǒng)籌報(bào)銷又分為住院報(bào)銷和門診報(bào)銷，首先我們學(xué)習(xí)一下住院報(bào)銷，住院報(bào)銷分為普通住院、轉(zhuǎn)診住院、異地安置住院以及異地急診住院。普通住院在全市范圍內(nèi)的定點(diǎn)醫(yī)院不用到醫(yī)保處辦

2、理手續(xù)，直接住院報(bào)銷。城鎮(zhèn)職工根據(jù)醫(yī)院的不同等級(jí)確定相應(yīng)的起付標(biāo)準(zhǔn)，一級(jí)醫(yī)院的起付標(biāo)準(zhǔn)在職人員300元、退休人員200元，二級(jí)醫(yī)院的起付標(biāo)準(zhǔn)在職人員500元、退休人員300元，三級(jí)醫(yī)院的起付標(biāo)準(zhǔn)：在職人員700元、退休人員400元；在一個(gè)統(tǒng)籌年度內(nèi)，第2次住院起付標(biāo)準(zhǔn)比首次住院遞減100元，第3次住院起取消起付標(biāo)準(zhǔn)。,城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策,城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策,城鎮(zhèn)居民在實(shí)施基本藥物制度的一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)100元，其他一級(jí)和二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)500元；第2次住院起付標(biāo)準(zhǔn)比首次住院遞減100元，第3次住院起取消起付標(biāo)準(zhǔn)。,普通住院符合統(tǒng)籌基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，在職人員起付標(biāo)準(zhǔn)以上至1萬(wàn)元部分

3、，個(gè)人負(fù)擔(dān)比例為15%，統(tǒng)籌支付85%，超過(guò)1萬(wàn)元至年度最高支付限額15萬(wàn)元內(nèi)部分，個(gè)人負(fù)擔(dān)比例為10%，統(tǒng)籌支付90%；在職人員在實(shí)施基本藥物的一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額15萬(wàn)元內(nèi)部分，個(gè)人負(fù)擔(dān)比例為10%，統(tǒng)籌支付90%；退休人員起付標(biāo)準(zhǔn)以上至1萬(wàn)元部分，個(gè)人負(fù)擔(dān)比例為7.5%，統(tǒng)籌支付92.5%，超過(guò)1萬(wàn)元至年度最高支付限額15萬(wàn)元內(nèi)部分，個(gè)人負(fù)擔(dān)比例為5%，統(tǒng)籌支付95%。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用報(bào)銷比例為：實(shí)行基本藥物制度的一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)90%，其他一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)80%；二級(jí)醫(yī)院70%；三級(jí)醫(yī)院起付線至6萬(wàn)元報(bào)銷55%，6-12萬(wàn)元報(bào)銷60%，12萬(wàn)元

4、以上至最高限額20萬(wàn)元內(nèi)部分報(bào)銷70%。,城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策,城鎮(zhèn)職工符合統(tǒng)籌基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，超過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額15萬(wàn)元以上至大額醫(yī)療救助基金年度最高支付限額25萬(wàn)元內(nèi)部分，由大額醫(yī)療救助基金支付90%。大額醫(yī)療救助退休人員、在職人員基金支付比例一樣。,城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策,異地安置人員是指在異地長(zhǎng)期居住的退休人員及在市外連續(xù)工作一年以上的在職人員和長(zhǎng)期在外居住的居民，并且是在醫(yī)保處做好異地安置備案的人員。（手續(xù)）異地安置人員住院政策與普通住院一樣，區(qū)別在于異地安置住院要在住院前由單位到醫(yī)保處辦理住院登記，參保人員先行墊付藥費(fèi)，出院后提供相關(guān)材料由單位報(bào)送縣醫(yī)保處報(bào)

5、銷。,城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策,1.參保基本情況,城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)培訓(xùn)材料,參保人員因病情確需轉(zhuǎn)往市外住院治療的，應(yīng)當(dāng)提出市外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院申請(qǐng)，經(jīng)當(dāng)?shù)刈罡呒?jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)確認(rèn)，報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批。病情危急的，可以由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院證明，先行轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院，并自轉(zhuǎn)院之日起3個(gè)工作日內(nèi)報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)補(bǔ)辦審批手續(xù)。,轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的參保人員發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用納入統(tǒng)籌的部分，轉(zhuǎn)往市外協(xié)議醫(yī)院的個(gè)人先自付10%，剩余部分與市內(nèi)三級(jí)醫(yī)院住院相同；轉(zhuǎn)往市外非協(xié)議醫(yī)院的個(gè)人先自負(fù)20%，剩余部分與市內(nèi)三級(jí)醫(yī)院住院相同。,城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)培訓(xùn)材料,參保人員在市外發(fā)生急診住院的，應(yīng)當(dāng)在住院后3個(gè)工作日內(nèi)通知

6、所在單位到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案，經(jīng)核實(shí)情況屬實(shí)的，其住院醫(yī)療費(fèi)納入統(tǒng)籌的部分，個(gè)人先自付30%，剩余部分與市內(nèi)三級(jí)醫(yī)院住院相同。,城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)培訓(xùn)材料,城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)培訓(xùn)材料,不按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院或者急診備案手續(xù)的，其發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。 轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院或者急診參保人員出院后提供相關(guān)材料報(bào)送縣醫(yī)保處報(bào)銷。,城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)培訓(xùn)材料,自2011年12月1日起，山東省內(nèi)部分醫(yī)院實(shí)行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，也就是在聯(lián)網(wǎng)的醫(yī)院，參保人出院結(jié)算時(shí)只交納個(gè)人負(fù)擔(dān)部分。聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院報(bào)銷實(shí)行全省統(tǒng)一政策，（一）轉(zhuǎn)診住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算。住院起付標(biāo)準(zhǔn)：一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)首次住院為700元，第二次以

7、后為300元。起付標(biāo)準(zhǔn)以上至統(tǒng)籌基金最高支付限額之間符合基本醫(yī)療規(guī)定的費(fèi)用，職工個(gè)人負(fù)擔(dān)28%，統(tǒng)籌基金支付72%；退休人員個(gè)人負(fù)擔(dān)23%，統(tǒng)籌基金支付77%；城鎮(zhèn)居民個(gè)人負(fù)擔(dān)43%，統(tǒng)籌基金支付57%。統(tǒng)籌基金最高支付限額以上由大額醫(yī)療補(bǔ)助金支付的費(fèi)用，參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)13%，大額醫(yī)療補(bǔ)助金支付87%。,城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)培訓(xùn)材料,異地安置人員住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算。一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付標(biāo)準(zhǔn)：首次住院為500元，第二次以后為200元；二級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付標(biāo)準(zhǔn)：首次為400元，第二次以后為150元。三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)至統(tǒng)籌基金最高支付限額之間的費(fèi)用，職工個(gè)人負(fù)擔(dān)22%，統(tǒng)

8、籌基金支付78%；退休人員個(gè)人負(fù)擔(dān)17%，統(tǒng)籌基金支付83%；城鎮(zhèn)居民個(gè)人負(fù)擔(dān)37%,統(tǒng)籌基金支付63%。二級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付標(biāo)準(zhǔn)至統(tǒng)籌基金最高支付限額之間的費(fèi)用，以上類別人員個(gè)人負(fù)擔(dān)分別降低3個(gè)百分點(diǎn)。統(tǒng)籌基金最高支付限額以上由大額醫(yī)療補(bǔ)助金支付的費(fèi)用，參保人員均個(gè)人負(fù)擔(dān)8%，大額醫(yī)療補(bǔ)助金支付92%。,城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)培訓(xùn)材料,下面我們?cè)賹W(xué)習(xí)一下門診報(bào)銷，門診報(bào)銷包括普通門診統(tǒng)籌和特殊疾病門診。,普通門診統(tǒng)籌規(guī)定參保人員根據(jù)市人力資源社會(huì)保障局公布的門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單，自愿選擇一家作為本人門診定點(diǎn)單位并進(jìn)行簽約，一年一定，期滿可續(xù)簽或轉(zhuǎn)簽。在未簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療

9、費(fèi)用不予報(bào)銷。參保人員在醫(yī)療年度內(nèi)到自己選定的門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行簽約，也可以在首次門診就醫(yī)時(shí)直接到門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽約，自簽約之日起享受門診統(tǒng)籌醫(yī)療待遇，就醫(yī)時(shí)只需結(jié)清個(gè)人負(fù)擔(dān)部分，應(yīng)當(dāng)由門診統(tǒng)籌基金支付部分，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期按人頭結(jié)算?！耙坏┖灱s后，就不得中途變更，一年內(nèi)都必須在這個(gè)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)看門診才能夠報(bào)銷，在未簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用不予報(bào)銷?！?。,城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)培訓(xùn)材料,城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)培訓(xùn)材料,在一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)，參保人員發(fā)生符合門診統(tǒng)籌基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，600元以內(nèi)的，參保人員每天就診個(gè)人先自付10元，剩余部分職工

10、和成年居民個(gè)人負(fù)擔(dān)50% 、門診統(tǒng)籌基金支付50% ，未成年居民個(gè)人負(fù)擔(dān)40% 、門診統(tǒng)籌基金支付60% ；超過(guò)600元的醫(yī)療費(fèi)用，由個(gè)人負(fù)擔(dān)。即職工和成年居民最高可報(bào)銷295元、未成年居民354元。,城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)培訓(xùn)材料,有三類醫(yī)療費(fèi)用納入門診統(tǒng)籌基金支付范圍，一般診療費(fèi) ；山東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄中甲類藥品和乙類中的基本藥物；血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、生化、黑白B超、心電圖、胸透、洗胃、清創(chuàng)縫合、換藥、導(dǎo)尿以及其他符合國(guó)家規(guī)定的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)提供的診療項(xiàng)目費(fèi)用。比如平常我們所遇到的感冒發(fā)燒看門診都能報(bào)銷。門診統(tǒng)籌實(shí)行因病施治原則，也就是不能沒(méi)病時(shí)去拿點(diǎn)藥備家里以后用，這樣

11、的情況門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以拒絕報(bào)銷。,城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)培訓(xùn)材料,特殊疾病門診是慢性特殊疾病門診的簡(jiǎn)稱，在一個(gè)統(tǒng)籌年度內(nèi)在職人員和退休人員起付標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一為700元。居民醫(yī)保特病報(bào)銷起付線是500元。城鎮(zhèn)職工患有包括惡性腫瘤放化療、白血病、尿毒癥腎透析、器官移植抗排異治療、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡（有心、肺、腎、肝及神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥者）、冠心病、糖尿病、高血壓等共有35種病種；城鎮(zhèn)居民患有包括惡性腫瘤放化療、白血病、尿毒癥腎透析、器官移植抗排異治療、再障、系統(tǒng)性紅斑狼瘡（有心、肺、腎、肝及神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥者）、血友病、重型精神病藥物維持治療、糖尿病胰島素治療、腦癱、強(qiáng)直性脊柱炎等共11種。

12、職工醫(yī)?；颊呋记斑?種，居民11種病種，可以隨時(shí)申報(bào)特病門診醫(yī)療證。其余病種一年一次，參保單位統(tǒng)一報(bào)名。,城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)培訓(xùn)材料,特殊疾病門診基金支付比例、藥品目錄與住院一樣，符合基本醫(yī)療規(guī)定的費(fèi)用和住院符合基本醫(yī)療規(guī)定的費(fèi)用合并計(jì)算，累計(jì)限額內(nèi)。定上特病不會(huì)提高住院報(bào)銷比例，也不是只要定上特病了隨便拿藥就可以報(bào)銷，只報(bào)銷規(guī)定病種的門診費(fèi)用。特殊疾病門診也是一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)只能定一個(gè)定點(diǎn)，不能中途換定點(diǎn)。每年12月或者次年1月可以到醫(yī)保處變更定點(diǎn)。 特殊疾病門診患者因病情確需轉(zhuǎn)市外治療的，審批手續(xù)和醫(yī)療費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)按轉(zhuǎn)診住院規(guī)定執(zhí)行。,城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)培訓(xùn)材料,醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立和實(shí)施，集聚了企業(yè)單位和個(gè)人的經(jīng)濟(jì)力量，加上