現(xiàn)階段分級診療制度存在的主要問題及對策.docx

1、現(xiàn)階段分級診療制度存在的主要問題及對策 隨著新一輪醫(yī)改的全面鋪開，國家出臺許多惠民利民的醫(yī)改政策，但“看病難”問題仍然突出。大醫(yī)院“人滿為患”“一床難求”，與此形成鮮明對比的是基層醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心“門庭冷落”。大醫(yī)院大專家在忙著看頭疼腦熱的“基層病”，而基層醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的醫(yī)生因“無病可看”，只好被“閑置”，這一熱一冷突顯醫(yī)療資源的極大浪費。按照衛(wèi)計委關(guān)于“保基本，強(qiáng)基層，建機(jī)制”的要求，建立一套分工明確，分流有序，各司其職的分級診療制度勢在必行。 一、現(xiàn)階段分級診療制度存在的主要問題及原因 1傳統(tǒng)的診療觀念影響分級診療制度的實施。 （1）患者選擇醫(yī)生的就醫(yī)模式根深蒂固。2000年

2、的衛(wèi)生改革推出了“點名醫(yī)療”，即患者選擇醫(yī)院，患者選擇醫(yī)生的就醫(yī)模式。由于城鄉(xiāng)之間的醫(yī)療資源分布懸殊明顯，導(dǎo)致許多經(jīng)濟(jì)條件好的患者稍有小病都投向大醫(yī)院，找“大醫(yī)生”、找“名醫(yī)”就診，這種傳統(tǒng)的就醫(yī)模式影響了分級診療制度的實施。 （2）健康知識宣傳不到位。由于健康知識宣傳不到位，群眾健康知識知曉率低，對一些普通疾病的認(rèn)識不足，導(dǎo)致“盲目就醫(yī)”，“小題大做”，常見病、多發(fā)病到省市大醫(yī)院就診，吃力不討好，浪費人力、物力。 （3）一些大醫(yī)院辦院的指導(dǎo)思想偏離，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源利用不充分。長期以來，由于財政補(bǔ)償機(jī)制不夠完善，醫(yī)院被推向市場，為了追求更大經(jīng)濟(jì)效益，省市大醫(yī)院憑借自己資源優(yōu)勢，盲目“做大做強(qiáng)”擴(kuò)

3、張床位，“越位醫(yī)療”，致使本該屬于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)做的事，都“攬括、代勞”。調(diào)查發(fā)現(xiàn)：省市級各大醫(yī)院均住有10%左右的康復(fù)患者，普遍開設(shè)“體檢中心”，沒有充分發(fā)揮省、市優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的作用。 2基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的專業(yè)技術(shù)水平相對較低，難以“取信于民”，影響分級診療制度落實。 （1）基層醫(yī)療專業(yè)技術(shù)人員總量不足，質(zhì)量不高。按照國家規(guī)定，“床位在300張以上醫(yī)院，床位與人員比為1:1.5”， 大部分基層醫(yī)院專業(yè)技術(shù)人才缺乏。 2011年，以羅源縣為例，縣醫(yī)院床位360床，應(yīng)配備540人，但在崗職工僅427人（其中臨時人員192人），缺113人。縣級以下醫(yī)療衛(wèi)生單位專業(yè)技術(shù)人才缺乏更為嚴(yán)重，大部分基層衛(wèi)生院僅

4、35名執(zhí)業(yè)醫(yī)師，23名助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師。全縣專業(yè)技術(shù)人員學(xué)歷、技術(shù)職稱偏低，本科以上僅占19%，大專及以下占81%，高級職稱僅占7%，中級職稱僅占25%，整個基層醫(yī)療隊伍專業(yè)技術(shù)水平較低，服務(wù)質(zhì)量難以“取信于民”，因此稍重患者（家屬）即要求轉(zhuǎn)省市大醫(yī)院治療。 （2）規(guī)范化醫(yī)師培訓(xùn)工作無法落實，影響基層醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平的提高。由于新醫(yī)改政策的出臺，群眾由醫(yī)療需要轉(zhuǎn)向醫(yī)療需求，原來看不起病的，現(xiàn)在看得起病，90歲以上住院開刀屢見不鮮，縣級綜合性醫(yī)院部分科室人滿為患，這就導(dǎo)致住院就診患者增加與醫(yī)療資源相對不足的矛盾加劇。醫(yī)生工作量加大，部分科室只能使用年輕畢業(yè)生參與診療工作，分擔(dān)工作壓力，免強(qiáng)維持醫(yī)院正

5、常運轉(zhuǎn)。因此，短期內(nèi)無法派出更多的畢業(yè)生前往三級醫(yī)院進(jìn)行三年的規(guī)范化培訓(xùn)，也影響了縣、鄉(xiāng)級醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平的提高。 （3）省市大醫(yī)院的急劇擴(kuò)張也吸收了許多基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的優(yōu)秀人才。目前，省市大醫(yī)院辦院規(guī)模不斷擴(kuò)大，吸收大量優(yōu)秀人才，由于大醫(yī)院工作環(huán)境、學(xué)術(shù)發(fā)展前景、工資待遇明顯優(yōu)于基層醫(yī)療單位，導(dǎo)致大量各地基層醫(yī)療單位的優(yōu)秀人才及應(yīng)屆本科畢業(yè)生被吸收到省市級大醫(yī)院，基層醫(yī)療單位反而成了省市醫(yī)院的人才培訓(xùn)“基地”和“跳板”，也進(jìn)一步加劇了基層醫(yī)療衛(wèi)生單位人才短缺。 3分級診療的機(jī)制尚未形成。 （1）衛(wèi)生行政部門至今尚沒有制定一套行之有效的推行分級診療指導(dǎo)性意見和實施辦法，僅在口頭上倡導(dǎo)分級診療，沒

6、有實質(zhì)性行動，各級醫(yī)院各自為戰(zhàn)，沒有形成統(tǒng)一協(xié)調(diào)、分工明確、轉(zhuǎn)診有序的分級診療機(jī)制。 （2）信息化管理機(jī)制滯后，無法形成有效的分級診療管理的信息平臺。目前各級醫(yī)院信息化發(fā)展不平衡，省市大醫(yī)院投入大，發(fā)展較快，基層醫(yī)療單位發(fā)展相對滯后，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站及衛(wèi)生院幾乎沒有大的投入，信息管理系統(tǒng)簡單，運作不正常，沒有與省市級醫(yī)院信息聯(lián)網(wǎng)。同時省、市大醫(yī)院與基層衛(wèi)生院沒有建設(shè)相對統(tǒng)一的軟件管理模塊和信息化互通平臺，因此無法實現(xiàn)資源共享，也影響雙向轉(zhuǎn)診工作開展。 （3）醫(yī)保、農(nóng)醫(yī)保的報銷機(jī)制沒有從政策層面引導(dǎo)分級診療。目前，醫(yī)保、農(nóng)醫(yī)?；颊咴诟骷夅t(yī)院報銷比例雖然有一定差距，但檔次還拉不夠大。2011年，羅源

7、縣新農(nóng)合補(bǔ)償人次達(dá)16576人次，到省市醫(yī)院診療人次占25%，補(bǔ)償金占42.45%；到縣級醫(yī)院診療人次占48%，補(bǔ)償金占39.99%；到衛(wèi)生院診療占26.64%，補(bǔ)償金占17.58%。以上數(shù)學(xué)顯示，金字塔型的就診機(jī)制和報銷機(jī)制尚未形成，還不能夠在政策層面引導(dǎo)居民“小病進(jìn)社區(qū)，大病進(jìn)醫(yī)院”的分級診療。 （4）分級診療的監(jiān)督機(jī)制尚未建立。由于整個醫(yī)療系統(tǒng)分級診療指導(dǎo)意見、實施方案尚未出臺，因此分級診療監(jiān)督也無章可循，無從入手。各級醫(yī)院為了創(chuàng)收，無序收治患者，省市大醫(yī)院“抽水機(jī)現(xiàn)象”顯著，吸收了大量人才資源和各種本不屬于他們治療的患者，造成資源的及大浪費。 二、實施分級診療的對策 分級診療就是由三級

8、醫(yī)院（省、市級）、二級醫(yī)院（縣、區(qū)級醫(yī)院）、康復(fù)醫(yī)院、護(hù)理院及基層社區(qū)醫(yī)院組成的醫(yī)療服務(wù)共同體，農(nóng)民常見病、多發(fā)病在基層社區(qū)醫(yī)院解決，大病預(yù)約轉(zhuǎn)診，依托縣區(qū)醫(yī)院與省市級醫(yī)院對口協(xié)作關(guān)系，疑難重癥通過綠色通道轉(zhuǎn)診三級醫(yī)院，康復(fù)期患者需長期護(hù)理患者轉(zhuǎn)到社區(qū)醫(yī)院，建立三級醫(yī)院與縣區(qū)級醫(yī)院的遠(yuǎn)程會診系統(tǒng)，并在鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)居民建立健康檔案，為家庭醫(yī)生提供幫助，建立縣、鄉(xiāng)（社區(qū)）之間雙向轉(zhuǎn)診信息系統(tǒng)。 落實分級診療制度是公立醫(yī)院改革的重要內(nèi)容，能否做到各級醫(yī)院“人盡其才，物盡其用”，確保有限醫(yī)療資源發(fā)揮到最大化，是決定改革成敗的關(guān)鍵，筆者認(rèn)為： 1轉(zhuǎn)變觀念、轉(zhuǎn)換思維，提高居民、醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)院管理者分級診療的

9、認(rèn)識。 （1）要廣泛宣傳，開展健康教育，要向民眾廣泛宣傳各級醫(yī)院的功能定位、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)項目、診療病種、專科開展情況、醫(yī)改政策、雙向轉(zhuǎn)診制度、報銷制度等相關(guān)知識，轉(zhuǎn)變居民就醫(yī)觀念，合理引導(dǎo)民眾分級診療。 （2）要端正醫(yī)院管理者及醫(yī)務(wù)人員的分級診療意識。省市大醫(yī)院應(yīng)辦成凝難、危重病的診療中心和教學(xué)、培訓(xùn)、科研基地，指導(dǎo)基層醫(yī)療工作，不盲目擴(kuò)大規(guī)模，打造精品醫(yī)院。要學(xué)習(xí)先進(jìn)地區(qū)經(jīng)驗做法，如：南京軍區(qū)醫(yī)院采取積分制管理，嚴(yán)格控制科室加床數(shù)，床位使用率在90-95%的科室加分，96-100%的不加分不扣分，超過100%要扣分，同時與二級醫(yī)院聯(lián)動，醫(yī)院嚴(yán)格限制開展小骨折、小外傷、闌尾炎這樣小手術(shù)，不符

10、合本院收治條件的患者，只簡單處理后轉(zhuǎn)下級醫(yī)院治療。各級醫(yī)院要設(shè)立分級診療科，合理分流就診患者，除急診患者外，其它患者均應(yīng)在社區(qū)、基層首診，上級醫(yī)院憑下級醫(yī)院轉(zhuǎn)診證明，開通綠色通道，收住入院。省級醫(yī)院取消“體檢中心”，把體檢、康復(fù)醫(yī)療工作還給區(qū)縣級基層醫(yī)院來完成，不做“眉毛胡子一把抓”的事，充分發(fā)揮省級醫(yī)院優(yōu)質(zhì)資源的作用。 （3）要改變就醫(yī)模式。要改變傳統(tǒng)“患者選擇醫(yī)生”的模式，全面推行分級診療制度，合理利用各級醫(yī)療資源。要在政策層面引導(dǎo)群眾分級就醫(yī)，每個患者就診就必須先由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或基層衛(wèi)生院開始，逐級轉(zhuǎn)診分流（急診除外），避免“全省人民上省立，全國人民上協(xié)和”的現(xiàn)象。 2.要加強(qiáng)基層醫(yī)

11、療技術(shù)力量的培養(yǎng)，加大基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投入。 分級診療成敗的關(guān)鍵在于基層醫(yī)療技術(shù)力量的強(qiáng)弱，基層醫(yī)療技術(shù)力量直接決定居民分級診療的信心，因此提高基層醫(yī)療服務(wù)能力是分級診療的核心內(nèi)容。 （1）要引進(jìn)人才。要建立完善縣（區(qū)）、鄉(xiāng)（社區(qū)）兩級床位及人員配置標(biāo)準(zhǔn)，要按照衛(wèi)生部有關(guān)規(guī)定，以省市委（政府）的名義下發(fā)文件，下達(dá)基層醫(yī)院的床位和人員配備標(biāo)準(zhǔn)，使縣區(qū)級相關(guān)部門有章可循，按編招人，省市級要制定基層人才引進(jìn)的優(yōu)惠政策，對優(yōu)秀大學(xué)生直接入編，要設(shè)立人才引進(jìn)專項基金，鼓勵醫(yī)學(xué)院校的畢業(yè)生到基層、到農(nóng)村工作。 （2）要培養(yǎng)人才。省市級醫(yī)院有指導(dǎo)、培養(yǎng)基層衛(wèi)生人才的義務(wù)，要主動接受基層醫(yī)院人才的進(jìn)修培訓(xùn)，把對

12、定點扶持醫(yī)院人才培養(yǎng)成效納入省市醫(yī)院績效考核指標(biāo)。要建立基層醫(yī)院人才與省市醫(yī)院人才輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)機(jī)制，縮小基層人才與省市人才的水平差距。 （3）要穩(wěn)定人才隊伍。政府要加大投入制定基層人才優(yōu)惠待遇政策，在工資待遇、職稱晉升、聘任、住房條件、子女就讀、家屬就業(yè)、創(chuàng)業(yè)基金等方面給予政策傾斜。要強(qiáng)化引進(jìn)人才規(guī)范化管理，簽定服務(wù)合同，明確服務(wù)年限、履行的責(zé)任、義務(wù)，完善人才流動約束制約機(jī)制，在合同期內(nèi)嚴(yán)格控制人才的流動，省級衛(wèi)生行政部門要制定穩(wěn)定基層人才的干預(yù)措施，防止在合同期內(nèi)人才單方違約，流動到省市大醫(yī)院。 （4）加強(qiáng)上級醫(yī)院對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的扶持力度。要落實省市醫(yī)院扶持基層衛(wèi)生政策，制定扶持基層醫(yī)療衛(wèi)生工

13、作計劃，派出的醫(yī)生必須具備較強(qiáng)的指導(dǎo)基層業(yè)務(wù)工作能力，不走過場、不流于形式、不應(yīng)付了事，省市衛(wèi)生部門要加大對下鄉(xiāng)人員監(jiān)督、考核、評估的力度，不斷提升下鄉(xiāng)幫扶的質(zhì)量，提高基層醫(yī)療技術(shù)水平，為有效合理的分級診療奠定技術(shù)基礎(chǔ)。 3.轉(zhuǎn)變工作機(jī)制，建立適合各地實際的分級診療制度。 （1）要建章立制。要由政府衛(wèi)生行政部門牽頭制定分級診療工作指導(dǎo)意見，實施辦法。要制定各級醫(yī)院診療的病種，雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)，以及考核、評估的方法，制定雙向轉(zhuǎn)診的約束制約機(jī)制。 （2）要完善信息系統(tǒng)建設(shè)，依托信息平臺為雙向轉(zhuǎn)診，分級診療提供信息技術(shù)支撐。各醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)分級診療科的管理，接收轉(zhuǎn)診患者，建立綠色通道，確保轉(zhuǎn)診順暢。要整合居

14、民個人衛(wèi)生信息，包括九項基本公共衛(wèi)生服務(wù)情況及體檢、檢驗、檢查等內(nèi)容，豐富健康檔案，實現(xiàn)資源互通、共享，避免重復(fù)檢查，減少資源浪費，提高工作效率，最終要在全市全省甚至在全國范圍內(nèi)建立資源共享互通平臺。 （3）要完善財政補(bǔ)償機(jī)制。財政補(bǔ)償機(jī)制建立的完善程度是決定醫(yī)改成敗的關(guān)鍵，合理的財政補(bǔ)償機(jī)制的建立可以避免各級醫(yī)院的趨利行為；各級政府必須出臺各級財政最低補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)、財政支出比例和補(bǔ)償方向，制定有效的監(jiān)督制約機(jī)制，防止政府財政投入的“隨意性”，做到“不哭的孩子也有奶吃”，避免醫(yī)院管理者“挖空心思搞創(chuàng)收”，“全心全意拉患者”，“眉毛胡子一把抓”，影響分級診療制度的進(jìn)一步落實。 （4）要完善新農(nóng)合、醫(yī)?；颊叩膱箐N機(jī)制。要用經(jīng)濟(jì)的杠桿落實分級診療制度，緩解大醫(yī)院“看病難”，基層醫(yī)院“吃不飽”的現(xiàn)狀。要降低基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報銷準(zhǔn)入門檻，提高基層醫(yī)院報銷比例，根據(jù)各地報銷情況，在保證醫(yī)保基金安全的前提下，調(diào)整提高基層醫(yī)院診療報銷比例，使更多的居民“得實惠于基層”。 （5）要加強(qiáng)分級診療的監(jiān)督指導(dǎo)。各級衛(wèi)生行政部門牽頭，醫(yī)保、農(nóng)醫(yī)保