201X.2護(hù)理安全(不良)事件分析及整改記錄表

1、.余干楚東醫(yī)院護(hù)理安全（不良）事件討論分析記錄科室泌尿科發(fā)生時(shí)間2017-2-39:30討論時(shí)間2017-2-416:00主講人朱麗梅記錄人宋嬌珍參加人員朱麗梅 宋嬌珍 劉玉霞 張忠婷 吳小平 曹黎芳 張李婷 葉雨婷學(xué)習(xí)人員 發(fā)言記錄：朱麗梅：今天組織大家對(duì)本月科室護(hù)理不良事件討論，主要討論關(guān)于19床 吳中民 輸液不良事件，下面由當(dāng)事人白曉娟簡(jiǎn)單敘述事情經(jīng)過(guò)。白曉娟: 患者于2017-2-2因混合痔 貧血入住我科治療，并行手術(shù)治療。于2.3日早晨治療護(hù)士白曉娟為病人輸液過(guò)程中錯(cuò)誤將20床吳強(qiáng)賓的長(zhǎng)期藥物0.9%ns+頭曲2.0g輸給19床吳中明。10分鐘后患者訴惡心不適感，護(hù)士長(zhǎng)巡視病房時(shí)發(fā)現(xiàn)

2、后立即給與更換液體及輸液滴管。監(jiān)測(cè)生命體征平穩(wěn)，通知主管醫(yī)生考慮為過(guò)敏反應(yīng)，給予地塞米松10mg靜推及胃復(fù)安注射液10mg肌注后癥狀緩解。經(jīng)安撫患者情緒穩(wěn)定，無(wú)特殊不適。宋嬌珍:做各項(xiàng)護(hù)理操作前應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行患者身份核查制度，雙向核對(duì)后方可執(zhí)行。張忠婷:對(duì)需皮試的藥物引起重視，提高警惕，嚴(yán)格三查八對(duì)。劉玉霞:大家再忙都要遵守操作流程，不至于出錯(cuò)，加強(qiáng)自我責(zé)任心。葉雨婷:藥班護(hù)士擺藥時(shí)字跡應(yīng)寫清楚，避免治療護(hù)士認(rèn)錯(cuò)字 。張李婷：作為護(hù)理人員時(shí)刻保持警惕性，做事認(rèn)真負(fù)責(zé)，每項(xiàng)操作流程均不能省略。朱麗梅:大家針對(duì)該患者輸液不良事件進(jìn)行了分析，也提出了防范措施。這些原因都存在，我們應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)操作流程，

3、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，并加強(qiáng)自我責(zé)任心，避免類似事件的發(fā)生余干楚東醫(yī)院護(hù)理安全（不良）事件分析及整改記錄表科室外一科發(fā)生時(shí)間2017.2.3討論時(shí)間2017.2.4主持人朱麗梅記錄人宋嬌珍參加人 員護(hù)士：朱麗梅 宋嬌珍 劉玉霞 張忠婷 吳小平 曹黎芳 張李婷 葉雨婷醫(yī)生：黃學(xué)象 周志平 章偉 艾劍斌患者基礎(chǔ)信息床號(hào)19床姓名吳中明性別男年齡50歲住院號(hào)17020174入院日期2017.2.2入院診斷混合痔 貧血相關(guān)護(hù)理人員姓名白曉娟性別女工作時(shí)間2年職稱護(hù)士姓名性別工作時(shí)間職稱事情經(jīng)過(guò)：（年、月、日、時(shí)、何地、何人.） 患者于2017-2-2因混合痔 貧血入住我科治療，并行手術(shù)治療。于2.3日早晨

4、治療護(hù)士白曉娟為病人輸液過(guò)程中錯(cuò)誤將20床吳強(qiáng)賓的長(zhǎng)期藥物0.9%ns+頭曲2.0g輸給19床吳中明。10分鐘后患者訴惡心不適感，護(hù)士長(zhǎng)巡視病房時(shí)發(fā)現(xiàn)后立即給與更換液體及輸液滴管。監(jiān)測(cè)生命體征平穩(wěn)，通知主管醫(yī)生考慮為過(guò)敏反應(yīng)，給予地塞米松10mg靜推及胃復(fù)安注射液10mg肌注后癥狀緩解。經(jīng)安撫患者情緒穩(wěn)定，無(wú)特殊不適。發(fā)現(xiàn)：護(hù)士長(zhǎng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)并更換輸液管及藥物，并告知主管醫(yī)師給予相應(yīng)處理。處理：給予相應(yīng)處理，各項(xiàng)體征穩(wěn)定，無(wú)特殊不適。事件性質(zhì)：加強(qiáng)防范，可以避免科室處理：報(bào)告醫(yī)生，科室分析，整改。責(zé)任人：白曉娟上報(bào)時(shí)間： 2017年02月04日上報(bào)人：白曉娟事件剖析-原因（文字）： 1、護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng) 2、未嚴(yán)格落實(shí)三查八對(duì)制度 3、未遵守正規(guī)操作流程 事件剖析-原因（魚骨圖）：護(hù)士巡視觀察不到位護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)材料管理方法人員護(hù)士未嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)和身份識(shí)別制度沒(méi)有時(shí)間監(jiān)管到位，更多的是人員不夠護(hù)士工作量大未嚴(yán)格遵守操作流程整改措施：1、 組織全科護(hù)士學(xué)習(xí)身份識(shí)別制度和查對(duì)制度2、 加強(qiáng)護(hù)士工作責(zé)任心事件