急性冠脈綜合征診療流程解讀及本院急診stemi診治ppt課件.ppt

1、a,1,急性冠脈綜合征診治流程解讀及本院急診STEMI診治,李璨,2,a,急性冠脈綜合征診治流程,癥狀發(fā)作 首次醫(yī)療接觸（FMC） 1 評估生命體征，保持氣道通暢，維持呼吸與循環(huán)穩(wěn)定 2 詢問病史、體格檢查 3 10分鐘內(nèi)完成第一份心電圖 4 進行肌鈣蛋白或CK-MB檢查,3,a,初診或擬診為ACS 1 心電監(jiān)測，吸氧，建立靜脈通道，對癥處理 2 完善相關(guān)檢查：心臟損傷與功能標(biāo)記物、血生化、 D-二聚體、凝血功能、肝腎功能等 3 藥物治療：抗血小板、抗凝、抗缺血、他汀類藥物 STEMI NSTE-ACS 行介入治療（分組） PCI醫(yī)院 非PCI醫(yī)院 （極高危、高危24h介入 中危72h介入 低

2、危無創(chuàng)檢查與評估）,4,a,PCI醫(yī)院 直接PCI(FMC至PCI時間小于90分鐘) 非PCI醫(yī)院 評估風(fēng)險預(yù)計FMC至PCI時間小于120min，可轉(zhuǎn)至PCI醫(yī)院 否 成功 靜脈溶栓（最好是在到達醫(yī)院30min內(nèi)實施） 不成功 3-24小時內(nèi)行冠脈造影和血運重建治療 轉(zhuǎn)PCI醫(yī)院 行補救性PCI,5,a,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對于ACS診療,因各個鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療條件有限，對于此類病人需迅速轉(zhuǎn)至有條件行PCI的醫(yī)院！ 但早期、迅速開通犯罪血管是挽救AMI病人的關(guān)鍵。 根據(jù)ACS診療流程，對于本院（非PCI醫(yī)院）擬定的簡易流程圖,6,a,急性胸痛在本院就診 醫(yī)院急診部門10分鐘內(nèi)完成心電圖檢查 確診STEMI，且

3、發(fā)病小于12小時 心梗急救包口服及靜脈溶栓 評估溶栓成功是否 聯(lián)系120送上級醫(yī)院行PCI,7,a,急性冠脈綜合征是指冠狀動脈內(nèi)不穩(wěn)定的粥樣斑塊破裂或糜爛引起血栓形成所導(dǎo)致的心臟急性缺血綜合征，涵蓋了ST段抬高型心肌梗死（STEMI）非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）不穩(wěn)定型心絞痛（UA）,8,a,心肌梗死（MI）定義： 心肌缺血性壞死；冠狀動脈血供急劇減少或中斷使得心肌嚴(yán)重而持久的缺血導(dǎo)致心肌壞死 STEMI 心電圖上表現(xiàn)ST段弓背樣抬高,9,a,10,a,11,a,12,a,13,a,病理演變,心肌病變 冠脈閉塞后 2030分鐘少數(shù)壞死 12小時絕大部分呈凝固性壞死 肌溶解肉芽形成 Q

4、波心肌梗死 常見 心室破裂或室壁瘤形成 陳舊性或愈合性心肌梗死 壞死組織在68周形成瘢痕愈合,14,a,臨床表現(xiàn),先兆 以新發(fā)生心絞痛，或原有心絞痛加重為最突出 癥狀 1. 疼痛（部位胸骨后、心前區(qū)可向其他部位放射）:程度重、時間長、休息或含化硝酸甘油無效 2. 全身癥狀:發(fā)熱、心動過速 3. 胃腸道癥狀:惡心、嘔吐、上腹脹痛,15,a,4、心律失常:最多見，尤其室性搏；房室傳導(dǎo)阻滯； 5、低血壓和休克:在疼痛期間未必是休克。休克約20%,主要為心肌廣泛壞死40%，心排血量急劇下降所致； 6、心力衰竭:主要是急性左心衰竭。32%48%。嚴(yán)重者可發(fā)生肺水腫；,16,a,體格檢查,密切觀察生命體征

5、，觀察患者的一般狀態(tài)，有無皮膚濕冷、面色蒼白、煩躁不安、頸靜脈怒張；聽診有無肺部啰音、心律不齊、心臟雜音、奔馬律。 心臟體征、心界輕中度增大、心率多增快，少數(shù)可減慢； 第一心音減弱；可出現(xiàn)第四心音奔馬律；心包摩擦音；收縮期雜音；血 壓:一般都降低，且可能不再恢復(fù)； 建議采用killip分級評估心功能,17,a,泵衰竭 （ Killip分級 ） 級 無明顯心衰 級 左心衰，肺部啰音50肺野 級 有急性肺水腫 級 有心源性休克,18,a,心電圖表現(xiàn),特征性改變 有Q波心肌梗死者 1. 病理性Q波 2. ST段抬高, 呈弓背向上型 3. T波倒置 無Q波心肌梗死者 無病理性Q波 相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0

6、.1mV,19,a,心肌梗死ECG的演變及分期 分期 時間 心電圖表現(xiàn) 早期（超急性期） 數(shù)分鐘 ST抬高T高大 無Q波 急性期 小時日周 T下降倒置 ST抬高下降 Q波出現(xiàn) 近期（亞急期） 數(shù)周月 ST段正常Q波 T波改變 陳舊期（愈合期） 36月后 ST-T正?；騎稍異常Q波,20,a,I、aVL高側(cè)壁 II、III、aVF下壁 V1V3前間壁 V3V5局限前壁,21,a,V1V6廣泛前壁 V5V6前側(cè)壁 V7V9正后壁 V3RV5R右室,22,a,23,a,24,a,10min內(nèi)記錄12導(dǎo)聯(lián)心電圖，對于下壁心肌梗死時需加做V3R V5R和V7-V9導(dǎo)聯(lián) 建議18導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查,25,a,

7、實驗室檢查 一般化驗檢查 白細胞 血沉 血清心肌酶含量增高 CK/CK-MB 肌酸激酶/同功酶 AST/GOT 天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶 LDH 乳酸脫氫酶 血清肌鈣蛋白I/T（TnI / TnT）增高 CK-MB、TnI / TnT 血清心肌壞死標(biāo)記物,26,a,血清心肌酶及壞死標(biāo)記物水平的動態(tài)變化,27,a,心肌梗死鑒別診斷,1、 心絞痛 2、急性心包炎 3、急性肺動脈栓塞 4、急腹癥 5、急性主動脈夾層,28,a,心肌梗死診斷,典型臨床表現(xiàn) :缺血性胸痛 特征性心電圖 心肌酶/壞死性標(biāo)記物的動態(tài)變化,29,a,新的AMI診斷指南： 心肌損傷標(biāo)記物顯著增高（CK-MB、TnT / I ) 并且具

8、有下述一項即可診斷 1） 新出現(xiàn)的病理性Q波 2） ST-T動態(tài)改變 3） 典型胸痛癥狀 4） 心臟冠脈介入治療后,30,a,心肌梗死的分型,1型 自發(fā)性心肌梗死 由于動脈粥樣斑塊破裂、潰瘍、裂紋、糜爛、夾層引起的一支或多支冠狀動脈血栓形成。 2型 繼發(fā)于心肌氧供需失衡的心肌梗死：冠脈痙攣、心律失常、呼吸衰竭、休克 心源性猝死 PCI治療后相關(guān)心肌梗死 CABG相關(guān)心肌梗死,31,a,心肌梗死并發(fā)癥,1、乳頭肌功能失調(diào)或斷裂 高達50%， 二尖瓣脫垂并關(guān)閉不全； 2、心臟破裂 1周 ，少見 心包填塞心室游離壁； 室間隔缺損室間隔破裂,32,a,3、栓塞：周圍動脈栓塞； 4、心室壁瘤： 5%20

9、%，主要見于前壁MI 可致心力衰竭和心律失常； 5、心肌梗死后綜合征： 表現(xiàn)為心包炎、 胸膜炎、肺炎； 6、肩手綜合癥：肩部疼痛，活動受限。,33,a,MI治療,1、監(jiān)護和一般治療: 休息、吸氧、監(jiān)測、護理 2、解除疼痛:嗎啡 3mg靜脈注射 必要時5min后重復(fù)一次 一般不超過15mg 但嗎啡會引起低血壓和呼吸抑制，并降低P2Y12受體拮抗劑的抗血小板作用；硝酸制劑 3、再灌注療法:是一種積極的治療措施 36小時內(nèi),療效最佳，心肌再灌注療法可有效地解除疼痛 4、消除心律失常 5、控制低血壓、休克 6、治療心力衰竭 7、保持患者大便通暢，避免用力導(dǎo)致心臟破裂、心律失?；蛐牧λソ摺?34,a,抗

10、血小板治療：1、阿司匹林：300mg嚼服 繼以100mg/d長期維持2、P2Y12受體抑制劑：氯吡格雷300mg口服 或 替格瑞洛 180mg 口服（心梗急救包） 抗凝治療：低分子肝素 肝素 抗心肌缺血：美托洛爾 硝酸甘油 他汀類藥物 螺內(nèi)酯,35,a,36,a,MI并發(fā)癥及處理,心力衰竭：利尿劑 硝酸甘油 心源性休克： 多巴胺 去甲腎上腺素 低右（合并有右室梗死）大量補液500-1000ml。 心律失常：室性心律失常 胺碘酮聯(lián)合美托洛爾 電復(fù)律 心房顫動 房室傳導(dǎo)阻滯 臨時起搏器支持 機械性并發(fā)癥：心臟破裂 及時的外科手術(shù)、心包引流 室間隔穿孔 乳頭肌功能不全或斷裂,37,a,心肌梗死治療原

11、則,1、保護和維持心臟功能 2、挽救瀕死的心肌，防止梗死擴大 3、及時處理嚴(yán)重心律失常、泵衰竭 和各種并發(fā)癥,38,a,心肌梗死的再灌注治療,原則： 盡早恢復(fù)梗死相關(guān)冠脈的血流量，挽救受損心肌，減少梗死面積和保護心功能 方法： 1.溶栓治療 (thrombolysis therapy) 2.介入治療 (percutaneous coronary intervention, PCI),39,a,溶栓治療,溶栓治療快速、簡便，在不具備PCI條件的醫(yī)院，對有適應(yīng)癥的STEMI患者，靜脈內(nèi)溶栓是較好的選擇，院前溶栓效果優(yōu)于入院后溶栓。對于發(fā)病3h內(nèi)患者，溶栓治療的即刻療效與直接PCI基本相似。（左束支

12、傳導(dǎo)阻滯、大面積梗死 前壁心肌梗死 下壁心肌梗死合并右心室梗死）患者溶栓獲益較大。,40,a,溶栓適應(yīng)癥,發(fā)病12小時以內(nèi)，預(yù)期FMC至PCI時間延遲大于120min，年齡70歲，無溶栓禁忌癥（ A）證實和一致公認(rèn)此治療措施或操作有益、有效，應(yīng)該采用。 發(fā)病12-24小時仍有進行性缺血性胸痛和至少2個胸前導(dǎo)聯(lián)或肢體導(dǎo)聯(lián)ST抬高大于0.1mv，或血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者，無直接PCI條件，溶栓是合理的（a C）,41,a,溶栓治療時間窗口,起病時間12小時，最佳時間6小時 溶栓時間越早，冠脈再通率越高,42,a,距癥狀發(fā)作時間做溶栓治療對死亡率的影響，早期受治病人受益最大 時間就是心??！ 時間就是

13、生命！,43,a,溶栓禁忌證-絕對禁忌證,活動性內(nèi)出血和出血傾向 懷疑主動脈夾層 長時間或創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇 近期腦外傷和出血性腦血管意外病史 孕婦 活動性消化性潰瘍 血壓200/120mmHg 糖尿病出血性視網(wǎng)膜病或其他出血性眼疾病,44,a,常用藥物及用法,尿激酶：靜脈給藥，100150萬 U，30min1h滴注完 重組組織型纖溶酶原激活劑（rtPA）：靜脈給藥，先推注10mg，繼而50mg 1h滴完，再40mg 2h滴完 其他 阿替普酶 替奈普酶,45,a,46,a,介入治療,經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù)（percutaneous transluminal coronary angioplasty，PTCA）和支架（stent）植入術(shù) 冠脈內(nèi)溶栓、PTCA及支架術(shù),47,a,48,