傳染病學(xué)課件：敗血癥（septicemia)

1、敗血癥,定義,Septicemia：病原菌（致病菌和條件致病菌）侵入血流生長(zhǎng)繁殖并產(chǎn)生大量毒素和代謝產(chǎn)物引起嚴(yán)重毒血癥的全身感染性綜合征 臨床表現(xiàn)：寒戰(zhàn)、高熱、心動(dòng)過(guò)速、呼吸急促、皮疹、肝脾腫大、白細(xì)胞增高,定義,毒血癥（toxemia） 敗血癥（septicemia) 菌血癥（bacteremia） 膿毒血癥（pyemia） 膿毒敗血癥（sepsis) 嚴(yán)重?cái)⊙Y（severe sepsis） 復(fù)數(shù)菌敗血癥 導(dǎo)管相關(guān)性菌血癥（catheter-relatived bacteremia,ARDS,DIC,MODS,血流感染 Blood stream infection,病原學(xué),革蘭氏陽(yáng)性球菌

2、革蘭氏陰性桿菌 厭氧菌 真菌 其他細(xì)菌,1.革蘭氏陽(yáng)性球菌,葡萄球菌：金黃色葡萄球菌（MRSA）、VRSA、CNS 腸球菌：VRE 鏈球菌：肺炎鏈球菌、B組溶血性鏈球菌、PRSP,大腸埃希菌 假單胞菌屬(MDR-Pa) 克雷伯菌屬（ESBLs ） 變形桿菌 不動(dòng)桿菌屬,2.革蘭氏陰性桿菌,3.厭氧菌,脆弱類(lèi)桿菌 梭狀芽孢桿菌屬 消化鏈球菌 產(chǎn)氣莢膜桿菌,4.真菌,致病性真菌 條件致病性真菌,5.其他,單核細(xì)胞增多性李斯特菌 聚團(tuán)腸桿菌 腐生葡萄球菌 分枝桿菌,發(fā)病機(jī)制,病原菌,防御免疫功能,人體,屏障功能,粒細(xì)胞減少,細(xì)胞毒藥物、放療、 腎上腺皮質(zhì)激素、免疫抑制劑 廣譜抗菌藥物,大手術(shù),各種置

3、管,侵入性檢查,外毒素,內(nèi)毒素,致病菌因素-革蘭氏陽(yáng)性菌,金黃色葡萄球菌多種酶、外毒素（血漿凝固酶，-溶血素，殺白細(xì)胞素，腸毒素A、B、C、D、E、F，剝脫性毒素，紅疹毒素,致病菌因素-革蘭氏陰性菌,內(nèi)毒素（endotoxin）(損傷心肌、血管內(nèi)皮細(xì)胞；激活補(bǔ)體、激肽系統(tǒng)、凝血纖溶系統(tǒng)、交感-腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)、ACTH/內(nèi)啡肽系統(tǒng)；激活各種血細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞，產(chǎn)生INF-、IL-1、IL-6、IL-8等細(xì)胞因子、炎癥介質(zhì)、心血管調(diào)節(jié)肽等 微循環(huán)障礙、感染性休克、DIC、MOF,革蘭氏陰性桿菌致病因素,銅綠假單胞菌：蛋白酶、磷脂酶C、外毒素A 肺炎球菌：莢膜，溶血素、神經(jīng)氨酸酶 肺炎克雷伯菌：莢膜,

4、病理學(xué)改變,組織細(xì)胞變性,水腫、脂肪變性、壞死,毛細(xì)血管損傷,皮膚粘膜瘀點(diǎn)、瘀斑、皮疹,單核吞噬細(xì)胞增生,肝脾腫大,臨床表現(xiàn),毒血癥狀 皮疹 關(guān)節(jié)損害 肝脾腫大 原發(fā)病灶 遷徙性病灶,毒血癥狀,寒戰(zhàn)、高熱（弛張熱、間歇熱；稽留熱、不規(guī)則熱、雙峰熱）、全身不適、頭痛、肌肉痛、關(guān)節(jié)痛、軟弱無(wú)力、惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、腹瀉，呼吸、脈搏快，中毒性腦病、中毒性心肌炎、腸麻痹、感染性休克、DIC,皮疹,瘀點(diǎn)（最常見(jiàn)，分布軀干、四肢、口腔黏膜、眼結(jié)膜） 蕁麻疹、猩紅熱樣皮疹、膿皰疹、燙傷樣皮疹（球菌多見(jiàn)） 壞死性皮疹（銅綠假單胞菌敗血癥,關(guān)節(jié)損害,大關(guān)節(jié)紅腫、疼痛、活動(dòng)受限，關(guān)節(jié)腔積液或積膿 革蘭氏陽(yáng)性球

5、菌或產(chǎn)堿桿菌性敗血癥,肝脾腫大,多輕度腫大 并發(fā)中毒性肝炎或肝膿腫時(shí)明顯腫大、伴壓痛、黃疸,原發(fā)病灶,毛囊炎，癰，膿腫，皮膚燒傷，褥瘡，呼吸道、泌尿道、膽道、消化道、生殖系統(tǒng)感染，開(kāi)放性創(chuàng)傷感染,遷徙性病灶,皮下膿腫（腰背部、四肢）、肺膿腫、骨髓炎、心包炎、關(guān)節(jié)炎、急性或亞急性感染性心內(nèi)膜炎 多見(jiàn)于病程長(zhǎng)的革蘭氏陽(yáng)性球菌、厭氧菌敗血癥,實(shí)驗(yàn)室檢查,一般檢查：血常規(guī) 病原學(xué)檢查：血培養(yǎng)、骨髓培養(yǎng)、體液培養(yǎng) 其他檢查,白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞增高，核左移，細(xì)胞內(nèi)中毒顆粒,病原學(xué)檢查,血培養(yǎng)：抗菌藥物使用前、寒戰(zhàn)高熱時(shí)采血；多次送檢；5-10ml/次；厭氧菌和真菌培養(yǎng)；已使用抗菌藥物者，選擇培養(yǎng)基或血塊培

6、養(yǎng)法 骨髓培養(yǎng)： 體液培養(yǎng)：膿液、胸水、腹水、腦脊液、瘀點(diǎn)擠液 病原菌藥物敏感試驗(yàn)；MIC、MBC、血清殺菌試驗(yàn),病原學(xué)檢查,L型細(xì)菌培養(yǎng)：高滲鹽水培養(yǎng) 真菌培養(yǎng)和鑒定：氣相色譜法、離子色譜法 厭氧菌培養(yǎng)和鑒定：，氣相色譜法、離子色譜法、免疫熒光法 其他方法：PCR、基因芯片（16SrRNA保守區(qū),鱟試驗(yàn)limulus test、limulus lysate test,鱟（海邊棲生的一種大型節(jié)肢動(dòng)物,屬蜘蛛綱,原理：鱟試劑能與細(xì)菌內(nèi)毒素及-葡聚糖反應(yīng)形成凝膠 檢測(cè)內(nèi)毒素血癥的一種試驗(yàn),并發(fā)癥,腎功能衰竭 中毒性心肌炎 中毒性腦病 肝損 腸麻痹 ARDS DIC,常見(jiàn)敗血癥臨床特點(diǎn),革蘭氏陽(yáng)性細(xì)

7、菌性敗血癥 革蘭氏陰性細(xì)菌性敗血癥 厭氧菌性敗血癥 真菌性敗血癥,革蘭氏陰性桿菌敗血癥,常見(jiàn)致病菌：大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、克雷伯菌屬 好發(fā)人群：嚴(yán)重原發(fā)病、免疫功能低下者 原發(fā)病灶：肺部、泌尿系統(tǒng)、腹膜、膽道等感染 休克發(fā)生率高、發(fā)生早、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng) 臨床表現(xiàn)：寒戰(zhàn)開(kāi)始，間歇發(fā)熱,革蘭氏陽(yáng)性菌敗血癥,金黃色葡萄球菌敗血癥，多見(jiàn)于嚴(yán)重癰、急性蜂窩組織炎、骨關(guān)節(jié)化膿癥、大面積燒傷；耐甲氧西林金黃色葡萄球菌敗血癥，多見(jiàn)免疫缺陷患者 臨床表現(xiàn)：急性起病，寒戰(zhàn)、高熱（弛張熱、稽留熱），多形性皮疹、瘀點(diǎn)、膿皰疹，遷徙性病灶；感染性休克少見(jiàn),厭氧菌敗血癥,類(lèi)似需氧菌敗血癥，但病情輕重不一 原發(fā)病灶：胃腸道

8、、女性生殖道、褥瘡 臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、感染性休克、DIC、肝損黃疸、膿毒性血栓性靜脈炎、轉(zhuǎn)移性化膿性病灶,真菌性敗血癥,多見(jiàn)于年老、體弱、久病者。 常見(jiàn)致病真菌：白色念珠菌、熱帶念珠菌 臨床表現(xiàn)類(lèi)似革蘭陰性菌敗血癥，病情嚴(yán)重,特殊類(lèi)型敗血癥,老年人敗血癥 新生兒敗血癥 燒傷敗血癥 醫(yī)院感染敗血癥,老年人敗血癥,致病菌：大腸埃希菌、克雷伯菌屬等革蘭陰性菌，厭氧菌 入侵部位：肺部、褥瘡 易并發(fā)心內(nèi)膜炎、多臟器衰竭死亡,新生兒敗血癥,多由母親產(chǎn)道感染，吸入感染羊水，經(jīng)臍帶、皮膚感染而入侵 致病菌：大腸埃希菌、B組溶血性鏈球菌 臨床表現(xiàn)：食欲減退、惡心、腹脹、精神萎靡、呼吸困難、黃疸、驚厥。部分患兒出現(xiàn)

9、發(fā)熱。易并發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染,燒傷敗血癥,致病菌：金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、變形桿菌 早期單一菌感染，晚期多種菌混合感染，或真菌感染 多發(fā)于燒傷后2周，或燒傷后第2日 臨床表現(xiàn)重，過(guò)高熱（弛張熱）或低體溫，中毒性心肌炎、中毒性肝炎、休克，麻痹型腸梗阻、意識(shí)障礙,醫(yī)院感染敗血癥,常見(jiàn)于惡性腫瘤等嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，胸腔、心臟、腹部、盆腔等大手術(shù)，介入性檢查，長(zhǎng)期免疫抑制劑，不合理使用廣譜抗生素 致病菌：大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、克雷伯菌屬、不動(dòng)桿菌屬、陰溝腸桿菌等革蘭氏陰性耐藥菌為主，近年，革蘭氏陽(yáng)性球菌MRSA、MRCNS，真菌（尤其白色念珠菌）增多。 臨床表現(xiàn)：因基礎(chǔ)疾病癥狀掩蓋而

10、不典型，發(fā)熱或低溫，寒戰(zhàn)，白細(xì)胞增高或正常 預(yù)后差、病死率高,其他類(lèi)型,中性粒細(xì)胞缺乏癥敗血癥：致病菌：耐藥葡萄球菌、銅綠假單胞菌、其他革蘭陰性菌；原發(fā)病灶：肺炎、齒齦炎、肛周炎 輸液敗血癥：液體污染（克雷伯菌、聚團(tuán)腸桿菌）、高能營(yíng)養(yǎng)液（真菌）、全血污染（耐藥大腸埃希菌、銅綠假單胞菌），留置導(dǎo)管（導(dǎo)管相關(guān)性敗血癥：導(dǎo)管插入處蜂窩組織炎、感染性血栓性靜脈炎、導(dǎo)管內(nèi)細(xì)菌定植,診斷和鑒別診斷,Stills 病 傷寒 粟粒性結(jié)核病 惡性組織細(xì)胞病 其他,治療,病原治療 去除感染病灶 其他治療,臨床常用抗菌藥物,1.內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素 2.氨基糖苷類(lèi)抗生素 3.大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素 4.氯霉素類(lèi)抗生素 5.四環(huán)

11、素類(lèi)抗生素 6.林可霉素與克林霉素,7.喹諾酮類(lèi)藥物 8.磺胺類(lèi) 9.利福霉素類(lèi) 10.多肽類(lèi)抗生素 11其他抗生素 12.抗結(jié)核藥物 13.抗真菌藥物,個(gè)體化選擇抗菌藥物，重視藥代動(dòng)力學(xué)、藥效學(xué)，安全有效用藥，根據(jù)藥敏試驗(yàn)選擇藥物,經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療（empiric chemotherapy）：根據(jù)患者年齡、原發(fā)急性性質(zhì)、免疫功能狀態(tài)、可能入侵途徑等推測(cè)病原菌選用抗菌藥物 降階梯治療：對(duì)細(xì)菌學(xué)未明的嚴(yán)重?cái)⊙Y先選用廣譜強(qiáng)效的抗菌藥物治療，獲得致病菌后根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)調(diào)整方案，或臨床癥狀改善后改用窄譜抗生素。（適用危及生命的嚴(yán)重感染病例，目的是迅速控制病原菌,革蘭氏陽(yáng)性細(xì)菌敗血癥,社區(qū)獲得性：不產(chǎn)

12、青霉素酶金黃色葡萄球菌或A組溶血性鏈球菌普通青霉素、苯唑青霉素、頭孢噻吩、頭孢唑啉 B組溶血性鏈球菌第一代頭孢菌素或聯(lián)合氨基糖苷類(lèi) 醫(yī)院內(nèi)感染：MRSA,MRSE萬(wàn)古霉素或去甲萬(wàn)古霉素，替考拉寧，或聯(lián)合利福平； 腸球菌：氨芐西林+氨基糖苷類(lèi)；萬(wàn)古霉素；氨芐西林+鏈陽(yáng)霉素,革蘭氏陰性菌敗血癥,三代頭孢菌素為主，或聯(lián)合氨基糖苷類(lèi)，或美羅培南 大腸埃希菌、克雷伯菌、腸桿菌屬：頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢吡肟 銅綠假單胞菌：頭孢哌酮、頭孢他啶、環(huán)丙沙星、亞胺培南/西司他丁、美羅培南 不動(dòng)桿菌：阿米卡星+頭孢他啶、氨芐西林/舒巴坦+妥布霉素、頭孢哌酮/舒巴坦（+氨基糖苷類(lèi)）、多粘菌素（+氨基糖苷類(lèi),厭氧菌敗血癥,甲硝唑、替硝唑、頭孢西丁、頭孢替坦、亞胺培南 注意兼顧需氧菌治療,真菌性敗血癥,氟康唑、伏立康唑、伊曲康唑、兩性霉素B、氟胞嘧啶、卡泊芬凈,劑量與療程,劑量：抗菌劑量，按體重或體表面積計(jì)算，治療量范圍高限 療程：一般2周左右，若有原發(fā)或遷徙性病灶者適當(dāng)延長(zhǎng)（用至體溫正常、癥狀、體征消失