頭痛的鑒別診斷 2

1、東昌府人民醫(yī)院,李孟文,Headache,頭,痛,頭痛,headache,指局限于頭顱上半部即眉弓,耳輪上緣,和枕外隆突連線上部位的疼痛,面痛,Facial pain,指眉弓以下、脖子以上和耳朵以前部位,的疼痛,概念,2,繼發(fā)性頭痛,5,因頭頸部外傷的頭痛,6,因頭頸部血管病變的頭痛,7,因非血管性顱內(nèi)病變的頭痛,8,因物質(zhì)或其戒斷的頭痛,9,因感染的頭痛,10,因內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)失衡的頭痛,11,因顱,頸、眼、耳、鼻、鼻竇,齒、口以及其它面、顱組織病變的,頭痛及面痛,12,因精神疾病的頭痛,頭痛的分類,國際頭痛分類第二版,ICHD,2004,年）（三類,14,組,1,原發(fā)性頭痛,1,偏頭痛,2,緊

2、張性頭痛,3,叢集性頭痛和其它三叉,自主神經(jīng)性頭痛,4,其它原發(fā)性偏頭痛,3,顱神經(jīng)痛、中樞性原,發(fā)面痛以及其它頭痛,13,顱神經(jīng)痛、中樞性面痛,14,其它頭痛、顱神經(jīng)痛、中,樞性或原發(fā)性面痛,發(fā)病形式,神經(jīng)系統(tǒng)檢查,病因,神經(jīng)系統(tǒng)異常,神經(jīng)系統(tǒng)異常,神經(jīng)系統(tǒng)異常,神經(jīng)系統(tǒng)異常,蛛網(wǎng)膜下腔出血、病毒性腦膜炎、細(xì)菌性腦膜炎等,腦出血、腦梗死、腦靜脈竇血栓等,血壓急劇上升、感冒、發(fā)燒、宿醉、急性青光眼等,結(jié)核性腦膜炎、真菌性腦膜炎、腦膜腫瘤等,慢性硬膜下血腫、腦腫瘤、腦膿腫等,顏面、頭頸疾病所致頭痛、藥物性頭痛、顳動脈炎等,偏頭痛、叢集性頭痛、特發(fā)性三叉神經(jīng)痛等,家族性偏癱性偏頭痛、基底動脈性偏頭

3、痛,癥狀性三叉神經(jīng)痛等,緊張型頭痛、心因性頭痛,腦血管疾?。云冢?、變形性頸椎病,腦腫瘤等,腦膜刺激征,局灶神經(jīng)體征,神經(jīng)系統(tǒng)異常,腦膜刺激征,局灶神經(jīng)體征,神經(jīng)系統(tǒng)異常,急性,亞急性,慢性,以小時、天為單位,以日、周為單位,以月、年為單位,反復(fù)性,持續(xù)性,頭痛的鑒別診斷,頭痛疾病的鑒別診斷要點(diǎn),1,頭痛的發(fā)病形式和經(jīng)過,突然發(fā)生的突發(fā)病,蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦出血、三叉,舌,咽神經(jīng)痛、枕大神經(jīng)痛等,數(shù)小時,數(shù)日內(nèi)進(jìn)展的急性發(fā)病,細(xì)菌性,病毒性腦脊髓,膜炎、高血壓性腦病、眼耳鼻喉齒科疾病等,在數(shù)周內(nèi)進(jìn)展的亞急性發(fā)病,結(jié)核性,真菌性腦脊髓膜炎,硬膜下血腫、腦腫瘤、腦膿腫、顳動脈炎等,在數(shù)月內(nèi)逐漸加

4、重的慢性發(fā)病,腦腫瘤等,長期反復(fù)發(fā)作,偏頭痛、叢集性頭痛、反復(fù)發(fā)作性緊張,型頭痛等,頭痛疾病的鑒別診斷要點(diǎn),2,頭痛的部位、性質(zhì)和程度,頭痛的部位,一側(cè)性,偏頭痛,叢集性頭痛,兩側(cè)性,緊張型頭痛、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦膜炎,腦腫瘤,局限性,顳動脈炎、三叉,舌咽神經(jīng)痛、枕大神經(jīng)痛、眼,耳鼻喉齒科疾病,在性質(zhì)和程度方面,與脈搏同步的搏動性跳痛,偏頭痛,叢集性頭痛,非搏動性頭痛,緊張型頭痛,刀剜樣或者錐刺樣痛,叢集性頭痛,從未經(jīng)歷過的劇烈疼痛,蛛網(wǎng)膜下腔出血,頭痛疾病的鑒別診斷要點(diǎn),4,先兆和伴隨癥狀,先兆包括閃輝性暗點(diǎn)或者手腳的異常感覺等,先兆偏頭,痛,伴隨癥狀包括,一側(cè)上肢或下肢的無力,偏癱性偏頭痛

5、,與疼痛同時出現(xiàn)的結(jié)膜充血、流淚、流涕、額部出汗,顏面潮紅等自主神經(jīng)癥狀,叢集性頭痛,發(fā)熱,腦膜炎,嘔吐、光或氣味過敏,偏頭痛,風(fēng)濕性多發(fā)性肌痛或視力障礙,顳動脈炎,等,頭痛疾病的鑒別診斷要點(diǎn),5,誘發(fā)因素和加重因素,偏頭痛的誘發(fā)因素包括月經(jīng)、精神緊張、空腹等,叢集性頭痛常常因飲酒、服用硝酸甘油等血管擴(kuò)張劑所,誘發(fā),腦腫瘤等顱內(nèi)壓增高導(dǎo)致的頭痛,會在咳嗽用力時疼痛,加劇,腦脊液漏或者分流術(shù)后引流過度所造成的低顱壓癥,在,坐位或立位時頭痛,而臥位時疼痛消失,三叉舌咽神經(jīng)痛,觸及特定部位,觸發(fā)點(diǎn),時會誘發(fā)疼痛,偏頭痛,Migraine,1,遺傳,約,60,病人有家族史,親屬偏頭痛風(fēng)險是一般人群的,

6、36,倍,家族性偏頭痛患者未發(fā)現(xiàn)一致的遺傳模式,病因,病因,2,內(nèi)分泌與代謝因素,女性易患，常始于青春期,月經(jīng)期發(fā)作加頻、妊娠期,絕經(jīng)后發(fā)作減少停止,5,羥色胺,5-HT,去甲腎上腺素,P,物質(zhì)花生四,烯,酸等代謝異常影響偏頭痛發(fā)生,3,某些食物可誘發(fā),奶酪,含酪胺,熱狗,熏肉,含亞硝酸鹽防腐劑,巧克力,含苯乙胺,谷氨酸鈉,味精,紅酒,葡萄酒,禁食,緊張,情緒,月經(jīng),強(qiáng)光,藥物可誘發(fā),如口服避孕藥,血管擴(kuò)張劑如硝酸甘油,病因,病因,1,女性占,2/3,以上,10,歲前,20,歲前,40,歲前發(fā)病分,別,25%, 55%, 90,2,大多數(shù)患者有偏頭痛家族史,3,發(fā)作前數(shù),h,至數(shù),d,伴前驅(qū)癥

7、狀,嘔吐,畏光,畏聲,抑郁,倦怠, 10,的患者有視覺,其他先兆,4,發(fā)作頻度不等,偶有持續(xù)性發(fā)作病例,臨床表現(xiàn),1,有先兆的偏頭痛,migraine with aura,典型偏頭痛,classic migraine,1,先兆期,視覺先兆常見,視野缺損,暗點(diǎn),閃光,逐漸增大,向,周圍擴(kuò)散及視物變形,物體顏色改變,軀體感覺先兆,如一側(cè)肢體,面部麻木,感覺異常,運(yùn)動先兆少見,先兆持續(xù)數(shù),min1h,臨床表現(xiàn),1,有先兆的偏頭痛,臨床表現(xiàn),2,頭痛期,先兆癥狀同時或隨后出現(xiàn)一側(cè)顳部,眶后搏動性頭痛,全頭痛,單,雙側(cè)額部頭痛和不常見的枕部頭痛,伴惡心,嘔吐,畏光,畏聲,易激惹,疲勞感等,顳動脈突出,活

8、動時（上樓梯或其它類似活動）頭頸,部,頭痛加重,睡眠后減輕,發(fā)作時間多為,2h1d,兒童持續(xù),28h,頻率不定,50,以上不超過,1,次,week,女性在妊娠第,2,周或絕經(jīng)后發(fā)作常緩解,臨床表現(xiàn),3,頭痛后期,頭痛消退后常有疲勞,倦怠,無力,食欲差等,12d,即可好轉(zhuǎn),臨床表現(xiàn),有先兆偏頭痛的臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn),臨床最常見類型,約占偏頭痛的,80,無典型先兆,常見雙顳部,眶周疼痛,可為搏動性,發(fā)作時常有頭皮觸痛,嘔吐偶可終止頭痛,臨床表現(xiàn),2,無先兆的偏頭痛,migraine without aura,普通偏頭痛,common migraine,臨床少見,多在兒童期發(fā)病,偏癱可為偏頭痛先兆,

9、單獨(dú)發(fā)生,伴偏側(cè)麻木,失語,偏頭痛消退后偏癱持續(xù),10min,數(shù)周不等,臨床表現(xiàn),3,特殊類型偏頭痛,偏頭痛發(fā)作期,頭痛消退后,伴明顯的神經(jīng)功能缺損,1,偏癱型偏頭痛,hemiplegic migraine,兒童,青春期女性較多見,頭重腳輕,眩暈,復(fù)視,眼震,耳鳴,構(gòu)音障礙,雙側(cè)肢體麻木,無力,共濟(jì)失調(diào),意識改變,跌倒發(fā)作,黑矇等腦干,枕葉癥狀,提示椎,基底動脈缺血,多見閃光,暗點(diǎn),視物模糊,黑矇,視野缺損等視覺先兆,持續(xù),2030min,后出現(xiàn)枕部搏動性頭痛,常伴惡心,嘔吐,臨床表現(xiàn),3,特殊類型偏頭痛,2,基底型偏頭痛,basilar migraine,或稱基底動脈偏頭痛,basilar

10、artery migraine,指伴先兆延長的偏頭痛,癥狀與有先兆的偏頭痛相同,頭痛發(fā)作過程中先兆仍持續(xù)存在,延續(xù),1h1w,神經(jīng)影像學(xué)檢查排除顱內(nèi)器質(zhì)性病變,臨床表現(xiàn),3,復(fù)雜型偏頭痛,complicated migraine,3,特殊類型偏頭痛,有頭痛家族史主要見于老年人和少數(shù)兒童,常有典型或普通型偏頭痛發(fā)作,出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作癥狀（如眩暈嘔吐腹痛腹瀉肢,體,關(guān)節(jié)痛,一般持續(xù)數(shù)小時,臨床表現(xiàn),3,特殊類型偏頭痛,4,偏頭痛等位癥,migraine equivalents,偏頭痛發(fā)作時,發(fā)作后頭痛消退之際,頭痛側(cè)出現(xiàn),眼肌癱瘓,動眼神經(jīng)最常見,可同時累及滑車,外,展,神經(jīng),持續(xù)數(shù),h,數(shù),w,后恢

11、復(fù),多有無先兆偏頭痛病史,臨床表現(xiàn),3,特殊類型偏頭痛,5,眼肌麻痹型偏頭痛,ophthalmoplegia migraine,偏頭痛發(fā)作持續(xù)時間,72h,可有,4h,的緩解期,臨床表現(xiàn),4,偏頭痛持續(xù)狀態(tài),status,migrainosus,根據(jù)偏頭痛發(fā)作臨床表現(xiàn),家族史,神經(jīng)系統(tǒng)檢查,不典型者可用麥角胺,曲普坦類試驗(yàn)治療,腦部,CTMRIMRA,檢查正常,排除顱內(nèi)動脈瘤,占位性病變等可確診,偏頭痛的診斷,偏頭痛的診斷,根據(jù)國際頭痛協(xié)會,2003,偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn),1,符合下述,24,項(xiàng),發(fā)作至少,5,次以上,2,每次發(fā)作持續(xù),472h,未經(jīng)治療,無效者,3,具有以下特征,至少,2,項(xiàng),單側(cè)

12、性,搏動性,中至重度,影響日常活動,上樓,其他,類似日常活動使加重,4,發(fā)作期間惡心,嘔吐,畏光,畏聲至少,1,項(xiàng),5,無器質(zhì)性,其他系統(tǒng)代謝性疾病證據(jù)或雖有某種器質(zhì),性疾病,但偏頭痛初次發(fā)作與該病無密切關(guān)系,1,無先兆的,普通型,偏頭痛診斷標(biāo),準(zhǔn),可編輯,偏頭痛的診斷,1,至少有,2,次下述,2,項(xiàng)發(fā)作,2,先兆包括至少以下一條,但無運(yùn)動障礙,完全可恢復(fù)的視覺癥狀,完全可恢復(fù)的感覺癥狀,完全可恢復(fù)的言語困難,3,至少符合以下,2,條,雙側(cè)視覺癥狀和,或單側(cè)感覺癥狀,至少一個先兆癥狀逐漸發(fā)展,時間超過,5min,和,或不同的先,兆,癥狀接連出現(xiàn)超過,5min,每個先兆超過,5min,并且少于,

13、60min,4,在先兆期或先兆癥狀隨后,60min,內(nèi)出現(xiàn)符合無先兆性,偏頭痛的第,2-4,項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的頭痛,5,不歸因于其他疾患,2,有先兆的,典型,偏頭痛診斷標(biāo),準(zhǔn),國際頭痛協(xié)會,2003,診斷標(biāo)準(zhǔn),治療目的,減輕,終止發(fā)作,緩解伴發(fā)癥狀,預(yù)防頭痛復(fù)發(fā),包括發(fā)作期治療,預(yù)防性治療,治療,1,發(fā)作期治療,急性偏頭痛發(fā)作單用止痛劑,對乙酰氨基酚,acetaminophen,萘普生,naproxen,布洛芬,ibuprophen,無效時麥角制劑,5-HT,激動劑舒馬普坦通常有效,治療,為取得最佳療效，通常應(yīng)在出現(xiàn)癥狀時立即服藥,1,曲普坦類,琥珀酸舒馬普坦,sumatriptan,尤舒,2550mg

14、, p.o, 6mg,皮下注射,佐米普坦,zolmitriptan)2.55.0mg, p.o,治療,副反應(yīng),惡心,嘔吐,心悸,煩躁,焦慮等,1,發(fā)作期治療,2,麥角類,二氫麥角胺,dihydroergotamine, DHE,0.250.5mg,肌肉,靜脈注射,麥角胺,ergotamine) 0.51.0mg, p.o, 2.0mg,舌下,栓劑直腸給藥,治療,副反應(yīng),惡心,嘔吐,周圍血管收縮,大量常服可引起高血壓,肢體缺血性壞死,1,發(fā)作期治,療,麥角生物堿,曲普坦類是強(qiáng)力血管收縮劑,嚴(yán)重高血壓,心臟病患者禁忌,3,鎮(zhèn)靜藥,苯二氮卓類可促使病人鎮(zhèn)靜,入睡,麻醉止痛劑如哌替啶,100mg,肌肉

15、注射,妊娠期偏頭痛只能用阿片類制劑,如哌替啶,100150mg, p.o,治療,1,發(fā)作期治,療,惡心是偏頭痛突出癥狀,也是藥物常見副作用,合用止吐劑,如胃復(fù)胺,10mg,肌肉注射,嚴(yán)重嘔吐可給予小劑量奮乃靜、氯丙嗪,適用于頻繁發(fā)作,尤其,1,次,week,以上,嚴(yán)重影響正常生活,工作,急性期麥角生物堿治療不能耐受,禁忌的患者,治療,2,預(yù)防性治,療,1,受體阻滯劑,心得安,propranolol)520mg, 23,次,d,有效率約,50,小劑量開始逐漸增加,以心率不,60,次,min,為限,治療,副反應(yīng),抑郁,低血壓,不能耐受活動,陽痿等,禁忌證,哮喘,房室傳導(dǎo)阻滯,心力衰竭病史,2,預(yù)防

16、性治,療,2,抗抑郁藥,發(fā)作頻繁偏頭痛合并緊張性頭痛用,阿米替林,amitriptiline,丙咪嗪,imipramine,舍曲林,sertraline,氟西汀,fluoxetine,治療,阿米替林抗膽堿能作用可并發(fā)青光眼,前列腺疾病,2,預(yù)防性治,療,3,抗癲癇藥,丙戊酸,valproate,成人,400600mg/d,小劑量開始,逐漸加量,妊娠時禁忌,卡馬西平,carbamazepine,托吡酯,topiramate,治療,2,預(yù)防性治,療,4,鈣通道拮抗劑,普通型,典型偏頭痛均有效,氟桂利嗪,flunarizine)5mg,口服,每晚,1,次,尼莫地平,nimodipine)2040mg

17、,口服,23,次,d,異博定,尼卡地平,治療,硝苯地平無效,2,預(yù)防性治,療,叢集性頭痛,Cluster Headache,至今不清楚，可能與下丘腦功能障礙有關(guān),病因,發(fā)病機(jī)制,臨床表現(xiàn),特點(diǎn),從集性發(fā)作的一側(cè)眶周劇烈頭痛,家族史罕見,發(fā)病較偏頭痛晚,平均,25,歲,男,女性,45:1,在叢集發(fā)作,數(shù)周至數(shù)月,期內(nèi)一次接一次成串發(fā)作,極劇烈單側(cè)持續(xù)非搏動性頭痛,持續(xù)數(shù),min,2h,開始鼻旁燒灼感,眼球后壓迫感,伴同側(cè)結(jié)膜充血,流淚,流涕,Horner,征等,可伴頭痛側(cè)眼瞼下垂,飲酒,血管擴(kuò)張藥可誘發(fā),幾乎每日同一時間,常在晚上,發(fā)作,從睡眠中痛醒,每年春,秋季發(fā)作一兩次,發(fā)作間期數(shù)月或數(shù)年無

18、頭,痛,根據(jù)特征性的臨床表現(xiàn)，排除器質(zhì)性疾病,通?？纱_診,診斷,治療,吸氧,100,氧氣,810L/mim, 1015min,舒馬普坦,sumatriptan,二氫麥角胺,dihydroergotamine,可迅速緩解頭痛,潑尼松,4060mg/d, p.o, 1w,多可在,2d,內(nèi)消退,第,2w,逐漸,減量停藥,發(fā)作期預(yù)防復(fù)發(fā),美西麥角,methysergide)28mg,口服,1,次,d,鈣離子拮抗劑,異博定緩釋型,預(yù)防夜間發(fā)作,睡前用麥角胺直腸栓劑,二氫麥角胺皮下注射,緊張型頭痛,Tension-type Headache,病理生理機(jī)制尚不清楚，可能與多種因素有關(guān),肌肉,肌筋膜結(jié)構(gòu)收縮或

19、缺血,細(xì)胞內(nèi),外鉀離子轉(zhuǎn)運(yùn)障礙,CNS,單胺能遞質(zhì)慢性,間斷性功能障礙,病因,發(fā)病機(jī)制,曾認(rèn)為與應(yīng)激、緊張、抑郁等所致的持續(xù)頸部及頭,皮肌肉收縮有關(guān)，近年來研究多認(rèn)為是繼發(fā)現(xiàn)象,而非原發(fā)因素,是臨床最常見頭痛，約占頭痛病人的,40,典型病例約,20,歲起病,患病率隨年齡增長而增加,兩性均患,女性多見,臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn),部位以雙側(cè)顳部和,或額部、后枕部為主,非搏動性頭痛,持續(xù)性鈍痛,如帶子緊束頭部,頭周縮箍感,壓迫感,沉重感,不伴前驅(qū)癥狀,輕中度疼痛，日?；顒硬患又?發(fā)作較頻繁，甚至每日發(fā)生，稱慢性每日頭痛,daily,chronic headache,可有頭痛部位肌肉觸痛或壓痛點(diǎn)，頸肩背部肌

20、肉僵硬感，捏壓,肌肉時感覺舒適,常伴頭昏,失眠,焦慮,抑郁,診斷,國際頭痛協(xié)會最新的分類和診斷標(biāo)準(zhǔn),一）發(fā)作性緊張性頭痛,1,符合下述,2-4,項(xiàng)，發(fā)作至少,10,次以上。頭痛時間：小于,180,天,年,小于,15,天,月,2,具有以下特征，至少,2,項(xiàng),1,壓迫性或緊縮性疼痛,2,輕度或中度疼痛,3,雙側(cè)性疼痛,4,日?；顒硬患又靥弁?3,具有以下,2,項(xiàng),1,無惡心或嘔吐,2,無畏光或和畏聲或僅有二者之一,4,至少具有下列之一,1,病史、體檢和神經(jīng)系統(tǒng)檢查不提示有器質(zhì)性疾病證據(jù),2,病史和（或）內(nèi)科檢查和（或）神經(jīng)系統(tǒng)檢查，雖然提示有某,種疾病，但經(jīng)相關(guān)的檢查已排除,診斷,國際頭痛協(xié)會最新的分類和診斷標(biāo)準(zhǔn),二）慢性緊張性頭痛,1,符合下述,2-4,項(xiàng)，頭痛時間大于等于,6,個月,2,具有下列疼痛特征，至少,2,項(xiàng),1,壓迫或緊縮性,2,輕度或中度,3,雙側(cè)性,4,上樓梯或日?；顒硬患又?3,具有以下,2,項(xiàng),1,無嘔吐,2,具有下列癥狀之一,1,惡心,2,畏光,3,畏聲,4,至少具有下列之一,1,病史、體檢和神經(jīng)系統(tǒng)檢查不提示有器質(zhì)性疾病證據(jù)