病歷模板--腰椎間盤突出癥

1、.姓 名: 黃祥能 出 生 地: 江蘇鹽城市性 別: 男 常住地址: 鹽城市迎賓北路52號年 齡: 61 歲 工作單位: -民 族: 漢族 入院時間: 2014-11-27 09:00婚 姻: 已婚 記錄時間: 2014-11-27 09:28職 業(yè): 退休 供 史 者: 本人（可靠）發(fā)病節(jié)氣: 小雪主 訴: 腰骶痛及左下肢放射性疼痛一天?，F(xiàn)病史: 患者自訴于昨天無明顯誘因出現(xiàn)腰骶部疼痛，伴下肢放射性疼痛，勞累后加重，臥床休息后減輕，曾口服止痛藥物治療后癥狀好轉(zhuǎn)。今來腰骶部及左下肢疼痛再次發(fā)作，并逐漸加重，左下肢疼痛部位集中在左臀部、大腿后側(cè)，今來我院就診，門診以“腰椎間盤突出癥，腰椎骨性關(guān)節(jié)

2、炎”收入我科。入院癥見：神志清，精神可，腰骶部疼痛，伴見下肢放射性疼痛，行走活動輕度受限，納食可，大小便正常，睡眠欠安。有“高血壓”病史約8年，平素自服用降壓藥，血壓控制一般；有“頸椎病”病史約6年，平素發(fā)作時對癥治療，有“心律失?！辈∈芳s2年，平素室性早搏，有“腦梗塞”病史2年；有“右腎結(jié)石”“右腎積水”病史1年；發(fā)現(xiàn)空腹血糖偏高，測空腹血糖達6.6mmol/l。 既往史: 有“闌尾切除術(shù)”病史；無“肝炎、傷寒、結(jié)核”等傳染病史；無其他手術(shù)、外傷史；否認有藥物及食物過敏史；否認有輸血史。個人史: 生長于原籍，居住生活條件可，無疫區(qū)居住史及放射物、毒物接觸史。平素性情隨和，無煙酒嗜好及不良飲食

3、偏嗜。否認冶游史。按時預(yù)防接種。婚育史: 適齡結(jié)婚，配偶及子女均體健。家族史: 否認有家族性遺傳病史。望聞切診: 神志清楚，精神尚可，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，表情自然，面色有華，體型為正力型，步履自然，自行入院，言語清晰，合乎邏輯，全身無異常氣味，舌淡紅，苔薄白，脈弦緊 。體 格 檢 查T36.6 P64次/分 R19次/分 BP140/90mmHg神志清，精神欠振，發(fā)育正常，營養(yǎng)一般，步入病房，自動體位，查體合作。全身皮膚及粘膜未見黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大及壓痛，頭顱形正，五官端正，眼瞼無浮腫，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光及調(diào)節(jié)反射存在，耳鼻道通暢無畸形，口唇不紺，伸舌居中，咽無充血，

4、扁桃體不腫大，頸軟無抵抗，氣管居中，未見頸靜脈怒張及甲狀腺腫大，胸廓對稱無畸形，呼吸運動平穩(wěn)，聽診兩肺呼吸音清，無干濕性啰音；HR64次/分，律不齊，各瓣膜聽診區(qū)未及明顯雜音。腹軟，肝脾肋下未及腫大，Murphy，s征(-)，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，麥氏點無壓痛，脊柱四肢無畸形，雙腎區(qū)無叩擊痛，雙下肢無浮腫，四肢肌力、肌張力均正常，神經(jīng)系統(tǒng)檢查生理反射存在，病理反射未引出，肛門及外生殖器未檢。 專 科 檢 查腰椎生理弧度存在，腰椎無明顯畸形，L45、L5S1棘突左旁壓痛，叩痛（+），呈放射性疼痛，會陰部無麻木，直腿抬高試驗：右側(cè)80，左側(cè)50，加強試驗（+），仰臥挺腹試驗（+），股神經(jīng)牽拉

5、實驗（+），腰背伸試驗（-），腰部活動受限，髖臀部壓痛（+），髖關(guān)節(jié)主被動活動均輕度受限，屈伸各約30度，內(nèi)收外展各約20度，內(nèi)外旋輕度受限，“4”子試驗（+），雙下肢皮膚感覺及末梢血循環(huán)尚可。雙側(cè)小腿肌力、肌張力輕度改變，雙下肢感覺正常，雙側(cè)跟腱反射、膝腱反射正常，未引出病理反射，雙下肢末梢血運正常；其它肢體檢查未見異常。輔助檢查:2014-10-30 鹽城市第一人民醫(yī)院 頭顱MRI：1.大腦皮層下點樣缺血灶2.大枕大池或枕大池囊腫3.顱腦MRA未見明顯異常4.副鼻竇炎，右側(cè)乳突炎；2014-10-09 本院 B超：右腎積水，右腎結(jié)石；2014-11-02 本院 心電圖：1.竇性心律2.偶發(fā)

6、室性早搏。初步診斷:中醫(yī)診斷:腰腿痛病風(fēng)寒濕痹證項痹病眩暈心悸中風(fēng)石淋消渴西醫(yī)診斷:腰椎間盤突出癥頸椎病高血壓病3級極高危心律失常室性早搏腦梗塞腎結(jié)石空腹血糖受損主治醫(yī)師 :簽名病 程 記 錄2014-11-27 09:36黃祥能，男，61 歲，因“腰骶痛及左下肢放射性疼痛一天。”以“中醫(yī)診斷:腰腿痛病風(fēng)寒濕痹證項痹病眩暈心悸中風(fēng)石淋消渴西醫(yī)診斷:腰椎間盤突出癥頸椎病高血壓病3級極高危心律失常室性早搏腦梗塞腎結(jié)石”于2014-11-27 09:00經(jīng)門診收住入院。病例特點:患者自訴于昨天無明顯誘因出現(xiàn)腰骶部疼痛，伴下肢放射性疼痛，勞累后加重，臥床休息后減輕，曾口服止痛藥物治療后癥狀好轉(zhuǎn)。今來腰

7、骶部及左下肢疼痛再次發(fā)作，并逐漸加重，左下肢疼痛部位集中在左臀部、大腿后側(cè)，今來我院就診，門診以“腰椎間盤突出癥，腰椎骨性關(guān)節(jié)炎”收入我科。入院癥見：神志清，精神可，腰骶部疼痛，伴見下肢放射性疼痛，行走活動輕度受限，納食可，大小便正常，睡眠欠安。有“高血壓”病史約8年，平素自服用降壓藥，血壓控制一般；有“頸椎病”病史約6年，平素發(fā)作時對癥治療，有“心律失?！辈∈芳s2年，平素室性早搏，有“腦梗塞”病史2年；有“右腎結(jié)石”“右腎積水”病史1年；發(fā)現(xiàn)空腹血糖偏高，測空腹血糖達6.6mmol/l。體 格 檢 查T36.6 P64次/分 R19次/分 BP140/90mmHg神志清，精神欠振，發(fā)育正常，

8、營養(yǎng)一般，步入病房，自動體位，查體合作。全身皮膚及粘膜未見黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大及壓痛，頭顱形正，五官端正，眼瞼無浮腫，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光及調(diào)節(jié)反射存在，耳鼻道通暢無畸形，口唇不紺，伸舌居中，咽無充血，扁桃體不腫大，頸軟無抵抗，氣管居中，未見頸靜脈怒張及甲狀腺腫大，胸廓對稱無畸形，呼吸運動平穩(wěn)，聽診兩肺呼吸音清，無干濕性啰音；HR64次/分，律不齊，各瓣膜聽診區(qū)未及明顯雜音。腹軟，肝脾肋下未及腫大，Murphy，s征(-)，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，麥氏點無壓痛，脊柱四肢無畸形，雙腎區(qū)無叩擊痛，雙下肢無浮腫，四肢肌力、肌張力均正常，神經(jīng)系統(tǒng)檢查生理反射存在，病理反射未引

9、出，肛門及外生殖器未檢。 專 科 檢 查腰椎生理弧度存在，腰椎無明顯畸形，L45、L5S1棘突左旁壓痛，叩痛（+），呈放射性疼痛，會陰部無麻木，直腿抬高試驗：右側(cè)80，左側(cè)50，加強試驗（+），仰臥挺腹試驗（+），股神經(jīng)牽拉實驗（+），腰背伸試驗（-），腰部活動受限，髖臀部壓痛（+），髖關(guān)節(jié)主被動活動均輕度受限，屈伸各約30度，內(nèi)收外展各約20度，內(nèi)外旋輕度受限，“4”子試驗（+），雙下肢皮膚感覺及末梢血循環(huán)尚可。雙側(cè)小腿肌力、肌張力輕度改變，雙下肢感覺正常，雙側(cè)跟腱反射、膝腱反射正常，未引出病理反射，雙下肢末梢血運正常；其它肢體檢查未見異常。輔助檢查:2014-10-30 鹽城市第一人民醫(yī)院

10、 頭顱MRI：1.大腦皮層下點樣缺血灶2.大枕大池或枕大池囊腫3.顱腦MRA未見明顯異常4.副鼻竇炎，右側(cè)乳突炎；2014-10-09 本院 B超：右腎積水，右腎結(jié)石；2014-11-02 本院 心電圖：1.竇性心律2.偶發(fā)室性早搏。中醫(yī)辨病辨證依據(jù)及鑒別診斷:患者平素勞作無度，肝腎虧虛，正氣漸虛，腠理不固，所謂“正氣存內(nèi)，邪不可干”，故風(fēng)寒濕之邪趁虛而入，流注經(jīng)絡(luò)，不通則痛。寒主收引，濕性粘滯，風(fēng)性善行而數(shù)變，病情日久不愈，氣血瘀滯，經(jīng)氣不通，阻滯腰背經(jīng)絡(luò)，腰府失于濡養(yǎng)，舌淡苔薄白，脈弦緊皆為寒濕之象。綜上所述，此病當(dāng)屬中醫(yī)學(xué)“腰腿痛”范疇，治當(dāng)散寒化濕，理氣活血，通絡(luò)止痛。根據(jù)病史，癥狀，

11、體征及檢查情況診斷明確。該病不難與“痹病、腫瘤”等疾病相鑒別。西醫(yī)診斷依據(jù)及鑒別診斷:1.腰骶痛及左下肢放射性疼痛一天。2.腰椎生理弧度存在，腰椎無明顯畸形，L45、L5S1棘突左旁壓痛，叩痛（+），呈放射性疼痛，會陰部無麻木，直腿抬高試驗：右側(cè)80，左側(cè)50，加強試驗（+），仰臥挺腹試驗（+），股神經(jīng)牽拉實驗（+），腰背伸試驗（-），腰部活動受限，髖臀部壓痛（+），髖關(guān)節(jié)主被動活動均輕度受限，屈伸各約30度，內(nèi)收外展各約20度，內(nèi)外旋輕度受限，“4”子試驗（+），雙下肢皮膚感覺及末梢血循環(huán)尚可。雙側(cè)小腿肌力、肌張力輕度改變，雙下肢感覺正常，雙側(cè)跟腱反射、膝腱反射正常，未引出病理反射，雙下肢末

12、梢血運正常；其它肢體檢查未見異常。3.輔助檢查:2014-10-30 鹽城市第一人民醫(yī)院 頭顱MRI：1.大腦皮層下點樣缺血灶2.大枕大池或枕大池囊腫3.顱腦MRA未見明顯異常4.副鼻竇炎，右側(cè)乳突炎；2014-10-09 本院 B超：右腎積水，右腎結(jié)石；2014-11-02 本院 心電圖：1.竇性心律2.偶發(fā)室性早搏。根據(jù)病史，癥狀，體征及檢查情況診斷明確。該病不難與“腰椎后關(guān)節(jié)紊亂、腰椎結(jié)核、脊髓瘤和馬尾神經(jīng)瘤”等疾病相鑒別。1.腰椎后關(guān)節(jié)紊亂：患者多為中年人，女性尤為多見。既往無明顯外傷史。急性期可滑膜嵌頓產(chǎn)生疼痛，慢性病例可產(chǎn)生后關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，出現(xiàn)腰痛，多位于棘突旁1.5cm處，可

13、有同側(cè)臀部或大腿后的放射痛，該病的放射痛一般不過膝關(guān)節(jié)，不伴有感覺及肌力減退及反射消失等神經(jīng)根損傷的體征。2.腰椎結(jié)核：早期局限性腰椎結(jié)核可刺激臨近的神經(jīng)根，造成腰痛和下肢放射痛，腰椎結(jié)核有結(jié)核病的全身反應(yīng)，腰痛較劇，X線片可見椎體或椎弓根破壞，CT掃描對X線片不能顯示的椎體早期局限性結(jié)核病灶有獨特作用。3.脊髓瘤和馬尾神經(jīng)瘤：為慢性進行性疾患，無間歇好轉(zhuǎn)和自愈現(xiàn)象，常有大小便失禁，腦脊液蛋白增高，奎氏試驗顯示梗阻，脊髓造影檢查可明確診斷。 初步診斷:中醫(yī)診斷:腰腿痛病 風(fēng)寒濕痹證 項痹病眩暈 心悸 中風(fēng) 石淋 消渴西醫(yī)診斷:腰椎間盤突出癥 頸椎病高血壓病3級極高危 心律失常 室性早搏 腦梗塞

14、 腎結(jié)石 空腹血糖受損診療計劃:1.骨傷科護理常規(guī)，二級護理，普食。2.完善各項常規(guī)檢查，查血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血脂分析、空腹血糖、血沉、風(fēng)濕全套、心電圖、全胸片、腰椎磁共振平掃。3患者平素勞作無度，肝腎虧虛，正氣漸虛，腠理不固。寒主收引，濕性粘滯，風(fēng)性善行而數(shù)變；病情日久不愈，氣血瘀滯，經(jīng)氣不通，阻滯腰背經(jīng)絡(luò)，腰府失于濡養(yǎng)，舌淡，苔薄白，脈弦緊皆為寒濕之象。應(yīng)用中藥散寒化濕，理氣活血，通絡(luò)止痛，予以獨活寄生湯加減，具體處方如下：獨活9g 桑寄生9g 威靈仙9g 防風(fēng)9g陳皮9g 丹參6g 杜仲 甘草3g葛根9g 僵蠶6g 牛膝6g 肉桂6g升麻6g 細辛9g 延胡

15、索9g 川芎9g 生地黃9g白芍6g 桂枝6g 茯苓6g 蜈蚣3g上方2劑（2014.11.2829），每日一劑，上方加水500ml,浸泡取400ml，早晚溫服。4.中藥熏洗，中藥外用舒筋活血，散寒祛濕，祛風(fēng)通絡(luò)舒筋紅花酊外用，關(guān)節(jié)鎮(zhèn)痛膏外用。5.予以消腫利水的甘露醇靜滴，鹿瓜多肽抗風(fēng)濕止痛，疏血通活血化瘀等對癥處理。6.加強營養(yǎng)，適當(dāng)腰背肌功能鍛煉。. 主治醫(yī)師:韓廷成主任醫(yī)師 :簽名2014-11-28 09:22 董松林 主任醫(yī)師查房記錄患者入院第2天，因“腰骶痛及左下肢放射性疼痛一天?！?入院，查體：腰椎生理弧度存在，腰椎無明顯畸形，L45、L5S1棘突左旁壓痛，叩痛（+），呈放射性疼

16、痛，會陰部無麻木，直腿抬高試驗：右側(cè)80，左側(cè)50，加強試驗（+），仰臥挺腹試驗（+），股神經(jīng)牽拉實驗（+），腰背伸試驗（-），腰部活動受限，髖臀部壓痛（+），髖關(guān)節(jié)主被動活動均輕度受限，屈伸各約30度，內(nèi)收外展各約20度，內(nèi)外旋輕度受限，“4”子試驗（+），雙下肢皮膚感覺及末梢血循環(huán)尚可。雙側(cè)小腿肌力、肌張力輕度改變，雙下肢感覺正常，雙側(cè)跟腱反射、膝腱反射正常，未引出病理反射，雙下肢末梢血運正常；其它肢體檢查未見異常。檢查MRI提示：腰椎退行性改變，L45 椎間盤膨出，L5S1椎間盤左后突出。入院后完善常規(guī)檢查，給予中藥散寒化濕，理氣活血，通絡(luò)止痛，予以獨活寄生湯加減，予以消腫利水的甘露醇靜

17、滴，鹿瓜多肽抗風(fēng)濕止痛，疏血通活血化瘀等對癥處理。今晨查房，患者神志清，精神可，腰部疼痛，行走活動輕度受限，納食可，大小便正常，睡眠欠安，董松林主任醫(yī)師查房后指示：入院后積極完善常規(guī)檢查，綜合了解全身情況，暫予以脫水及改善骨代謝治療，觀察病情變化。主治醫(yī)師:韓廷成主任醫(yī)師:董松林2014-11-29 09:53 患者入院第3天，神志清，精神可，腰骶部及左下肢放射性疼痛減輕，行走活動輕度受限，納食可，小便正常，大便未解，睡眠欠安。查體同前，實驗室檢查：電解質(zhì)組合(干化學(xué)法)2014-11-28 10:56:25:谷氨酰胺轉(zhuǎn)移酶:78.9;肌酐:100.9umol/L;脂蛋白（a）:395.3mg

18、/L;抗O:205.8IU/mL;五分類血常規(guī)組合(住院)2014-11-28 11:00:12:白細胞:11.65109/L;中性細胞比率:76.5%;淋巴細胞比率:18.6%;嗜酸性粒細胞比率:0.1%;中性細胞數(shù):8.91109/L;網(wǎng)織紅細胞百分比:1.67%;。心電圖：1.竇性心律2.正常心電圖，全胸平片：心肺未見明顯異常；磁共振：1.腰椎退行性改變；2.L3椎體上緣、T12-L2椎體下緣許莫氏結(jié)節(jié)形成；3.L4-5椎體上緣終板炎改變；4.L2-3、L3-4椎間盤變性、膨出；5.L5-S1椎間盤變性、突出；6.椎管內(nèi)黃韌帶局段性稍增厚。繼續(xù)目前治療方案，同時配合中藥熏洗，加強腰背肌功

19、能鍛煉，觀察病情變化。 主治醫(yī)師:韓廷成2014-11-30 09:31 董松林主任醫(yī)師查房患者腰骶部及左下肢放射性疼痛減輕，行走活動輕度受限，納食可，小便正常，大便未解，睡眠欠安。查體：神志清，精神可，專科同前。董松林主任醫(yī)師查房;患者病情平穩(wěn)，要求患者適當(dāng)下地行走，可視行退步行走，加強腰背肌功能鍛煉，繼續(xù)配合腰椎熏洗治療，觀察病情變化。 主治醫(yī)師:韓廷成主任醫(yī)師:董松林2014-12-01 10:08 董松林 主任醫(yī)師查房記錄患者腰骶部及左下肢放射性疼痛減輕，行走活動輕度受限，納食可，小便正常，大便未解，睡眠欠安。查體：神志清，精神可，專科同前。董松林主任醫(yī)師查房;目前積極藥物治療，癥狀較

20、前有所緩解，地塞米松磷酸鈉減量，繼續(xù)對癥處理，根據(jù)中醫(yī)辨證，繼續(xù)應(yīng)用中藥散寒化濕，理氣活血，通絡(luò)止痛，予以獨活寄生湯加減，具體處方如下：獨活9g 桑寄生9g 威靈仙9g 防風(fēng)9g陳皮9g 丹參6g 杜仲 甘草3g葛根9g 僵蠶6g 牛膝6g 肉桂6g升麻6g 細辛9g 延胡索9g 川芎9g 生地黃9g白芍6g 桂枝6g 茯苓6g 蜈蚣3g上方2劑（2014.12.0203），每日一劑，上方加水500ml,浸泡取400ml，早晚溫服。同時配合功能鍛煉，盡快減輕癥狀，促進病情康復(fù)，密觀。主治醫(yī)師:韓廷成主任醫(yī)師:董松林2014-12-03 08:27 今日查房，患者神志清，精神可，腰骶部及左下肢放

21、射性疼痛較前好轉(zhuǎn)，行走活動輕度受限，納食可，大小便正常，睡眠欠安，查體同前，頸椎磁共振：1.頸椎退行性改變，C3-6右側(cè)橫突孔較左側(cè)狹窄；2.C2-3、C4-5椎間盤變性、突出；3.C3-4椎間盤變性、突出，頸髓受壓變形，椎管狹窄；4.C5-6、C6-7椎間盤變性、突出（輕度）；5.C6-T1椎間孔內(nèi)神經(jīng)根鞘囊樣擴張。經(jīng)過藥物治療和配合功能鍛煉，腰癥狀明顯減輕，頸椎有少許不適癥狀，今日加天麻素營養(yǎng)神經(jīng)治療，密觀。 主治醫(yī)師:韓廷成2014-12-04 08:05 董松林 主任醫(yī)師查房記錄患者因“腰骶痛及左下肢放射性疼痛一天”入院。腰椎生理弧度存在，腰椎無明顯畸形，L45、L5S1棘突左旁壓痛，叩痛（+），呈放射性疼痛，會陰部無麻木，直腿抬高試驗：右側(cè)80，左側(cè)50，加強試驗（+），仰臥挺腹試驗（+），股神經(jīng)牽拉實驗（+），腰背伸試驗（-），腰部活動受限，髖臀部壓痛（+），髖關(guān)節(jié)主被動活動均輕度受限，屈伸各約30度，內(nèi)收外展各約20度，內(nèi)外旋輕度受限，“4”子試驗（+），雙下肢皮膚感覺及末梢血循環(huán)尚可。雙側(cè)小腿肌力、肌張力輕度改變，雙下肢感覺正常，雙側(cè)跟腱反射、膝腱反射正常，未引出病理反射，雙下肢末梢血運正常；其它肢體檢查未見異常。輔助檢查：2014-10-30 鹽城市第一人民醫(yī)院 頭顱MRI：1.大腦皮層下點樣缺血灶2.大枕大池或枕大池囊腫3.顱