自體輸血知情同意書

1、.附件1：自體輸血（或放血）治療知情同意書 姓名： 科室： 住院號： 一、 病情診斷及擬實(shí)施醫(yī)療方案1患者基本情況：（1）診斷： 、 （2）血型： （3）輸血史： 2擬實(shí)施的自體輸血方案：貯存式自體輸血 稀釋式自體輸血 回收式自體輸血放血治療3自體輸血（放血）的原因和目的：自體輸血是一種有效的治療手段?？梢员苊饨?jīng)血液傳播疾病，對一時無法獲得同型血的患者也是唯一血源；可避免同種免疫反應(yīng)的產(chǎn)生；4擬實(shí)施輸血方案的風(fēng)險和注意事項(xiàng)：在采集過程中也存在一定的風(fēng)險，可能出現(xiàn)的醫(yī)療意外、并發(fā)癥包括但不限于（1）獻(xiàn)血反應(yīng)，如暈針、暈血、暈厥；（2）急性肺水腫；（3）血壓下降； （4）心律失常等。二、醫(yī)師聲明1

2、根據(jù)患者的病情，需要進(jìn)行自體輸血。一般來說是安全的，但也不能完全排除發(fā)生上述醫(yī)療風(fēng)險的概率。因此，一旦發(fā)生上述風(fēng)險或其他意外情況，醫(yī)師將從維護(hù)患者利益出發(fā)積極采取應(yīng)對措施。2我以用患者所能了解的方式，解釋了輸血治療的相關(guān)信息，特別是下列事項(xiàng)：擬實(shí)施輸血方案的原因、目的、風(fēng)險；并發(fā)癥及處理方式；不實(shí)施輸血方案可能發(fā)生的后果及其它可替代診療方式。 3自體輸血采血前注意事項(xiàng)：（1）采血者5天內(nèi)沒有口服阿斯匹林類藥物。（2）婦女不是月經(jīng)前或后三天。（3）非空腹采血，采血后多飲糖水，休息十分鐘，24小時不做劇烈運(yùn)動。（4）其它醫(yī)師簽名： 年 月 日三、 患方聲明1醫(yī)師已向我解釋輸血相關(guān)利弊事項(xiàng)，我已經(jīng)了

3、解實(shí)施該醫(yī)療措施的必要性、步驟、風(fēng)險、成功率之相關(guān)信息和不實(shí)施該醫(yī)療措施的風(fēng)險。2醫(yī)師已向我解釋，并且我已經(jīng)了解選擇其它醫(yī)療措施之風(fēng)險。3針對我的情況，我向醫(yī)師提出問題和疑慮，并已獲得說明。4我了解該醫(yī)療措施可能是目前最適當(dāng)?shù)倪x擇，但是仍然存在風(fēng)險且無法保證一定能夠達(dá)到預(yù)期目的。5我已經(jīng)向醫(yī)師如實(shí)介紹了病史，尤其是與本醫(yī)療措施有關(guān)的病史。6緊急情況處置授權(quán)。本人明白除了醫(yī)生告知的危險以外，醫(yī)療方案實(shí)施中有可能出現(xiàn)其他危險或者預(yù)想不到的情況，在此我也授權(quán)醫(yī)師，在遇到預(yù)料之外的緊急、危險情況時，從考慮本人利益角度出發(fā)，按照醫(yī)學(xué)常規(guī)予以處置?；谏鲜雎暶?，我 （填同意或不同意）對我實(shí)施該項(xiàng)醫(yī)療措施。

4、患者本人簽字： 患者家屬簽字： 家屬與患者關(guān)系： 年 月 日 附件2：臨床輸血2000ml以上審批表姓名性別年齡科室床號病例號申請日期年月日預(yù)訂輸血日期年月日臨床診斷輸血目的補(bǔ)充紅細(xì)胞補(bǔ)充血小板補(bǔ)充凝血因子其它輸血史有無 既往輸血不良反應(yīng)有無妊娠史孕 產(chǎn) 預(yù)定血液成分和血量受血者檢測結(jié)果血型HbHct申請醫(yī)師簽名科主任簽名輸血科會診意見：輸血科主任簽名_ 日期_業(yè)務(wù)主管部門審批意見：簽名_日期_此表可單設(shè)，也可以同輸血申請單合二為一。附件3： 貯存式自體輸血申請表姓名性別年齡科室床號病例號一般狀況良好 一般 差Hb Hct心率血壓PltAnti-HCVAnti-HIV梅毒HBsAgALT診斷預(yù)

5、計術(shù)中出血量 ml預(yù)計手術(shù)時間年月日擬采血量 ml第一次Hb g/L采血日期月 日采血量ml回輸時間月 日第二次Hb g/L采血日期月 日采血量ml第三次Hb g/L采血日期月 日采血量ml第四次Hb g/L采血日期月 日采血量ml經(jīng)治醫(yī)生已經(jīng)向我解釋了貯存式自體輸血的利弊，經(jīng)慎重考慮我 同意 不同意采用貯存式自體輸血治療。（另外在自身血液保存期間，若遇不可抗拒的原因造成自身血液不能回輸，我愿意放棄）。患者（親屬）簽名 _與患者關(guān)系_簽字時間_年_月_日經(jīng)治醫(yī)生簽字： _ _年_月_日采血人簽字 ： _ _年_月_日備注：附件4：輸血不良反應(yīng)回饋單患者姓名性別年齡血型 臨床診斷科室床號住院號輸

6、血史有/無_ 次不良反應(yīng)有/無 _ 次妊娠史有/無孕_產(chǎn)_輸入血液品種輸入量輸血時患者是否處于全麻狀態(tài)是否獻(xiàn)血者與受血者的關(guān)系一級親屬 二級親屬 無親屬關(guān)系輸血不良反應(yīng)相關(guān)情 況發(fā)生時間輸血期間 輸血后_（h/d）癥狀與體征發(fā)熱 發(fā)紺 呼吸困難 兩肺布滿濕性啰音黃疸 腰背痛 醬油色尿 咯大量血性泡沫樣痰寒戰(zhàn) 蕁麻疹 頸靜脈怒張休克 皮膚充血 傷口滲血不止其它臨床處理程序1. 立即停止輸血，保留靜脈通路，同時觀察剩余血外觀 2. 采患者血及血袋中剩余血連同血袋送輸血科檢測 3. 留取反應(yīng)后第一次尿送檢 4 對癥處理 供血者編碼產(chǎn)品碼血型血量填報人簽名_ _年_月_ 日附件5：輸血不良反應(yīng)記錄病

7、區(qū)報告人職 務(wù)患者姓名性 別年 齡住院號輸血史孕產(chǎn)史臨床診斷用藥史輸血反應(yīng)發(fā)生時間臨床科室匯報時間輸注成分已輸血量剩余量輸血反應(yīng)的癥狀與體征發(fā)熱 發(fā)紺 呼吸困難 兩肺布滿濕性啰音黃疸 腰背痛 醬油色尿 咯大量血性泡沫樣痰寒戰(zhàn) 蕁麻疹 頸靜脈怒張休克 皮膚充血 傷口滲血不止 其它記錄者記錄時間輸血科檢測結(jié)果1. 核對輸血申請單、血袋標(biāo)簽、交叉配血報告單： 正確錯誤2觀察血袋剩余血的物理性狀_3取血袋剩余血直接涂片或離心后檢查，找污染細(xì)菌_4. 取血袋剩余血和患者血液，做需氧菌和厭氧菌培養(yǎng)_ABO血型Rh血型抗體篩查直抗 自抗供血者（血袋剩余）受血者（原標(biāo)本）受血者（新采集）5. 其它診斷發(fā)熱反應(yīng)

8、 過敏反應(yīng) 急性溶血反應(yīng) 其他_ 操作者： 日期：附件6：產(chǎn)前免疫性抗體及新生兒溶血病檢測記錄新生兒 性別 年齡 丈夫 孕/產(chǎn)婦 年齡 妊娠史 第 胎流產(chǎn)史：有無輸血史：有無孕/產(chǎn)婦、配偶及新生兒血型鑒定姓名檢 測 結(jié) 果抗-A抗-B抗-D抗-C抗-EAcBcOc自身其它丈夫新生兒產(chǎn)/孕婦篩選細(xì)胞產(chǎn)/孕婦新生兒篩選細(xì)胞自身自身鹽水介質(zhì)法凝聚胺法抗人球蛋白法微柱凝膠法抗體鑒定結(jié)果產(chǎn)/孕婦及新生兒紅細(xì)胞不規(guī)則抗體篩選、鑒定結(jié)果孕/產(chǎn)婦IgG抗-A、抗-B及不規(guī)則抗體效價效價1:21:41:81:161:321:641:1281:2561:512IgG抗-A IgG抗-B不規(guī)則抗體方法：凝集胺法、抗

9、人球蛋白法、微柱凝膠法新生兒游離抗體及抗體釋放試驗(yàn)試驗(yàn)方法游離抗體抗體釋放AcBcOcAcBcOc凝集胺法抗人球蛋白法微柱凝膠法結(jié)論 輸血科操作者 輸血科復(fù)核者 檢測日期 附件7：免疫性溶血性輸血反應(yīng)檢查原始記錄表患者姓名 性別 科室 病例號 輸血史：有/無 既往不良反應(yīng)：有/無妊娠史：孕 產(chǎn) 血液品種 輸入總量 失效期 獻(xiàn)血碼 輸血時患者是否處于全麻狀態(tài)：是否輸血前后用激素或抗組胺藥情況 臨床癥狀 復(fù)查患者、獻(xiàn)血員血型 標(biāo)本種類ABO正定型/RhDABO反定型自身抗-A抗-B抗-D抗AB抗H其它AcBcOc患者輸血前患者輸血后血袋殘余血患者輸血后紅細(xì)胞直接抗人球蛋白試驗(yàn)結(jié)果 血小版抗體篩選結(jié)

10、果 紅細(xì)胞不規(guī)則抗體篩選血袋殘余血患者輸血前患者輸血后患者輸血天后鹽水介質(zhì)法凝集胺法抗人球蛋白法微柱凝膠法重復(fù)交叉配血試驗(yàn)主側(cè)次側(cè)鹽水介質(zhì)法凝集胺法抗人球蛋白法微柱凝膠法鹽水介質(zhì)法凝集胺法抗人球蛋白法微柱凝膠法輸血前輸血后血袋殘余血細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果 結(jié)論 輸血科操作者 輸血科復(fù)核者 檢測日期 年 月 日 附件8： 血液標(biāo)本接收記錄時間科室患者姓名病例號診斷血型輸血成分輸血量送標(biāo)本者接收時間接收標(biāo)本者 備注附件9：血液出庫登記表時間科室受血者姓名病例號獻(xiàn)血碼血型本院編碼輸血成分血量發(fā)血人取血人取血時間附件10：入庫時間本院編號血型獻(xiàn)血碼血液成分采血日期失效日期血量入庫人出庫人出庫時間血液入庫登記表附

11、件11：醫(yī)院內(nèi)部差錯記錄本日期患者姓名病案號送檢科室差錯原因責(zé)任人/科室檢出者附件12：血液退回血站記錄退血日期退血成分血型血站編碼血量退回原因操作者備注附件13：時間儀器名稱（編號）主要用途故障原因處理情況維修后儀器狀態(tài)結(jié)果驗(yàn)證維修執(zhí)行者結(jié)果驗(yàn)證者備注儀器設(shè)備維修登記表附件14：儀器設(shè)備維護(hù)保養(yǎng)登記表維護(hù)內(nèi)容時間儀器名稱（編號）主要用途周維護(hù)月維護(hù)半年維護(hù)年維護(hù)執(zhí)行者備注附件15：臨床合理輸血評價記錄科別 姓名 性別：男/女病例號 臨床診斷 ABO血型 Rh（D） 輸血前合理評估 輸血過程記錄輸血后的評價臨床輸血前合理性評估：臨床醫(yī)生是否依據(jù)臨床輸血技術(shù)規(guī)范中規(guī)定的輸血適應(yīng)癥提輸血申請 ：

12、是 否患者輸血前病例記錄：申請輸血醫(yī)囑 輸血醫(yī)囑 簽署輸血治療同意書 填寫輸血申請單輸血史：有 無 妊娠史：有 無過敏史：有 無初檢ABO/Rh（D）血型 輸血前檢測：血液學(xué)：有 無免疫學(xué)：有 無輸血前評估:患者狀況： 檢測指標(biāo)： Hb g/L Plt X109/L Alb g/LPT APTT 輸血適應(yīng)癥明確 是 否 經(jīng)治醫(yī)生 上級醫(yī)生 輸血記錄 年 月 日輸血開始時間 時 分輸血結(jié)束時間 時 分輸入血液成分:紅細(xì)胞懸液 U血 漿 ml血 小 板 U冷 沉 淀 U其它 輸血過程的病情觀察及監(jiān)測 病人狀態(tài)良好 一般 差輸血反應(yīng)無 有 發(fā)熱反應(yīng) 過敏反應(yīng) 細(xì)菌感染 血紅蛋白尿 其它 有輸血反應(yīng)的

13、血液條碼號： 有輸血反應(yīng)的填寫輸血反應(yīng)反饋單：是 否血袋按要求保存、處理：是 否操作者 檢測指標(biāo) 輸血24小時后 Hb g/L Plt X109/L HCT % Alb g/L其它 輸注無效描述 ：臨床癥狀無改善、檢測指標(biāo)無提高、出血、滲血無改善、臨床癥狀： 改善 未改善有效輸血： 是 否 經(jīng)治醫(yī)生 上級醫(yī)生 附件16：血袋保存、銷毀記錄表年月日科室患者姓名病例號產(chǎn)品碼獻(xiàn)血碼血型輸血結(jié)束時間備注經(jīng)手人消毀時間經(jīng)手人附件17：冰箱水浴箱維護(hù)記錄表日期融漿解凍箱電熱恒溫水箱冰箱清潔、換水離心機(jī)簽名注：每周對冰箱、離心機(jī)進(jìn)行清潔處理；融漿機(jī)、水浴箱換水及清潔處理附件18：貯血冰箱溫定記錄表時間A型冰

14、箱B型冰箱O型冰箱AB型冰箱低溫冰箱記錄者1612182261218226121822612182261218222345678910111213141516171819202122232425262728293031附件19：試劑出入庫登記表日期試劑名稱生產(chǎn)廠家數(shù)量批號批批檢有效期接收人存放處出庫人出庫日期附件20： 臨床輸血申請單科別 病例號 預(yù)定輸血日期 年 月 日 常規(guī)/急診/術(shù)中受血者姓名 性別： 男/女 年齡_民族_血型_ 輸血史：有/無 妊娠史：有/無； 過敏史：有/無 臨床診斷 一般狀況：血紅蛋白_g/L HCT _ % 血小板_109/L ALT_u/L HBSAg：陰性/陽性/待檢 AntiHCV：陰性/陽性/待檢 梅毒：陰性/陽性/待檢 AntiHIV1/2：陰性/陽性/待檢 預(yù)定輸血成分及輸血量：（1） 紅細(xì)胞懸液_ u （2）血漿（普通/新鮮）_ ml（3） 冷沉淀 _ml （4）洗滌紅細(xì)胞 _u（5） 血小板（新鮮/冰凍）_u （6）全血_u（7）其它血液成份 申請醫(yī)師 主治醫(yī)師 申請時間 月 日 時 分采血人 采血時間 送標(biāo)本時間 注意事項(xiàng)：1、表格內(nèi)各項(xiàng)必須填寫清楚，不得空項(xiàng)。2、出庫血一律不退不換，不允許家屬自行去血站取血。3、血標(biāo)本、申請單及