外科學(xué)：泌尿系統(tǒng)梗阻

1、泌尿系統(tǒng)梗阻,2/183,泌尿系統(tǒng)梗阻概論,分類: 按病因分為: 機(jī)械性梗阻尿路管腔被病變阻塞 動(dòng)力性梗阻中樞或周圍神經(jīng)病變,3/183,泌尿系統(tǒng)梗阻概論,據(jù)部位分為: 上尿路梗阻及下尿路梗阻。 腎盞梗阻、腎盂梗阻 輸尿管梗阻 膀胱出口梗阻 尿道梗阻,4/183,泌尿系統(tǒng)梗阻病因,上尿路 泌尿系結(jié)石:腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石 泌尿系腫瘤:腎盂癌、腎癌、輸尿管癌、管腔外腫瘤壓迫:腹膜后腫瘤、盆腔腫瘤、腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 泌尿系結(jié)核:腎結(jié)核、輸尿管結(jié)核,5/183,泌尿系統(tǒng)梗阻病因,上尿路 泌尿系畸形:腎下垂、UPJ狹窄、異位血管和纖維帶壓迫、腔靜脈后輸尿管等 損傷因素:手術(shù)誤扎輸尿管、尿道斷裂引起尿道狹

2、窄、放射治療可致輸尿管閉鎖,泌尿系統(tǒng)梗阻病因,下尿路 前列腺增生癥、腫瘤 膀胱頸纖維化 尿道狹窄、后尿道瓣膜、包莖 炎癥因素:反復(fù)淋病感染引起尿道狹窄,6/183,7/183,泌尿系統(tǒng)梗阻病理生理,梗阻以上尿路擴(kuò)張。初期管壁增厚；后期變薄。腎積水時(shí)腎盂擴(kuò)張，腎實(shí)質(zhì)萎縮，腎盂容積增大，無功能的水囊 膀胱以下梗阻，使輸尿管膀胱連接部活瓣作用喪失，導(dǎo)致尿液返流、腎盂積水 梗阻致尿潴留引起感染。感染形成結(jié)石,8/183,泌尿系統(tǒng)梗阻病理生理,腎盂內(nèi)壓增高 腎小球?yàn)V過停止 “安全閥”開放 “四條途徑”返流 腎小球?yàn)V過恢復(fù),9/183,泌尿系統(tǒng)梗阻臨床表現(xiàn),上尿路梗阻為患側(cè)腰痛 下尿路梗阻主要為進(jìn)行性排尿

3、因難，進(jìn)而出現(xiàn)尿潴留及充盈性尿失禁 長期下尿路梗阻亦可導(dǎo)致兩側(cè)腎積水及腎功能不全,10/183,泌尿系統(tǒng)梗阻治療原則,病因治療: 消除引起尿路梗阻的原因，腎盂成形術(shù)，體外震波碎石或手術(shù)取石，TURP 雙側(cè)尿路梗阻兩側(cè)腎功能尚可時(shí)，先對(duì)腎功能較差側(cè)施行手術(shù)，如兩側(cè)腎功能均差時(shí)，選擇腎功較好的一側(cè)先行手術(shù),11/183,泌尿系統(tǒng)梗阻治療原則,造瘺:上尿路梗阻腎造瘺，下尿路膀胱造瘺。 腎切除術(shù):如對(duì)側(cè)腎正常，可將患側(cè)腎切除。,12/183,腎積水 hydronephrosis,尿液從腎盂排出受阻，造成腎內(nèi)壓力升高、腎盂腎盞擴(kuò)張、腎實(shí)質(zhì)萎縮，稱為腎積水 先天性腎積水，發(fā)展緩慢，腹部包塊是最初就診原因,

4、13/183,腎積水,結(jié)石、腫瘤、結(jié)核、炎癥等繼發(fā)腎積水 臨床表現(xiàn)主要是原發(fā)病的癥狀和體征 間歇性腎積水多見于輸尿管梗阻 腎積水并發(fā)感染或腎積膿出現(xiàn)全身中毒癥狀,14/183,腎積水診斷治療,怎樣判斷腎積水？ 腹部觸診可觸到腫大的腎臟，包塊較軟，有波動(dòng)感 B超腎盂集合系統(tǒng)擴(kuò)張，腎臟擴(kuò)大，腎內(nèi)液性暗區(qū) 尿路造影:腎盞變圓鈍(輕度)、呈球形擴(kuò)張(中度)或腎盂腎盞擴(kuò)大成囊狀(重度),15/183,腎積水診斷治療,怎樣了解病因、部位及程度？ 病史分析 B超、尿路造影、CT、MRI、核素腎掃描等 實(shí)驗(yàn)室檢查了解有無感染及腎功能損害的情況 內(nèi)鏡檢查兼顧治療,腎積水治療,病因治療 不能耐受手術(shù)腎造瘺術(shù) 重度

5、破壞、無功能，對(duì)側(cè)良好腎切除術(shù) 優(yōu)先解除梗阻、引流，無效再透析,16/183,17/183,良性前列腺增生（ BPH）,引起中老年男性排尿障礙最常見良性病 35歲開始增生，50歲出現(xiàn)癥狀。 占泌尿外科住院病人的811%， 僅次于尿路結(jié)石，占第二位。,18/183,良性前列腺增生 BPH,50歲以上的發(fā)病率為40%， 60歲以上的發(fā)病率為50%， 70歲以上的發(fā)病率為70%， 80歲以上的發(fā)病率達(dá)83%,19/183,良性前列腺增生病因,目前公認(rèn):老齡和有功能的睪丸是發(fā)病的基礎(chǔ)。 隨著年齡增長，睪酮、雙氫睪酮及雌激素水平的改變和失去平衡是前列腺增生的重要病因 上皮和間質(zhì)細(xì)胞增殖和凋亡平衡被破壞,

6、20/183,良性前列腺增生病理,前列腺分區(qū)(McNeal分區(qū)): 中央帶:射精管穿過 移行帶和尿道周圍腺體區(qū):前列腺增生起始部位擠壓外周腺體形成假包膜(外科包膜)而有明顯的界限 外周帶:前列腺癌發(fā)生部位,21/183,良性前列腺增生病理,前列腺增生引起排尿困難: 平滑肌增生、痙攣收縮 腺瘤增大，尿道彎曲、伸長、受壓 逼尿肌肥大、形成小粱、憩室尿失禁 尿潴留:結(jié)石和感染，腎積水，腎功受損。,22/183,良性前列腺增生病理生理,前列腺增生 尿道梗阻(排尿困難) 逼尿肌增厚 膀胱擴(kuò)張 輸尿管返流 腎積水、腎功能受損,23/183,良性前列腺增生臨床表現(xiàn),尿頻:早期癥狀，尤夜尿增多。 進(jìn)行性排尿困

7、難:排尿躊躇、排尿費(fèi)力，射尿無力，尿線細(xì)小，尿流滴瀝，分段排尿及排尿不盡等。,24/183,良性前列腺增生臨床表現(xiàn),尿潴留:膀胱殘余尿量不斷增加，充盈性尿失禁、遺尿。受涼、飲酒、勞累等誘發(fā)腺體充血水腫發(fā)生急性尿潴留 其他癥狀:血尿、并發(fā)感染或結(jié)石可有膀胱刺激癥狀、腎積水、腎功不全、痔，脫肛、疝等,良性前列腺增生診斷,推薦必查項(xiàng)目 1、病史詢問：IPSS、QOL評(píng)分 2、體格檢查：外生殖器、直腸指診 3、尿常規(guī) 4、血清前列腺特異抗原（PSA） 5、前列腺超聲檢查：經(jīng)直腸更佳 6、尿流率檢查,25/183,26/183,良性前列腺增生診斷,根據(jù)初始評(píng)估需要進(jìn)一步檢查： 排尿日記；血肌酐 IVP；

8、尿道造影 尿動(dòng)力學(xué)檢查；尿道膀胱鏡檢查 上尿路超聲,27/183,良性前列腺增生診斷,尿動(dòng)力學(xué):最大尿流率15ml/sec，排尿不暢；10ml/s則梗阻嚴(yán)重。 尿量超過150ml才有意義。 用尿動(dòng)力儀測定壓力-流率可鑒別神經(jīng)源性膀胱、逼尿肌和尿道括約肌功能失調(diào)及不穩(wěn)定膀胱逼尿肌引起的排尿困難,良性前列腺增生治療,一、觀察等待 是一種非藥物、非手術(shù)治療措施，適用于大多數(shù)生活質(zhì)量無下降患者 患者教育：提供相關(guān)知識(shí) 生活方式指導(dǎo)：飲食、排尿習(xí)慣等 定期監(jiān)測：1次/6月,28/183,29/183,良性前列腺增生治療,二、藥物治療 1、高選擇性1受體阻滯劑:緩解膀胱出口動(dòng)力性梗阻。數(shù)小時(shí)至數(shù)天改善癥狀

9、。特拉唑嗪、坦洛新緩釋片等 2、5-還原酶抑制劑:降低雙氫睪酮含量，能縮小前列腺體積20-30%,非那雄胺、度他雄胺,30/183,良性前列腺增生治療,3、M受體桔抗劑:緩解逼尿肌過度收縮 4、植物藥類：普適泰 5、中藥：種類繁多，療效有限 6、聯(lián)合治療：高選擇性1受體阻滯劑聯(lián)合5-還原酶抑制劑治療，效果顯著,31/183,良性前列腺增生手術(shù)治療,手術(shù)指征：癥狀嚴(yán)重，藥物治療無效出現(xiàn) 反復(fù)尿潴留 反復(fù)血尿 反復(fù)泌尿系感染 膀胱結(jié)石 繼發(fā)性上尿路積水,良性前列腺增生手術(shù)治療,經(jīng)典手術(shù)方法 經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）：金標(biāo)準(zhǔn) 經(jīng)尿道前列腺切開術(shù)（TUIP）：小而硬 開放性前列腺摘除術(shù)：很少 經(jīng)

10、尿道前列腺等離子雙極電切術(shù)（TUPKP）：優(yōu)勢較TURP明顯,32/183,33/183,良性前列腺增生手術(shù)治療,經(jīng)尿道前列腺氣化電切術(shù)（TUVP） 經(jīng)尿道激光手術(shù)：適用高?；颊?鈥激光；適合組織精密切割 KTP（綠激光）：有利血管凝固組織氣化 銩激光（2um）；氣化、切割、凝固,良性前列腺增生手術(shù)治療,其他治療: 經(jīng)尿道微波熱療； 經(jīng)尿道針刺消融； 前列腺支架 開放手術(shù)恥骨上經(jīng)膀胱，恥骨后前列腺摘除術(shù)，適用并發(fā)膀胱結(jié)石憩室,34/183,良性前列腺增生手術(shù)治療,內(nèi)鏡手術(shù)主流，損傷小，恢復(fù)快，痛苦小，三級(jí)醫(yī)院應(yīng)用廣泛。經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TRUP）應(yīng)用廣泛.國際“金標(biāo)準(zhǔn)” 并發(fā)癥前列腺電切綜合征、尿道及膀胱頸狹窄及尿失禁等,35/183,36/183,急性尿潴留 acute retention of urine,機(jī)械性梗阻 前列腺增生、尿道損傷、尿道狹窄、膀胱內(nèi)大量凝血塊 、膀胱尿道結(jié)石、膀胱巨