皮膚病學(xué)：05 真菌性皮膚病

1、男，43歲，右腋皮疹2周，自涂“皮炎平”后皮疹擴大。 出汗多，無糖尿病。,例1,體癬,真菌直接鏡檢（+）,真菌培養(yǎng)：紅色毛癬菌 治療：1.酮康唑乳膏外用，bid； 2.撲粉，prn。療程共2周 2周復(fù)查真菌直接鏡檢（-），真菌培養(yǎng)（-）,真菌性皮膚病,Dermatomycoses,Medical fungi,Mould: dermatophyte non- dermatophyte Yeast: yeast yeast-like,mycoses,Superfical mycoses Cutaneous mycoses Subcutaneous mycoses Systemic mycoses,

2、皮膚癬菌病 dermatophytoses,皮膚癬菌 感染 毛發(fā) 皮膚角質(zhì)層 甲板 稱皮膚癬菌?。ò_）,按感染部位不同分為： 頭癬 體癬 股癬 手癬 足癬 甲癬 須癬,按感染部位不同分為： 頭癬 體癬 股癬 手癬 足癬 甲癬 須癬,按感染部位不同分為： 頭癬 體癬 股癬 手癬 足癬 甲癬 須癬,按感染部位不同分為： 頭癬 體癬 股癬 手癬 足癬 甲癬 須癬,甲真菌,癬菌疹dermatophytids 皮膚癬菌及其代謝產(chǎn)物 血液 循環(huán) 病灶外皮膚過敏反應(yīng),病 因 毛癬菌屬 人 小孢子菌屬 感染 癬病 表皮癬菌屬 動物,我國主要的皮膚癬菌,皮膚癬菌特性與臨床關(guān)系,特性 好侵犯角質(zhì)層 臨床 累及角質(zhì)

3、層、毛發(fā)和甲板 原發(fā)損害表淺，炎癥輕 僅丘疹、水皰表現(xiàn),特性 最適溫度 25-28C 臨床 夏秋發(fā)病，部位表淺,皮膚癬菌特性與臨床關(guān)系,特性 生長需中等濕度 臨床 潮濕多汗，不透風(fēng)處易感染,特性 頂端及向四周生長 臨床 皮損環(huán)狀，邊緣活躍,皮膚癬菌特性與臨床關(guān)系,特性 菌落生長快 臨床 皮膚接種一周后即出現(xiàn)皮損,特性 生長不受陽光影響，耐低溫 臨床 紫外線不能致死，干燥不利 生長； 皮損經(jīng)冬不愈，煮沸滅菌 特性 碳、氮為生長必需 臨床 糖尿病、長期用皮質(zhì)激素及角質(zhì)厚 處易感染,皮膚癬菌特性與臨床關(guān)系,特性 親人、親土、親動物性。 臨床 不同感染來源，臨床表現(xiàn)不同， 接觸感染機會大。,涂片檢查

4、10氫氧化鉀涂片、墨汁涂片 （革蘭氏染色：念珠菌、孢子絲菌）,培養(yǎng) 沙寶弱培養(yǎng)基（SDA）、顯色培養(yǎng)皿 特殊培養(yǎng)基、小培養(yǎng),其它 組織病理（HE染色、 PAS染色） 免疫學(xué)：乳膠凝集試驗、GM 動物接種毒力檢測,實驗室檢查,直接涂片,取材（皮毛）,沙寶弱培養(yǎng)基,菌落形態(tài)觀察,涂片檢查,結(jié)果報告,特殊培養(yǎng)基鑒別,真菌實驗室檢查,結(jié)果判斷直接鏡檢,頭癬黃癬：發(fā)內(nèi)孢子，鹿角形菌絲，可見氣溝、氣泡 白癬：發(fā)外成堆圓形小孢子 黑癬：發(fā)內(nèi)鏈狀孢子 體股癬、手足癬、甲癬：分枝分隔長菌絲 花斑糠疹：短粗、兩頭鈍圓、稍彎曲的菌絲，成堆的圓形或卵圓形厚壁孢子 念珠菌：假菌絲、圓形或橢圓形芽孢,直接鏡檢,體股癬 體

5、癬：除掌、跖外皮膚的皮膚癬菌感染。,原發(fā)損害：丘疹、水皰 或丘皰疹。,股癬：外生殖器、肛門及其周圍的體癬。,鑒別診斷：環(huán)行紅班、玫瑰糠疹、神經(jīng)性皮炎、濕疹,體 股 癬 治 療： 局部 復(fù)方苯甲酸搽劑（體癬） Bid2-4周 復(fù)方雷鎖辛搽劑（股癬） Bid 2-4周 3%咪康唑霜、特比萘芬霜、酮康唑 霜等（體股癬） Bid 2-4周 泛發(fā)性體癬 斯皮仁諾 200mg/d/成人 12周 特比萘芬：0.25g qd12周 氟康唑：0.15g qw12周,手癬和足癬 定義：指（趾）間及掌、跖部皮膚癬菌感染稱手癬或足癬。 掌、跖皮膚角質(zhì)層厚 手掌易摩擦損傷 易誘發(fā)皮膚癬菌 足部潮濕、多汗、不通風(fēng),臨 床

6、 分 型 鱗屑水皰型、浸漬糜爛型 、角化過度型。,鱗屑水皰型,角化過度型,鑒別診斷：手足部濕疹、汗皰疹、剝脫性角質(zhì)松解癥,手足癬的治療： 1、鱗屑水皰型 10%冰醋酸、霉菌凈 浸泡 復(fù)苯搽劑、咪康唑霜、足粉 外用 2、浸漬糜爛型 復(fù)方雷鎖辛搽劑、咪康唑霜+足粉 外用 少量滲液：新煤糊、咪康唑霜+足粉 滲液多：0.5%新霉素液濕敷、咪康唑霜+足粉 繼發(fā)感染：選用抗生素 3、角化過度型 復(fù)方苯甲酸軟膏、咪康唑霜 皸裂：康裂脂或尿素脂 手癬患者： 避免各種物理或化學(xué)因素的刺激。,頭癬：頭皮和頭發(fā)的皮膚癬菌感染 臨床表現(xiàn)：丘疹、水皰、鱗屑斑、膿皰,三種頭癬的不同臨床表現(xiàn) 好發(fā)人群：黃癬兒童或成人 白癬

7、兒童 黑癬兒童或成人 皮損：黃癬 丘疹、膿皰、黃癬痂、萎縮性疤痕。 白癬 脂溢性皮炎樣鱗屑斑、母子斑 黑癬 脂溢性皮炎樣鱗屑斑、黑點 病發(fā) ：黃癬 枯黃無光澤、易折斷、長短不一。 白癬 距頭皮2-4mm處折斷，有菌鞘。 黑癬 出頭皮即斷。 午氏燈：黃癬 病發(fā)呈暗綠色熒光 白癬 病發(fā)呈亮綠色熒光 黑癬 無熒光,直接鏡檢：,羊毛狀小孢子菌、鐵銹小孢子菌,紫色毛癬菌、斷發(fā)毛癬菌,真菌培養(yǎng)：黃癬菌,病 程,黃癬 進展慢，不能自愈，有疤痕。 白癬 發(fā)展快，青春期自愈，無疤痕。 黑癬 發(fā)展慢，不能自愈，少數(shù)有疤痕。,膿 癬 膿癬：皮膚癬菌引起的頭皮或其他光滑皮膚上 的局部過敏反應(yīng)。 臨床表現(xiàn)：一個或數(shù)個膿

8、腫，炎癥明顯，邊緣 整齊，有波動感，毛發(fā)松動易折斷。 預(yù)后可形成疤痕和永久性脫發(fā)。 鑒別診斷：頭皮濕疹、脂溢性皮炎、石棉糠疹、 銀屑病、斑禿,頭癬的防治,1. 服藥：特比萘芬：20kg 62.5mg qd至少2周 20kg 40kg 125mg qd至少2周 40kg 250mg qd至少2周 氟康唑：每日36mg/kg，至少2周 伊曲康唑：每日36mg/kg，至少2周,2.擦藥:抗真菌藥如咪康唑霜等擦頭部,Bid2月 3.洗頭:硫磺皂每天洗頭2月 4.剃頭:頭發(fā)全部剪除，qw2月 5.煮沸消毒:毛巾、床被單、枕套、梳子等。 膿癬切忌切開引流，余同頭癬。,頭癬的防治,甲 癬,甲癬：由皮膚癬菌引

9、起的甲板或/和甲下 組織的感染。 臨床表現(xiàn)：甲板增厚、甲下角質(zhì)堆積、 甲分離、甲破損、顏色改變、 全甲破壞等。,甲 癬臨 床 分 型,白色淺表型 遠端側(cè)位甲下型 近端甲下型 全甲營養(yǎng)不良型,甲癬的防治,1.去除病甲： 40尿素脂封包病甲一周， 軟化后刮除病甲。 2.用藥：30冰醋酸或2咪康唑酊，外用Bid 反復(fù)刮除病甲36月，至新甲長出。 3.服藥: 特比萘芬：0.25g qd34個月 氟康唑：0.15g qw34個月 伊曲康唑：0.2g Bid 1周/月， 連續(xù)34個月。,頭癬黃癬,頭癬白癬,頭癬白癬,頭癬黑癬,皮膚癬菌毛癬菌、小孢子菌、表皮癬菌,皮膚癬菌毛癬菌、小孢子菌、表皮癬菌,Adva

10、nces in dermatophytosis,Epidemiological survey：菌種變遷 Genotyping：防治和流行病學(xué)研究提供依據(jù),馬拉色菌病(infection of Pityrosporum),引起皮膚淺表角質(zhì)層（花斑癬）和毛囊感染（糠秕孢子菌毛囊炎），偶可見引起系統(tǒng)性感染。,癥狀體征,花斑癬(tinea versicolor) 為皮膚淺表感染，損害為多數(shù)灰黃色、褐色或污褐色甚至灰黑色斑疹，若頻繁洗澡，可現(xiàn)淡紅色。斑疹初發(fā)如帽針大小，逐漸增大，如扁豆或小指甲蓋大，數(shù)目逐漸增多?？上嗷ト诤希旨皬V大皮面，損害邊緣清楚，表面微發(fā)亮，搔抓時有麩皮樣鱗屑。癥狀減輕或入冬處于靜

11、止?fàn)顟B(tài)，則呈減色斑(圖1)。次年又發(fā)。經(jīng)過緩慢。好發(fā)于成年人，男性多見。,癥狀體征,糠秕孢子菌毛囊炎 多見于中青年，平均發(fā)病年齡在30歲左右，男多于女，皮疹表現(xiàn)為小粟粒大暗紅色丘疹或毛囊性小膿皰，呈彌漫性散在分布，好發(fā)部位為前胸、背部、雙肩、頸部，少數(shù)見于前臂、小腿和面部。自覺中度或輕度瘙癢，亦有的伴灼熱和刺痛感(圖2)。少數(shù)病例可與花斑癬合并存在。,疾病診斷,淺表感染有時需與脂溢性皮炎、玫瑰糠疹、白癜風(fēng)、貧血痣、黃褐斑、紅癬等鑒別。毛囊炎應(yīng)與尋常痤瘡、細(xì)菌性毛囊炎、毛囊蟲性皮炎和嗜酸性膿瘡性毛囊炎相鑒別。不同馬拉色菌菌種應(yīng)通過生化實驗鑒別。,用藥治療,淺部感染可用復(fù)方雷瑣辛酊、水氯酊、2%酮

12、康唑洗劑、咪康唑霜、1%聯(lián)苯芐唑酊或霜劑、1%特比萘芬霜或凝膠外洗或涂搽。 重者可選用兩性霉素B、氟胞嘧啶、伊曲康唑和氟康唑?？诜乇容练抑委煴静o效。,Clinical apparence,pityriasis versicolor： 花斑癬(tinea versicolor) 、汗斑,糠秕孢子菌毛囊炎 （pityriasis folliculitis）,直接鏡檢,花斑糠疹：短粗、兩頭鈍圓、稍彎曲的菌絲，成堆的圓形或卵圓形厚壁孢子 “香蕉與葡萄” “通心粉與肉丸”,花斑糠疹,念珠菌病,candidiasis,一 定義,由念珠菌(主要是白色念珠菌)引起的皮膚、粘膜、 組織和臟器的感染稱念珠菌病

13、。 正常菌群條件致病菌（內(nèi)源性感染） 1）免疫力 2）局部環(huán)境改變 3）抗生素、免疫抑制劑等,二 病因,白色念珠菌(Candida albicans)為最 常見的致病菌，毒力最強,正常菌群(孢子型),1.細(xì)胞免疫力 原發(fā)性:中性粒細(xì)胞吞噬能力 繼發(fā)性:血糖,VitA,AIDS,2.醫(yī)源性因素:廣譜抗生素、皮質(zhì)激素、 免疫抑制劑、放療、化療、置管。 (孢子型) (菌絲型)： 胞壁粘附力增強、 抵抗吞噬能力增加、 產(chǎn)生毒素,三 臨床表現(xiàn) （一） 皮膚、粘膜型念珠菌病 （二） 系統(tǒng)性念珠菌病 （三） 播散性念珠菌病,1.鵝口瘡,口腔粘膜、齒齦、舌等處出現(xiàn)白色假膜。,2 念珠菌性外陰陰道炎： 白色假膜

14、 白帶（乳酪樣、豆渣樣顆粒） 外陰紅腫、瘙癢 妊娠、糖尿病易患病 假菌絲和成群芽孢,3. 念珠菌性包皮龜頭炎 好發(fā)于龜頭、冠狀溝 紅斑或淺糜爛、假膜 瘙癢明顯 包皮過長、糖尿病易患此病 假菌絲、芽孢,4.念珠菌性指間糜爛： 肥胖、職業(yè)有關(guān)。 浸漬發(fā)白糜爛紅斑、瘙癢、痛,5 念珠菌性間擦疹： 小兒或肥胖者 皺褶部好發(fā) 皮膚潮紅、糜爛、滲出、結(jié)痂 外周紅色丘疹、脫屑,6 丘疹型念珠菌病： 肥胖兒 胸背、會陰 扁平暗紅色丘疹 邊清、白色圈形鱗屑 瘙癢,7 念珠菌性甲溝炎、甲床炎： 指甲多見。甲溝紅腫、甲板混濁、有白斑。,8慢性皮膚粘膜念珠菌病 多伴內(nèi)分泌異常或免疫功能低下 幼年發(fā)病 可有家族性遺傳性

15、傾向 皮膚為疣狀增生、污穢厚痂,皮膚、粘膜念珠菌病,皮膚、粘膜念珠菌病,系統(tǒng)性念珠菌病： 白念珠菌可累及： 消化道、支氣管、肺、泌尿系統(tǒng)、 心內(nèi)膜、腦膜等。 慢性消耗性疾病患者：糖尿病、惡性腫瘤、白血病、AIDS。 長期應(yīng)用廣譜抗生素、 皮質(zhì)激素、放療、化療、置管 。,播散性念珠菌?。?多系統(tǒng)同時累及 念珠菌性敗血癥 預(yù)后兇險,四 診斷和鑒別診斷： 各類型特有表現(xiàn)+真菌檢查 假菌絲和芽孢， 菌絲存在 致病狀態(tài),顯色培養(yǎng)皿,假菌絲與芽孢,白色念珠菌革蘭染色400倍,尿沉渣中的念珠菌PAS染色,五 防治：,（一） 局部治療：皮膚、粘膜型 1 2%克霉唑霜、咪康唑霜、復(fù)雷搽劑+撲粉 制霉菌素100萬

16、u+樟硫爐100ml 2 制霉菌素混懸液 （制霉菌素100萬u甘油20ml蒸餾水80ml) 3 制霉菌素栓劑（5-10萬u）qn 1-2w,（二） 全身療法： 系統(tǒng)性、播散性或原發(fā)性念珠菌病 1 酮康唑0.2qd、陰道炎5-10d 2 制霉菌素 200-400萬u qd x 1w（消化道） 3 多聚醛制霉菌素5萬u+NS 5ml氣道吸入tid 4 兩性霉素B 5mg + 注射用水20ml每次5ml 氣霧吸入 Bid-qid,（二） 全身療法：,5 兩性霉素B靜滴0.5-1mg/kg/d 或口服5-氟胞嘧啶2-3g/d 6 氟康唑：50100mg/d，療程視病情而定 7. 伊曲康唑：0.2g/d

17、，療程視病情而定 8. 去因及預(yù)防,Advances in candidiasis,Drug resistant：機制，新藥研發(fā) Invasive infection：早期診斷，及時治療,孢子絲菌病(sporotrichosis),由申克孢子絲菌所引起的皮膚、皮下組織及其附近淋巴管的慢性感染，偶可播散致全身，引起系統(tǒng)損害。 申克孢子絲菌是一種存在于土壤、木材及植物的腐生菌，為雙相型真菌，即在人體內(nèi)為酵母型，在人體外呈菌絲型。 好發(fā)于四肢和頭面部等暴露部位。多有外傷史。皮下結(jié)節(jié)或暗紅色浸潤性斑塊，表面可呈輕度疣狀增生，擠壓有少許膿血性分泌物，逐漸擴大與皮膚粘連，并沿淋巴管蔓延。發(fā)生在皮膚的病主類

18、型可分為固定型、淋巴管型及播散型。,癥狀體征,各年齡組均可發(fā)病，女性略多于男性。 皮膚淋巴管型 為本病典型癥狀。 初瘡：侵入處發(fā)生一個堅韌、無痛皮下結(jié)節(jié)，呈淡紅色 增大，軟化，變紫，破潰，流膿，愈后瘢痕。 再經(jīng)12周，沿初瘡處的淋巴管向上蔓延，發(fā)生一至數(shù)個淡紫色或紺紫色結(jié)節(jié)，呈帶狀排列，結(jié)節(jié)逐漸軟化、破潰形成慢性潰瘍。與結(jié)節(jié)相連的淋巴管粗硬如繩索狀?；颊咭话銦o全身癥狀。,癥狀體征,局限性皮膚型(固定型) 此型近年來增多。好發(fā)于面、頸、軀干、手背等部位，皮膚局限于原發(fā)部位，呈丘疹、膿皰、結(jié)節(jié)、膿腫、潰瘍、肉芽腫、疣狀斑塊以及痤瘡樣或酒渣鼻樣、膿皮病或壞疽型等多種形態(tài)的損害。 播散型 繼發(fā)于皮膚淋

19、巴管型或自家接種所致。于遠隔部位出現(xiàn)多發(fā)性結(jié)節(jié)。系統(tǒng)損害經(jīng)血行播散引起，可侵犯骨、關(guān)節(jié)、眼、黏膜、肺、心肌、肝、脾、腎、各腺體和中樞神經(jīng)系統(tǒng)。如吸入孢子可引起原發(fā)性肺孢子絲菌病。,實驗室檢查,直接檢查時，孢子極易和其他結(jié)構(gòu)混淆，尤其孢子數(shù)量很少時，常難以辨認(rèn)。 培養(yǎng)：呈灰褐色膜狀菌落，鏡下分生孢子柄從菌絲兩側(cè)長出，與菌絲成直角，在頂端有35成群梨形小分生孢子(24)m(26)m大小，排列成梅花樣。 組織病理：主要為化膿性肉芽腫性反應(yīng)，PAS染色時，真菌孢子周圍有時可見放射狀的嗜伊紅物質(zhì)包繞，形成“星狀體”。,孢子絲菌,治療,1.系統(tǒng)治療：口服10%碘化鉀為首選藥，對碘化鉀過敏或無效者，可改用口

20、服氟康唑(400mg/d)、伊曲康唑(100200mg/d，療程29個月)和特比萘芬(500mg/d，療程38個月) 。兩性霉素B對皮膚淋巴型、肺型及播散型孢子絲菌病療效較好。 2.局部治療 2%碘化鉀或高錳酸鉀溶液濕敷，10%碘化鉀軟膏外涂或局部加熱療法(45以上)適用于局限性皮損，但療程較長。X線照射對局部肉芽腫組織有效。禁止切除或電烙，以防潰瘍加重、不易愈合。,著色真菌病,暗色孢科真菌引起的皮膚、皮下組織和內(nèi)臟的感染性疾病，包括暗色絲孢霉菌病和皮膚著色芽生菌病。 常因皮膚損傷后，病原體植入，在接種部位的皮膚、黏膜及其下方組織存留而感染。局部出現(xiàn)丘疹、結(jié)節(jié)、潰瘍或結(jié)痂，常數(shù)年或數(shù)十年不愈，可造成肢殘，重癥者可危及生命,病程長。,臨床