透析室質(zhì)控手冊

1、.透 析 室 護(hù)理質(zhì)量控制手冊 透析室愛心天使小屋護(hù)士站 二零一五年.; 透 析 室 護(hù)理質(zhì)量控制體系 透析室護(hù)理質(zhì)量控制及持續(xù)改進(jìn)小組 一、小組成員： 組 長：郭 葉 成 員：王 芳 二、成員職稱： 郭 葉：主管護(hù)師王 芳：主管護(hù)師 三、分管側(cè)面： 郭 葉：全面負(fù)責(zé)科室護(hù)理工作 王 芳：護(hù)理文書 基礎(chǔ)技術(shù)操作 科室自查陳宜婕：醫(yī)院感染楊占文：健康教育王麗麗：心理護(hù)理（心理調(diào)查量表） 透析室質(zhì)量管理小組崗位職責(zé)1、質(zhì)量管理小組的工作由組長負(fù)責(zé)全面管理和監(jiān)督檢查，各級護(hù)理人員積極協(xié)助。2、嚴(yán)格按照質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)工作和檢查，檢查不合格者給予相應(yīng)的處罰。3、檢查夜班工作質(zhì)量、應(yīng)急能力等項目。4、小組成員按

2、月、周、日不定期對護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查和指導(dǎo)，護(hù)士長定期召開護(hù)理質(zhì)量評析會，對護(hù)理工作中存在的問題缺陷進(jìn)行分析、整改，實(shí)現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。 透析室護(hù)理安全管理小組一、目的運(yùn)用先進(jìn)的安全文化，創(chuàng)造非懲罰性的環(huán)境，促進(jìn)護(hù)理差錯事故及其他病人安全事件的報告；由專業(yè)人員對所報告事件的根本原因進(jìn)行分析，在此基礎(chǔ)上提出改進(jìn)措施，以達(dá)到改進(jìn)系統(tǒng)、防范同樣錯誤再次發(fā)生的目的，促進(jìn)病人安全和保障護(hù)理質(zhì)量。二、組織結(jié)構(gòu) 組長：郭 葉 組員：王 芳 三、安全管理小組職責(zé)1、倡導(dǎo)先進(jìn)的安全文化。2、協(xié)助病人安全事件報告的實(shí)施。3、負(fù)責(zé)病人安全事件報告單的收集。4、對病人安全事件的原因進(jìn)行分析，提出改進(jìn)措施，并進(jìn)行實(shí)施。5、提出

3、對護(hù)理安全管理的建議，必要時與相關(guān)部門溝通。6、積極采取措施，最大限度減輕事件各方面的不良后果。7、檢測實(shí)施安全事件報告的效果。8、改進(jìn)完善安全事件報告系統(tǒng)。9、各安全管理重點(diǎn)項目負(fù)責(zé)人協(xié)助制定專項安全管理標(biāo)準(zhǔn)。10、積極開展病人護(hù)理安全的研究和培訓(xùn)工作。11、建立重點(diǎn)安全管理項目制度并設(shè)專人負(fù)責(zé)。四、護(hù)理安全目標(biāo)及管理措施 1、目標(biāo)一、嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務(wù)人員對患者身份識別的準(zhǔn)確性 2、目標(biāo)二、提高用藥安全3、目標(biāo)三、建立與完善在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑4、目標(biāo)四、建立臨床實(shí)驗室“危急值”報告制度5、目標(biāo)五、嚴(yán)格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤6、目標(biāo)六、

4、嚴(yán)格執(zhí)行手部衛(wèi)生，符合醫(yī)院感染控制的基本要求7、目標(biāo)七、防范與減少患者跌倒事件發(fā)生8、目標(biāo)八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生9、目標(biāo)九、鼓勵主動報告醫(yī)療安全（不良）事件10、目標(biāo)十、鼓勵患者參與醫(yī)療安全 透析室工作分解結(jié)構(gòu)圖護(hù) 士 長 護(hù) 理文 書科室自 查心理護(hù) 理基 礎(chǔ)護(hù) 理健 康教 育急 救物 品醫(yī) 院感 染人 員防 護(hù)查 滿意 度技 術(shù)操 作人 力資 源臨 床帶 教業(yè) 務(wù)學(xué) 習(xí)優(yōu) 質(zhì)服 務(wù)楊占文王麗麗王 芳郭 葉郭 葉王 芳陳宜婕 透析室質(zhì)量管理小組考核標(biāo)準(zhǔn) 1、各項衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測指標(biāo)符合要求，記錄完整，及時。2、治療室使用中無菌物品消毒及時合格。 3、使用中消毒劑配制、監(jiān)測符合要求并記錄。 4、

5、透析用水及透析液等監(jiān)測及時、合格。 5、病房環(huán)境消毒符合要求，有記錄。 6、治療室、冰箱內(nèi)藥物在有效期，有記錄。 7、使用中的透析液桶潔凈，標(biāo)示清楚。 8、開封的無菌物品和消毒劑標(biāo)示清楚。 9、血壓表袖帶清潔無污漬、清洗消毒及時合格。 10、治療桌清潔無污漬，物品補(bǔ)充及時齊全。11、生活垃圾、醫(yī)療垃圾區(qū)分放置正確，標(biāo)示清楚，交接有記錄。 12、銳器盒及時更換，交接有記錄。 13、醫(yī)療垃圾封口嚴(yán)實(shí)、緊密（有條件封口處貼標(biāo)簽）。 14、垃圾登記填寫內(nèi)容合格、及時，丟失及時上報。15、拖布分區(qū)使用，有標(biāo)記，懸掛晾干，抹布一床一塊。16、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生。17、記入護(hù)士評價，并根據(jù)科室制定的評價細(xì)則

6、獎懲。 護(hù)理風(fēng)險管理控制1、切實(shí)履行崗位職責(zé)。2、合理安排護(hù)士班次。3、保證儀器、設(shè)備功能良好及準(zhǔn)確性；保證一次性醫(yī)療用品的合格。4、創(chuàng)造和維護(hù)安全的工作環(huán)境。5、制定和落實(shí)各項風(fēng)險應(yīng)急預(yù)案。6、加強(qiáng)安全和法制教育：進(jìn)行安全態(tài)度、安全技能和安全知識的教育。提高安全意識，增強(qiáng)責(zé)任心。7、護(hù)理安全管理監(jiān)督關(guān)鍵點(diǎn)：重點(diǎn)制度（護(hù)理核心制度）、重點(diǎn)環(huán)節(jié)（搶救配合與危重觀察、輸血病人）、重點(diǎn)病人（危重、疑難、老年病人等）、重點(diǎn)護(hù)士（骨干、新上崗護(hù)士、近期遭遇意外事件的護(hù)士）、 透析室護(hù)理工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn) 一、人員要求（1）護(hù)理人員具備中專以上學(xué)歷，有一定的基礎(chǔ)理論知識和臨床工作經(jīng)驗。（2）護(hù)士素質(zhì)高，勝任透析

7、操作，能處理一般機(jī)器故障。（3）人員配置齊全，根據(jù)床位、機(jī)器設(shè)配設(shè)有主管護(hù)師、護(hù)師、護(hù)士，與機(jī)器 之比為1 ：1。（4）嚴(yán)格遵守規(guī)章制度及著裝要求，工作時間認(rèn)真負(fù)責(zé)，不談?wù)撍绞隆＃?）定期接受乙肝病毒感染檢查，定期注射乙肝疫苗，有記錄及化驗單。（6）護(hù)理人員年考核合格率90%。?？婆阌?xùn)率100%。 二、規(guī)章制度（1）工作管理制度。（2）各級各崗位人員責(zé)任制。（3）交接班制度。（4）接管復(fù)用、穿刺、回血、消毒等統(tǒng)一的操作制度。（5）各種物品、儀器保養(yǎng)管理制度。（6）消毒隔離制度。（7）差錯事故登記及討論分析制度。（8）劇、麻、毒藥品管理制度。（9) 透析超濾量登記。 (10)透析機(jī)器操作程序。

8、三、環(huán)境要求 (1)各室布局合理，治療室、透析室、準(zhǔn)備室、污物處理室嚴(yán)格分開。 (2) 各工作間物品放置有序，室內(nèi)保持安靜、安全、清潔。（3）急救物品、器械齊全、性能良好，隨時處于備用狀態(tài)。（4）空氣流通，光線充足，每天通風(fēng)一次，溫度20-22，濕度60-80。 四、工作質(zhì)量（1）做好病人及家屬的心理護(hù)理。（2) 主動介紹治療前后的注意事項，耐心解釋病人及家屬提出的疑問，取得配合。 (3) 能正確使用透析機(jī)、輸液泵等。 (4）護(hù)理人員能熟練掌握透析機(jī)治療操作規(guī)程（血濾方法、準(zhǔn)確計算脫水量方法等）。（5）能嚴(yán)密觀察病情變化掌握透析適應(yīng)癥、禁忌癥及常見并發(fā)癥。（6）熟練掌握透析治療、護(hù)理急救技術(shù)，

9、熟悉搶救程序、搶救藥品及特殊藥品（如肝素）的性質(zhì)及應(yīng)用，對搶救儀器能正確使用。（7）執(zhí)行醫(yī)囑認(rèn)真、及時、準(zhǔn)確。（8）透析治療記錄完整、全面、準(zhǔn)確、及時、清晰。（9）醫(yī)囑本及各種治療單填寫記錄符合要求。（10）護(hù)士長質(zhì)量檢查記錄齊全。 (11) 健康教育材料適用，適時宣教。 五、消毒隔離 (1) 透析室布局合理，嚴(yán)格區(qū)分清潔區(qū)、污染區(qū)，無菌物品專柜存放，注明滅菌日期。 (2) 消毒、清潔、污染物品分別放置，標(biāo)志明顯。 (3) 每日消毒液擦桌、椅、床一次，做到一床一套一桌一巾，用后消毒，每周大掃除一次，工作人員和病員的拖鞋每周消毒液浸泡一次。 (4) 每日更換病員服及床上用物。 (5）進(jìn)透析室前穿

10、好工作服、戴口罩、帽子、更換拖鞋，外出進(jìn)餐要更衣、鞋。（6）治療處置前洗手，必要時消毒液泡手，防止交叉感染（7）工作人員要嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作及消毒隔離制度（8）每日透析前后用消毒液拖二次地板（9）透析室每日紫外線消毒二次、每次一小時，有記錄。其他室每日照射一次。（10）透析結(jié)束及時整理用物并消毒清潔處理。（11）特異性感染病人污染的敷料，由專人負(fù)責(zé)嚴(yán)格消毒后處理。（12) 懷疑或確定病人的治療中有熱源反應(yīng)或菌血癥時應(yīng)對用物消毒滅菌效果及時監(jiān)測有記錄。（13）治療間、透析間、水處理間空氣培養(yǎng)每月一次，細(xì)菌數(shù)500CFU3。（14）對工作人員的手、物體表面做細(xì)菌培養(yǎng)每月一次，細(xì)菌數(shù)10CFU2。（1

11、5) 對透析室所廢棄的物品、垃圾、須進(jìn)行有效消毒后方可棄去。（16) 每月對消毒器具、器械、消毒液等抽樣培養(yǎng)一次。（17）靜脈用止血帶做到一人一帶一用一消毒。（18）有關(guān)儀器消毒符合?？埔螅ㄈ缢幚硗肝龉芗肮艿捞幚矸?，空心纖維消毒透析器處理方法、透析機(jī)器的消毒應(yīng)符合消毒標(biāo)準(zhǔn)等，并應(yīng)有消毒登記本）。（19）每月對消毒器具，器械消毒液等抽樣培養(yǎng)一次。（20）一般用物（如血壓表、體溫表、敷料器械等）按省醫(yī)院感染管理檢查標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。 選自市局2006 護(hù)理工作流程與質(zhì)量管理護(hù)理工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)與質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)具體分為兩大類：一類是工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，就是每一項工作的內(nèi)容要求、程序要求和質(zhì)量要求，用以保證護(hù)

12、理質(zhì)量，此類護(hù)理工作的各環(huán)節(jié)進(jìn)行分類。另一類是護(hù)理質(zhì)量判定標(biāo)準(zhǔn)，可遵照“甲”醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)評審細(xì)則、護(hù)理分級等細(xì)則的護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)，力求工作質(zhì)量再上一個臺階。 評 價 指 標(biāo)1、基礎(chǔ)護(hù)理合格率 95%2、護(hù)理書寫合格率 95%3、急救物品完好率 100%4、常規(guī)器械消毒滅菌合格率 100%5、病房管理質(zhì)量達(dá)標(biāo)率 95%6、護(hù)理服務(wù)滿意度 95%7、各種考試合格率 95%8、護(hù)理事故發(fā)生次數(shù) 0 9、護(hù)理不良事件發(fā)生率 110、年壓瘡發(fā)生次數(shù) 0（難免壓瘡除外）護(hù)理文書質(zhì)控護(hù)士1、監(jiān)督護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行山東省病歷書寫基本規(guī)范（2010年版）。2、各種書寫記錄規(guī)格項目符合山東省病歷書寫基本規(guī)范要求。3、

13、記錄內(nèi)容真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、客觀、完整，字跡工整、清晰，無錯別字；格式正確，無漏項。4、書寫要實(shí)事求是，對患者負(fù)責(zé)，能提供必要的法律依據(jù)。5、每周六檢查本周護(hù)理記錄單、各登記本書寫情況（也可自行安排時間）。6、發(fā)現(xiàn)問題及時反饋給當(dāng)事人糾正并做好記錄，便于持續(xù)改進(jìn)。 透 析 室 質(zhì)控護(hù)士分管側(cè)面健康教育專職護(hù)士1、熟知衛(wèi)生部、醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，熟悉科室優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)基本要求，即要做兩種人，做“容嬤嬤”有容人、容事、容言之量；做一個“多事的人”。主動提供服務(wù)。2、牢記個人服務(wù)格言，并藉此展開服務(wù)。允許患者對我們的工作有誤解，靠我們熱忱主動的服務(wù)消除這種誤解，達(dá)到和諧的護(hù)患溝通。3、掌握一般健康教育

14、和?？萍膊〗逃椒?，熟知透析專科知識和相關(guān)專業(yè)理論知識。2、掌握溝通技巧和人文知識。處理患者及家屬咨詢服務(wù)。3、進(jìn)行溝通前，頭腦中形成一個流程概念，先掌握該病人的有關(guān)情況，全面評估患者病情，對病人得病情況、家庭情況、家人是否支持、家庭關(guān)系是否和諧、宣教是否容易做、患者和家屬是否能配合等做到心中有數(shù)。4、逐步完成新入院患者入院介紹、疾病知識宣教、特殊檢查指導(dǎo)、專科宣教內(nèi)容。5、不定期為所有患者進(jìn)行相關(guān)疾病健康宣教。隨時檢驗宣教效果。6、有必要隨訪者及時電話隨訪。做好相關(guān)記錄。7、注意：宣教指導(dǎo)不是簡單地告訴病人“要怎么做”，應(yīng)該更重視告訴患者“不這樣做會怎么樣”，讓患者了解由此可能產(chǎn)生嚴(yán)重后果，

15、宣教就比較容易做。醫(yī)院感染監(jiān)控護(hù)士職責(zé)一、在科護(hù)士長及醫(yī)院感染專職人員指導(dǎo)下，監(jiān)督本病房醫(yī)院感染管理制度、消毒隔離制度、無菌技術(shù)操作、手衛(wèi)生及職業(yè)防護(hù)等的落實(shí)。二、對疑似或確診醫(yī)院感染病例，督促住院醫(yī)師及時填表上報，并留取標(biāo)本送細(xì)菌學(xué)檢查及藥敏試驗。三、監(jiān)督檢查病房日常消毒、終末消毒、傳染與感染病人、特特殊多重耐藥菌株感染病人的隔離消毒管理情況。四、做好高危易感人群的保護(hù)性隔離。五、監(jiān)督檢查病房配置和使用消毒藥械情況，即一次性醫(yī)療用品使用和處理情況。六、監(jiān)督檢查衛(wèi)生員、配膳員清潔消毒與配膳衛(wèi)生情況。七、負(fù)責(zé)對本科病人有關(guān)醫(yī)院感染知識的宣傳，并組織科內(nèi)人員參加有關(guān)醫(yī)院感染培訓(xùn)。心理護(hù)理專職護(hù)士1

16、、心理護(hù)理專職護(hù)士作為患者的心理健康責(zé)任人，實(shí)施動態(tài)連續(xù)的護(hù)理服務(wù)，要關(guān)注患者的精神及心理方面的需求。2、觀察和了解透析中病人心理需求，并了解透析間期心理狀況，及時給予適當(dāng)?shù)男睦硎鑼?dǎo)。3、將心理護(hù)理延伸到患者家庭內(nèi)部，爭取家屬的配合，和睦的家庭氛圍有利于患者更好的控制飲食。4、對初透病人，護(hù)士應(yīng)根據(jù)病人的文化程度及病人對醫(yī)學(xué)知識的理解程度，給予血液透析相關(guān)知識的教育，并請老病人現(xiàn)身說法，幫助病人改善心理狀況。5、搭建病人之間的溝通橋梁，請性格開朗、表達(dá)能力強(qiáng)的病人與心理狀態(tài)欠佳的病人進(jìn)行溝通交流，使病人以最佳的心理狀態(tài)接受血液透析。6、對長期維持透析的病人，護(hù)士要盡量解除病人思想上的壓力，使病

17、人獲得安全感和信任感，積極配合治療。7、有計劃的使病人了解透析原理、血管通路的保護(hù)、控制導(dǎo)致疾病加重的危險因素、合適的生活方式和穩(wěn)定的情緒對恢復(fù)健康的重要性。8、鼓勵病人根據(jù)自身實(shí)際情況從事力所能及的活動，甚至重返工作崗位，使其感受到自身價值，更好的提高生活質(zhì)量。9、再忙也要協(xié)助患者測量透析前、透析后體重，攙扶患者出入透析室，為患者訂餐、熱飯并送到床頭，協(xié)助患者進(jìn)餐，為患者進(jìn)行肌肉按摩、減輕痙攣，提高透析體位舒適度，使患者能身心較輕松地度過治療時段，也為等候在外的家屬解除后顧之憂。 透析室護(hù)理質(zhì)控文件夾目錄一、我院2014年護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案二、透析室護(hù)理管理質(zhì)控體系 1、透析室護(hù)理質(zhì)

18、量控制小組構(gòu)成 2、透析室質(zhì)控小組職責(zé) 3、透析室護(hù)理安全管理小組 4、科室工作分解結(jié)構(gòu)圖 5、科室質(zhì)量控制小組考核標(biāo)準(zhǔn) 6、護(hù)理風(fēng)險管理控制 7、透析室護(hù)理工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)（市局2006版） 8、科室護(hù)理工作質(zhì)量指標(biāo) 9、科室工作質(zhì)評標(biāo)準(zhǔn)三、透析室各質(zhì)控專職護(hù)士分管職責(zé) 1、護(hù)理文書質(zhì)控護(hù)士職責(zé) 2、健康教育專職護(hù)士職責(zé) 3、醫(yī)院感染監(jiān)控護(hù)士職責(zé) 4、心理護(hù)理專職護(hù)士職責(zé) 四、2014年度質(zhì)量分析匯總及持續(xù)改進(jìn) 1、院內(nèi)檢查扣分項目匯總 2、院內(nèi)檢查原始資料 3、科室每月自查質(zhì)控分析匯總（見護(hù)士長手冊） 透析室工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及考核評價細(xì)則項目 考 核 內(nèi) 容分值考 核 細(xì) 則病室管理（400分）普

19、通間50（主）總體要求病室環(huán)境管理101、環(huán)境要求同治療室。一項不合格，-1。2、做好病陪人及外來人員出入透析室管理，限制探視和隨意觸摸機(jī)器，病人及家屬應(yīng)知曉。一項不合格，-1。3、嚴(yán)格遵守消毒隔離要求。一項不合格，-1。4、按要求做好機(jī)器消毒。做好各種記錄。一項不合格，-1。5、?？圃u價見“?？谱o(hù)理”項目。6、各種書寫記錄及時歸檔整理。及時請領(lǐng)物品，保證工作所需。一項不合格，-1。物品管理10機(jī)器管理10病陪人管理10文件及時歸檔，及時請領(lǐng)10急診間50（治）同普通間要求401、同普通間要求1-5。2、各類物品單獨(dú)使用處置，急診病人治療畢，及時消毒機(jī)器及其它用物。做好記錄。一項不合格，-1。

20、做好急診病人處置10搶救間50（復(fù)）同普通間要求401、同普通間要求1-5。2、搶救藥械“五定”，性能良好，備用狀態(tài)，一般不外借。使用后及時補(bǔ)充、消毒、檢查，放回原處。一項不合格，-1。急救藥械管理10隔離間50同普通間要求401、同普通間要求1-5。2、做好消毒隔離，各類物品單獨(dú)使用處置，有明顯標(biāo)識，及時更換消毒液，做好職業(yè)防護(hù)。一項不合格，-1。人員相對固定。物品不得混用混放10復(fù)用間50同普通間要求（兼管污物處理間）201、同普通間要求1-5。2、保持污物間清潔無異味，做好消毒隔離工作，及時清理垃圾。一項不合格，-1。3、執(zhí)行復(fù)用規(guī)范，透析器24h內(nèi)消毒處置，單獨(dú)存放，及時測試有效濃度，

21、標(biāo)簽清晰可辨，出現(xiàn)問題及時復(fù)消復(fù)測。一項不合格，-1。24h內(nèi)未處置，-5。4、掌握各種消毒液存放及配制方法，根據(jù)消毒液特性配制，確保有效。一項不合格，-1。透析器復(fù)用管理。消毒液配制與管理20治療室50同普通間要求201、5S管理，環(huán)境清潔整齊，房間濕式打掃。物品分類分區(qū)放置合理，用后隨時清理。及時請領(lǐng)治療所需藥品，保證供應(yīng)。一項不合格，-1。2、冰箱清潔，藥品無過期。病人個人藥品妥善保管存放。一項不合格，-1。3、消毒液按時監(jiān)測更換，有效透明。一項不合格，-1。4、無菌柜清潔，器械定期保養(yǎng)，排放有序無過期，標(biāo)簽明顯。（要求：器械無血跡、銹跡、不帶鉤，關(guān)節(jié)靈活無垢，輔料折疊正規(guī)，包皮潔凈無破

22、損，包外有無菌指示膠帶，包中有指示卡，包裝正規(guī)）。一項不合格，-1。5、急救藥械及時補(bǔ)充、充電、檢修、更換，處于備用狀態(tài)。一項不合格，-1。6、紫外線燈管按時擦拭監(jiān)測，有效消毒。一項不合格，-1。7、各類垃圾分類及時處置。一項不合格，-1。8、及時抽血送檢，嚴(yán)格查對簽名，輸液輸血專人守護(hù)，輸液畢及時關(guān)閉補(bǔ)液口。血袋及血標(biāo)本按要求管理。未及時關(guān)閉補(bǔ)液口致空氣進(jìn)入，及時發(fā)現(xiàn)補(bǔ)救無不良影響，-1；大量空氣進(jìn)入，-3；病人出現(xiàn)危險，-5；出現(xiàn)醫(yī)療糾紛按本標(biāo)準(zhǔn)項目處理。一項不合格，-1。9、完成各項治療工作。一項不合格，-1。無菌藥械管理。各項治療管理20倉 庫 50同普通間要求201、同普通間要求1-

23、5。2、及時清點(diǎn)物品，檢查有效期，無過期，保證供應(yīng)充足。一項不合格，-1。影響使用，-3。3、隨時整理倉庫，分類放置，保持整齊清潔。一項不合格，-1。物品管理，被服，文件箱、雜物及時整理30其它各室50同普通間要求301、同普通間要求1-5。2、個人物品隨時收納整理。一項不合格，-1。個人物品管理20專科護(hù)理（500分）工作質(zhì)量 100?？谱o(hù)理技術(shù)操作及理論知識101、護(hù)士儀表、著裝規(guī)范。一項不合格，-1。2、?？撇僮魇炀氁?guī)范，掌握病人病情，定時監(jiān)測生命體征。危急值及時登記并通知醫(yī)生。一項不合格，-1。3、準(zhǔn)確及時執(zhí)行醫(yī)囑，嚴(yán)格遵守查對制度，文書記錄完整及時。4、機(jī)器使用符合要求。一項不合格，

24、-1。5、查看當(dāng)天病人各項記錄，處理醫(yī)囑及時，記錄準(zhǔn)確、真實(shí)、無涂改。一項不合格，-1。6、提問護(hù)士對現(xiàn)有病人病情掌握情況，不知者，-5。一項不知酌情扣分。7、查看宣教情況，了解病人掌握程度和依從性，一個病人不知，-5。一項不知酌情扣分。8、提問?？葡嚓P(guān)知識，各種用物的用后處置，消毒液濃度、配制方法，透析液、水處理等知識。一項不合格，-1。9、查看護(hù)士沖洗管路，上機(jī)，下機(jī)，復(fù)用，機(jī)器消毒、肌肉注射等操作，一項不符合要求，-1。10、生命體征每少測1次，-1。涂改、提前、拖后或漏項酌情各-1。11、物資未按要求清點(diǎn)檢查，-1；因此影響正常使用，-5。12、巡視不及時，-1；因此出現(xiàn)意外情況及時發(fā)

25、現(xiàn)處理，-2；未及時發(fā)現(xiàn)但未危及生命，-3。導(dǎo)致病人危及生命，-10。因此引起醫(yī)療糾紛，-10，扣發(fā)當(dāng)季獎金，并須承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。13、送病人住院，未進(jìn)行交接，-1/次。 14、基礎(chǔ)護(hù)理：“六潔四無”不到位：-0.5/次；未做，-1/次。 15、?？谱o(hù)理：穿刺不成功-0.5/次；因穿刺技術(shù)欠佳導(dǎo)致病人內(nèi)瘺出現(xiàn)問題，-2/次；因此影響使用進(jìn)而影響病人透析，-5/次。 16、健康宣教不到位，-0.5/次；未做，-2/次。 17、專職護(hù)士工作不到位，一項不符合要求，酌情扣分。一般護(hù)理知識及操作規(guī)程，病情掌握10醫(yī)囑執(zhí)行制度，查對制度，文書記錄規(guī)范10巡視制度，及時處理突發(fā)事件，做好住院交接班10做

26、好健康宣教及回訪，候診室管理10一般及?？聘黜椣竟芾?0一次性治療物資管理10各種報表、數(shù)字管理10安全管理10護(hù)理專職護(hù)士工作側(cè)面10消毒隔離100嚴(yán)格無菌操作，嚴(yán)格執(zhí)行工作規(guī)程201、無菌物品放置合理，無過期。一項不符合要求，-1。2、病人下機(jī)后對透析機(jī)、床單元、地面、房間空氣以及手套、濕化瓶等的處置、消毒符合要求，一項不符合，-1。3、遵守?zé)o菌操作規(guī)程，一項不符合，-1。4、提問護(hù)士各類處置方法，查看實(shí)際操作，一項不符合，-1。5、未更換手套或洗手，-1。6、每月監(jiān)測及時達(dá)標(biāo)，如有超標(biāo)，應(yīng)查明原因并有補(bǔ)救措施和重新監(jiān)測記錄，一項不符合要求，-1。7、消毒液濃度及配制等，一項不知，-1。

27、8、熟記監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)，一項不知，-1。9、每次上機(jī)前監(jiān)測消毒液殘余量及有效濃度，并存檔記錄，一項不合格，-1/次。 10、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療廢物管理制度。及時清理醫(yī)療垃圾及生活垃圾，登記，一項不合格，-1/次。職業(yè)防護(hù)10病陪人及外來人員管理10無菌藥械管理。消毒液管理15各種消毒處置10復(fù)用透析器管理15各項監(jiān)測及時合格10醫(yī)療廢物及生活垃圾管理10文件書寫 50各種登記及時齊全25各類登記齊全及時，無漏項及補(bǔ)記、代簽名等問題，與實(shí)際工作吻合，一項不符合要求，-1。護(hù)理記錄單準(zhǔn)確及時，符合規(guī)范25職業(yè)道德 50醫(yī)德醫(yī)風(fēng)。服務(wù)態(tài)度。團(tuán)結(jié)協(xié)作101、主動服務(wù)，態(tài)度良好，一項不符合，-1/次。與病陪人發(fā)生爭

28、吵，-2/次。2、不團(tuán)結(jié)，與同事鬧無原則糾紛，-1/次。3、各項學(xué)習(xí)，無故不參加，-1/次。4、熟知科室優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)并落實(shí)良好，一項不符合，-1。嚴(yán)格執(zhí)行崗位責(zé)任制10護(hù)士儀表、著裝規(guī)范，待人接物禮貌文明10參加各項政治業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)10優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)10規(guī)章制度50醫(yī)院制度101、不遵守各項規(guī)章制度或落實(shí)不徹底，-2/次。2、出勤見“加分減分”項目。護(hù)理制度20出勤20學(xué)識水平 50主講科內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)101、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)組織不成功或講解不明，-1/次?？剖一蜃o(hù)理部提問相關(guān)講課內(nèi)容，不知，-1/次。2、各類理論、技能考核不及格，-2/次。補(bǔ)考仍不及格，-5/次主講全院業(yè)務(wù)講座10理論考試10技能考試10

29、科研論文10臨床帶教50管理要求301、有帶教計劃。定期組織講課。2、對新護(hù)士帶教醫(yī)院概況、規(guī)章制度及相關(guān)知識。提問或考核新護(hù)士，一項不知，-1；未帶教，帶教老師-5。帶教要求20護(hù)理不良事件 50 缺點(diǎn)、差錯201、根據(jù)自查記載扣分。2、出現(xiàn)差錯及時匯報進(jìn)行補(bǔ)救，爭取將損失降到最低。具體見加分減分項目。3、出現(xiàn)醫(yī)療事故，-10，由上級部門按相關(guān)法律處理。事故20總分 900加分、減分項目加 分項 目學(xué)識水平1、主查護(hù)理查房：+2；科內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)：+1；全院業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)：+2。2、科研論文：第一、二、三作者分別+2，+1，+0.5。3、參加衛(wèi)生系統(tǒng)技能比武獲獎：第一、二、三等獎分別+4，+3，+2。

30、4、參加院內(nèi)活動：演講、技術(shù)比武等活動第一、二、三等獎分別+2，1.5，+1。5、對科室工作提出可行性建議并經(jīng)過推廣效果顯著：+2。6、季度末無差錯事故：+1。全年無差錯事故，+2。7、及時發(fā)現(xiàn)護(hù)理差錯并及時糾正，+0.5/次。主動報告護(hù)理不良事件，+1/次。8、病人院外帶來護(hù)理并發(fā)癥，運(yùn)用護(hù)理程序精心護(hù)理后痊愈，+2/次。9、加班，+2/次。對科室及護(hù)理部分配的臨時任務(wù)能積極配合完成，+2/次。10、將科室動態(tài)在醫(yī)院簡報發(fā)表，+0.5/次；衛(wèi)生局簡報發(fā)表文章，+1/次；章丘報發(fā)表文章，+2/次?？记谌耆冢?2。主動承擔(dān)加班任務(wù)，+1/次。病人表揚(yáng)1、收到單獨(dú)表揚(yáng)信，+2/次。病人口頭表揚(yáng)

31、：+0.1/次。2、護(hù)理部發(fā)放意見表提名表揚(yáng)，+0.1/次。3、科室病人滿意度調(diào)查點(diǎn)名表揚(yáng)，+0.2/次；年度末病人滿意度100%：+2。減 分項 目人員管理1、不服從安排和管理：-5。安排的各項任務(wù)無故不及時執(zhí)行：-2。2、滿意度調(diào)查病人點(diǎn)名批評，-0.1/次。3、科內(nèi)發(fā)生護(hù)理糾紛、護(hù)理投訴，-2/次。病人直接投訴到護(hù)理部或醫(yī)院，-2/次。4、發(fā)生護(hù)理并發(fā)癥隱瞞不報，-5/次。因工作疏忽導(dǎo)致病人出現(xiàn)意外，隱瞞不報，-5/次。未盡提醒或告知義務(wù)，視情扣分。發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑錯誤未盡提醒義務(wù)或堅持執(zhí)行錯誤醫(yī)囑，視情扣分。5、出現(xiàn)差錯屢教不改：-5。擾亂科室致使工作無法開展，提請調(diào)離科室。6、因主觀責(zé)任心不

32、強(qiáng)或未執(zhí)行相關(guān)規(guī)程，導(dǎo)致病人出現(xiàn)意外情況，經(jīng)積極搶救脫離生命危險，主要責(zé)任-35，連帶責(zé)任視情扣分。未積極搶救，-10。雖經(jīng)積極搶救，病人死亡，-5，扣發(fā)本季度獎金，交由醫(yī)院處理，并須承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。學(xué)識水平1、工作滿一年，健康宣教不會做，-5。技術(shù)操作不熟練，視情扣分。2、不能勝任本職工作，-5，并扣發(fā)獎金。工作半年不能獨(dú)立操作，-2。一年內(nèi)不能獨(dú)立值班：-5，并提請調(diào)離科室。3、科室自查中，同一問題連續(xù)3次不改，-5。護(hù)理部反饋問題，同一問題連續(xù)3次不改，-10。4、出現(xiàn)醫(yī)療糾紛及時報告科室領(lǐng)導(dǎo)，爭取科內(nèi)解決，隱瞞不報，-5。嚴(yán)重糾紛，-10。5、專職護(hù)士不能勝任本側(cè)面工作，-5；落實(shí)不

33、好，酌情扣分?？记?、探親假、婚假-1；事假-2。2、各類學(xué)習(xí)會議無故遲到、早退或請假，-1/次。3、不按排班表上班或私自換班，-2/次；私自換班出現(xiàn)問題，-5/次；上班期間亂串科室，-2/次；無故曠工，-5/次；加班期間，無故半小時內(nèi)趕不到，-2/次，無故聯(lián)系不上，-5次；因此出現(xiàn)問題，-10/次，提請調(diào)離，并須承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。4、產(chǎn)假、病假、事假及在本科室工作不滿一年，不參加本年度各類評選。 章丘市第二人民醫(yī)院透析室 2014.1 制表 2014年度院內(nèi)及科室每月檢查匯總護(hù)理部、院感科等院內(nèi)檢查涉及到的扣分項目一、護(hù)士長管理：（1）計劃、總結(jié)、及手冊填寫；（2）紀(jì)律、行為、儀容儀表；（3）優(yōu)質(zhì)服務(wù)；（4）禮儀素養(yǎng)；（5）參加會議并