珠寶企業(yè)員工商業(yè)保險福利溝通會(ppt 35頁)

1、員工商業(yè)保險福利溝通會,主要內容,員工商業(yè)保險內容 員工索賠注意事項,第一部分,員工商業(yè)保險福利內容,主要福利項目,人身意外傷害 保險 門診及住院醫(yī)療保險,人身意外傷害保險,人身意外傷害保險-范圍、保險責任,保障范圍-全球24小時 (高危國家和地區(qū)除外,例如中東地區(qū)、伊拉克等。,保險福利計劃意外險責任免除,1、受益人或投保人對受保人的故意殺害、傷害； 2、受保人故意犯罪或者拒捕； 3、受保人毆斗、醉酒、自殺、故意自傷及服用、吸食、注射毒品； 4、受保人受酒精、毒品、管制藥物的影響而導致的意外； 5、受保人酒后駕駛、無有效駕駛執(zhí)照駕駛或者駕駛無有效行駛證的機動交通工具； 6、受保人流產、分娩；

2、7、受保人因整容手術或者其它內、外科手術導致醫(yī)療事故； 8、受保人未遵醫(yī)囑，私自服用、涂用、注射藥物； 9、受保人從事潛水、跳傘、攀巖運動、探險活動、武術比賽、摔跤比賽、特技表演、賽馬、賽車等高風險運動； 10、受保人患有艾滋病或者感染艾滋病毒（HIV呈陽性）期間； 11、戰(zhàn)爭、軍事行動、暴亂或者武裝叛亂； 12、核爆炸、核輻射或者核污染,詳情請參照保險福利手冊,國壽人身意外保險-殘疾受益人,殘疾保險金的受益人為 被保險人本人,國壽人身意外保險-死亡受益人,死亡保險金的受益人：法定受益人或指定受益人,法定受益人： 第一順序受益人是配偶、子女、父母。 第二順序受益人是兄弟姐妹、祖父母、外祖父母,

3、國壽人身意外保險-索賠手續(xù),1、保險單 2、公安部門或者醫(yī)療機構出具的被保險人死亡證明書 3、受益人戶籍證明或者身份證明 4、被保險人戶籍注銷證明 6、受益人所能提供的與確認保險事故的性質、原因等有關的其他證明和資料 7、被保險人身份證復印件 8、受益人身份證復印件,員工家屬及公司需協(xié)助提供以下資料,詳情請參照保險福利手冊,附加團體綜合醫(yī)療保險,附加團體綜合醫(yī)療保險-保障范圍及內容,人員類別-員工； 保險責任因疾病或意外傷害在中國大陸境內所發(fā)生的醫(yī)療費用 醫(yī)療費用包括： 門診（含急診）、住院及女性員工的生育醫(yī)療費用 費用類別包括： 藥品費、治療費、檢查費、材料費、住院床位費,保障范圍-中國大陸

4、范圍內24小時保障,保險福利計劃醫(yī)療險責任免除,1、人身保險責任免除之所列情形； 2、受保人健康護理等非治療性行為； 3、受保人在康復醫(yī)院、聯合診所、民辦醫(yī)院、私人診所、家庭病床、掛床等治療； 4、受保人洗牙、潔齒、整容、矯形、驗眼配鏡、裝配假眼、假牙、假肢或者助聽器等； 5、受保人患艾滋病、精神病、精神分裂癥； 6、受保人投保前所患未治愈疾病及已有殘疾的治療和康復； 7、受保人在非指定或者認可的醫(yī)院治療； 8、受保人未經同意的轉院治療； 9、受保人在中國境外、臺灣、香港、澳門地區(qū)發(fā)生的醫(yī)療費用。 10、無病癥單純開藥的醫(yī)療費用。 11、由其他人代診而發(fā)生的醫(yī)療費用,附加團體綜合醫(yī)療保險-福利

5、保障,保額：20000元 賠付比例及限額：請詳細咨詢天津外企 人才 單項檢查費超700元，需事先書面申請。 否則保險公司有權拒絕給付整筆費用,附加團體綜合醫(yī)療保險-住院,請攜帶醫(yī)?？ㄟM行住院治療； 住院費用應先與社保機構結算，之后向保險公司索賠； 保險公司對社會基本醫(yī)療已賠付部分不予重復賠付。 賠付比例：100% 床位費:100元/天,附加團體綜合醫(yī)療保險-生育,在符合國家計劃生育法規(guī)條件下并屬于保險責任范圍內的醫(yī)療費用，保險公司按100%比例賠償，限額8000元； 床位費:100元/天 費用請先和社會醫(yī)療保險機構結算，保險公司對社會基本醫(yī)療賠付部分不予重復賠付,附加團體綜合醫(yī)療保險-生育,生

6、育費用包括： 孕婦孕產期檢查費 產婦分娩的費用（不包括嬰兒費用） 已婚者人工流產或由于終止妊娠手術而支出的醫(yī)療費用 上環(huán)、取環(huán)、結扎 保胎、安胎的費用 孕產期檢查費及分娩費在分娩后統(tǒng)一向本公司索賠；已婚者的人工流產或由于終止妊娠手術而支出的醫(yī)療費用在每次發(fā)生后索賠,附加團體綜合醫(yī)療保險 注意事項,第二部分,附加團體綜合醫(yī)療保險-藥品、藥量,門診藥量的規(guī)定： 一般常見病一次性門診開藥不超過七天；慢性病 一次性門診開藥不超過14天（但兩次開藥間隔 應不小于藥量時間）；急診一次性開藥不超過三 天；出院帶藥及出差帶藥不超過十四天,藥品范圍請參照當地社會基本醫(yī)療保險的藥品目錄,附加團體綜合醫(yī)療保險-指定

7、醫(yī)院,就診需要按本公司指定的醫(yī)療機構為準,綜合性疾病應在綜合性醫(yī)院治療，?？萍膊】稍诰C合性醫(yī)院或?？漆t(yī)院治療,凡不在上述指定醫(yī)院就診者, 本公司不予賠償。 急診時可在任一間醫(yī)院治療,被保險人出差或休假期間患病, 應在本公司的指定醫(yī)院就診；若當地沒有本公司提供的指定醫(yī)院，可在當地縣（區(qū)）級或縣（區(qū)）級以上的公立綜合性醫(yī)院就診,附加團體綜合醫(yī)療保險 -指定醫(yī)院,除指定醫(yī)院清單外的醫(yī)院不屬于指定醫(yī)院外，以下醫(yī)院也不在指定醫(yī)院范圍內 掛靠醫(yī)院且不屬醫(yī)院編制內的（如掛靠復興醫(yī)院的愛眼治療中心）。 沒有隸屬關系的合作醫(yī)療機構（如：便民藥房） 未類如指定醫(yī)院清單的行業(yè)醫(yī)院（如：交通醫(yī)院，郵電醫(yī)院,附加團體綜

8、合醫(yī)療保險 -急診規(guī)定,衛(wèi)生局的急診規(guī)定： 1、高熱（成人38.5度，小兒39度以上）。 2、急性腹痛、劇烈嘔吐、嚴重腹瀉。 3、各種原因的休克。 4、昏迷。 5、癲癇發(fā)作。 6、嚴重喘息、呼吸困難。 7、急性胸痛、急性心力衰歇、嚴重心律失常。 8、高血壓危象、高血壓腦病、腦血管意外。 9、各種原因所致急性出血。 10、急性泌尿道出積血、尿閉、血閉、腎絞痛。 11、各種急性中毒（食物或藥物中毒），各種意外（觸電、溺水、自縊、剔頸）。 12、腦外傷、骨折、脫位、撕裂、燒傷、燙傷、或其他急性外傷。 13、各種有毒動物、昆蟲咬傷、急性過敏性疾病。 14、五官及呼吸道、食道異物；急性眼痛、眼紅或眼腫，

9、突然視力障礙者以及眼外傷。 15、兩個月以內嬰兒疾患。 16、其他危、急、重病者均應給予急診,附加團體綜合醫(yī)療保險-索賠時間,門診之日起90天內（就診之日起至交到本公司為止） 出院之日起90內,附加團體綜合醫(yī)療保險-門診索賠資料,門診病歷復印件 含有主要癥狀、診斷及診療意見：用藥應含有：藥名劑型、劑量、用法、總量等 各種檢查化驗報告單復印件 處方原件和門診藥品清單原件（建議員工在就診當天交款時同時要求收費員打印清單 ） 醫(yī)療收據原件（若多方報銷時需提供報銷方已報金額的證明及收據復印件） 其它本公司認為在必要時需提供的單證,附加團體綜合醫(yī)療保險-住院索賠資料,入院時門診病歷及相關檢查報告復印件

10、出院小結 含出入院診斷、入院后主要診療過程、出院時恢復情況等 醫(yī)療收據原件（若多方報銷時需提供報銷方已報金額的證明及收據復印件） 住院費用明細表 指住院期間每日各項費用明細,影響醫(yī)療索賠的幾類主要情形,特別提醒,影響醫(yī)療索賠的幾類主要情形,1、索賠資料不齊全導致延遲賠付 1）如：未提供病歷或處方，或者雖然提供了病歷，但是沒有詳細注明病情、藥品名、具體用藥量等信息，中國人壽無從依據相應的資料審核，所以將單據退回，待員工補齊資料后再理賠，造成賠付周期延長。 2）如：未提供檢查報告。員工因病或意外就診，醫(yī)生在治療過程中可能會需要您做相應的檢查才能具體診斷，這就涉及相關的檢查報告和化驗結果，因此，為說

11、明您本次的就診實際，請在索賠時務必提供當次的檢查報告或化驗結果。 門診索賠中需要提交的重要資料：處方復印件及門診費用明細清單原件（在已實行兩聯處方和門診費用明細清單的醫(yī)院就診時必須提供；在尚無實行兩聯處方和門診藥品清單的醫(yī)院就診時不需提供,影響醫(yī)療索賠的幾類主要情形,2、拒賠情形舉例 A.非急診病情、非指定醫(yī)院就診。 除急診外，當您因病或意外傷害需要去本公司規(guī)定的制定醫(yī)院，否則會被拒賠；急診則不受醫(yī)院限制,影響醫(yī)療索賠的幾類主要情形,2、拒賠情形舉例 B.自費藥拒賠。 當您因病或意外傷害發(fā)生醫(yī)療費用時，其中的藥品費涉及是否符合您工作地社保的藥品目錄范圍,對于不在社保藥品范圍內的藥費,將會被拒賠

12、,影響醫(yī)療索賠的幾類主要情形,2、拒賠情形舉例 C.由于費用發(fā)生屬于除外責任而拒賠。 除外責任請見第15頁的介紹,此處舉例如下： 員工健康體檢費、婚檢費拒賠。理由：非因疾病或意外傷害產生的醫(yī)療費用，不在保險責任范圍內。 先天性疾病拒賠。理由：凡是投保前未治愈疾病均不在保險責任范圍內,影響醫(yī)療索賠的幾類主要情形,3、其他情形舉例 病歷和收據項目不符： 如：病歷上有輸液或檢查、化驗等項目，但是收據上沒有該項對應的收費項目等； 收據姓名有誤或病歷日期有改動 請員工交單前，自行檢查收據、病歷、處方等資料基本信息是否正確完整,影響醫(yī)療索賠的幾類主要情形,代診 有的員工由于種種原因，讓家屬或他人代為就診開藥。請注意：非本人就診的費用是無法得到正常賠付的。為了更好的保障您的健康以及保險福利，請勿讓他人代您就診。 外配藥或