珠寶企業(yè)員工商業(yè)保險(xiǎn)福利溝通會(huì)(ppt 35頁)

1、員工商業(yè)保險(xiǎn)福利溝通會(huì),主要內(nèi)容,員工商業(yè)保險(xiǎn)內(nèi)容 員工索賠注意事項(xiàng),第一部分,員工商業(yè)保險(xiǎn)福利內(nèi)容,主要福利項(xiàng)目,人身意外傷害 保險(xiǎn) 門診及住院醫(yī)療保險(xiǎn),人身意外傷害保險(xiǎn),人身意外傷害保險(xiǎn)-范圍、保險(xiǎn)責(zé)任,保障范圍-全球24小時(shí) (高危國家和地區(qū)除外,例如中東地區(qū)、伊拉克等。,保險(xiǎn)福利計(jì)劃意外險(xiǎn)責(zé)任免除,1、受益人或投保人對受保人的故意殺害、傷害； 2、受保人故意犯罪或者拒捕； 3、受保人毆斗、醉酒、自殺、故意自傷及服用、吸食、注射毒品； 4、受保人受酒精、毒品、管制藥物的影響而導(dǎo)致的意外； 5、受保人酒后駕駛、無有效駕駛執(zhí)照駕駛或者駕駛無有效行駛證的機(jī)動(dòng)交通工具； 6、受保人流產(chǎn)、分娩；

2、7、受保人因整容手術(shù)或者其它內(nèi)、外科手術(shù)導(dǎo)致醫(yī)療事故； 8、受保人未遵醫(yī)囑，私自服用、涂用、注射藥物； 9、受保人從事潛水、跳傘、攀巖運(yùn)動(dòng)、探險(xiǎn)活動(dòng)、武術(shù)比賽、摔跤比賽、特技表演、賽馬、賽車等高風(fēng)險(xiǎn)運(yùn)動(dòng)； 10、受保人患有艾滋病或者感染艾滋病毒（HIV呈陽性）期間； 11、戰(zhàn)爭、軍事行動(dòng)、暴亂或者武裝叛亂； 12、核爆炸、核輻射或者核污染,詳情請參照保險(xiǎn)福利手冊,國壽人身意外保險(xiǎn)-殘疾受益人,殘疾保險(xiǎn)金的受益人為 被保險(xiǎn)人本人,國壽人身意外保險(xiǎn)-死亡受益人,死亡保險(xiǎn)金的受益人：法定受益人或指定受益人,法定受益人： 第一順序受益人是配偶、子女、父母。 第二順序受益人是兄弟姐妹、祖父母、外祖父母,

3、國壽人身意外保險(xiǎn)-索賠手續(xù),1、保險(xiǎn)單 2、公安部門或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的被保險(xiǎn)人死亡證明書 3、受益人戶籍證明或者身份證明 4、被保險(xiǎn)人戶籍注銷證明 6、受益人所能提供的與確認(rèn)保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因等有關(guān)的其他證明和資料 7、被保險(xiǎn)人身份證復(fù)印件 8、受益人身份證復(fù)印件,員工家屬及公司需協(xié)助提供以下資料,詳情請參照保險(xiǎn)福利手冊,附加團(tuán)體綜合醫(yī)療保險(xiǎn),附加團(tuán)體綜合醫(yī)療保險(xiǎn)-保障范圍及內(nèi)容,人員類別-員工； 保險(xiǎn)責(zé)任因疾病或意外傷害在中國大陸境內(nèi)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用 醫(yī)療費(fèi)用包括： 門診（含急診）、住院及女性員工的生育醫(yī)療費(fèi)用 費(fèi)用類別包括： 藥品費(fèi)、治療費(fèi)、檢查費(fèi)、材料費(fèi)、住院床位費(fèi),保障范圍-中國大陸

4、范圍內(nèi)24小時(shí)保障,保險(xiǎn)福利計(jì)劃醫(yī)療險(xiǎn)責(zé)任免除,1、人身保險(xiǎn)責(zé)任免除之所列情形； 2、受保人健康護(hù)理等非治療性行為； 3、受保人在康復(fù)醫(yī)院、聯(lián)合診所、民辦醫(yī)院、私人診所、家庭病床、掛床等治療； 4、受保人洗牙、潔齒、整容、矯形、驗(yàn)眼配鏡、裝配假眼、假牙、假肢或者助聽器等； 5、受保人患艾滋病、精神病、精神分裂癥； 6、受保人投保前所患未治愈疾病及已有殘疾的治療和康復(fù)； 7、受保人在非指定或者認(rèn)可的醫(yī)院治療； 8、受保人未經(jīng)同意的轉(zhuǎn)院治療； 9、受保人在中國境外、臺灣、香港、澳門地區(qū)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。 10、無病癥單純開藥的醫(yī)療費(fèi)用。 11、由其他人代診而發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,附加團(tuán)體綜合醫(yī)療保險(xiǎn)-福利

5、保障,保額：20000元 賠付比例及限額：請?jiān)敿?xì)咨詢天津外企 人才 單項(xiàng)檢查費(fèi)超700元，需事先書面申請。 否則保險(xiǎn)公司有權(quán)拒絕給付整筆費(fèi)用,附加團(tuán)體綜合醫(yī)療保險(xiǎn)-住院,請攜帶醫(yī)?？ㄟM(jìn)行住院治療； 住院費(fèi)用應(yīng)先與社保機(jī)構(gòu)結(jié)算，之后向保險(xiǎn)公司索賠； 保險(xiǎn)公司對社會(huì)基本醫(yī)療已賠付部分不予重復(fù)賠付。 賠付比例：100% 床位費(fèi):100元/天,附加團(tuán)體綜合醫(yī)療保險(xiǎn)-生育,在符合國家計(jì)劃生育法規(guī)條件下并屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，保險(xiǎn)公司按100%比例賠償，限額8000元； 床位費(fèi):100元/天 費(fèi)用請先和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)結(jié)算，保險(xiǎn)公司對社會(huì)基本醫(yī)療賠付部分不予重復(fù)賠付,附加團(tuán)體綜合醫(yī)療保險(xiǎn)-生育,生

6、育費(fèi)用包括： 孕婦孕產(chǎn)期檢查費(fèi) 產(chǎn)婦分娩的費(fèi)用（不包括嬰兒費(fèi)用） 已婚者人工流產(chǎn)或由于終止妊娠手術(shù)而支出的醫(yī)療費(fèi)用 上環(huán)、取環(huán)、結(jié)扎 保胎、安胎的費(fèi)用 孕產(chǎn)期檢查費(fèi)及分娩費(fèi)在分娩后統(tǒng)一向本公司索賠；已婚者的人工流產(chǎn)或由于終止妊娠手術(shù)而支出的醫(yī)療費(fèi)用在每次發(fā)生后索賠,附加團(tuán)體綜合醫(yī)療保險(xiǎn) 注意事項(xiàng),第二部分,附加團(tuán)體綜合醫(yī)療保險(xiǎn)-藥品、藥量,門診藥量的規(guī)定： 一般常見病一次性門診開藥不超過七天；慢性病 一次性門診開藥不超過14天（但兩次開藥間隔 應(yīng)不小于藥量時(shí)間）；急診一次性開藥不超過三 天；出院帶藥及出差帶藥不超過十四天,藥品范圍請參照當(dāng)?shù)厣鐣?huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的藥品目錄,附加團(tuán)體綜合醫(yī)療保險(xiǎn)-指定

7、醫(yī)院,就診需要按本公司指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)為準(zhǔn),綜合性疾病應(yīng)在綜合性醫(yī)院治療，專科疾病可在綜合性醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院治療,凡不在上述指定醫(yī)院就診者, 本公司不予賠償。 急診時(shí)可在任一間醫(yī)院治療,被保險(xiǎn)人出差或休假期間患病, 應(yīng)在本公司的指定醫(yī)院就診；若當(dāng)?shù)貨]有本公司提供的指定醫(yī)院，可在當(dāng)?shù)乜h（區(qū)）級或縣（區(qū)）級以上的公立綜合性醫(yī)院就診,附加團(tuán)體綜合醫(yī)療保險(xiǎn) -指定醫(yī)院,除指定醫(yī)院清單外的醫(yī)院不屬于指定醫(yī)院外，以下醫(yī)院也不在指定醫(yī)院范圍內(nèi) 掛靠醫(yī)院且不屬醫(yī)院編制內(nèi)的（如掛靠復(fù)興醫(yī)院的愛眼治療中心）。 沒有隸屬關(guān)系的合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)（如：便民藥房） 未類如指定醫(yī)院清單的行業(yè)醫(yī)院（如：交通醫(yī)院，郵電醫(yī)院,附加團(tuán)體綜

8、合醫(yī)療保險(xiǎn) -急診規(guī)定,衛(wèi)生局的急診規(guī)定： 1、高熱（成人38.5度，小兒39度以上）。 2、急性腹痛、劇烈嘔吐、嚴(yán)重腹瀉。 3、各種原因的休克。 4、昏迷。 5、癲癇發(fā)作。 6、嚴(yán)重喘息、呼吸困難。 7、急性胸痛、急性心力衰歇、嚴(yán)重心律失常。 8、高血壓危象、高血壓腦病、腦血管意外。 9、各種原因所致急性出血。 10、急性泌尿道出積血、尿閉、血閉、腎絞痛。 11、各種急性中毒（食物或藥物中毒），各種意外（觸電、溺水、自縊、剔頸）。 12、腦外傷、骨折、脫位、撕裂、燒傷、燙傷、或其他急性外傷。 13、各種有毒動(dòng)物、昆蟲咬傷、急性過敏性疾病。 14、五官及呼吸道、食道異物；急性眼痛、眼紅或眼腫，

9、突然視力障礙者以及眼外傷。 15、兩個(gè)月以內(nèi)嬰兒疾患。 16、其他危、急、重病者均應(yīng)給予急診,附加團(tuán)體綜合醫(yī)療保險(xiǎn)-索賠時(shí)間,門診之日起90天內(nèi)（就診之日起至交到本公司為止） 出院之日起90內(nèi),附加團(tuán)體綜合醫(yī)療保險(xiǎn)-門診索賠資料,門診病歷復(fù)印件 含有主要癥狀、診斷及診療意見：用藥應(yīng)含有：藥名劑型、劑量、用法、總量等 各種檢查化驗(yàn)報(bào)告單復(fù)印件 處方原件和門診藥品清單原件（建議員工在就診當(dāng)天交款時(shí)同時(shí)要求收費(fèi)員打印清單 ） 醫(yī)療收據(jù)原件（若多方報(bào)銷時(shí)需提供報(bào)銷方已報(bào)金額的證明及收據(jù)復(fù)印件） 其它本公司認(rèn)為在必要時(shí)需提供的單證,附加團(tuán)體綜合醫(yī)療保險(xiǎn)-住院索賠資料,入院時(shí)門診病歷及相關(guān)檢查報(bào)告復(fù)印件

10、出院小結(jié) 含出入院診斷、入院后主要診療過程、出院時(shí)恢復(fù)情況等 醫(yī)療收據(jù)原件（若多方報(bào)銷時(shí)需提供報(bào)銷方已報(bào)金額的證明及收據(jù)復(fù)印件） 住院費(fèi)用明細(xì)表 指住院期間每日各項(xiàng)費(fèi)用明細(xì),影響醫(yī)療索賠的幾類主要情形,特別提醒,影響醫(yī)療索賠的幾類主要情形,1、索賠資料不齊全導(dǎo)致延遲賠付 1）如：未提供病歷或處方，或者雖然提供了病歷，但是沒有詳細(xì)注明病情、藥品名、具體用藥量等信息，中國人壽無從依據(jù)相應(yīng)的資料審核，所以將單據(jù)退回，待員工補(bǔ)齊資料后再理賠，造成賠付周期延長。 2）如：未提供檢查報(bào)告。員工因病或意外就診，醫(yī)生在治療過程中可能會(huì)需要您做相應(yīng)的檢查才能具體診斷，這就涉及相關(guān)的檢查報(bào)告和化驗(yàn)結(jié)果，因此，為說

11、明您本次的就診實(shí)際，請?jiān)谒髻r時(shí)務(wù)必提供當(dāng)次的檢查報(bào)告或化驗(yàn)結(jié)果。 門診索賠中需要提交的重要資料：處方復(fù)印件及門診費(fèi)用明細(xì)清單原件（在已實(shí)行兩聯(lián)處方和門診費(fèi)用明細(xì)清單的醫(yī)院就診時(shí)必須提供；在尚無實(shí)行兩聯(lián)處方和門診藥品清單的醫(yī)院就診時(shí)不需提供,影響醫(yī)療索賠的幾類主要情形,2、拒賠情形舉例 A.非急診病情、非指定醫(yī)院就診。 除急診外，當(dāng)您因病或意外傷害需要去本公司規(guī)定的制定醫(yī)院，否則會(huì)被拒賠；急診則不受醫(yī)院限制,影響醫(yī)療索賠的幾類主要情形,2、拒賠情形舉例 B.自費(fèi)藥拒賠。 當(dāng)您因病或意外傷害發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，其中的藥品費(fèi)涉及是否符合您工作地社保的藥品目錄范圍,對于不在社保藥品范圍內(nèi)的藥費(fèi),將會(huì)被拒賠

12、,影響醫(yī)療索賠的幾類主要情形,2、拒賠情形舉例 C.由于費(fèi)用發(fā)生屬于除外責(zé)任而拒賠。 除外責(zé)任請見第15頁的介紹,此處舉例如下： 員工健康體檢費(fèi)、婚檢費(fèi)拒賠。理由：非因疾病或意外傷害產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，不在保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)。 先天性疾病拒賠。理由：凡是投保前未治愈疾病均不在保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi),影響醫(yī)療索賠的幾類主要情形,3、其他情形舉例 病歷和收據(jù)項(xiàng)目不符： 如：病歷上有輸液或檢查、化驗(yàn)等項(xiàng)目，但是收據(jù)上沒有該項(xiàng)對應(yīng)的收費(fèi)項(xiàng)目等； 收據(jù)姓名有誤或病歷日期有改動(dòng) 請員工交單前，自行檢查收據(jù)、病歷、處方等資料基本信息是否正確完整,影響醫(yī)療索賠的幾類主要情形,代診 有的員工由于種種原因，讓家屬或他人代為就診開藥。請注意：非本人就診的費(fèi)用是無法得到正常賠付的。為了更好的保障您的健康以及保險(xiǎn)福利，請勿讓他人代您就診。 外配藥或