第二章 第三節(jié)吉蘭巴雷綜合征

1、吉蘭-巴雷綜合征,江寧中醫(yī)院,Guillain-Barre Sydrome（GBS，吉蘭巴雷綜合征）是一種神經(jīng)系統(tǒng)的臨床綜合征，包括： 急性炎性脫髓鞘性多神經(jīng)根神經(jīng)?。ˋIDP） 急性運(yùn)動(dòng)感覺軸索性神經(jīng)?。ˋMSAN） 急性運(yùn)動(dòng)軸索性多神根神經(jīng)病（AMAN） MillerFisher綜合征 亞急性炎性脫髓鞘性多神根神經(jīng)?。⊿IDP） 慢性炎性脫髓鞘性多神經(jīng)根神經(jīng)?。–IDP,以上各種類型的共同點(diǎn)：多有對稱性四肢肢體軟癱，腱反射降低或消失，伴或不伴感覺障礙等臨床特征,本病于1859年Landry首先報(bào)告，Guillain，Barre及Strohl等于1916年又相繼報(bào)告，并指出腦脊液蛋白細(xì)胞分離

2、現(xiàn)象為本病特征,AIDP(Acute inflammatory demyelinating Polyradiculoneuropathies,急性炎癥性脫髓鞘性多神經(jīng)根神經(jīng)病,近年來國際上已普遍用AIDP代替GBS,流行病學(xué),AIDP的年發(fā)率為0.61.9/10萬人，男略高于女，白種人較黑種人高。各年齡組均可發(fā)病，國外報(bào)道發(fā)病率與增齡呈正相關(guān)，美國的發(fā)病高峰在5074歲，發(fā)病年齡有雙峰現(xiàn)象，即1625歲和4560歲出現(xiàn)又雙高峰,我國以兒童及青壯年多見，30歲以下占68.5%。發(fā)病在國外多無明顯季節(jié)性傾向，我國多在夏秋之交與日本報(bào)道相似,前驅(qū)因素和發(fā)病機(jī)制,80%患者可在發(fā)病前8周內(nèi)有前驅(qū)因素，

3、高峰在病前12周。約2/3為病毒感染，最常見為呼吸道（58%）、胃腸道（22%）、或二者合并發(fā)生（10%），約5%有手術(shù)史，4.5%有疫菌種史,與GBS相關(guān)的感染因子最常見的有巨細(xì)胞病毒（CMV）、EB病毒（EBV）肺炎支原體（MP）和空腸彎曲菌（CJ）。CJ屬G陰性螺旋菌群彎曲菌屬，是人類腹瀉常見病菌之一，有多種血清型，上述四種感染因子占GBS的前驅(qū)感染因素的2/3,以腹瀉為前驅(qū)感染的GBS患者CJ感染的比例高達(dá)85,CJ感染后發(fā)生的GBS有以下特點(diǎn)：病情更嚴(yán)重，軸索變性更明顯，預(yù)后更不良，兒童病率更高，發(fā)病與季節(jié)有關(guān),除上四種感染因子外還有：單皰、帶狀皰疹、流感A和B、腮腺炎、麻疹、柯薩奇

4、、類腸道細(xì)胞病變病毒、甲型及乙型肝炎病毒、人類免疫缺陷病毒等。有些AIDP并發(fā)于惡性腫瘤（何杰金氏病及其它淋巴瘤）、紅斑斑狼、橋本甲狀腺炎、酒精中毒及肝病,AIDP的發(fā)病機(jī)制尚不清，根據(jù)臨床、病理及實(shí)驗(yàn)室檢查提示可能系一種周圍神經(jīng)的自身免疫性疾病,主要依據(jù)為：病前2周左右約50%患者可有先驅(qū)或免疫注射史；腦脊液中細(xì)胞正常而蛋白質(zhì)增加，所增加的蛋白質(zhì)主要是免疫球蛋白，腦脊液內(nèi)增加的免疫球蛋白部分來自血液外，部分系由鞘內(nèi)合成,在AIDP患者的血清中，可以檢測出抗周圍神經(jīng)髓鞘抗體，其滴度與臨床病變的程度呈正相關(guān)，這種抗體為IgM,血漿置換以清除血清中免疫球蛋白治療AIDP獲得了肯定的療效。上述均提示

5、了免疫因素參與了AIDP的發(fā)病過程,GBS的研究中患者血清抗體和免疫細(xì)胞的檢測、免疫組化、血清成分和免疫細(xì)胞的被動(dòng)轉(zhuǎn)移和實(shí)驗(yàn)性自身免疫性神經(jīng)炎等方法采用從不同角度提示，這是一種免疫介導(dǎo)的神經(jīng)病,分子模擬”機(jī)制學(xué)說認(rèn)為，GBS的發(fā)病是由于病原體某些組分與周圍神經(jīng)組分相似，機(jī)體免疫系統(tǒng)發(fā)生錯(cuò)誤的識(shí)別，產(chǎn)生自身免疫性T細(xì)胞和自身抗體，并針對周圍神經(jīng)組分發(fā)生免疫應(yīng)答，引起周圍神經(jīng)髓鞘脫失。周圍神經(jīng)髓鞘抗原包括：P2蛋白、P1蛋白、P0蛋白，髓鞘結(jié)合糖蛋白（MAG,病理,最主要的病理改變?yōu)橹車窠?jīng)中單核細(xì)胞侵潤和節(jié)段性脫髓鞘。侵潤可見于腦神經(jīng)、神經(jīng)前根和后根、后根神經(jīng)節(jié)以及周圍神經(jīng)，交感神經(jīng)鏈及其神經(jīng)節(jié)

6、也可受累,淋巴細(xì)胞及巨噬細(xì)胞，多核細(xì)胞，這些細(xì)胞來自血液，圍繞于神經(jīng)內(nèi)膜及神經(jīng)外膜的血管周圍，形成血管套,感覺神經(jīng)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)同樣受損，神經(jīng)遠(yuǎn)端的損害并不比近端為輕,可以表現(xiàn)為以前根神經(jīng)損害為主，或以后根神經(jīng)損害為主甚至以交感神為主，這便造成了GBS癥狀的個(gè)體特異性。后角細(xì)胞的改變較前角細(xì)胞輕且少見,脫髓鞘是本病的主要病理改變之一，和炎癥部位相一致。軸索的變性往往見于嚴(yán)重病例,后角細(xì)胞的改變較前角細(xì)胞為輕而少見。嚴(yán)重的軸索變性患者，肌肉的病理改變可表現(xiàn)為神經(jīng)原性肌萎縮,臨床表現(xiàn),1625歲為發(fā)病的第一個(gè)高峰，4560歲為第二個(gè)高峰，此高峰的出現(xiàn)提示內(nèi)源性觸發(fā)因素有隨年齡增加的危險(xiǎn),急性或亞急性起

7、病，40%在第1周、50%在第2周、80%在第3周、90%的第4周達(dá)高峰（Dowling1987），以后逐漸好轉(zhuǎn)。 暴發(fā)型者可在4872h達(dá)高峰。少部分病人起病2月后仍有持續(xù)或階梯性加重，稱為慢性GBS,1、前驅(qū)癥狀 80%病人病前8周、多數(shù)2周內(nèi)有持續(xù)數(shù)日的上呼吸道、胃腸道或其它部位感染的病史，可出現(xiàn)鼻塞、流涕、發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、肌痛、腹瀉、惡心、嘔吐及咽喉炎、支氣管炎等表現(xiàn)，部分病人在手術(shù)后或免疫接種后發(fā)病,2、運(yùn)動(dòng)癥狀 肢體對稱性、弛緩性無力是最突出的臨床表現(xiàn)，乏力可從近端或遠(yuǎn)端開始，也可同時(shí)受累，但多數(shù)從下肢開始，逐漸發(fā)展到上肢，乏力的程度輕重不一，輕者可以行走，重者四肢完全癱瘓及呼吸肌麻

8、痹,隨肢體無力的加重，出現(xiàn)肌張力降低、腱反射減弱或消失，少數(shù)病人起病1周后才出現(xiàn)腱反射減低或消失，此時(shí)很易誤診,腦神經(jīng)常受累，50%-60%為雙側(cè)面癱，其次為眼外肌、咽喉肌麻痹，少數(shù)情況下病變可局限于腦神經(jīng)（多發(fā)性腦神經(jīng)?。?0%有呼吸肌麻痹,3、感覺癥狀 感覺癥狀不象運(yùn)動(dòng)癥狀那樣突出，多數(shù)表現(xiàn)為肢體遠(yuǎn)端的燒灼感、刺痛、麻木，對稱性、逐漸向近端蔓延，到腕部及踝部即不再進(jìn)展,客觀性感覺障礙很少見，也可有痛觸覺減退。檢查時(shí)呈現(xiàn)手套、襪套樣分布，大約15%的病人早期有振動(dòng)覺和位置覺障礙，可出現(xiàn)感覺性共濟(jì)失調(diào),50%的病人在疾病初期有下肢和肩部的酸痛，可在乏力1周前出現(xiàn)，疼痛類似劇烈運(yùn)動(dòng)后的肌酸痛，

9、夜間加重，常伴有血中磷酸肌酸激酶的升高，提示有某種程度的肌壞死,4、自主神經(jīng)癥狀 很常見，可達(dá)66.7%，但大多數(shù)很輕，少數(shù)病人較重，可導(dǎo)致病人猝死。 自主神經(jīng)障礙一般發(fā)生在第2-4周，持續(xù)時(shí)間長短不一（幾天到幾月），主要表現(xiàn)為心臟、血壓、泌汗、泌尿生殖、腸和膽囊以及周圍血管的功能紊亂。最常見的為心臟損傷，可出現(xiàn)心運(yùn)過速、心動(dòng)過緩、心律失常或停搏，心電圖有S-T段壓低、T波低平、倒置或高尖等,血壓持續(xù)性或波動(dòng)性升高、降低都可見到，最常見的血壓異常是直立性低血血，初期可僅有直立性頭昏，以后可能出現(xiàn)暈厥,尿潴留、失禁或便秘是最常見的括約肌功能障礙（與腹肌力弱不相稱），可持續(xù)數(shù)天或數(shù)周，隨肌力改善而

10、好轉(zhuǎn)。膽囊收縮異常、麻痹性腸梗阻、出汗減少或消失，Horner綜合征，體溫調(diào)節(jié)障礙，胃擴(kuò)張等自主神經(jīng)損傷的表現(xiàn)都能見到。亦常見到發(fā)作性、一過性的副交感神經(jīng)機(jī)能亢進(jìn)，如臉紅、胸腹部壓迫感、全身發(fā)熱等,5、其它 10%的病人可出現(xiàn)病理征，少數(shù)病人有不能用力弱和感覺障礙來解釋的肢體共濟(jì)失調(diào)，其原因可能與受累肌梭傳入異常有關(guān)。偶有視神經(jīng)乳頭水腫。病人出現(xiàn)嗜睡可能與呼吸衰竭導(dǎo)致低氧血癥有關(guān),實(shí)驗(yàn)室檢查,CSF蛋白增高的最高峰時(shí)間約在發(fā)病后的4-6周,腦脊液中的寡克隆區(qū)帶并不全來自血液，至少部分球蛋白是由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)免疫功能細(xì)胞活動(dòng)的結(jié)果。20%的病例在整個(gè)病程中，蛋白含量保持正常。蛋白含量增高而細(xì)胞數(shù)

11、正常，稱作蛋白細(xì)胞分離現(xiàn)象，為本病特征之一，少數(shù)病例細(xì)胞數(shù)可達(dá)（20-30）106/L，主要為T細(xì)胞,周圍血象可有中度多核細(xì)胞增加或核左移，血沉可能中度增快。大多患者血中能檢測出P2蛋白和髓鞘相關(guān)糖蛋白等的自身抗體及抗心磷脂抗體,50%以上的嚴(yán)重病例可出現(xiàn)心電圖改變，竇性心動(dòng)過速及T波改變最常見。QRS波的電壓增高由于自主神經(jīng)功能紊亂所致,神經(jīng)傳導(dǎo)速度和EMG F波的改變常常代表神經(jīng)近端或神經(jīng)根的損害，在GBS的診斷中有重要意義。傳導(dǎo)速度與髓鞘的關(guān)系密切，波幅更多地代表軸索的損害,約20%患者可以始終為神經(jīng)傳導(dǎo)速度正常，正中神經(jīng)感覺傳導(dǎo)異常而腓神經(jīng)相對正常的現(xiàn)象可能是GBS的一個(gè)特征性區(qū)別。

12、復(fù)合肌肉運(yùn)動(dòng)電位（CMAP）尤其是疾病的第3-5周檢查時(shí)，其波幅與GBS預(yù)后的關(guān)系密切。CMAP降低到正常低限的10%，常常提示預(yù)后不良,診斷,新的診斷標(biāo)準(zhǔn)確定了GBS的必要條件和適用范圍，如下： 1、診斷必須的特征 （1）、超過一個(gè)以上的肢體進(jìn)行性運(yùn)動(dòng)性力弱。程度從下肢輕度，伴有或者不伴其共濟(jì)失調(diào)，到四肢和軀干的完全性癱瘓，以及球麻痹和面肌無力，眼外肌麻痹,2）、腱反射喪失，通常是腱反射完全喪失，但是如果其他特征滿足診斷，遠(yuǎn)端腱反射喪失而肱二頭肌反射和膝反射減低也能夠使診斷成立,2、高度支持診斷的特征 （1）、高度支持診斷的臨床特征（按重要性排序） 進(jìn)展。癥狀和休征迅速出現(xiàn)，到4周時(shí)停止進(jìn)展

13、，大約50%在2周時(shí)達(dá)到高峰，80%在3周，90%在4周達(dá)到高峰,相對對稱。并非絕對，但常常是一個(gè)肢體受累，對側(cè)也受累。 感覺癥狀和體征輕微。 腦神經(jīng)受累。50%出現(xiàn)面神經(jīng)麻痹并常常是雙側(cè)的，可以出現(xiàn)球麻痹和眼外肌麻痹。大約5%患者最早表現(xiàn)為眼外肌麻痹或其他腦神經(jīng)損害,恢復(fù)。通常在進(jìn)展停止后的2至4周，也有經(jīng)過幾個(gè)月后才開始恢復(fù)的。大部分患者功能上恢復(fù)正常。 自主神經(jīng)功能紊亂。心動(dòng)過速和其他心律失常，體位性低血壓，高血壓和血管運(yùn)動(dòng)紊亂的出現(xiàn)地持診斷。 神經(jīng)癥狀出現(xiàn)時(shí)沒有發(fā)熱,變異型： 神經(jīng)癥狀發(fā)生時(shí)發(fā)熱。 伴有疼痛的嚴(yán)重的感覺障礙。 進(jìn)展超過4周。有的患者可出現(xiàn)輕微的反復(fù)。 進(jìn)展停止但不恢復(fù)或

14、遺留有永久的功能缺損。 括約肌障礙，通常括約肌不受累，但在疾病的開始時(shí)有一過性膀胱括約肌障礙。 中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累偶爾發(fā)生。包括不能用感覺障礙解釋的嚴(yán)重的共濟(jì)失調(diào)、構(gòu)音障礙、伸性跖反射和不明確的感覺平面，如果其他癥狀符合，不能否定GBS的診斷,2）高度支持診斷的腦脊液特征 腦脊液蛋白含量在發(fā)病的第一周即可升高，以后的連續(xù)測定都有升高。 腦脊液白細(xì)胞數(shù)為10106/L或以下。 變異型： 發(fā)病后1-10周內(nèi)無蛋白含量增高。 白細(xì)胞數(shù)為（11-50）106/L,2）高度支持診斷的腦脊液特征 腦脊液蛋白含量在發(fā)病的第一周即可升高，以后的連續(xù)測定都有升高。 腦脊液白細(xì)胞數(shù)為10106/L或以下。 變異型：

15、 發(fā)病后1-10周內(nèi)無蛋白含量增高。 白細(xì)胞數(shù)為（11-50）106/L,3）高度支持診斷的電生理特征 大約80%的患者有神經(jīng)傳導(dǎo)減慢或阻滯的證據(jù)。傳導(dǎo)速度通常低于正常的60%，但為斑片樣受累，并非所有神經(jīng)都受累。遠(yuǎn)端潛伏期延長可達(dá)正常3倍。F波反應(yīng)是神經(jīng)干近端和神經(jīng)根傳導(dǎo)減慢的良好指標(biāo)。大約20%的患者傳導(dǎo)正常。有時(shí)發(fā)病后數(shù)周后才出現(xiàn)傳導(dǎo)的異常,3、懷疑診斷的特征 （1）明顯的持續(xù)的不對稱性力弱。 （2）嚴(yán)重的膀胱或直腸功能障礙 （3）發(fā)病時(shí)就有膀胱或直腸的功能障礙 （4）腦脊液白細(xì)胞數(shù)超過50106/L （5）腦脊液中出現(xiàn)多形核白細(xì)胞。 （6）出現(xiàn)明顯的感覺平面,鑒別診斷,1、多發(fā)性周圍神

16、經(jīng)病 多以感覺纖維和自主經(jīng)損傷為主，故感覺異常和自主物神經(jīng)癥狀明顯地重于運(yùn)動(dòng)癥狀。 2、低血鉀型周期性麻痹 起病快、恢復(fù)快，四肢癱近端重于遠(yuǎn)端，無感覺及神經(jīng)根刺液征、血鉀低、補(bǔ)鉀治療有效,3、重癥肌無力 下列幾點(diǎn)有助于GBS診斷：面癱重、肢體癱瘓輕，兩者不呈比例；在面癱嚴(yán)重時(shí)，下頜肌力相對保存。下頜是緊閉的；無眼瞼下垂；騰喜龍或新斯的明試驗(yàn)陰性；CSF蛋白一細(xì)胞分離。 4、多發(fā)性肌炎 癱瘓多在近端，電生理肌源性損傷。 5、肌萎縮側(cè)索硬化癥 延髓麻痹多見，在明確診斷后數(shù)年內(nèi)死亡。乏力和萎縮多沿肌群或神經(jīng)元分布，在肌力正常的肌肉也有失神經(jīng)損傷的肌電圖表現(xiàn)不同,治療,1、一般性治療 良好地護(hù)理，仔細(xì)

17、觀察心肺功能，防止并發(fā)癥，GBS可獲得完全恢復(fù),呼吸麻痹，見于20%左右病人，并成為死亡最重要的原因之一。與肺實(shí)質(zhì)病變所致的麻痹不同，GBS出現(xiàn)呼吸衰竭的機(jī)制是肺不張和呼吸肌麻痹。在出現(xiàn)咳嗽和嘆息減少時(shí)，就應(yīng)加強(qiáng)胸部的物理治療，并進(jìn)行吸氣練習(xí)，在出現(xiàn)延髓麻痹或需要正壓通氣時(shí)（肺活量多為15ml/kg）應(yīng)進(jìn)行氣管插管以保持呼吸道通暢,有CO2潴留時(shí)，需用不同程度的正壓通氣，當(dāng)肺活量低于5ml/kg時(shí)，常需全部依靠機(jī)械通氣，同時(shí)還應(yīng)注意在進(jìn)行機(jī)械呼吸時(shí)，潮氣量應(yīng)高于正常（5-8ml/kg,感染是急性GBS最常見的并發(fā)癥之一，多發(fā)生在呼吸道和泌尿道，其中肺炎占25%，尿道感梁占20%。進(jìn)行痰、尿培養(yǎng)

18、，以確定感染的細(xì)菌和敏感的抗生素，一有感染征兆，就要選用適當(dāng)?shù)淖懔靠股匾钥刂破浒l(fā)生和蔓延,由于GBS患者發(fā)生自主神經(jīng)經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥比較多而且比較嚴(yán)重，所有患者從診斷之日起均應(yīng)該給予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)直到恢復(fù)期開始。竇性心動(dòng)過速很常見，通常不需要治療；心動(dòng)過緩可能和吸痰有關(guān)，應(yīng)該用阿托品治療。并且可以在吸痰前給氧預(yù)防,嚴(yán)重的心臟傳導(dǎo)阻滯和竇性停搏少見，但需要立即植入臨時(shí)性心內(nèi)起搏器。血壓不穩(wěn)在高血壓可以用小劑量受體阻斷劑治療，低血壓可以用膠體液或者頭位向下。擴(kuò)血管藥物，如鈣離子拮抗劑是相對禁忌，因?yàn)樗鼈兛赡軐?dǎo)致血壓下降,GBS患者通常癱瘓很長時(shí)間，容易產(chǎn)生由于長時(shí)間不活動(dòng)的并發(fā)癥，尤其是墜積性肺炎、膿

19、毒血癥、褥瘡、攣縮和血栓性靜脈炎。這些危險(xiǎn)情況可以通過合理的正壓通氣、胸部理療、吸引出分泌物、經(jīng)常翻身并保持褥單平整、適當(dāng)應(yīng)用低分子肝素以及在有臨床指征時(shí)應(yīng)用廣譜抗生素來處理,疼痛是GBS常見的癥狀，可能與許多因素有關(guān)，如神經(jīng)根炎、神經(jīng)炎、由于不能活動(dòng)造成的肌肉疼痛和痛覺過敏。如果疼痛主要是神經(jīng)肌肉性的，一些經(jīng)典的鎮(zhèn)痛藥物是有效的。有焦慮、抑郁可用氟西汀20mg每日一次,2、從理論上說，使用皮質(zhì)激素也許是合理的，但是到目前為止國際上對GBS患者是否使用激素還存在爭議。近年來對常規(guī)劑量激素的使用持否定意見的日趨增多,3、IVIg的應(yīng)用 目前，IVIg對GBS的研究較為充分。較早的臨床觀察結(jié)果提示

20、，IVIg對急性GBS患者的療效優(yōu)于血漿交換。并且較少發(fā)生并發(fā)癥,IVIg的使用方法和副作用 大多數(shù)作者使用IVIg的劑量為0.4g/kgd連續(xù)5d。 IVIg的半衰期為2128d，采用每月1次小劑量（400mg/kg體重）注射療法，可維持病情穩(wěn)定。 IVIg安全、方便，不會(huì)引起諸如病毒和細(xì)菌感染性疾病,免疫球蛋白的主要成分是IgG，約占機(jī)體免疫球蛋白總量的75%，后者不僅具有與抗原特異性結(jié)合的特征，還有固定補(bǔ)體、調(diào)理單核巨噬細(xì)胞能力的生物學(xué)特性，而且是唯一能夠能過胎盤為胎兒提供免疫保護(hù)作用的免疫球蛋白,IVIg的作用機(jī)制 （1）中和抗體、降低免疫球蛋白的生成 （2）中和細(xì)胞因子并降低其生成

21、（3）中和補(bǔ)體、細(xì)菌毒素和病毒 （4）與單核巨噬細(xì)胞Fc受體結(jié)合，降低其生物學(xué)活性 （5）其他作用：免疫球蛋白中還含有少量IgA、IgM及其他抗炎性因子，推測在抑制炎性及病理性免疫答應(yīng)、保護(hù)自身組織過程中發(fā)揮作用,5、血漿置換療法（plasma exchange，PE）早在于1978年由Brettle等開始報(bào)道。PE能以明顯縮短病程，但不改變其死亡率。血漿置換進(jìn)行的越早，療效越好。目前認(rèn)可能是最好的治療方法,PE治療GBS的經(jīng)驗(yàn)提出如下建議： （1）癥征為急性、進(jìn)行性加重的GBS應(yīng)該應(yīng)用PE治療； （2）自發(fā)性緩解不滿意或?qū)に刂委煼磻?yīng)不佳的CIDP應(yīng)用PE治療； （3）PE的禁忌證為嚴(yán)重感染

22、、心律失常、心功能不全或有凝血系統(tǒng)疾?。?（4）在進(jìn)行血漿置換的同時(shí)，宜應(yīng)用大劑量激素以減少抗體的繼續(xù)產(chǎn)生和防止疾病的反跳,開始治療的時(shí)間非常重要，起病后10天或2周內(nèi)應(yīng)用有效，以后應(yīng)用療效就明顯降低了。血漿置換的作用機(jī)制非常明確，就是通過置換以清除血中有害物質(zhì),血漿置換對大多數(shù)病人有效，但仍有30%左右的病人效果不明顯，停藥后有22%病人癥狀復(fù)發(fā)，重新置換仍然有效,預(yù)后,大約70%-80%的病人可以完全恢復(fù)，5%-10%患者可遺留下嚴(yán)重后遺癥，部分病人有緩解復(fù)發(fā)，不到5%的住院病人死亡，尤其是50歲以上，伴有長期慢性疾病，如冠心病、慢性肺病、糖尿病者更易死亡,死亡病人中43%死于肺部感染和突

23、發(fā)性心律紊亂，20%死于不能解釋的猝死，20%死于機(jī)械通氣或呼吸麻痹。有高質(zhì)量的ICU以來死亡率明顯下降，最常見的死亡原因是敗血癥、肺栓塞、心肌梗死和由于自主神經(jīng)障礙造成的心律失常。預(yù)后不良的指標(biāo)包括老年、嚴(yán)重降低的CMAP（復(fù)合肌肉運(yùn)動(dòng)電位）、輔助呼吸時(shí)間過長（大于1個(gè)月）和很快進(jìn)展到四肢癱瘓,GBS的變異型,1、復(fù)發(fā)性吉蘭-巴雷綜合征（relapsing type of GBS，rGBS,2、Fisher綜合征 本病的特點(diǎn)為： 兒乎所有病例都有上呼吸或胃腸道感染病史，尤其是胃腸道感染病史更被重視； 病程呈急性或亞急性發(fā)作； 眼肌麻痹常為完全對稱性，眼外肌麻痹呈現(xiàn)現(xiàn)完全性或接近完全性，而眼內(nèi)

24、肌麻痹則常程度較輕； 共濟(jì)失調(diào)，多不合并運(yùn)動(dòng)或感覺缺失； 全身性反射低下或消失,腦脊液為輕度或中度蛋白含量增高，可出現(xiàn)寡克隆區(qū)帶，細(xì)胞數(shù)正常； 電生理檢查可能發(fā)現(xiàn)原發(fā)性脫髓鞘和軸索同時(shí)損害的表現(xiàn)，四肢的周圍神經(jīng)電生理檢查常示感覺為主，甚至不能引出感覺電位，而腦神經(jīng)的電生理檢查則常以運(yùn)動(dòng)受損為主； 腓腸神經(jīng)活檢時(shí)發(fā)現(xiàn)部分病例可既有炎癥性節(jié)段性脫髓鞘性改變，也常伴有軸索損害； 病程呈良性，可在發(fā)病后數(shù)周或數(shù)月完全恢復(fù),Fisher綜合征的眼外肌麻痹與抗體攻擊支配眼外肌的神經(jīng)髓鞘和軸索上的GQ1b成分有關(guān)，并且發(fā)現(xiàn)Fisher綜合征與彎曲菌感染的關(guān)系密切，以及彎曲菌感梁后幾乎100%地出現(xiàn)GQ1b抗

25、體,3、軸索型GBS 急性運(yùn)動(dòng)軸索型神經(jīng)?。╝cute motor axonal neuropathy，AMAN）。急性運(yùn)動(dòng)感覺軸索型神經(jīng)?。╝cute motor sensory neuropathy，AMSAN,吉蘭-巴雷綜合征（GBS） 急性脫髓鞘型（AIDP） 急性運(yùn)動(dòng)軸索型（AMAN） Fisher綜合征 繼發(fā)軸索損害 急性運(yùn)動(dòng)感覺軸索型（AMAN） 吉蘭-巴雷綜合征經(jīng)典型與變異型之間的可能關(guān)系,4、全自主神經(jīng)功能不全（pandysautonomia） 急性純自主神經(jīng)功能紊亂（Acute pure dysautonomia）1969年Yoang等首次報(bào)道了1例以急性自主神經(jīng)功能紊亂起

26、病，幾乎不伴有軀體感覺或運(yùn)動(dòng)障礙的GBS。病人表現(xiàn)為瞳孔對光反射異常，淚液和唾液分泌減少、心率固定、直立性低血壓、無張力性膀胱、便秘，而在其它方面與GBS相似,以后又有15例相同病例報(bào)告，這組病人的臨床表現(xiàn)差異較大，癥狀出現(xiàn)有快有慢，恢復(fù)時(shí)間較長。周圍神經(jīng)電生理或肌肉、神經(jīng)活檢均可能正常，部分病人的自主神經(jīng)有軸索變性或炎癥浸潤，大多數(shù)病人恢復(fù)良好,5、其他 （1）急性感覺性神經(jīng)元病 （2）假性肌營養(yǎng)不良,CIDP（chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathies，慢性炎癥性脫髓鞘性多神經(jīng)根神經(jīng)病,亦稱慢性吉蘭-巴雷（chro

27、mic Guillain-Barre syndrome，CGBS）或慢性復(fù)發(fā)性炎性周圍神經(jīng)?。–RIP）的一組免疫介導(dǎo)的炎性脫髓鞘性周圍神經(jīng)病，是一種與急性炎癥性脫髓性多神經(jīng)根神經(jīng)?。ˋIDP）相似而又不同的一種情況,臨床表現(xiàn),起病隱襲，病前無前驅(qū)感染史及免疫接種等。CIDP可發(fā)生于任何年齡，男女均可發(fā)病。根據(jù)病程特點(diǎn)，臨床分為4型： （1）慢性單相型，其病程至少6個(gè)月或更長，約占發(fā)病率的15%。 （2）慢性復(fù)發(fā)性，約占34%。 （3）階梯式進(jìn)行型，約占34%。 （4）慢性進(jìn)展型約占15,不論為何種類型，臨床的共同特點(diǎn)如下： （1）對稱性的肢體無力，主要為近端如肩胛、上臂、大腿及骨盆帶的肌肉無

28、力。 （2）感覺障礙多與運(yùn)動(dòng)同時(shí)存在，對稱性。 （3）腦神經(jīng)可受累，表現(xiàn)為面肌無力，復(fù)視及吞咽困難，少見情況下尚有Horner征及視乳頭水腫。 （4）其他可伴有自主神經(jīng)功能障礙。括約肌障礙及反射活躍均為少見情況,CIDP與AIDP的區(qū)別為： （1）CIDP呈慢性進(jìn)行性或慢性復(fù)發(fā)，起病到停止進(jìn)展在數(shù)月至數(shù)年，至少在3個(gè)月。AIDP起病迅速很快達(dá)到高峰，一般在1-2周，少數(shù)可至4周，爾后慢慢恢復(fù)。病程在區(qū)分兩者時(shí)最重要。 （2）CIDP很少有前驅(qū)因素，而AIDP病前多上呼吸道及腸道病毒感染史。 （3）AIDP患者可有呼吸衰竭，需氣管切開及人工呼吸治療，CIDP則罕見,4）CIDP感覺運(yùn)動(dòng)多同時(shí)受累

29、，而AIDP突出為運(yùn)動(dòng)受累。 （5）CIDP病理炎癥表現(xiàn)不如AIDP明顯，炎性細(xì)胞浸潤少見，許旺細(xì)胞增生及洋蔥樣表現(xiàn)多見。 （6）CIDP復(fù)發(fā)多見，病程緩慢，AIDP雖可復(fù)發(fā)，但復(fù)發(fā)率很低，約0-10%，復(fù)發(fā)間隔在5個(gè)月至8年，每次復(fù)發(fā)的特點(diǎn)均符合AIDP。 （7）CIDP應(yīng)用激素治療效果明顯，而AIDP在應(yīng)用激素的治療效果方面存在異議,診斷,1、臨床方面必須具備的診斷標(biāo)準(zhǔn) （1）病程至少2個(gè)月。 （2）進(jìn)展或反復(fù)發(fā)作的對稱性肢體感覺運(yùn)動(dòng)障礙，可有腦神經(jīng)受累，單純運(yùn)動(dòng)或感覺受累為少見情況。 （3）反射的減低或消失,2、臨床方面必須排除或不能具備的標(biāo)準(zhǔn) （1）各種藥物、中毒、代謝、遺傳以及腫瘤所

30、致的周圍神經(jīng)病，手足殘缺，牛皮癬，色素性視網(wǎng)膜炎，卟啉癥。 （2）感覺平面。 （3）明顯的括約肌障礙,3、實(shí)驗(yàn)室檢查不能具備的標(biāo)準(zhǔn) （1）低血清膽固醇，低血清維生素B12，甲狀腺功能減退，副蛋白血癥，尿本一周蛋白陽性，空腹血糖7.5mmol/L，以及腦脊液白細(xì)胞增多50106/L。 （2）神經(jīng)活檢顯示血管炎，神經(jīng)絲水腫，淀粉沉積或許旺細(xì)胞內(nèi)包涵體，腎上腺白質(zhì)營養(yǎng)不良，異染性或球樣細(xì)胞白質(zhì)營養(yǎng)不良及Refsum?。ㄖ餐樗崂鄯e?。┑?4、實(shí)驗(yàn)室檢查必備的診斷標(biāo)準(zhǔn) （1）電生理方面：CIDP慢性及復(fù)發(fā)病程，感覺運(yùn)動(dòng)的同時(shí)受累，脫髓鞘及伴有軸索的變性，使其電生理變化較AIDP更為廣泛和顯著，因而其電生

31、理診斷標(biāo)準(zhǔn)亦較AIDP嚴(yán)格,其標(biāo)準(zhǔn)如下： MCV慢于正常低限的70%（80%） NCV減慢遠(yuǎn)端潛伏期長于正常高限的125%（150%） F波消失或潛伏期超過過正常上限的120%（150%）；出現(xiàn)率低于50%或一過性離散。上述二項(xiàng)要求2條神經(jīng)以上，并應(yīng)以高于或低于波幅正常低限的80,一條神經(jīng)以上的神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯（Conduction block，CB）或一過性離散（Temperal dispersion，TD）。 CB為波幅、面積近端與遠(yuǎn)端比均50%，時(shí)限延長20%； TD為波幅比50%，面積比50%，時(shí)限延長20%； CB/TD除時(shí)限延長20%外余同CB。 CIDP電生理的診斷標(biāo)準(zhǔn)必須符合上述四

32、項(xiàng)中的3項(xiàng)，并需除外神經(jīng)的異常支配及嵌壓,2）病理方面：神經(jīng)活檢表現(xiàn)為明確的脫髓鞘和髓鞘再生。電鏡下5條纖維以上或大于50條撕單神經(jīng)的12%以上。最少每4個(gè)結(jié)間表現(xiàn)脫髓鞘及再生。其他如單核細(xì)胞浸潤、洋蔥頭形成、神經(jīng)內(nèi)膜或神經(jīng)束膜下的水腫。 （3）腦脊液細(xì)胞數(shù)必須小于10個(gè)106/L，如有HIV病，細(xì)胞數(shù)必須小于50106/L，伴有蛋白的增高,5、診斷分類： （1）肯定：臨床的必須具備標(biāo)準(zhǔn)；臨床及實(shí)驗(yàn)的必須排除；具備3個(gè)實(shí)驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)。 （2）可能：具備上述，并具備3個(gè)實(shí)驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)中的2個(gè)。 （3）可疑：具備上述，并具備3個(gè)實(shí)驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)中的1個(gè),在臨床的實(shí)踐中，完全依照上述標(biāo)準(zhǔn)診斷CIDP，將存在一定的困難和

33、差異?？凳辖ㄗh，詳細(xì)的病史采集、細(xì)微完善的檢查將保證了診斷條件的必須具備和排除的可能。實(shí)驗(yàn)室的檢查至少應(yīng)有兩項(xiàng)。如果注意到病程的特點(diǎn)，將會(huì)有助于對CIDP的正確診斷。按照必須排除或不能具備的標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行各項(xiàng)檢查，則會(huì)與眾多的疾病進(jìn)行鑒別,鑒別診斷,1、多灶性脫髓鞘性運(yùn)動(dòng)神經(jīng)?。∕ultifocal demyelinating motorneuropathy，MMN） 80年代后陸續(xù)有不少關(guān)于此病的報(bào)道。診斷標(biāo)準(zhǔn)為發(fā)生于任何年齡的慢性進(jìn)展或復(fù)發(fā)性、純運(yùn)動(dòng)的脫髓鞘性神經(jīng)病,MMN是一種罕見的疾病，臨床電生理及免疫學(xué)等都有許多研究和報(bào)告。MMN的臨床特點(diǎn)為慢性不對稱運(yùn)動(dòng)綜合征，常常從上肢遠(yuǎn)端開始進(jìn)行性肌肉萎縮，然后較長時(shí)間內(nèi)固定在臂部的肌肉萎縮，許多病人的神經(jīng)節(jié)苷脂抗體陽性，MMN的治療：主要應(yīng)用靜脈滴Ig，大多數(shù)病例在首次靜脈滴注Ig后即有明顯肌力改善，但都需要重復(fù)注射，至少的持續(xù)每周2次，連續(xù)半年為一個(gè)療程。多數(shù)病人在靜滴Ig后，臨床癥狀改善持續(xù)38周，值得指出的是MMN與CIDP不同，它對大劑量激素和血漿交換治療沒有效果，而后者是有效果的,2、單克隆丙球蛋白病伴周圍神經(jīng)病 單克降球蛋白病慢性多神經(jīng)?。╟hronic polyneuropahty w