高血壓的聯(lián)合治療與社區(qū)管理

1、高血壓的聯(lián)合治療與社區(qū)管理,http:/,主要內容,高血壓的流行病學特點 高血壓的診斷與臨床評估 高血壓的治療策略 提高高血壓控制的最有效手段 優(yōu)化降壓藥物的聯(lián)合方案 加強高血壓的社區(qū)管理 典型病例分析與點評,http:/,中國高血壓的流行特點,存在 “三高”、“三低”、“三個誤區(qū)” 患病率高，致殘率高，死亡率高 知曉率低，治療率低，控制率低 不愿服藥，不難受不服藥，不按醫(yī)囑服藥,中國高血壓防治指南 2005 年修訂版,http:/,全國普查顯示，中國高血壓患病率不斷升高,我國人群高血壓患病率呈增長趨勢，估計目前全國有高血壓患者近2億,中國高血壓防治指南 2005 年修訂版,http:/,我國

2、高血壓患者的知曉率、治療率和控制率都很低,2002年全國居民營養(yǎng)與健康狀況調查資料顯示，高血壓患者的知曉率、服藥率和控制率較1991年普查數(shù)據(jù)有所提高，但仍處于非常低的水平 而2000年美國以上三率已分別達70%，59%和34,中國高血壓防治指南 2005 年修訂版,http:/,主要內容,高血壓的流行病學特點 高血壓的診斷與臨床評估 高血壓的治療策略 提高高血壓控制的最有效手段 優(yōu)化降壓藥物的聯(lián)合方案 加強高血壓的社區(qū)管理 典型病例分析與點評,http:/,高血壓的定義,在未用抗高血壓藥情況下，收縮壓140mmHg 和/或舒張壓90mmHg為高血壓，按血壓水平將高血壓分為1、2、3 級。 收

3、縮壓140mmHg 和舒張壓90mmHg 單列為單純性收縮期高血壓。 既往有高血壓史，目前正在服降壓藥，血壓雖然低于140/90mmHg，亦應該診斷為高血壓,中國高血壓防治指南 2009 年基層版,http:/,高血壓的診斷,診斷標準：在未用抗高血壓藥情況下，收縮壓140mmHg 和/或舒張壓90mmHg 診斷注意事項： - 必須用標準的方法進行測量 - 至少非同日3次測量，達到診斷標準，方可診斷 - 曾確診高血壓，目前服用降壓藥，血壓值雖然正常，仍為高血壓 - 排除繼發(fā)性高血壓,中國高血壓防治指南 2009 年基層版,http:/,血壓的標準測量方法,測量工具：汞柱式血壓計 正確姿勢：取坐位

4、，右肘部，血壓計和心臟置于同一水平 袖帶位置：氣囊應包裹80%的上臂，袖帶下緣在肘彎上2.5cm 聽診器位置：聽頭置于肘窩肱動脈處，勿將聽頭壓在袖帶下面 聽診聲音變化：柯氏音第I時相合第V時相作為收縮壓和舒張壓值，柯氏音不消失者，以第IV時相（變音）的讀數(shù)定為舒張壓,中國高血壓防治指南 2009 年基層版,http:/,高血壓患者的臨床評估,臨床評估資料采集 排除繼發(fā)性高血壓 明確患者血壓水平分級 明確有無其他心血管病危險因素 明確是否醋在靶器官損害及并存的相關疾病 明確危險分層及相應的處理原則,中國高血壓防治指南 2009 年基層版,http:/,高血壓患者的臨床評估資料采集,病史詢問 -

5、發(fā)病年齡、血壓一般及最高水平、降壓藥使用情況、有無繼發(fā)性高血壓癥狀 - 飲食習慣、煙酒嗜好、體力活動量 - 既往病史：冠心病、心衰、腦血管病、外周血管病、糖尿病、血脂異常、支氣管痙攣、睡眠呼吸暫停綜合征、腎臟疾病 - 家族史：高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中等及其發(fā)病年齡 - 了解家庭、工作、個人心理及文化程度等社會心理因素 體格檢查 - 多次測量非同日血壓，老年人測坐位、立位血壓 - 身高、體重、腰圍、心率、心律 實驗室檢查 - 尿常規(guī)、血常規(guī)、空腹血脂、血肌酐、血尿酸、空腹血糖 - 心電圖、心超、眼底,中國高血壓防治指南 2009 年基層版,http:/,以下的幾種情況應警惕繼發(fā)性高血壓 發(fā)

6、病年齡小于30歲 高血壓程度嚴重（如高血壓水平3級及以上） 血壓升高伴肢體肌無力或麻痹，常呈周期性發(fā)作 夜尿增多，尿中泡沫增多或有腎臟病史 陣發(fā)性高血壓，發(fā)作時伴頭疼、心悸、皮膚蒼白及多汗等 下肢血壓明顯低于上肢，腹主動脈、股動脈和其他下下肢動脈搏動減弱或不能觸及 降壓藥物效果差，血壓不易控制,高血壓患者的臨床評估排除繼發(fā)性高血壓,中國高血壓防治指南 2009 年基層版,http:/,高血壓患者的臨床評估排除繼發(fā)性高血壓,常見引起繼發(fā)性高血壓的病癥 腎臟病 腎動脈狹窄 原發(fā)性醛固酮增多癥 嗜鉻細胞瘤 皮質醇增多癥 大動脈疾病 呼吸睡眠暫停綜合征,中國高血壓防治指南 2009 年基層版,http

7、:/,高血壓患者的臨床評估血壓水平分級,中國高血壓防治指南 2005 年修訂版,http:/,高血壓患者的臨床評估心血管病危險因素,社區(qū)可查,中國高血壓防治指南 2005 年修訂版,http:/,高血壓患者的臨床評估靶器官損害,社區(qū)可查,中國高血壓防治指南 2005 年修訂版,http:/,高血壓患者的臨床評估并存的其它疾病,社區(qū)可查,中國高血壓防治指南 2005 年修訂版,http:/,根據(jù)血壓水平分級以及合并的心血管病危險因素、靶器官損害和并存的其它疾病，將高血壓患者的危險程度分為4層,低危,中危,高危,很高危,高血壓患者的臨床評估危險分層的依據(jù),中國高血壓防治指南 2005 年修訂版,h

8、ttp:/,高血壓患者的臨床評估確定危險分層,中國高血壓防治指南 2005 年修訂版,http:/,高血壓危險分層的意義,按危險分層，預估患者10 年內發(fā)生主要心血管事件的危險概率 為個體化治療提供依據(jù)，確定治療方案 幫助患者了解自己的病情，更好的配合治療,主要心血管事件：心血管病死亡、非致死性卒中和非致死性心肌梗死,中國高血壓防治指南 2005 年修訂版,http:/,高血壓患者的臨床評估各危險分層相應的處理原則,中國高血壓防治指南 2005 年修訂版,http:/,主要內容,高血壓的流行病學特點 高血壓的診斷與臨床評估 高血壓的治療策略 提高高血壓控制的最有效手段 優(yōu)化降壓藥物的聯(lián)合方案

9、加強高血壓的社區(qū)管理 典型病例分析與點評,http:/,高血壓的危害,血壓升高是腦卒中和冠心病發(fā)病的獨立危險因素。 基線收縮壓每升高10mmHg，腦卒中RRR增加49%； 舒張壓每升高5mmHg，腦卒中危險增加46%1 收縮壓120139比120mmHg，冠心病RRR增高40% 在140149mmHg 則增高130%2,中國高血壓防治指南 2005 年修訂版,http:/,降壓的主要目的是減少心血管事件風險,心血管事件風險,1.Journal of Hypertension 2007, 25:11051187. 2.中國高血壓防治指南.高血壓雜志2005，13(suppl):42-43,htt

10、p:/,抗高血壓治療的主要獲益源自降壓本身2007ESH/ESC高血壓指南,國際大量隨機化對照的降壓臨床試驗,Advances in treatment of hypertension. CHINA PRESCRIPTION DRUG. 2004: P.32-34,http:/,高血壓的治療目標,高血壓治療主要目標是血壓達標，以便最大限度地降低心腦血管病發(fā)病率及死亡率 目標血壓： 普通高血壓患者血壓降至140/90mmHg以下 老年收縮期高血壓患者的收縮壓降至150mmHg以下 年輕人或糖尿病及腎病、冠心病、腦卒中后患者降至130/80mmHg以下 如能耐受，所有患者的血壓還可以進一步降低，盡

11、可能降至120/80mmHg以下。但冠心病患者的舒張壓低于60mmHg時應引起關注 在治療高血壓的同時，干預患者檢查出來的所有危險因素，并適當處理病人同時存在的各種臨床情況,中國高血壓防治指南 2009 年基層版,http:/,高血壓治療的時機,于不同日多次測量收縮壓140179或90109mmHg,評估心血管病危險因素、靶器官損害及并存的其它疾病,開始改善生活方式,危險分層,高/很高危,中危,低危,立即藥物治療,隨訪觀察3個月后未達標，即開始藥物治療,隨訪觀察6個月后未達標，即開始藥物治療,中國高血壓防治指南 2005 年修訂版,http:/,高血壓的非藥物治療生活方式干預,無論是否接受藥物

12、治療，均需進行生活方式干預 降壓效果明確 例如：肥胖者體重減輕10kg，收縮壓下降5-20mmHg 例如：膳食限鹽（食鹽6g），收縮壓下降2-8mmHg 規(guī)律運動、限制飲酒均可使血壓下降 全方位干預 限鹽、減少脂肪攝入、多吃蔬菜水果 監(jiān)測及控制體重，BMI24kg/m2,腰圍：90cm(男)、85cm(女) 有規(guī)律的運動 限酒、戒煙 減輕精神壓力，保持心理平衡,中國高血壓防治指南 2009 年基層版,http:/,藥物治療原則 采用較小的有效劑量，獲得療效，并使不良反應最小 逐漸增加劑量或聯(lián)合用藥，爭取3月內血壓達標 推薦盡量使用能持續(xù)24h長效制劑，1次/天給藥 若使用中、短效藥，須用藥23

13、次/天 為有效降壓，而不增加不良反應，可采用聯(lián)合用藥 2級以上高血壓或高危高血壓，常需聯(lián)合用藥才能達標,高血壓的藥物治療治療原則,中國高血壓防治指南 2009 年基層版,http:/,血壓達標的時間,原則：能耐受，盡早達標，長期達標 對1-2級高血壓且藥物能耐受，血壓達標時間4-12周 對藥物耐受性差，血壓達標可延長 老年人，血壓達標時間可適當延長,中國高血壓防治指南 2009 年基層版,http:/,常用降壓藥的種類,5大類降壓藥均可作為初始：CCB、受體阻滯劑、ACEI、ARB、利尿劑均可用作高血壓的初始或維持治療 掌握各類藥物的適應癥和禁忌癥 個體化治療，選擇適合的藥物 定期隨訪，了解降

14、壓效果和不良反應,中國高血壓防治指南 2009 年基層版,http:/,常用降壓藥 -鈣拮抗劑,中國高血壓防治指南 2009 年基層版,http:/,常用降壓藥受體阻滯劑,中國高血壓防治指南 2009 年基層版,http:/,常用降壓藥 -ACEI 和ARB,中國高血壓防治指南 2009 年基層版,http:/,常用降壓藥利尿劑,中國高血壓防治指南 2009 年基層版,http:/,Mancia G et al. J Hypertens 2007; 25:1105-1187,單藥治療和聯(lián)合治療策略,http:/,主要內容,高血壓的流行病學特點 高血壓的診斷與臨床評估 高血壓的治療策略 提高高血

15、壓控制的最有效手段 優(yōu)化降壓藥物的聯(lián)合方案 加強高血壓的社區(qū)管理 典型病例分析與點評,http:/,聯(lián)合治療的必要性,為了加強降壓，單藥治療常力不能及，且單藥劑量增大易出現(xiàn)不良反應 大多數(shù)高血壓病人為控制血壓須用兩種或以上降壓藥聯(lián)合 單藥治療只干預一種機制,而聯(lián)合治療干預多種機制可達到更好的血壓控制 聯(lián)合用藥一般只需低劑量，可減少或抵消不良反應,中國高血壓防治指南 2005 年修訂版,http:/,循證醫(yī)學：降壓達標需要多種藥物聯(lián)合治療,Bakris GL et al. Am J Kidney Dis. 2000;36:646-61,http:/,單藥治療vs聯(lián)合治療一項調查顯示，聯(lián)合治療方案在中國占到60,2006年協(xié)和數(shù)據(jù)庫門診數(shù)據(jù),http