流行病學(xué)：第三章描述性研究

1、第 3 章,Chapter 3,第一節(jié) 概述 第二節(jié) 研究設(shè)計與實(shí)施 第三節(jié) 研究實(shí)例 第四節(jié) 生態(tài)學(xué)研究 總結(jié),第一節(jié) 概述,描述性研究及現(xiàn)況調(diào)查概念 現(xiàn)況調(diào)查特點(diǎn) 現(xiàn)況調(diào)查目的,描述性研究又稱描述流行病學(xué)descriptive epidemiology） 指利用已有的資料，如常規(guī)監(jiān)測記錄，或通過專門調(diào)查的數(shù)據(jù)資料包括實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，按照不同地區(qū)、不同時間及不同人群中的分布特征分組，描述人群中疾病或健康狀態(tài)或暴露因素的分布情況；在此基礎(chǔ)上進(jìn)行比較分析，獲得疾病三間分布的特征，并為進(jìn)一步開展分析流行病學(xué)研究提供病因或流行因素的線索。,概念,The first stage of nature s

2、cience study,暴露又稱變量即我們所研究的因素，研究對象所具有的特征，所發(fā)生的事件,現(xiàn)況調(diào)查又稱橫斷面調(diào)查 （Prevalence survey，Cross-sectional study）： 在某一人群中應(yīng)用普查或抽樣調(diào)查等方法收集特定時間內(nèi)有關(guān)變量、疾病或健康狀況的資料，以描述目前疾病或健康狀態(tài)的分布及某因素與疾病的關(guān)聯(lián)。,Time Point,Time,一次調(diào)查 多次調(diào)查,當(dāng)前狀況,研究目標(biāo)人群,普查或抽查,研究對象,現(xiàn)況調(diào)查,目的和用途,描述疾病或健康狀況的三間分布情況 描述某些因素或特征與疾病或健康狀態(tài)的聯(lián)系，提出病因假設(shè)/提供病因線索 疾病的二級預(yù)防早發(fā)現(xiàn)（高危人群）、早

3、診斷和早治療 評價預(yù)防接種等防制措施的效果 疾病監(jiān)測 為其它流行病學(xué)研究提供基礎(chǔ)資料,特點(diǎn),經(jīng)濟(jì)、快速，可以彌補(bǔ)常規(guī)報告不足，較為常用 研究開始不設(shè)對照，重視研究對象代表性，同時收集疾病狀態(tài)和特征/暴露信息 探討特定時點(diǎn)疾病分布特征 對于暴露因素不易發(fā)生變化的研究，可以觀察暴露因素的 后期累積作用 因果并存，只論相關(guān)，無法區(qū)分暴露和疾病之間的時間先后,現(xiàn)況調(diào)查的方法及類型,調(diào)查方法 面訪 信訪 電話訪問 自填式問卷調(diào)查 體格檢查或?qū)嶒?yàn)室檢查 敏感問題的調(diào)查方法,調(diào)查種類 普查 抽樣調(diào)查 概念 基本原理 優(yōu)缺點(diǎn) 方法 單純隨機(jī) 系統(tǒng)抽樣 分層抽樣 整群抽樣 兩級或多級抽樣 樣本大小,敏感問題的調(diào)

4、查方法,敏感問題（sensitive problem） 指涉及個人隱私或利益的問題，以及大多數(shù)人認(rèn)為不便在公共場合表態(tài)或陳述的問題。 分類 屬性特征敏感問題 數(shù)量特征敏感問題 調(diào)查方法 隨機(jī)應(yīng)答技術(shù)（randomized response technique）,普查census,概念 為了了解某病的患病率或健康狀況，對特定時點(diǎn)或時期、特定范圍內(nèi)全部人群均為對象的調(diào)查或檢查。 時間： 1-2天或1-2周，最長不超過2-3個月,概念,目的,適用條件,原則,優(yōu)缺點(diǎn),普查,普查census,目的 普查的目的可因不同的研究工作而異。 “三早”，早期發(fā)現(xiàn)疾病并及時給予治療，如乳腺癌的普查； 了解疾病的病情

5、及分布，如高血壓和瘧疾的普查； 了解人群的健康水平，如營養(yǎng)狀況普查； 了解生理生化指標(biāo)正常值范圍，建立某些指標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)值，如血紅蛋白等。 當(dāng)某些疾病發(fā)生流行時，了解疾病流行的全貌，須在小范圍的人群中開展普查。,概念,目的,適用條件,原則,優(yōu)缺點(diǎn),普查,普查census,適用條件 要明確普查的主要目的，是為了早期發(fā)現(xiàn)病例并給予及時治療； 普查的疾病最好是患病率比較高的，以便短時間內(nèi)調(diào)查能得到足夠的病例； 普查應(yīng)具備靈敏度高、特異性強(qiáng)且易于在現(xiàn)場實(shí)施的檢驗(yàn)或檢查的方法； 要有足夠的人力、物力和財力支持進(jìn)行普查。,概念,目的,適用條件,原則,優(yōu)缺點(diǎn),普查,普查census,原則 要有嚴(yán)密的組織和高質(zhì)量

6、的普查人員隊伍 要有嚴(yán)格的時間要求 調(diào)查項(xiàng)目和指標(biāo)必須集中統(tǒng)一 盡可能按一定的周期進(jìn)行,概念,目的,適用條件,原則,優(yōu)缺點(diǎn),普查,普查census,優(yōu)點(diǎn) 調(diào)查對象為全體目標(biāo)人群，不存在抽樣誤差； 可以同時調(diào)查目標(biāo)人群中多種疾病和健康狀況的分布情況； 能發(fā)現(xiàn)普查人群中全部病例，并給予及時的治療或干預(yù)； 能了解該地區(qū)某病的全貌； 通過普查可進(jìn)行一次廣泛的醫(yī)學(xué)科普宣傳。 缺點(diǎn) 不適于患病率低和檢查方法復(fù)雜的疾病調(diào)查； 普查對象多，工作量大，很難深入細(xì)致，難免漏診、誤診； 調(diào)查工作人員涉及面廣，掌握調(diào)查技術(shù)和檢查方法的熟練程度不一，對調(diào)查項(xiàng)目的理解往往很難統(tǒng)一和標(biāo)準(zhǔn)化，不能保證調(diào)查質(zhì)量； 花費(fèi)較大,概

7、念,目的,適用條件,普查,抽樣調(diào)查（Sampling Survey）,概念： 從全體被研究對象中，按照一定的方法抽取一定代表性樣本進(jìn)行調(diào)查分析，以此推論全體被研究對象狀況的一種調(diào)查方法。 目的： 以小測大，以局部估計總體的調(diào)查方法。,概念,抽樣調(diào)查,原理,優(yōu)缺點(diǎn),方法,優(yōu)缺點(diǎn),方法,樣本大小,抽樣調(diào)查（Sampling Survey）,原則 隨機(jī)化原則 樣本必須足夠大 調(diào)查指標(biāo)分布均勻 抽樣調(diào)查步驟 界定總體 選擇適當(dāng)?shù)某闃臃椒?確定抽樣單位，編制抽樣框 確定樣本大小 收集整理和分析樣本資料,概念,原理,優(yōu)缺點(diǎn),方法,優(yōu)缺點(diǎn),方法,樣本大小,抽樣調(diào)查（Sampling Survey）,優(yōu)點(diǎn) 按

8、隨機(jī)化原則抽取調(diào)查單位的足夠樣本來說明總體， 和普查相比，具有省時、省力、省材料和省經(jīng)費(fèi)的特點(diǎn)。 以樣本推斷總體的誤差可以事先估計并加以控制 由于調(diào)查對象相對較少，因而較易集中人力、物力和器材設(shè)備，調(diào)查結(jié)果也易做到細(xì)致、準(zhǔn)確。 缺點(diǎn) 非全面調(diào)查，只提供說明總體的樣本統(tǒng)計資料 抽樣的設(shè)計、組織實(shí)施以及資料分析等方面比較復(fù)雜，重復(fù)和遺漏不易發(fā)現(xiàn)，存在抽樣誤差和偏倚 不適用于變異過大的資料。 不適用于患病率過低的疾病,概念,原理,優(yōu)缺點(diǎn),方法,優(yōu)缺點(diǎn),方法,樣本大小,抽樣調(diào)查（Sampling Survey）,流行病學(xué)調(diào)查中所使用的抽樣方法有： 單純隨機(jī)抽樣 系統(tǒng)抽樣 分層抽樣 整群抽樣 多級抽樣,

9、概念,原理,優(yōu)缺點(diǎn),方法,優(yōu)缺點(diǎn),方法,樣本大小,抽樣調(diào)查（Sampling Survey）,樣本大小適宜 樣本大小的決定因素 研究單位之間的變異（一般用標(biāo)準(zhǔn)差S表示），調(diào)查人群中欲調(diào)查特征或疾病的個體所占的比例（也即暴露比例或患病率）。 調(diào)查要求的精確度“容許誤差”，即實(shí)際值和預(yù)期值差異的大小。 把握度的大小，由和1-來表示。,概念,原理,優(yōu)缺點(diǎn),方法,優(yōu)缺點(diǎn),方法,樣本大小,抽樣調(diào)查樣本大小計數(shù)資料,計數(shù)資料（率，符合二項(xiàng)分布）抽樣調(diào)查的樣本計算： 其中，N為樣本大小，P為預(yù)期現(xiàn)患率，d為樣本率與總體率之差， Q1P 當(dāng)為d為0.1P 時，t2 當(dāng)為d為0.15P 時，t2,抽樣調(diào)查樣本大

10、小計量資料,計量資料（均數(shù)）抽樣調(diào)查的樣本計算： 其中，N為樣本大小，S為標(biāo)準(zhǔn)差，d為樣本均數(shù)與總體均數(shù)之差，t2,第二節(jié) 現(xiàn)況調(diào)查的設(shè)計與實(shí)施,準(zhǔn)備階段,調(diào)查階段,分析階段,總結(jié)階段,研究程序,設(shè)計要點(diǎn) 研究目的 研究對象 研究方法 確定研究變量并制定調(diào)查表 資料收集 資料分析及結(jié)果解釋 質(zhì)量控制,準(zhǔn)備階段,查閱文獻(xiàn) 實(shí)地考察 專家咨詢 實(shí)踐經(jīng)驗(yàn),調(diào)查階段,發(fā)放問卷 填寫調(diào)查表格 座談、訪問 收集文獻(xiàn)和統(tǒng)計資料,進(jìn)入調(diào)查地區(qū)單位 正式實(shí)施調(diào)查 通過各種方式收集資料并進(jìn)行調(diào)查 收集其他資料,分析階段,總結(jié)階段,（一）研究目的,現(xiàn)況調(diào)查的第一步，也是關(guān)鍵的一步。在開展一個現(xiàn)況調(diào)查之初必須先明確本

11、次研究目的： 描述疾病的三間分布 尋找疾病危險因素的線索 建立有關(guān)正常生理生化指標(biāo)的參考值 進(jìn)行疾病的三早預(yù)防 評價疾病防治措施的效果 研究目的是整個現(xiàn)況調(diào)查的出發(fā)點(diǎn)，它對現(xiàn)況調(diào)查的各個步驟都有決定性的影響。,（二）研究對象,選擇高危人群； 選擇暴露人群或職業(yè)人群； 選擇有代表性的人群； 選擇已實(shí)施了該預(yù)防或治療措施的人群。 選擇研究對象時還要結(jié)合實(shí)際進(jìn)行考慮，例如經(jīng)費(fèi)來源的多少，是否便于調(diào)查等等。,（三）研究方法,研究方法的確定也要以研究目的為依據(jù)。 目的是為了“三早”，則可以選擇其高危人群進(jìn)行普查； 如果為了了解調(diào)查某病的患病率，則可以用抽樣調(diào)查。 確定研究方法類型時，還要考慮現(xiàn)有的人力、

12、物力和財力，權(quán)衡利弊后再作決定。,（四）確定研究變量和制定調(diào)查表,研究變量也應(yīng)根據(jù)目的來確定，具體可分為： 疾病指標(biāo)（包括死亡、發(fā)病、現(xiàn)患、傷殘、生活質(zhì)量、疾病負(fù)擔(dān)等） 人口學(xué)資料（包括姓名、年齡、性別、職業(yè)、文化程度、民族、住址） 相關(guān)因素變量（主要是指某些可能與研究疾病相關(guān)的特征，例如吸煙、飲酒、經(jīng)濟(jì)收入、飲食習(xí)慣、家族史等等）。,制定調(diào)查表,調(diào)查表又稱問卷（questionnaire），是流行病學(xué)調(diào)查的主要工具。調(diào)查表設(shè)計的好壞，對調(diào)查結(jié)果有著舉足輕重的影響。 調(diào)查表沒有固定的格式，內(nèi)容的繁簡、提問和回答的方式應(yīng)服從于調(diào)查目的，并適應(yīng)于整理和分析資料的要求。 現(xiàn)在普遍采用的調(diào)查表格式是把

13、擬收集的數(shù)據(jù)項(xiàng)目用恰當(dāng)?shù)拇朐~構(gòu)成一系列的問題。,調(diào)查表的種類,（1）信訪調(diào)查表 是通過郵寄或直接送達(dá)被調(diào)查對象，由被調(diào)查對象自行填寫的一種問卷。 （2）電話訪問調(diào)查表 是采用電話詢問調(diào)查內(nèi)容獲得研究信息的一種方法。 （3）面訪調(diào)查表 通過調(diào)查員對被調(diào)查對象采用面對面方式進(jìn)行詢問，以獲取研究信息。,調(diào)查表內(nèi)容,一般而言，調(diào)查表主要內(nèi)容分四個部分： 調(diào)查表的名稱、編號 如“糖尿病流行病學(xué)調(diào)查表” 一般性項(xiàng)目部分，即人口學(xué)的基本資料， 調(diào)查研究項(xiàng)目，包括所研究的疾病指標(biāo)和相關(guān)因素變量。 結(jié)尾部分 包括調(diào)查員簽名、調(diào)查日期、調(diào)查所需時間，驗(yàn)收人簽名、驗(yàn)收時間等。,調(diào)查表結(jié)構(gòu) 封面信 調(diào)查的主辦單位或個

14、人身份 調(diào)查的內(nèi)容和范圍 調(diào)查目的 調(diào)查對象的選取方法和調(diào)查結(jié)果的保密措施 問卷填寫方法 回收方式等 指導(dǎo)語 問題和答案 編碼和其它資料,設(shè)計調(diào)查表應(yīng)遵循以下一些原則：,應(yīng)調(diào)查項(xiàng)目一項(xiàng)不缺，無關(guān)項(xiàng)目一項(xiàng)不多。 語言表達(dá)具體、清晰、易懂，不用專業(yè)術(shù)語。 盡量選用客觀指標(biāo)； 項(xiàng)目編排順序先易后難，敏感問題放在最后。,調(diào)查表中提問的方式：,“封閉式” “開放式” 準(zhǔn)備用計算機(jī)處理的調(diào)查表，常在每項(xiàng)數(shù)據(jù)后留出編碼用的方框，以便于編碼輸機(jī)。,填空 是否 多項(xiàng)式 表格式 半封閉半開放,調(diào)查表使用的一些注意事項(xiàng),（1）調(diào)查表的使用必須伴有使用手冊（manual）或操作指南（protocol），并嚴(yán)格按其中的

15、規(guī)定和要求嚴(yán)格執(zhí)行。 （2）必須對調(diào)查員進(jìn)行統(tǒng)一的培訓(xùn)和考核。 （3）填寫的字跡要工整、清楚；不能缺項(xiàng)。 （4）調(diào)查員要簽名，并注明調(diào)查日期。,（五）資料收集,掌握有關(guān)背景資料 只有充分地掌握背景資料，了解該問題現(xiàn)有的知識水平，國內(nèi)外進(jìn)展情況，才能闡明該研究的科學(xué)性、創(chuàng)新性和可行性，才能估價其社會效益和經(jīng)濟(jì)效益。,1.掌握背景資料途徑：,自己經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)； 向有關(guān)專家請教； 查閱文獻(xiàn)資料。 這項(xiàng)工作不僅是制訂計劃時的工作，而且應(yīng)當(dāng)貫穿于研究的全過程，是一個十分重要的環(huán)節(jié)。,2.疾病測量,在進(jìn)行現(xiàn)況調(diào)查時，應(yīng)盡量采用簡單、易行的技術(shù)和靈敏度高的方法。 同時需注意檢驗(yàn)結(jié)果中的假陽性，特別在患病率較低

16、的疾病進(jìn)行現(xiàn)況調(diào)查時尤為重要。 一些檢測手段在臨床上診斷疾病的準(zhǔn)確性極高，但在人群中通過現(xiàn)況調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)病人與在醫(yī)院中診斷病人是不同性質(zhì)的兩件事。 對疾病必須首先建立嚴(yán)格的診斷標(biāo)準(zhǔn)，標(biāo)準(zhǔn)要利于不同地區(qū)的比較。,調(diào)查表、體檢或一些特殊檢查常聯(lián)合應(yīng)用。 如果可能，應(yīng)確定疾病首次癥狀發(fā)作的時間。 對有惡化期或緩解期的疾病，重要的是詢問沒有癥狀或體征的人過去是否曾有過癥狀。雖然調(diào)查者或許不能據(jù)此肯定他們是否有病，但可以考慮他們可能有病或分析時將他們分開分析。,3.暴露測量,暴露又稱變量即我們所研究的因素，研究對象所具有的特征，所發(fā)生的事件。 暴露并不僅限于與研究對象有關(guān)的外界因素，同時也包括機(jī)體內(nèi)部的

17、因素如遺傳因素、內(nèi)分泌因素和精神因素等。 暴露必須有明確的定義和測量尺度。 應(yīng)盡量采用定量或半定量尺度和客觀的指標(biāo)。,4.確定收集或測量變量的手段,調(diào)查變量的收集手段有詢問、信訪、電話調(diào)查等，檢查項(xiàng)目手段有體檢、實(shí)驗(yàn)室檢查等。 某些疾病特別是性病調(diào)查過程中，經(jīng)常會遇到敏感性問題。所謂敏感性問題是指涉及私生活的問題以及大多數(shù)人認(rèn)為不便在公共場合表態(tài)或陳述的問題，如性問題、流產(chǎn)史、避孕手段、私人財產(chǎn)等。為此需用專門的調(diào)查技術(shù)對敏感問題進(jìn)行調(diào)查，以提高應(yīng)答率及應(yīng)答正確率。,5.對調(diào)查員的要求,對調(diào)查員的最基本要求是實(shí)事求是的科學(xué)工作態(tài)度和高度的責(zé)任心。 調(diào)查員要有一定的文化水平，但是并非醫(yī)學(xué)水平越高

18、的人越適于做調(diào)查工作。相反，有醫(yī)學(xué)知識的人易于摻入自己的假設(shè)和看法，調(diào)查時易于誘導(dǎo)性地提問題而產(chǎn)生信息上的偏倚。從這個意義上講，反而不比非醫(yī)務(wù)人員調(diào)查更客觀。對調(diào)查員應(yīng)經(jīng)過嚴(yán)格的培訓(xùn)和考核再決定取舍。,（六）資料分析及結(jié)果解釋,1.現(xiàn)況調(diào)查中可能發(fā)生的幾種偏倚 （1）選擇性偏倚； （2）無應(yīng)答偏倚； （3）幸存者偏倚； （4）信息偏倚。,2.資料分析,（1）常用的分析指標(biāo)：患病率是橫斷面研究的最基本的分析指標(biāo)，有時某些診斷時間明確的慢性病或有明顯癥狀、短時間不會遺忘的疾病也可以計算發(fā)病率或死亡率，另外，兩次重復(fù)現(xiàn)況調(diào)查也可計算發(fā)病率。,（2）分析方法：,1）描述分布： 2）關(guān)聯(lián)分析： 可以運(yùn)用

19、統(tǒng)計分析（單因素分析或多因素分析），邏輯分析及運(yùn)用專業(yè)知識的推理分析等方法對影響疾病分布的因素，及可疑因素與疾病的關(guān)聯(lián)性進(jìn)行分析。,3.結(jié)果解釋,一般先應(yīng)說明樣本的代表性，應(yīng)答率等情況。 然后要估計分析調(diào)查中有無偏倚及其來源、大小、方向和調(diào)整方法。 最后歸納疾病分布規(guī)律正確性及提供病因線索。,（七）現(xiàn)況調(diào)查的質(zhì)量控制,樣本選取必須隨機(jī)化； 應(yīng)答率一般應(yīng)高于80%90%； 進(jìn)行預(yù)調(diào)查； 統(tǒng)一培訓(xùn)調(diào)查員； 調(diào)查或檢查方法標(biāo)準(zhǔn)化且前后一致； 控制偏倚； 調(diào)查后復(fù)檢（一般復(fù)檢10%）等。,第四節(jié) 現(xiàn)況調(diào)查中的偏倚及其控制,抽樣誤差 一類是由于抽樣所產(chǎn)生的誤差，即抽樣誤差，是不可避免的。但我們可以通過嚴(yán)

20、格的抽樣設(shè)計、改進(jìn)與完善抽樣技術(shù)和認(rèn)真地實(shí)施抽樣方案，來盡量減少抽樣誤差。通常，抽樣誤差是可以測量的。 偏倚 一類是偏倚，屬于系統(tǒng)誤差，是可以設(shè)法避免的。如果在研究中不能很好地控制偏差，則所調(diào)查的結(jié)果就是不可靠的，也就達(dá)不到調(diào)查的目的。,現(xiàn)況研究中的偏倚 1、選擇偏倚（selection bias） 選擇偏倚是指 在研究對象選擇過程中所產(chǎn)生的系統(tǒng)誤差。通 常包括以下幾種： 選擇性偏倚 無應(yīng)答偏倚（no-response bias） 選擇幸存者偏性,2、信息偏倚（information bias） 信息偏倚是 指在收集資料過程中所產(chǎn)生的各種系統(tǒng)誤差， 是所獲得的資料缺乏真實(shí)性和可靠性。通常有 以

21、下幾種： 調(diào)查對象所引起的偏倚 調(diào)查人員所引起的偏倚 測量偏倚 調(diào)查環(huán)境所引起的偏倚,嚴(yán)格遵照抽樣方法的要求，確保抽樣過程中隨機(jī)化原則的完全實(shí)施； 提高研究對象的依從性和受檢率； 正確選擇測量工具和檢測方法，包括調(diào)查表的編制等； 組織好研究工作，調(diào)查員一定要經(jīng)過培訓(xùn)，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)和認(rèn)識； 做好資料的復(fù)查、復(fù)核等工作； 選擇正確的統(tǒng)計分析方法，注意辨析混雜因素及其影響。,偏倚控制,第四節(jié) 生態(tài)學(xué)研究,生態(tài)學(xué)研究（ecological study）又稱相關(guān)性研究（correlational study）： 它是在群體的水平上研究某種暴露因素與疾病之間的關(guān)系，以群體為觀察和分析的單位，通過描述不同人群中某因素的暴露狀況與疾病的頻率，分析該暴露因素與疾病之間的關(guān)系。,二、研究目的,提供病因線索，產(chǎn)生病因假設(shè) 生態(tài)學(xué)研究常常被廣泛應(yīng)用于慢性病的病因?qū)W研究，或應(yīng)用于探討某些環(huán)境變量與人群中疾病或健康狀態(tài)的關(guān)系，為醫(yī)學(xué)假設(shè)的建立提供依據(jù)。 評估人群干預(yù)措施的效果 通過描述人群中某種（些）干預(yù)措施的實(shí)施狀況及某種（些）疾病的發(fā)病率或死亡率的變化，經(jīng)比較和分析，對干預(yù)措施進(jìn)行評價。此外，在疾