醫(yī)院獲得性肺炎指南解讀

1、1. 對疑似 VAP 的插管患者，應(yīng)采集遠(yuǎn)端定量標(biāo)本來替代近端定量標(biāo)本嗎？ 建議在未使用抗菌藥物之前采集遠(yuǎn)端定量標(biāo)本 ，這是為了減少對于疑似 VAP 的 穩(wěn)定患者的抗菌藥物暴露，改善結(jié)果的準(zhǔn)確性。（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)） 建議采集更靠下的呼吸道標(biāo)本 （遠(yuǎn)端定量或近端定量或定性培養(yǎng)） 從而針對性的選擇更窄譜的治療藥物。（強(qiáng)推薦，低質(zhì)量證據(jù)）2. 對疑似醫(yī)院獲得性肺炎（HAP和VAP）,是否存在新發(fā)感染和沒有典型 MDR病 原風(fēng)險(xiǎn)因素的患者相比遲發(fā)感染和 / 或存在 MDR 風(fēng)險(xiǎn)表現(xiàn)的患者更適宜不同的、 窄譜的經(jīng)驗(yàn)性治療？ 建議對疑似低耐藥風(fēng)險(xiǎn)和新發(fā) HAP/VAP 患者使用窄譜藥物 （厄他培南、頭

2、孢曲 松、頭孢噻肟、莫西沙星或左氧氟沙星） 。 （弱推薦、非常低質(zhì)量證據(jù)） 備注：艱難梭菌的感染風(fēng)險(xiǎn)三代頭孢菌素高于青霉素或喹諾酮。 指南小組 （下文 簡稱小組）發(fā)現(xiàn)以下情況無膿毒癥休克、或無 MDR 其他風(fēng)險(xiǎn)因素、未暴露 于高耐藥背景醫(yī)院，考慮為低風(fēng)險(xiǎn)是合理的。然而，我們 仍需考慮不同醫(yī)療條件下，患者個(gè)體是否適宜該建議 。不同國家、地 區(qū)、醫(yī)院間耐藥率非常不同。 本地診療患者（而不是整個(gè)醫(yī)院） 的微生物學(xué)資料 25%可認(rèn)為是高耐藥背景（ ICU 中相關(guān)患者的耐藥率是一個(gè)需要考慮的相關(guān)因 素，而不是整個(gè)醫(yī)院）。建議使用廣譜藥物經(jīng)驗(yàn)性治療銅綠假單胞菌和產(chǎn) ESBL 病原，以及以下情況： 不動(dòng)桿菌

3、屬高耐藥率地區(qū)、疑似新發(fā) HAP/VAP 的膿毒癥休克患者、收住醫(yī)院的 當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)資料高耐藥率背景、伴有其他（非典型）的MDR 風(fēng)險(xiǎn)因素的患者（見問題 3 ）。 （強(qiáng)推薦、低質(zhì)量證據(jù)） 小組認(rèn)為獲得微生物和臨床應(yīng)答資料后即依據(jù)病原微生物的敏感性情況調(diào)整為 窄譜藥物是很好的做法。3. 經(jīng)驗(yàn)性使用廣譜抗菌藥物治療 HAP/VAP 時(shí)，是否應(yīng)經(jīng)常性使用兩種藥物， 是 否可以使用一種藥物？或者當(dāng)起始治療使用的為兩種藥物， 培養(yǎng)可獲得后是否需 要繼續(xù)兩種藥物？ 建議對 HAP/VAP 高?；颊邌?dòng)經(jīng)驗(yàn)性聯(lián)合治療以覆蓋革蘭氏陰性菌，對于存在MRSA感染風(fēng)險(xiǎn)的患者，還應(yīng)包括覆蓋 MRSA的抗菌藥物。（強(qiáng)推

4、薦，中等質(zhì)量 證據(jù)） 備注：小組發(fā)現(xiàn)表現(xiàn)為HAP/VAP,并且膿毒癥休克和/或存在以下潛在耐藥微生 物風(fēng)險(xiǎn)的患者判定為高風(fēng)險(xiǎn)HAP/VAF是合理的：醫(yī)院MDR病原體檢出率高、 近期抗菌藥物暴露史、近期住院時(shí)間長（ 5天）、或之前有MDR病原定植。 不同國家、地區(qū)、醫(yī)院間耐藥率非常不同。相關(guān)病原體本地微生物學(xué)資料25%則 認(rèn)為是高耐藥（包括革蘭陰性菌和 MRSA。如果初始治療是聯(lián)合治療，建議基于培養(yǎng)結(jié)果改為單藥治療。僅在基于下列明確病原體的藥敏情況下考慮聯(lián)合治療：XDR和PDR的非發(fā)酵革蘭陰性菌和CRE 分離株（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。備注：小組發(fā)現(xiàn)如果單藥治療可以有效治療本地細(xì)菌譜中 90%的革

5、蘭陰性菌， 那么對于MDR病原學(xué)低風(fēng)險(xiǎn)（見問題2 ）和一些MDR高風(fēng)險(xiǎn)的患者選擇經(jīng)驗(yàn)性 單藥治療是合理的。然而，一些臨床條件下，特別是重癥或膿毒癥休克不適用本 建議。4. 對于HAP/VAP的患者，是否可以在不增加感染復(fù)發(fā)和臨床治愈率下降的情況 下將抗菌藥物療程從14天縮短為710天？建議對于沒有免疫缺陷、囊性纖維化、膿胸、肺膿腫、空洞或壞死性肺炎及治 療反應(yīng)良好的VAP患者，使用抗菌藥物治療78天療程。備注：建議也包括對非發(fā)酵革蘭陰性菌、不動(dòng)桿菌屬和MRSA治療反應(yīng)好的患者。 另，以下情況需要長療程抗菌藥物：初始經(jīng)驗(yàn)性治療不恰當(dāng)?shù)?、?yīng)該根據(jù)臨床反 應(yīng)進(jìn)行個(gè)體化的、發(fā)現(xiàn)特殊病原體的、以及生物標(biāo)

6、志物動(dòng)態(tài)變化表明需要的患者。小組認(rèn)為將上述用于 VAP的理由和建議對非機(jī)械通氣的 HAP患者同樣適合內(nèi)沒有臨床癥狀進(jìn)展的患者使用抗菌藥物 3反對對于低HAP可能性和72 h 天。（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)） 備注：低HAP可能性是指患者臨床肺部感染評分（Cli ni cal Pulm onaryInfection Score ，CPIS）低，或者新發(fā)癥狀沒有高度提示肺炎（例如，評分 6）和持續(xù)時(shí)間不足72 h。5. 接受抗菌藥物治療的VAP/HAP患者，床旁評估是否等同于多生物標(biāo)志物動(dòng) 態(tài)變化對于在7296 h預(yù)測不良結(jié)果和臨床反應(yīng)的效果？小組認(rèn)為對接受抗菌治療的 HAP或VAP常規(guī)床旁評估是很好的

7、做法備注：臨床評估通常包括：體溫、氣管支氣管分泌物的量、氣管支氣管分泌物的 培養(yǎng)和膿性評估、胸部影像學(xué)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、氧合指數(shù)PaO2/FIO2、下列評分中的一種或多種：CPIS、ODIN（ Organ Dysfu nctio n and In fectio n System）、SOFA（Sequential Organ Failure Assessment）、 SAPS II （Simplified AcutePhysiological Score II ）、APACHE II。不建議常規(guī)使用生物標(biāo)志物來替代床旁評估 7296 h接受抗菌藥物治療的 VAP或HAP患者的不良結(jié)果和臨床反應(yīng)。（強(qiáng)

8、推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）備注：生物標(biāo)志物包括：C反應(yīng)蛋白（CRP、降鈣素原（PCT、和肽素（copept in ）、 中區(qū)前房禾U鈉肽（ mid-regional pro-atrial natriuretic-peptide，MR-proANP。臨床醫(yī)生應(yīng)在常規(guī)檢測前考慮到每一種生物標(biāo)志物的可用性、可 行性和花費(fèi)。6. 對于HAP伴膿毒癥或VAP的患者，是否可以使用血清PCT作為減少抗菌藥 物療程的生物標(biāo)志物？ 當(dāng)預(yù)估療程為78天時(shí)，不建議常規(guī)連續(xù)檢測血清 PCT水平來減少抗菌藥物 療程。（強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù)） 小組認(rèn)為連續(xù)檢測血清PCT水平與根據(jù)臨床具體情況評估結(jié)合起來對于減少抗 菌藥物療程效

9、果是很好的做法。7. 和標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)護(hù)相比，需要機(jī)械通氣 48 h的患者，局部給予不能吸收的抗微 生物藥物（抗菌藥物或氯己定）在口咽部（SOD或口咽部和腸道與靜脈抗菌藥 物一起（SDD是否能減少VAP的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)和/或改善患者預(yù)后？（標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)護(hù)是 依據(jù)ICU治療團(tuán)隊(duì)的常規(guī)做法由于潛在的肺炎發(fā)生率降低和死亡率升高之間的平衡還不清楚，小組決定在沒有更加安全的資料之前，不給予將氯己定用于機(jī)械通氣患者選擇性口腔去定植的建 議。（無正式建議 建議在低細(xì)菌耐藥率和低抗菌藥物消耗（ICU低抗菌藥物消耗是指 （弱推薦， 低質(zhì)量證據(jù)） 備注：建立低和高耐藥率的閾值是兩難的選擇， 但委員會(huì)認(rèn)為設(shè)定5%的閾值是 合理的。指南

10、補(bǔ)充說明以下患者無法縮短療程和需要個(gè)體化治療療程：1. 初始抗菌藥物治療不恰當(dāng)；2. 嚴(yán)重免疫功能低下的患者（例如粒缺或干細(xì)胞移植）；3. 高耐藥率病原：銅綠假單胞菌、碳青酶烯耐藥不動(dòng)桿菌和腸桿菌科細(xì)菌;4. 使用二線抗菌藥物治療（如粘菌素、替加環(huán)素）。歐美HAP/VAP指南差異該指南專門提及去年 IDSA/ATS 的HAP/VAP指南，并明確指出，歐洲專家在 一些觀點(diǎn)上仍和美國存在差異，主要體現(xiàn)在：近幾年，將呼吸機(jī)相關(guān)并發(fā)癥作為 VAP的替代評估在美國近幾年已 經(jīng)很普遍了，但是由于其缺乏敏感性和特異性，該評估在歐洲還沒有得到 廣泛使用。*在HAP和VAP的定義上，歐美也存在差異。在HAP和VAP的診斷上，定量培養(yǎng)和氣管鏡標(biāo)本的地位及其使 用方法也存在明顯不同。4抗菌藥物的敏感性、耐藥菌的分離情況都是存在地域性的。在如何更好的預(yù)防肺炎的理解上，歐美也存在諸多不同，包括對于去定植 的使用方面。差異原因主要是歐美VAP發(fā)生率的不同。在美國，近十年呼吸機(jī)集束化 策略的廣泛使用大幅降低了 VAP發(fā)生率。但在歐洲，盡管許多ICU在使 用呼吸機(jī)集束化的策略，但肺炎發(fā)生率仍然很高。在抗菌藥物的管理方面，尤其是在